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Garca-Pen, Apolinar* Guisado-Moya, Blanca* Montalvo-Moreno, Juan Jos** * Profesor Titular de Patologa Quirrgica Maxilofacial. Facultad de Odontologa.

UCM Madrid ** Jefe de Servicio de Ciruga Maxilofacial. Hospital Universitario Doce de Octubre Madrid.

Correspondencia Apolinar Garca Pen C/. Francisco Gervs, 12 3B 28020 - Madrid

Resumen: Se realiza una revisin sobre las complicaciones ms frecuentes que se presentan en la consulta dental a la luz de la propia experiencia y de los artculos publicados en la literatura internacional en los ltimos aos, enfatizando la necesidad de que el odontlogo est preparado para reconocer dichos problemas, prevenirlos y, en algunos casos, tratarlos. Palabras clave: Anestesia local, Complicaciones, Consulta dental. Abstract: This article is a review of the most frequent complications in dental office according to personal

experience and international literature published in recent years, stressing the need for the dentist to be prepared to identify these problems, prevent them and, in certain cases, treat them. Key words: Local anaesthesia, Complications, Dental office.

Fecha recepcin: 11-07-2001 Fecha ltima revisin: 24-11-2002 Fecha aceptacin: 07-01-2003

BIBLID [1138-123X (2003)8:1; enero-febrero xxx-xxx] Garca-Pein A, Guisado-Moya B, Montalvo-Moreno JJ. Riesgos y complicaciones de la anestesia local en la consulta dental. Estado actual. RCOE 2003;8(1):41-63

Introduccin La administracin de anestesia lo-cal es el acto profesional ms frecuente en la prctica diaria dental. Las complicaciones de la anestesia local en la clnica dental diaria suelen ser pocas, ya que las concentraciones de las soluciones anestsicas y los volmenes usados son escasos; no obstante, cualquier procedimiento, hasta el ms banal,

no est exento de riesgos y es obligatorio que el profesional est formado para prevenirlos, reconocerlos y para, en la mayora de los casos, tratarlos. La morbimortalidad con la anestesia local es muy baja; a pesar de que esta aseveracin es cierta, hay descritos algunos casos en los que sobrevino la muerte por motivos anestsicos locales. Es conocida la experiencia de Massachusetts: despus de tratar 1.500.000 pacientes en la consulta dental tras cinco aos, no hubo una sola muerte. La complicacin ms comn fue el sncope, que ocurri en uno de cada 142 pacientes que recibi anestesia local. La incidencia de la mayor parte de los efectos colaterales menores asociados con la anestesia dental es del 4,5%, comparado con el 7,6-23,2% para la anestesia general y el 0,2-19,6% para la anestesia regional. Tales efectos colaterales fueron observa-dos en el 5,7% de los pacientes de riesgo, comparados con el 3,5% de los pacientes sin riesgo (ASA I). Los pacientes que se automedican tienen un significativo aumento de riesgo para desarrollar efectos colaterales (9,1%). Adicionalmente, los pacientes automedicados requieren reinyeccin ms frecuentemente (28,6%) y reciben ms altas dosis de anestesico local (3,4 ml). Adems, aquellos pacientes que usan AINES, analgsicos, aspirina o antibiticos no alcanzan suficiente profundidad anestsica, requiriendo mayores dosis, y son ms proclives a sufrir mas comnmente reacciones psicgenas. Se recomienda, tambin, que el tratamiento

para cualquier paciente de alto riesgo, debe limitarse a 30 minutos, dado que hay un significativo incremento de incidencia de complicaciones, desde 2,9 para tratamientos menores de 20 minutos, al 15% para tratamientos que alcanzan los 90 minutos o ms. La piedra angular de la prevencin de complicaciones es la realizacin de una historia clnica correcta y completa. Se recomienda, por lo tanto: * adecuada historia mdica * dosis en relacin con peso y no sobrepasar la dosis mxima. A este respecto es importantsimo adecuar la dosis al peso en los nios menores de 50 Kg. * anestsicos con las ms bajas dosis de epinefrina posible, ya que se minimizan los efectos simpticomimticos. * individualizar la anestesia para cada paciente: tipo y duracin del procedimiento, as como los factores de riesgo. Fracasos de la anestesia Existen unos datos estndares sobre el perodo de latencia, duracin y otros efectos de la anestesia que se hallan relacionados con cada producto anestsico, cada

tcnica anestsica y segn el lugar a anestesiar. En lineas generales, la base del xito de la anestesia reside en el depsito de suficiente cantidad de producto anestsico lo ms cerca posible del nervio a anestesiar. Los signos objetivos de la anestesia son bien conocidos, sea cual sea el territorio de la cavidad oral a que nos refiramos y, cuando estos no estn presentes, ha de pensarse que el objetivo anestsico ha fracasado. La anestesia falla en porcentajes variables segn el autor consultado. Se cifra en aproximadamente un 10% en los casos de bloqueo del nervio alvolo-dentario inferior y en un 7% en la anestesia general en la prctica dental general. Se sabe que cuando ms falla la anestesia local es en casos de endodoncias y drenaje e incisin de abscesos. Cuando estn presentes infeccin e inflamacin, la reabsorcin intravascular del anestsico se ve acelerada y el bajo pH influye negativamente en su difusin. La aplicacin repetida de anestesia puede inducir el fenmeno de taquifilaxia o tolerancia aguda manifestada por una disminucin de respuesta a una dosis estndar de anestsico local, requirindose incrementar la dosis para mantener el mismo efecto analgsico; este es un fenmeno que interfiere a la hora de utilizar anestsicos locales durante largo tiempo en la prctica clnica. Aunque este efecto ha sido imputado al pH, no ha sido demostrado en todos los casos.

La anestesia falla muy poco en el bloqueo del nervio infraorbitario, algo ms en la anestesia infiltrativa y es alta en el bloqueo del nervio mandibular. Sistematizaremos a continuacin las causas del fracaso de la anestesia. A) Tcnica incorrecta. Generalmente este apartado se refiere al hecho de depositar la anestesia en el lugar equivocado. Este hecho se encuentra en relacin con un conocimiento deficiente de la anatoma de la regin. Sobre todo en la anestesia del nervio alvolo-dentario inferior, se debe inyectar una cantidad suficiente de solucin anestsica lo ms cerca posible de la espina de Spix o mejor algo por encima y detrs de ella. Keetley y Moles1, estudiaron el xito de 580 punciones para la anestesia del nervio alvolo-dentario inferior, encontrando que tuvieron xito en el 91,9% (533) y que los fallos fueron sencillamente debidos a mala tcnica por parte del propio dentista. Concretamente, en el caso de la anestesia del nervio alvolo-dentario inferior en el foramen mandibular hay detalles que son importantes atener en cuenta: 1) Aguja: a) La direccin de la aguja (demasiado inferior, demasiado anterior, demasiado posterior, paralela a la

rama ascendente, medial al ligamento ptrigo-maxilar, muy alta, demasiado interna, demasiado alta y demasiado posterior). b) Longitud de la aguja: basta con usar agujas de 38 mm, ya que aunque es flexible, no se rompe y, adems, con una aguja larga se llega a lo cercano y a lo lejano. c) Algunos autores preconizan agujas tipo intramuscular, por ser rgidas ya que algn fallo de la anestesia, sobre todo del nervio alveolo-dentario inferior est relacionado con la desviacin de la aguja durante la puncin. Hochman y Friedman2, encontraron que esta desviacin es uno de los elementos que puede reducir la exactitud y la capacidad de prediccin del bloqueo del nervio alveolo-dentario inferior, demostrando que el uso de una tcnica de insercin de rotacin bidireccional minimiza la flexin de la aguja. 2) La rama ascendente con anormalidades de orientacin o anchura anteroposterior. 3) El orificio del conducto dentario. En el nio est situado ms bajo que en el adulto, por lo que deber puncionarse a menor altura o inclinar la aguja hacia abajo. En el desdentado, por el contrario, est ms alto con respecto a la apfisis alveolar remanente, que en el adulto dentado. 4) Variaciones nerviosas. Lo ms importante de este apartado son los trayectos nerviosos, por ejemplo, anastomosis nerviosas, como ocurre en las regiones centrales de ambos maxilares, en que hay anastomosis con

los mismos nervios, pero del lado opuesto. En los ltimos aos se han hecho revisiones que actualizan algunos detalles sobre la distribucin de las ramas del nervio trigmino. Para la anestesia del nervio inferior mediante la tcnica convencional se han descrito tres posibles fallos de la anestesia: los dientes inferiores ipsilaterales no se anestesian completamente (ya se ha explicado la posible mediacin en la recogida de la sensibilidad del nervio milohioideo), el tercer molar inferior ipsilateral se encuentra incompletamente anestesiado algunas veces (se cita que, a veces, hay una rama aberrante del nervio dentario inferior que se desprende por encima del foramen mandibular y que entrara en uno anterosuperior de la rama para, recorriendo su propio conducto, recoger la sensibilidad del tercer molar), anestesia incompleta de todos los dientes ipsilaterales mandibulares (esto se explicaria por una eventual posicin del foramen mandibular ms alto de lo habitual). La bifurcacin del nervio mandibular, raramente mencionada en la literatura, puede ser causa de anestesia inadecuada en un pequeo porcentaje de casos. Hay inervaciones aberrantes que proceden de nervio alveolar posterosuperior, auriculo-temporal o ramas del nervio lingual, o de una rama retromolar aberrante del nervio mandibular que puede inervar el tercer molar, sugirindose al tiempo inyecciones en lugares adicionales, como

inyecciones bucales o sublinguales, otras tcnicas de bloqueo que no sea la de la espina de Spix o inyecciones intraligamentosas. Poca atencin se ha dado a un dentario inferior bfido con un segundo conducto dentario situado inferiormente al habitual. Esta rama podr no ser anestesiada mediante el bloqueo tradicional en la espina de Spix. La tcnica de Gow-Gates tiene, a este respecto, algunas ventajas sobre la tcnica convencional de anestesia del nervio alvolo-dentario inferior en el foramen mandibular. Ventajas * Anestesia profunda de las pulpas mandibulares, encas y mucosa alveolar, desde el tercer molar al incisivo central con una sola inyeccin. * Infrecuente inyeccin intravascular (parece que se debe al depsito de la anestesia en el lado anterolateral del cuello mandibular ya que para llegar a esta posicin, la aguja pasa lateral a las posiciones usuales de las arterias maxilar interna, alveolar inferior y arteria menngea media, e inferior a la arteria maseterina). El nmero de aspiraciones positivas, va desde un 1,6 a un 1,9 %, mientras que en el bloqueo tradicional hay entre un 10 y un 15%. * Menor casustica de trismo que con la tcnica convencional.

* Mayor grado de xito. * Referencias anatmicas constantes (surco intertragiano). * Raro hallazgo de problemas de anestesia parcial o incompleta de la regin posterior mandibular. * Con la anestesia de Gow-Gates se anestesia tambin el nervio milohioideo, por lo que s este nervio contribuyese a la inervacin en algn punto del arco mandibular, quedara bloqueado mediante esta tcnica. * Rara presentacin de reacciones adversas (sncopes, lipotimias). * Vasoconstrictores innecesarios en el anestsico. * Ausencia de paresias faciales. Inconvenientes *Falta de anestesia del nervio bucal, probablemente debido a que el nervio bucal est ms distante del lugar donde se deposita la anestesia de lo que se crea y de lo que describan los tratados anatmicos, ya que cuando se deposita la anestesia con la boca muy abierta (apertura inherente a la propia tcnica anestsica), se halla separado

del lugar de depsito por el msculo pterigoideo externo y su fascia. Tambin se ha atribuido que para la anestesia del bucal sera necesaria ms cantidad de producto anestsico, o que el paciente tendra que estar en posicin supina; parece que lo primero es ms definitivo para el xito, que la posicin del paciente. * Perodo de latencia largo (5-7 minutos). * Cierto grado de desconfianza por parte del dentista durante el perodo de aprendizaje (1-2 semanas). Con la experiencia y, en algunos casos, perseverancia, se obtendr un grado de xito del 95%. Se hace necesario recordar el rea de anestesia es la zona anterolateral del cuello del cndilo, y no la zona anteromedial. Este error contribuye a que no se contacte con hueso, as como a producir anestesia del nervio auriculotemporal, asociado a un bloqueo deficiente del nervio bucal. 5) Gran densidad sea, como causa de fallo de las tcnicas infiltrativas. 6) Ya se han citado las alteraciones anatmicas de disposicin de la rama ascendente para la tcnica del bloqueo convencional del nervio alvolo-dentario. 7) Gran abultamiento muscular.

8) Gran tejido adiposo. B. Dependientes del individuo La anestesia, tambin, puede fracasar por factores relacionados con el individuo o por el terreno. La anestesia puede fracasar en paciente muy ansiosos o pacientes con experiencia de anestesia subptima. Guisado Moya y cols3, estudiaron el comportamiento de los pacientes y encontraron una relacin significativa entre ansiedad dental, mala higiene oral, intensidad del dolor a la anestesia local y eficiencia de los procedimientos dentales rutinarios. Por sensibilidad al anestsico lo que, aparte de los problemas alrgicos, conducir a un fracaso de la anestesia. Si la accin amortiguadora del tejido se encuentra disminuida o si el pH es menor de lo normal (por ejemplo, en el medio cido de la inflamacin) entonces se encuentra disponible menor cantidad de base libre para la difusin a travs de los tejidos y, por consiguiente, el anestsico local tiene menor actividad. Otros piensan que la inflamacin modifica la actividad de los nervios sensoriales perifricos. La inflamacin produce

un rea de hiperestesia primaria mediada por sustancias qumicas que disminuyen el umbral de los receptores sensoriales. Dado que la inflamacin induce hiperestesia, un estimulo dado produce una sensibilidad incrementada. Esta respuesta nerviosa incrementada es bloqueada de forma menos efectiva por una cantidad dada de anestesia. Este problema puede ser resuelto simplemente mediante el incremento de la concentracin (no necesariamente del volumen) de anestsico para disminuir el potencial de accin de los nervios. C. Dependientes del producto Con relacin al producto anestsico, la anestesia tambin puede fracasar por que el producto este caducado o en malas condiciones. Otros motivos de fracaso son: la hipodosificacin del anestsico, el calentamiento inadecuado y la contaminacin de la solucin anestsica. Aunque se han intentado encontrar potenciadores de la accin anestsica, slo los vasoconstrictores han cumplido con esta funcin. En algn momento se pens que la hialuronidasa, al aadirse al anestsico, producira mayor extensin y penetracin en los tejidos. La buena eleccin del producto es esencial. Si se elige mal un producto en relacin con el tipo y la duracin de la intervencin, el resultado puede ser un fracaso, sino total, puede que s parcial. Parmetros como el perodo de latencia, la profundidad, la duracin, la tolerancia y la

ausencia de efectos colaterales son los especialmente valorados a la hora de seleccionar un anestsico local, pero en dicha seleccin, no parece tener nada que ver el tipo de nervio a bloquear. Los anestsicos de larga duracin han probado su efectividad para la supresin del dolor intra y postoperatoriamente sobre todo en procedimientos quirrgicos y con pocos efectos colaterales cuando se usan a las dosis adecuadas. Sin embargo, presentan algunos efectos potenciales, como ocurre, por ejemplo, con la bupivacaina que puede causar depresin cardiaca y disrritmias, o la etidocaina que produce menos efectos sobre el sistema cardiovascular que la anterior pero a cambio, su uso est asociado con dificultad para el control intraoperatorio del sangrado. La anestesia intraligamentosa puede ser muy til, no slo cuando fracasan las tcnicas de bloqueo nervioso, sino tambin en otras circunstancias. Puede ser conveniente el uso de la anestesia intraligamentosa e intraseptal para pacientes hemofilcos o con otros desrdenes hemorrgicos y en nios, as como en personas fsica o mentalmente discapacitadas en las que puede aparecer mayor riesgo de infeccin tras trauma del labio inferior o de la lengua. Adems puede estar indicada para controlar el dolor en regiones aisladas de la mandbula para cortos procedimientos o en uno o dos dientes sin tener que anestesiar todo el cuadrante ni los tejidos blandos. Hay

quien manifiesta que el uso de la anestesia intraligamentosa en el diagnstico endodncico puede ser de ayuda inestimable. Se piensa que la anestesia intraligamentosa ejerce su efecto extendindose por las mismas vas que la intrasea y que el dao inducido por la aguja de inyeccin y/o por la solucin anestsica (inyectada bajo alta presin) es de tipo inflamatorio, pero localizado, menor y reversible, probablemente en relacin con la poca cantidad de anestsico inyectado y su rpida infiltracin en los espacios del hueso esponjoso. A veces, el hecho de duplicar la dosis del anestsico ocasiona mayor dolor postoperatorio, como describen Jorkjend y Skoglund4. Hay mtodos anestsicos que tienen sus limitaciones, como la EMLA y la anestesia electrnica dental. Segn sealan McMillan y cols5, el EMLA (mezcla eutctica de prilocaina y lidocaina) es un agente tpico anestsico ms eficaz que el gel de lidocaina aislado, aunque la duracin de su accin es relativamente corta, es adecuado para operaciones menores en la enca. Accidentes y complicaciones locales A) Accidentes inmediatos 1. Dolor

El dolor a la inyeccin persiste co-mo una frecuente fuente de ansiedad para algunos pacientes. Los anestsicos tipo amida, por ejemplo la lidocaina y la bupivacaina, son conocidos por su propensin a causar disconfort cuando son infiltrados. El dolor durante la administracin del lquido anestsico puede estar producido por diferentes motivos: la puncin y lesin de un determinado nervio ocasionar un dolor que persistir horas o das, el desgarro de los tejidos gingivales y sobre todo del periostio es causa de molestias postoperatorias de intensidad variable; estos dolores postanestsicos hay que distinguirlos de los dolores postoperatorios. El dolor de la puncin, sobre todo en algunas zonas, por ejemplo, en la regin labial superior puede ser disimulado mediante alguna maniobra distractora, como puede ser la traccin del mismo. Se han comprobado los efectos de la distraccin en el control del dolor en nios de entre 3 y 7 aos, encontrndose que determinadas tcnicas, como respiraciones profundas y soplar el aire, tienen algunas ventajas durante la administracin del anestsico local en nios (meno- res movimientos de torso y manos, menor arqueamiento de las cejas y menor expresin de dolor). Lo ms solicitado por los pacientes para evitar dicho dolor, es la anestesia tpica.

Se ha demostrado que el dolor a la puncin es ligeramente menor cuando se inyecta lentamente el producto anestsico, pero no se elimina totalmente. Algunos profesionales usan y recomiendan la utilizacin de anestsicos tamponados para disminuir el dolor, diluyendo la solucin anestesica al 1:10, es decir una parte de NaHCO3 por 10 de lidocaina estndar o bu-pivacaina (con o sin epinefrina), so- bre todo, en pacientes especialmente aprensivos o nios. La inyeccin subperistica ocasiona un desgarro del periostio, con el consiguiente dolor. Algunos autores describen sus tcnicas para no producir dolor al punzar la regin palatina, como Aslin6. Otro problema a considerar es el dolor postoperatorio en funcin de la solucin anestsica utilizada. Jorkjend y Skoglund4, realizaron un estudio sobre el dolor postoperatorio tras la realizacin de gingivectoma de forma bilateral en funcin de la cantidad de anestsico que se utilice. En un lado se inyect un volumen estndar de solucin conteniendo lidocaina al 2% con epinefrina al 1/80.000 y en el otro lado el doble del volumen; encontraron que en el lugar donde se haba duplicado la dosis, la intensidad de dolor agudo postoperatorio (entre 2 y 8 horas) se increment despus de la gingivectomia.

Se cita que a menor dimetro de la aguja, menor dolor a la puncin. 2. Rotura de la aguja de inyeccin La rotura de la aguja de puncin, en el momento actual, puede considerarse un accidente excepcional. La extraccin tarda de una aguja rota que ha desaparecido en el interior de los tejidos, es francamente dificultosa y se realizar siempre bajo control radiolgico y objetos radioopacos gua. Se impone, por lo tanto, usar agujas de buena cualidad, que el paciente no realice movimientos bruscos inesperados, que usemos una tcnica correcta, que no perdamos de vista el lugar de la puncin, que intentemos extraerla cuanto antes, que informemos al paciente del accidente y que, si no podemos extraerla, enviemos al paciente al hospital, donde decidirn si conviene o no la extraccin inmediata o por el contrario, diferirla. En cualquier caso, la extraccin suele ser, por lo general, laboriosa. Dentro de esta excepcionalidad, el lugar de ms frecuente rotura es en la puncin a nivel mandibular, concretamente en la anestesia del nervio alvolo-dentario inferior, aunque tambin hay casos descritos de rotura en la parte posterior del maxilar superior que, adems, fue seguido de infeccin de la zona.

3. Hematoma A veces, durante la puncin de la solucin anestsica, se producen heridas vasculares y se desgarran vasos, aunque este accidente es poco frecuente. La simple puncin de un vaso sanguneo origina una salida de sangre de intensidad variable segn la regin inyectada y las caractersticas del paciente. Puede aparecer un hematoma, especialmente cuando el paciente presenta algn trastorno de la hemostasia, que drenar siguiendo las vas naturales ya sea hacia la regin geniana, la celda submaxilar o hacia el cuello. Es sobradamente conocida la recomendacin de la inyeccin intraligamentosa del anestsico en todos los pacientes que sufran de hemofilia. De este modo, no se presentan las temidas complicaciones de hemorragia o formacin de hematoma y se ofrece una buena calidad anestsica sin necesitar la administracin del factor ausente. Epidemiolgicamente, es especialmente frecuente en mujeres, de piel muy blanca y rubias. En las inyecciones retrotuberositarias, el hematoma suele ser instantneo y alarmante. El derrame sanguneo tarda varios das en su resolucin. No tiene consecuencias, a no ser su infeccin. 4. Parlisis facial

Cuando en la anestesia del nervio dentario inferior se ha penetrado con la aguja por detrs de la rama ascendente, se inyecta la solucin en la glndula partida. Con esto aparece una parlisis facial que durar tanto como la anestesia dure, aunque sin duda es un accidente alarmante para el paciente. ste es un accidente francamente raro. Keetley y Moles1, sin embargo, tras 580 punciones tras el foramen mandibular, para la anestesia del nervio alvolodentario inferior, encontraron una incidencia de parlisis facial mucho ms alta de lo esperado: un 0,3%. Los ejemplos de parlisis facial son citados relacionados, en su mayor par- te, con la anestesia del nervio alveolodentario inferior. La parlisis puede ser inmediata o diferida; en el tipo inmediato la parlisis ocurre en los primeros minutos despus de la inyeccin, recuperndose la funcin cuando han desparecido los efectos anestsicos, aproximadamente a las 3 horas o menos. En el tipo diferido, el comienzo de la parlisis puede aparecer varias horas o varios das despus de la inyeccin. La recuperacin puede suceder despus de 24 horas a 6 semanas dependiendo del grado de dao del nervio. Parece que la causa de la parlisis es la misma solucin anestsica. En el tipo inmediato, la solucin anestesia afecta al nervio facial en el espacio retromandibular o bien dentro de la fascia parotdea. La afectacin del nervio por la solucin anestsica es, pues, excepcional y slo se explica por

variaciones anatmicas individuales. De otro modo, es necesario que el punto de inyeccin se site muy alto y muy cerca del borde posterior de la rama ascendente. No obstante, el nervio facial est fuera del alcance de la aguja ms larga, por lo que este accidente, se atribuye a la penetracin del lquido en el interior de la glndula, afectndose el nervio por difusion. En el tipo retardado la solucin probablemente estimula el plexo simptico conectado con la arteria cartida externa, la cual a su vez, tiene comunicacin con el plexo que recubre la arteria estilomastoidea. Esta estimulacin simptica causa un espasmo reflejo de los vasa nervorum del nervio facial, conduciendo a una neuritis isqumica y edema secundario. 5. Parlisis del velo del paladar Si la puncin y depsito de la solucin anestsica se realizan en la zona posterior al conducto palatino posterior o se bloquean los nervios palatinos medio y posterior se producirn molestias deglutoras y fonatorias por anestesia del paladar blando; de igual modo, se producir la anestesia de los msculos estafilinos con parlisis del velo del paladar y trastornos fonatorios y de la respiracin. 6. Isquemia de la piel de la cara En algunas ocasiones a raz de cualquier anestesia se nota

sobre la piel de la cara del paciente zonas de intensa palidez debidas a la isquemia sobre esta regin. El blanqueamiento suele aparecer en el mismo instante de la inyeccin, generalmente en el maxilar superior y sobre todo en las punciones de los nervios alveolares superiores posteriores o del nervio palatino anterior. Existen tres explicaciones tericas: * La epinefrina en la solucin anestsica causa vasoconstriccin a lo largo de las ramas de los vasos prximos al lugar de inyeccin. * El anestsico se inyectara dentro de un vaso y conducido a la periferia donde, debido a la epinefrina y su vasoconstriccin, aparecera el blanqueamiento cutneo. * La aguja daara o excitara las fibras simpticas asociadas a vasos arteriales del lugar de la inyeccin, induciendo un reflejo que termina en las ramas perifricas de un determinado vaso; la excitacin conduce a una vasoconstriccin localizada de los vasos cutneos perifricos. Muchas veces se acompaa de dolor orbitario y, en estos casos, el paciente se alarma profundamente; la duracin de dicho dolor, suele ser corta.

El blanqueamiento se resuelve, por lo general, antes de la desaparicin del efecto anestsico. 7. Inyeccin de las soluciones anestsicas en los rganos vecinos Es un accidente raro. El lquido puede inyectarse en las fosas nasales durante la anestesia del nervio nasopalatino, ocasionando una pequea hemorragia, sin ms problemas, pero que suele alarmar al paciente. La inyeccin en la rbita durante la anestesia de los nervios dentarios anteriores o maxilar superior puede acarrear diplopa y estrabismos que duran lo que el efecto anestsico. Ya nos hemos referido anteriormente a la inyeccin en la partida. 8. Accidentes oculares Los accidentes oculares relacionados con las tcnicas de anestesia local para uso dental son extremadamente infrecuentes y la literatura exhibe algunas publicaciones. Hay varias teoras que explican este problema.

La descripcin de la visin doble (diplopia) que sigue a la anestesia del nervio alvolo-dentario inferior est descrita desde hace tiempo en la literatura. La explicacin generalmente aceptada para este fenmeno es que la solucin del anestsico se inyect inadvertidamente directamente en la arteria alveolar inferior y que, debido a la velocidad de inyeccin, apareci un flujo retrgrado de la solucin anestsica. El flujo propuesto atraviesa la primera divisin de la arteria maxilar y despus superiormente llega a la arteria meningea media y accede al crneo. Se acepta la conexin entre la arteria menngea media y la arteria lagrimal, a travs de la fisura orbitaria superior por medio de una rama lagrinal recurrente. El mecanismo propuesto de la visin doble, por consiguiente, se relaciona con la vasoconstriccion de ramas que afectan al msculo recto externo. Adems, hay una rica anastomosis entre la rama lacrimal recurrente y ramas de la arteria oftlmica. Se propone tambin, otro mecanismo. Existe un trauma al plexo simptico que rodea la cartida primitiva, las cartidas externas e internas y todas sus ramas cuando la aguja anestsica inadvertidamente irrita la pared de una arteria. En el caso de anestesia alveolar inferior, la arteria alveolar inferior estara involucrada. En el caso de una infiltracin maxilar, estaran involucradas las arterias alveolares superiores posteriores. En ambas instancias el trauma podra ocasionar un impulso que viajara a lo largo de la arteria maxilar en la fosa pterigopalatina. De all, el

impulso simptico pasara a lo largo del nervio petroso profundo al plexo carotideo interno, luego a lo largo de la arteria cartida interna y finalmente a la artera oftlmica, en la rbita. Dado que la respuesta secundaria al dao traumtico disminuye la actividad simp- tica, entonces, el parasimptico vera aumentada su accin, con los consiguientes signos de lagrimeo, salivacin y blanqueamiento de los tejidos. Pearrocha Diago y Sanchs Bielsa7**, publican una serie de 14 complicaciones oftalmolgicas despus de la anestesia intraoral del nervio alveolar superior posterior. Los sntomas normalmente encontrados fueron diplopa, midriasis, ptosis palpebral y dificultades de abduccin del ojo afectado. En todos los casos, estos efectos ocurrieron unos minutos despus de la inyeccin del anestsico, seguida por la resolucin completa sin secuelas una vez que ces el efecto anestsico. Sugieren, como mecanismo de produccin, una posible difusin de la solucin anestsica hacia la regin orbitaria. 9. Inyeccin intravascular La inyeccin intravascular es un accidente indeseable de la aplicacin de la anestesia local; las reacciones adversas que sobrevienen a este mtodo pueden ser graves. Cuando es necesario inyectar en un vaso sanguneo (por ejemplo, durante la sedacin intravenosa) es esencial

aspirar sangre hacia la jeringa para comprobar que estamos en una vena. Por el mismo motivo, cuando se intenta que la inyeccin sea extravascular, lo lgico seria aspirar para comprobar que no entra sangre en el cartucho antes de la administracin de la droga. Pues bien, este razonamiento, que es empleado sistemticamente por mdicos y enfermeras, no es universalmente aceptado por los dentistas antes de la administracin de anestesia local. Puede haber falsos negativos. La jeringa de autoaspiracin de Evers es, segn nuestra experiencia, un sistema seguro de aspiracin y no se halla en relacin con una determinada marca de anestsico local. La frecuencia de aspiraciones positivas es algo variable segn el autor consultado y llegan a citarse cifras del 8,9%, o del 67,2% de nios entre 8 y 10 aos. El lugar de ms frecuente aspiracin es durante la anestesia en el foramen mandibular. La incidencia de reacciones clnicamente observadas a la inyeccin intravascular se cifra en una reaccin cada 450 inyecciones, pero algunos autores sospechan una incidencia an mayor, sobre todo en los nios. Se estima que la inyeccin intravascular aumenta en 200 veces la toxicidad de los anestsicos locales. Es muy importante estar atentos al realizar la aspiracin, ya que si la sangre aspirada es arterial y por lo tanto entra

en el cartucho a mucha presin, el color rojo sanguneo puede percibirse con ms dificultad que si la sangre es venosa y penetra en el cartucho a una presin menor. Las investigaciones sobre la extensin de las soluciones anestsicas administradas de forma intraligamentosa han revelado hallazgos conflictivos. Algunos estudios demuestran que la solucin anestsica alcanza la cresta alveolar, profundiza bajo el periostio y entra en el hueso esponjoso a lo largo de los canales vasculares, ocurriendo una penetracin vascular. Parece haber una entrada universal en los vasos, ms que una simple difusin en el tejido alveolar. Este hallazgo es clnicamente significativo, dado que est bien documentado que las reacciones de toxicidad transitorias pueden ocurrir incluso con bajos niveles de anestsicos locales en sangre. La presencia de epinefrina (1:100.000) en las soluciones anestsicas que se administran va intrasea, intraligamentosa e intravenosa causan rpidos pero transitorios perodos de hipotensin y taquicardia que probablemente son significativas. Dado que la lmina dura alveolar es realmente un hueso de tipo crbiforme, parece lgico que las soluciones inyectadas en el espacio periodontal bajo presin puedan fluir rpidamente a los espacios medulares adyacentes que contienen vnulas que se anastomosan con los vasos del espacio y ligamento periodontal. Las altas presiones pueden forzar el fluido hacia la microcirculacion antes de que msculo liso vascular

pueda reaccionar a la epinefrina. Se demuestra claramente que la epinefrina es el agente responsable de las respuestas sistmicas a estas inyecciones. As pues, las soluciones anestsicas que contienen catecolaminas no deben ser usadas de forma intrasea en pacientes mdcamente comprometidos. 10. Otras complicaciones inmediatas. Parlisis facial que puede acompaarse de alteraciones del gusto en la parte anterior de la lengua, lo que indicara afectacin de la cuerda del tmpano, que es una anastomosis entre los nervios facial y lingual; la infiltracin de la cuerda del tmpano podra ser responsable de esta anestesia. Hay bacteriemia tras la inyeccin intraligamentosa y la anestesia infiltratva. Se ha descrito un caso de facticia gingival tras aplicacin de anestesia tpica.

B) Accidentes mediatos 1. Persistencia de la anestesia: Puede ocurrir despus de una lesin nerviosa en la puncin. El nervio se regenera lentamente y despus de un periodo

de tiempo variable se recupera la sensibilidad. Pogrel y Thamby8, deducen que la incidencia se sita entre 1:26.762 y 1:160.571. De los agentes anestsicos usados, la prilocaina parece ser el agente ms frecuentemente involucrado en este estudio. En la mayora de los casos slo hay dao parcial, pero la recuperacin es incompleta. Como publican Haas y Lermon9, el Programa de Responsabilidad Canadiense entre 1973 y 1993 incluye 143 casos de parestesia no asociados con la ciruga. No hay diferencias significativas en lo que respecta a la edad del paciente, sexo o aguja usada. Todos los casos involucran la anestesia del arco mandibular, siendo la zona ms sintomtica la lengua, seguida del labio. Se acompa de dolor en el 22% de los casos. Solamente en 1993 hubo 14 casos de parestesia no asociada con ciruga, lo que proyectado, arroja una incidencia de 1:785.000 inyecciones. Los productos anestsicos ms involucrados en la parestesia fueron la articaina y la prilocaina. La articaina fue responsable de 10 de esos casos y la prilocaina de los otros cuatro. Estos resultados sugieren que los anestsicos locales en s mismos tienen cierto potencial de neurotoxicidad. 2. Infeccin en el lugar de la puncin. El riesgo de introducir microorganismos en los tejidos profundos est ciertamente incrementado en la cavidad

oral, donde la esterilizacin es imposible y donde una gran variedad de microorganismos potencialmente patognicos constituyen la flora normal de la boca. Los microorganismos patgenos pueden ser inoculados cuando la droga est siendo administrada, causando infeccin en los tejidos en que ha sido introducida cultivo por puncin. La bacteria que causa la infeccin del tracto de la aguja puede proceder de tres fuentes: la misma sustancia que se inyecta, el ambiente de la consulta dental y la propia microflora del paciente. El desarrollo de la infeccin del tracto de la aguja depende del status de los mecanismos de las defensas del paciente y del nmero y virulencia de las bacterias inoculadas. Los sntomas de la infeccin van desde una mialgia prolongada y disfuncin muscular a la infeccin aguda de los espacios tisulares y septicemia. 3. Dolor. Este fenmeno ocurre generalmente cuando se lesiona el periostio; el ejemplo tpico de ello, es la anestesia subperstica o cuando sin ser as, en una anestesia infiltrativa supraperistica se coloca mal el bisel de la aguja. Puede haber dolor, tambin, en la inyeccin anestsica de los msculos.

La lesin de los troncos nerviosos por la punta de la aguja puede originar tambin neuritis persistentes. 4. Necrosis. Se trata de un accidente raro, aunque en otro tiempo no infrecuente. La necrosis ms tpica era la de la fibromucosa palatina, en relacin fundamentalmente con la utilizacin de un determinado producto anestsico (fosfato de butanilicaina) o con la inyeccin de excesiva cantidad de solucin anestsica que adems contuviese una gran concentracin de vasoconstrictor. La escara (a veces alarmante) se desprende en unos cuantos das, dependiendo de la extensin y, postenormente, comienza un dilatado proceso de granulacin por segunda intencin. 5. Sindrome de Frey. Es un sndrome de etiologa dudosa, por irritacin de la cara interna mandibular, que cursa con signos de sudoracin, calor y rubor en la regin auriculotemporal en el momento de la ingestin. 6. Irritacin por contaminacin inica. Cuando la jeringa permanece cargada durante mucho tiempo antes de la inyeccin, la solucin anestsica puede contaminarse con los iones de cobre del interior de la

aguja, con la manifestacin clnica de edemas al cabo de dos o tres das o de persistencia anormalmente larga de los efectos anestsicos. 7. Automordeduras Es relativamente frecuente, sobre todo en los nios, la automordedura de los labios, generalmente el inferior, aunque tambin en la mucosa yugal, lengua o incluso araazos en la piel, durante el tiempo en que stas zonas permanecen insensibles tras la administracin de una solucin anestsica local. Bastar con que el nio est informado del problema y que los padres estn atentos durante el tiempo que dure la sensacin de insensibilidad. 8. Trismus y afectacin muscular La aparicin de trismus es poco comn, pero se presenta ms cuando se bloquean los nervios alveolodentario y lingual y se infiltra la regin posterior del maxilar superior. Se sabe que la lidocaina con epinefrina, cloroprocaina y piperocaina producen dao a las fibras musculares y tambin a la vasculatura y que la bupivacaina produce dao primariamente tan slo a las fibras musculares. La administracin de mltiples inyecciones aumenta el riesgo de sangrado del msculo o de dao de los vasos

sanguneos. El hematoma puede a su vez provocar la formacin de tejido fibroso; el trismus aparece despus de un periodo de latencia de 24 horas, suele ser indoloro y puede persistir varias semanas. Como hemos sealado anteriormente, el trauma muscular o de los vasos sanguneos en el espacio infatemporal es el factor etiolgico ms comn tras inyecciones dentales. En la fase aguda, el dolor por la hemorragia conduce al espasmo muscular y a la limitacin del movimiento. S no se instaura el tratamiento, habr una progresin hacia la limitacin crnica del movimiento; esta hipomovilidad es secundaria a la organizacin del hematoma con la consiguiente fibrosis y contractura por la cicatrizacin. La infeccin del hematoma en el espacio infatemporal puede adems contribuir a la hipomovilidad debido al incremento del dolor y por ltimo a ms reaccin tisular y a la cicatriz. El tratamiento temprano debe ir dirigido hacia la prevencin de la hipomovilidad crnica (calor, analgsicos y relajantes musculares), con lo que se previene la organizacin, fibrosis y contraccin. Si el paciente, tras 48 horas, no responde y el dolor contina, puede haber una infeccin del espacio infatemporal. A todo el tratamiento anterior hay que aadir antibiticos. Adems hay que realizar un estudio con TAC y RM para comprobar que no est ocurriendo algo distinto a lo esperado. Una vez que la hipomovilidad crnica mandibular se desarrolla, se requiere

intervencin quirrgica. Cuando la concentracin de epinefrina es alta, el dao muscular puede ser atribuido a ella debido a la isquemia muscular local. Adicionalmente se sabe que la epinefrina deprime el glucgeno muscular e incrementa el consumo de oxgeno. Estos efectos combinados con la isquemia pueden inducir la necrosis muscular. Cuando adems la epinefrina se une al anestsico local puede haber un efecto aditivo. Hay un significativo aumento en suero de creatnfosfoquinasa (CPK) entre 8 y 48 horas despus de una simple inyeccin intramuscular de lidocaina al 10%. 9. Alveolitis Con la anestesia intraligamentosa no hay mayor incidencia de alveolitis que con la anestesia infiltrativa o troncular normal. Sin embargo, se ha publicado que la incidencia de alveolitis es significativamente ms alta despus del uso de lidocaina comparada con la prilocaina y que el uso de repetidas inyecciones o de tcnicas intraligamentosas incrementa la probabilidad de este doloroso problema postextraccion. 10. Otras complicaciones tardas Como reacciones tisulares de carcter local hay descritos casos de tromboflebitis tras la administracin de lidocaina, as como cambios histolgicos en los msculos esquelticos

al usar lidocaina, mepivacaina, prilocaina, bupivacaina y etidocaina pero siempre reversibles, con regeneracin muscular completa a las dos semanas. Complicaciones sistmicas Los efectos sistmicos de los agentes anestsicos locales pueden dividirse en tres grandes categoras: toxicidad del medicamento, reacciones alrgicas y reacciones psicgenas. La gran mayora de las reacciones sistmicas estn relacionadas con los medicamentos o son de naturaleza psicognica. 1) Reacciones sistmicas A) Toxicidad A pesar de la gran seguridad que ofrecen estos frmacos, hay evidencia de reacciones adversas que van desde el 2,5 al 11%. La mayora de las reacciones adversas ocurren inmediatamente a la inyeccin o dentro de las dos primeras horas tras ella. Para Kaufman y cols10, la mayora de las reacciones adversas ocurren dentro de los dos primeras horas tras la inyeccin. En condiciones estndar, y para que la administracin de soluciones de anestsicos locales de lugar a la aparicin de sntomas txicos, es necesario sobrepasar ampliamente las dosis teraputicas habitualmente recomendadas, de tal

manera que las reacciones txicas son extraordinariamente raras. Estas complicaciones cuando aparecen suelen ser debidas a sobredosis, a dosis teraputicas administradas intravascularmente, o por el contrario, dosis habituales empleadas en pacientes muy sensibles. Una de las condiciones de un anestsico ideal es poseer un bajo grado de toxicidad sistmica y estar libre de efectos colaterales indeseables. S dos anestsicos tienen la misma toxicidad general, pero uno de ellos es ms eficaz a menor concentracin, ste proporciona un mayor margen de seguridad. An cuando un anestsico sea txico cuando su concentracin pasa de cierto nivel en sangre, la adicin de un vasoconstrictor permite la administracin de una dosis mayor y ms segura del anestsico. Esto es debido, como ya se sabe, a que el vasoconstrictor retarda la absorcin del anestsico desde su lugar de aplicacin, y, por lo tanto, la concentracin del anestsico en la sangre circulante no puede llegar a un nivel elevado. Sin embargo, si el anestsico local es inyectado accidentalmente por va intravascular, la presencia del vasoconstrictor no podr reducir su toxicidad. A mayor vascularizacin (velocidad de drenaje venoso y linftico) de la zona donde se deposita el anestsico, mayor rapidez en su absorcin, por lo que su accin ser de corta duracin y la concentracin en el plasma ser alta, aumentando, por lo tanto, su toxicidad. En consecuencia, la misma dosis puede ser segura en un lugar, pero peligrosa en

otro. Otro factor del que se sabe afecta a la absorcin del anestsico local es la acidez, que causa vasodilatacin y, en consecuencia, no son predecibles los efectos cuando las inyecciones se aplican en tejidos con acidosis local. La naturaleza del tejido adems de su vascularizacin tambin es importante en la absorcin de un anestsico local. El tejido adiposo requiere agentes liposolubles, reducindose la tasa de absorcin vascular. As pues, la duracin del bloqueo nervioso puede prolongarse cuando los nervios se hallan en tejido adiposo. Los anestsicos locales se excretan por la orina, principalmente en forma de sus metabolitos, pero tambin en forma inalterada. Por esto, aquellos pacientes con alteracin en la funcin renal pueden acumular estos productos, debiendo, precautoriamente para evitar su toxicidad, disminuir la dosis lmite de los anestsicos. La acidificacin de la orina facilita la eliminacin del anestsico local, lo que sugiere que la resorcin tubular se efecta por difusin no inica. Los anestsicos locales amino-ster son hidrolizados por la colinesterasa plasmtica. Obviamente cualquier factor que pudiera contribuir a una disminucin de la actividad de dicho enzima, permitira un aumento de las concentraciones sricas de los anestsicos locales de enlace ster, lo que

elevara la toxicidad sistmica. La causa ms frecuente de la actividad deficiente de la colinesterasa plasmtica es la utilizacin crnica del yoduro de ecotiofato para el tratamiento del glaucoma, y una deficiencia gentica (colinesterasa atipica) que est asociada con actividad muy baja de la colinesterasa plasmtica. Siempre que sea posible debe evitarse la utilizacin de los anestsicos locales tipo amino-ster cuando se sospeche que la actividad de la colinesterasa es deficiente (por ejemplo, en la miastenia gravis). Los anestsicos locales amino-amida son metabolizados principalmente en el hgado por los enzimas microsmicos. El anestsico local de enlace amida que se metaboliza ms rpidamente es la prilocaina, lo que explica en parte su baja toxicidad sistmica. La bupivacaina, el ms potente anestsico local aminoamida, es el de metabolismo ms lento. Esto, junto con su probada potencia, explica la relativamente alta toxicidad sistmica de la bupivacaina. El metabolismo heptico de los anestsicos de enlace amida puede verse afectado por cualquier factor que altere la funcin heptica. Esto puede incluir, desde una enfermedad heptica a los medicamentos que afectan el flujo sanguneo heptico, o una alteracin de la actividad enzimtica heptica. Por ejemplo, la cimetidina, aumenta la vida media

plasmtica de la lidocaina en las ratas hasta un 38%. El peligro es directamente proporcional a la concentracin del anestsico circulante, lo cual depende del agente administrado, dosis empleada, lugar de administracin y tcnica anestsica. Por ello, cuando exista sobredosificacin, inyeccin intravascular accidental o rpida absorcin, puede aparecer alguna accin farmacolgica adversa. En cualquier caso, la incidencia y gravedad de estos efectos, es por lo general, tanto ms frecuente cuanto mayor es la potencia anestsica del frmaco. A diferencia de la mayora de los frmacos, que producen su efecto teraputico una vez que alcanzan la circulacin sistmica, la accin analgsica de los anestsicos locales desaparece segn el frmaco disminuye en el punto de inyeccin y pasa a la circulacin general. Por eso, estos efectos indeseables suelen aparecer al cabo de varios minutos despus de haberlo administrado. Se producen las concentraciones arteriales mximas del anestsico de 10 a 25 minutos despus de la inyeccin, por lo que la vigilancia al individuo debe ser realizada fundamentalmente en la primera media hora tras la administracin del mismo. En Odontologa, el nmero de reacciones adversas, particularmente reacciones txicas, es extraordinariamente bajo. Hay casos en que la reaccin txica se produce por la nebulizacin transoral/transfarngea con lidocaina preoperatoriamente

durante la preparacin para anestesia general. La sobredosis por anestsicos en la prctica dental es rara, pero puede ocurrir e incluso en algunos casos puede ser fatal. Normalmente el uso de una buena tcnica que emplee pequeas cantidades de solucin, limita la toxicidad. Adems, una buena historia puede ayudarnos a descubrir problemas pasados. Se recomienda no sobrepasar la dosis de 25 ml (500 mg) de lidocaina al 2% con 1:80.000 de adrenalina para un adulto sano. Las recomendaciones son: 1.- En mezclas de dos drogas farmacolgicamente activas (formulaciones duales), la base del limite de seguridad de niveles circulantes es la lidocaina, ms que la cantidad de adrenalina contenida en el volumen inyectado. 2.- El limite superior sugerido es de cuatro cartuchos y medio de lidocaina con adrenalina (180198 mg lidocaina o 2,57-2,82 mg/Kg.) 3.- Para algunos pacientes mdicamente comprometidos, deben ser usadas dosis mnimas de ldocaina con adrenalina (alrededor de un cartucho) y hay que prestar atencin a la posible reaccin a la adrenalina exgena en esta formulacin dual. 4.- Tanto para nios como para adultos, las dosis deben ser adaptadas al tamao corporal y hay que prestar atencin a otras formas de aplicacin tpica del anestsico como pastas, cremas o sprays. Las dosis de anestsicos deben ser las mnimas necesarias para realizar el procedimiento previsto; si es preciso, es mejor citar al paciente varias veces, a inyectar un volumen elevado de anestsico y

realizar todo el tratamiento en una visita. La seguridad de la lidocaina resulta incrementada por la adicin de epinefrina lo cual inhibe la absorcin sistmica de la preparacin de lidocaina. Hay que hacer notar que la epinefrina tambin puede tener efectos txicos. En los volmenes y concentracin de los anestsicos usualmente usados en odontologa, las sobredosis no tienen por qu ocurrir. Sin embargo, niveles excesivos en plasma pueden tambin resultar de una rpida absorcin debido a una inadvertida inyeccin intravascular o a una inyeccin demasiado rpida. La ldocaina en aplicacin tpica (enjuagues) para el tratamiento de la mucositis oral en pacientes a los que se les ha hecho trasplante de mdula sea, se absorbe sistmicamente de forma mnima. Los factores que influyen en la toxicidad son: el lugar de la inyeccin (intravascular o extravascular) y las tasas de absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin, pero hay una serie de situaciones que pueden modificar y aumentar la toxicidad de los anestsicos locales: frmacos que pueden competir con ellos, estados de hipoproteinemia, insuficiencia renal o cardiaca, estados de hipotermia y factores que modifican la velocidad de absorcin. 2) Sistema nervioso central

Las reacciones sobre el SNC pueden producir excitacin y/o depresin yendo desde nerviosismo hasta parada respiratoria. Se piensa que la estimulacin y depresin sucesivas producidas por los anestsicos locales en el SNC, son en realidad consecuencia de la depresin neuronal y que la estimulacin del SNC seria la consecuencia de la depresin selectiva de las neuronas inhibidoras. Las reacciones en principio sern de estimulacin; si la concentracin hemtica sigue aumentando se afectan las excitatorias apareciendo depresin central. La sintomatologa clnica del cuadro txico puede aparecer inmediatamente a la administracin o unos minutos despus como reaccin ms retardada. Se inicia con desorientacin, palabras incoherentes, zumbidos de odos, cefalea, nuseas, vmitos y tremulacin muscular. Posteriormente puede sobrevenir la prdida de conciencia con un estado convulsivo crnico que alterna con perodos de contractura tnica. La respiracin es insuficiente e ineficaz y el paciente se vuelve ciantico. Esta fase, que dura uno o dos minutos, puede terminar con la muerte del paciente por asfixia o depresin cardiovascular. Si sobrepasa esta fase de excitacin del SNC se pasa a una fase de depresin, en la cual el paciente inconsciente muestra una arreflexia y relajacin muscular con tensin arterial baja, taquicardia, pulso blando, respiracin dbil

irregular y a veces boqueadas. Finalmente puede desembocar en un paro respiratorio, en parte porque ha habido estimulacin central excesiva que da como resultado depresin del centro respiratorio, y por otra parte porque la respiracin no se puede efectuar si los msculos intercostales y el diafragma se encuentran en estado convulsivo. La fase de excitacin puede tratarse administrando por va IV diazepam (0,1 mg/Kg. o 5-10 mg, IV, sin pasar de 5 mg/mm; puede repetirse a intervalos de 10-15 minutos si no cede, hasta una dosis mxima de 30 mg, vigilando en todo momento las constantes respiratorias) o barbitricos (tiopental, 25-50 mg). La hipercapnia y la acidosis facilitan la aparicin de convulsiones, mientras que la administracin de oxgeno es beneficiosa, aunque su administracin no las suprima. Las manifestaciones musculares se pueden suprimir con succinilcolina (0,5-1 mg/Kg, IV) o con suxametonio. De hecho, en presencia de convulsiones graves, la intubacin traqueal combinada con la administracin de succinilcolina y la respiracin artificial previenen la aspiracin pulmonar y facilitan la hiperventilacin. Estudios realizados sobre primates, aconsejan el uso de diazepam para aliviar las convulsiones, sin la depresin respiratoria que producen los barbitricos. Si bien la succinilcolina, agente bloqueante muscular de accin corta, puede controlar las contracciones musculares y facilitar la ventilacin, la parlisis respiratoria que induce puede resultar ms peligrosa que el ataque mismo.

La inyeccin perineural puede ser una causa frecuente de accidente en el silln dental, y ha recibido poca atencin en la literatura. El perineuro de los nervios perifricos es una continuacin de la pia y aracnoides que rodea la mdula espinal. Si una aguja fina es insertada en el perineuro de los nervios perifricos, el lquido in-yectado viaja centrpetamente hacia el neuroeje. Es posible, pues, por esta va que pequeas cantidades de anestsicos locales puedan alcanzar el cerebro. Esto puede ocurrir en clnica humana, si se utilizan agujas muy finas, para bloquear nervios que estn relativamente fijos, como es el caso del nervio dentario inferior, en la vecindad del foramen mandibular. En este caso, an con pequeas cantidades, como por ejemplo 2 cc de lidocaina al 2%, o sea 40 mg, pueden producir un bloqueo transitorio, medular y mesenceflico. A dosis altas, al bloquear la conduccin nerviosa, pueden inhibir tanto el sistema simptico como el parasimptico. El sistema nervioso central es ms susceptible que el cardiovascular a los efectos sistmicos del anestsico local. Sin embargo, en el caso de la lidocaina el efecto txico ms comn es la estimulacin del sistema nervioso central seguida por depresin, o depresin solamente. Las muertes atribuidas a sobredosis de lidocaina son generalmente debidas a los efectos depresores del sistema nervioso central.

3) Sistema cardiovascular Los efectos txicos sobre el sistema cardiovascular se van a producir en lneas generales por el siguiente orden: depresin de la contractilidad, excitabilidad y velocidad de conduccin, disminucin del volumen/minuto, hipotensin ligera-moderada, vaso- dilatacin perifrica, hipotensin severa, bradicardia sinusal y colapso cardiovascular. Las reacciones sobre el sistema cardiovascular van desde cambios ligeros en la presin sangunea a parada cardiaca. Casi todos los agentes anestsicos locales poseen in vitro una accin vasodilatadora a excepcin de la prilocaina y mepivacaina, pero esto al parecer contribuye poco a la hipotensin que producen. Las acciones sobre el sistema cardiovascular ocurren slo con dosis relativamente altas y de manera primordial son de tipo quinidinico sobre el miocardio para provocar una disminucin de la excitabilidad, de la velocidad de conduccin, del inotropismo y del periodo refractario, efectos que pueden ser visualizados en el EGG. Son frmacos con acciones antiarritmicas comportndose como estabilizadores de membrana, suprimiendo reentradas por bloqueo bidireccional. La procana, procainamida y la lidocaina se han usado por va intravenosa por sus efectos quinidinicos para controlar las arritmias

cardacas. A nivel vascular producen vasodilatacin arterial e hipotensin, tanto por accin directa vascular como por bloquear la conduccin de los impulsos nerviosos simpticos y la transmisin ganglionar. Aunque los efectos cardiodepresores slo aparecen en altas concentraciones, se ha observado que en raras ocasiones, pequeas concentraciones de anestsico pueden provocar colapso circulatorio y muerte. Ello podra deberse a una parada de la actividad sinusal o fibrilacin ventricular. Este riesgo aumenta tras la administracin intravascular del anestsico y en particular el de la fibrilacin ventricular si se usa anestsico con adrenalina. La bupivacaina ejerce un descenso en la presin sistlica dosis-dependiente, pero no ocasiona otros cambios cardiovasculares significativos. Stabile y cols11, encontraron que la mayora de los pacientes que reciben una inyeccin de etidocaina intrasea, tienen un incremento transitorio de la frecuencia cardiaca. La mayora de los pacientes que reciben una inye- ccin intrasea de lidocaina-epinefrina experimentan un transitorio incremento de la frecuencia cardiaca, hecho que no sucede cuando se aplica mepivacaina al 3% por la misma va.

Replogle y cols12, estudiaron los efectos cardiovasculares de las inyecciones intraseas y concluyeron que la mayora de los pacientes que reciben una inyeccin intrasea de lidocaina-epinefrina experimentan un transitorio incremento de la frecuencia cardiaca, hecho que no sucede cuando se aplica mepivacaina al 3% por la misma va. La dosis de seguridad de felipresina para pacientes que padecen hipertensin esencial es aproximadamente de 0,18 UI. Aunque no se ha notado efecto isqumico, se recomienda precaucin en los pacientes con severa hipertensin, en los cuales puede desarrollarse una isquemia miocrdica. Una tensin arterial sistlica mayor de 200 mm Hg y diastlica mayor de 115 mm Hg es una contraindicacin absoluta para cualquier procedimiento dental. La informacin obtenida de la convencional monitorizacin, como es la medida de tensin arterial y frecuencia cardaca y electrocardiografia, es inadecuada para explicar los cambios patofisiologicos que ocurren en el paciente dental que tiene la enfermedad cardiaca. Sin embargo, la ecocardiografia, un mtodo no invasivo de examen cardaco, proporciona informacin excelente sobre los cambios funcionales del corazn. El uso de EMLA de forma tpica en la enca puede ser elegido para procesos quirrgicos cortos y menores; la

mxima analgesia tras la aplicacin de 4 mg del anestsico se alcanza a los 14 minutos; 30 minutos despus, la sensacin gingival retorna a lo normal. La duracin de la analgesia es similar a la obtenida con spray tpico de lidocaina al 10% (200 mg). Altas concentraciones se han asociado con sntomas txicos del SNC o sistema cardiovascular. En pacientes con enfermedad heptica o insuficiencia cardiaca, el EMLA ha de ser usado con precaucin. 4) Reacciones debidas al uso de vasoconstrictores Los efectos txicos producidos por los vasoconstrictores a menudo se desarrollan antes que la toxicidad anestsica local y pueden de esta forma constituir un factor que limita la dosis total del anestsico suministrado. La dosis de epinefrina y levonordefrina deben limitarse a 3 microgramos por Kg y no exceder de 0,2 mg para los pacientes con buena salud. Los efectos locales producidos por un vasoconstrictor dependen del tipo de tejido en el que se inyecta. Por ejemplo, la epinefrina, produce vasodilatacin local cuando se inyecta en el msculo esqueltico debido a que contiene sobre todo receptores betaadrenrgicos. En este caso la epinefrina puede activar la absorcin sistmica del anestsico local, aumentando as la posibilidad de que se produzcan efectos colaterales sistmicos no deseables. La actividad de los vasoconstrictores se reduce, como ya

habamos dicho anteriormente, en ambientes acidticos (lugares de infeccin o de inflamacin). Se desconoce el mecanismo exacto de la inactivacin simpaticomimtica de la amina con un pH bajo. La nica contraindicacin absoluta para la utilizacin de los vasoconstrictores se da en los pacientes con tirotoxicosis. Esto puede presentarse en pacientes con hipertirodismo primario o secundario o inducida por el uso excesivo de los suplementos tiroideos. Las aminas simpaticomimticas administradas exgenamente o liberadas endgenamente como respuesta al stress pueden precipitar una crisis cuyos resultados serian hipertensin, delirio y eventualmente colapso vasomotor. La tasa de mortalidad asociada con esta crisis aguda puede ser hasta del 70%. La adrenalina es el prototipo de los vasoconstrictores adrenrgicos. Los agentes adrenrgicos actan por estimulacin de dos sistemas receptores farmacolgicos distintos: los receptores adrenrgicos alfa y beta. La estimulacin de los receptores adrenrgicos alfa produce los efectos vasoconstrictores deseados. La estimulacin de los receptores adrenrgicos beta es responsable de la accin estimulante cardiaca y broncodilatadora que muestran muchos agentes de este tipo de drogas. Las drogas adrenrgicas varan individualmente en su capacidad de estimular estos dos sistemas receptores a partir de la accin estimulante alfa pura de la fenilefrina, pasando por las drogas con acciones alfa y beta mezcladas (adrenalina,

no-radrenalina y levonordefrina) hasta la accin estimulante beta pura del isoproterenol. Si se absorben rpidamente en el sistema circulatorio, los agentes adrenrgicos producen varias acciones cardiovasculares importantes. Los efectos de la estimulacin beta adrenrgica sobre el corazn son: mayor frecuencia, mayor intensidad de contraccin, mayor velocidad de conduccin y mayor irritabilidad. La administracin submucosa de un cartucho de anestsico local que contenga epinefrina al 1:100.000 aumenta la capacidad cardiaca aproximadamente un 10%. El efecto sistmico de la estimulacin alfa adrenrgica es la constriccin de la musculatura lisa de los vasos, lo que aumenta la presin sangunea. A continuacin de la inyeccin submucosa intraoral de una solucin anestsica local que contenga epinefrina, los efectos alfa-adrenrgicos predominan localmente y se produce vasoconstriccin. Este efecto es normalmente inmediato y dura aproximadamente de 30 a 90 minutos despus de la inyeccin. Gradualmente, la concentracin tisular local de epinefrina disminuye hasta un nivel que ya no produce efecto alfa-adrenrgico (vasoconstriccin) y predomina la respuesta beta-adrenrgica (vasodilatacin). El flujo sanguneo local aumenta y los efectos hemostticos de la epinefrina desaparecen. El efecto hipermico puede mantenerse durante dos horas.

En tanto que la accin predominante de la noradrenalina causa aumento de la presin arterial, la adrenalina aumenta la frecuencia cardiaca, lo que es un efecto colateral ms seguro. Adems en los tejidos inflamados aumenta el flujo sanguneo tisular, lo que induce a una mayor absorcin sistmica del vasoconstrictor y pueden presentarse efectos colaterales sistmicos no deseados (estimulacin cardiovascular). La tensin y el dolor pueden producir un incremento endgeno en los niveles de adrenalina hasta un grado peligroso para el paciente, y es mejor aplicar un anestsico local con dicha sustancia, que evite el dolor durante la sesin del tratamiento; esto incluye a pacientes con enfermedad cardiaca conocida, segn dictamen de un Comit especial de la Asociacin de Cardiologa de Nueva York. La noradrenalina es menos eficaz como vasoconstrictor que la adrenalina, aunque su vasoconstriccin es de mayor duracin. La dosis total de la noradrenalina, no debe exceder de 0,34 mg. Actualmente debido a la cantidad de reacciones adversas, se ha desestimado su uso. La fenilefrina, parecido a la adrenalina y que tambin tiene acciones simpaticomimticas, es muy estable, de menor accin presora, carece de los efectos centrales de la

adrenalina y es bastante segura, aunque su toxicidad es semejante a la de la adrenalina. Se emplea en concentraciones de 1:2.500. Posiblemente reemplace a la adrenalina como vasoconstrictor de rutina. Calatayud y cols13**, hacen una excelente revisin del uso de los vasconstrictores en Odontologa en Espaa. Se han llevado a cabo muchos intentos para descubrir vasoconstrictores ms seguros que las aminas simpaticomimticas, adrenalina y noradrenalina, estudindose las vasopresinas (hormonas del lbulo posterior de la hipfisis) entre las que se incluyen: vasopresina, felipresina y ornipresina. Para el tratamiento de un paciente con cardiopata isqumica en la consulta se recomienda: * Control del dolor mediante una buena tcnica anestsica, ya que constituye uno de los principales motivos del estrs durante el tratamiento odontolgico. Se utilizar un anestsico local con vasoconstrictor, ya que el riesgo de crisis anginosa es mayor por la liberacin endgena de epinefrina secundaria al estrs que el que resulta de la pequea cantidad de vasoconstrictor usada en los anestsicos locales. * Debe intentarse conseguir una profunda y prolongada anestesia con la menor dosis posible de vasoconstrictor. Se

recomienda no sobrepasar los 0,04 mg de epinefrina en una sola visita (una dosis mxima de 2 o 3 carpules con una concentracin de epinefrina del 1/100.000), aunque no hay datos objetivos que apoyen una dosis lmite absoluta. Como norma general, el uso de epinefrina a concentraciones superiores de 1/100.000 se considera arriesgado. La anestesia se administrar lentamente y con aspiracin peridica. * Anestsicos de larga duracin como la bupivacaina o etidocaina, estn disponibles con cantidades reducidas de vasoconstrictor (1/200.000) y pueden ser tiles en procedimientos de larga duracin o aquellos que engloban reas extensas de la cavidad bucal. En cambio para otros autores no estara indicado este tipo de anestsicos, ya que consideran que a mayor potencia anestsica mayor toxicidad. * Algunos autores contraindican el uso de anestesia intraligamentosa e intrasea, as como el uso de hilos retractores gingivales impregnados de epinefrina, mientras que otros consideran que solamente sera una contraindicacin relativa. * El uso de pequeas cantidades de vasoconstrictor es un tema controvertido. Algunos autores contraindican su uso en este tipo de pacientes, ya que consideran que mientras un aumento sbito mnimo de epinefrina en el plasma en pacientes sanos tiene un efecto insignificante, en pacientes

con angina inestable puede ocasionar serias consecuencias ya que aumenta el consumo de oxgeno miocrdico-. Otros autores, sin embargo, presentan un protocolo de tratamiento de pacientes cardacos de alto riesgo usando como anestsico local lido- caina al 2% con adrenalina 1/100.000, realizando una terapia incremental para prevenir la ansiedad y la aparicin de una posible angina de pecho; a estos pacientes se les administraba 10 mg de oxacepam o 5 mg de diazepam por va oral la noche anterior y una hora antes del tratamiento odontolgico y durante el mismo se realizaba una sedacin con xido nitroso o sedacin intravenosa con midazolam; adems se administraba 5 mg de nitroglicerina sublingual o por inhalacin de forma preventiva. En los casos de Sndrome de Marfan, los anestsicos que contengan epinefrina deben ser manejados con cuidado ya que provocan alteraciones cardacas. Perusse y cols14**, entienden que las contraindicaciones absolutas de los vasoconstrictores en relacin con enfermedades cardacas son: angina inestable, infarto de miocardio reciente (6 meses), ciruga reciente para bypass coronario, arritmias refractarias, hipertensin severa no tratada o incontrolada e insuficiencia cardiaca congestiva no tratada o incontrolada. Como contraindicacin relativa relacionada con el corazn citan a aquellos pacientes medicados con beta-bloqueantes no selectivos.

El uso de un anestsico local que contenga vasoconstrictor debe ser evitado en pacientes que tomen medicacin betabloqueante debido a una posible reaccin medicamentosa adversa. Sin embargo, cuando un vasoconstrictor esta indicado por su accin hemosttica, la solucin anestsica debe ser administrada lentamente y en pequeas cantidades, monitorizando el pulso y la presin arterial. El paciente debe ser advertido de que la duracin de la anestesia puede ser prolongada. Cuando un paciente est siendo medicado con betabloqueantes no selectivos hay varias opciones para evitar las interacciones: l) Si la hemostasia no es esencial, considerar el uso de anestsico local sin vasoconstrictor. 2) Consultar con el mdico y preguntar si la medicacin puede ser interrumpida un da antes del procedimiento y restaurada inmediatamente despus del mismo. 3) Administrar un cartucho y volver a tomar tensin y pulso despus de 3-4 minutos, repitiendo este protocolo para cada cartucho. Mask15, seala que la epinefrina debe ser usada con cautela en pacientes con marcapasos o dispositivos defibriladores automticos debido a la posibilidad de aparicin de una arritmia refractaria; debe consultarse con el cardilogo

del paciente. El momento del da en el que la epinefrina ocasiona ms efecto en las variables cardiovasculares coincide con el momento en que las mayores elevaciones de la presin arterial ocurran a las ocho de la maana y las menores elevaciones sucedan a las dos de la tarde. Meechan y cols16, publican que los pacientes con trasplante cardiaco experimentan una taquicardia significativa 10 minutos antes de la inyeccin de una solucin que contenga epinefrina. No se encontr significativo cambio en la frecuencia cardiaca despus de la inyeccin de una solucin sin epinefrina. De ah que pueda deducirse que la respuesta cardiovascular a la anestesia dental local en pacientes trasplantados de corazn es gobernada por la solucin inyectada. Se sabe que no acelera la cicatrizacin tras extracciones el uso de un anestsico sin vasoconstrictor y que tampoco el uso de epinefrina no solo no prolonga, sino que parece promocionar la curacin de la herida. Meechan y cols17, estudiaron los cambios de presin arterial en nios cuando se utiliza lidocaina con epinefrina para procedimientos restauradores, de modo que s influencia la respuesta hemodinmica de tal modo que la presin diastlica cay 20 minutos despus de la inyeccin.

Niwa y cols18, midieron las respuestas hemodinmicas a la inyeccin intraoral de 1,8 ml de lidocaina al 2% con 1:80.000 de epinefrina mediante impedancio-cardiogarfia, concluyendo que la solucin de lidocaina y epinefrina es segura y que ocasiona pocas consecuencias hemodinmica en pacientes con enfermedad cardiovascular. Gallatin y cols19, demuestran que la mepivacaina al 3% tiene un mnimo efecto en la frecuencia cardiaca y que puede ser usada en pacientes en los que la epinefrina est contraindicada. La combinacin prilocaina-felipresina parece tener escaso efecto en la actuacin cardiaca. Carrera y cols20, estudian algunos parmetros cardiovasculares usando articaina al 4% ms epinefrina a 1:200.000, mepivacaina al 3% sin vasoconstrictor y prilocaina al 3% con felipresina al 1:1,850,000 concluyendo que los pacientes estaban ms estables con articaina ms epinefrina al 1:200.000, pero que ninguna de las tres soluciones estudiadas causan cambios hemodinmicos significativos con respecto a los valores basales cuando se administran a pacientes sanos sujetos a tratamiento quirrgico para la extraccin del tercer molar. Adems de las contraindicaciones expresadas anteriormente, Perusse y cols14**, insisten en que los

vasoconstrictores deben ser evitados de forma absoluta en aquellos pacientes con: hipertiroidismo incontrolado, diabetes incontrolada, sensibilidad a sulfitos, asma dependiente de esteroides y feocromocitoma. Las contraindicaciones relativas serian en: pacientes medicados con antidepresivos triciclicos, pacientes medicados con compuestos fenotiacnicos, pacientes medicados con IMAO y en los adictos a cocana. Sin embargo, este tema es muy discutido, y no todo el mundo est de acuerdo y algunos piensan que los anestsicos locales formulados con epinefrina, o norepinefrina como vasoconstrictores pueden usarse sin reserva especial en pacientes que toman inhibidores de MAO o fenotiacinas. La epinefrina es el vasoconstrictor adrenrgico de opcin en los pacientes que toman medicacin antidepresiva triciclica, pero la prudencia indica que debe reducirse su dosificacin maxima. Es bien conocido que la epinefrina puede producir hipokalemia. La primera consideracin en el tratamiento de una reaccin txica sistmica es el mantener permeables las vas areas mediante ventilacin asistida o controlada con oxigeno y tratar los signos de excitacin del SNC con diazepam (5-10 mg IV) o con un barbitrico de accin rpida, tiopental sdico (dosis de 50 mg IV hasta el cese de las convulsiones). Un relajante neuromuscular despolarizante

tipo succinilcolina (1 mg/Kg), puede estar indicado si no ceden las convulsiones con las medidas anteriores, siendo necesaria la intubacin endotraqueal. Hay que corregir los estados hipotensivos: elevacin de los miembros inferiores, fluidoterapia, vasopresores (metoxamina, efedrina, entre otros). Si existe bradicardia, aplicar atropina (0,6 mg IV). B) Reacciones alrgicas A pesar de que las reacciones alrgicas a los anestsicos locales son muy raras, al parecer existe un gran nmero de pacientes que asegura ser alrgico a estos agentes. Las reacciones alrgicas se dan principalmente con los anestsicos tipo ster (procana, dibucaina, tetracaina) y van desde dermatitis hasta reacciones de respuesta anafilctica, que cuando aparecen suelen ser de extrema gravedad. Los signos clnicos ms tpicos son: eritema, prurito, urticaria o dermatitis exfoliativa, edema oral, facial o circunorbitario; una cuarta parte de los casos cursa con distress respiratorio y posible muerte; puede haber convulsiones, sntomas gastrointestinales, shock y coma. Se debe sospechar que existe alergia si cualquiera de los sntomas seala- dos se presenta a continuacin de la administracin de los anestsicos locales, pero no es normal en su ausencia.

Conviene recordar que la hipersensibilidad a la procana implica hipersensibilidad a otros anestsicos locales tipo ster as como a otros derivados del cido paraaminobenzoico. Muchas de las soluciones anestsicas locales tipo amida han contenido metilparabeno como conservante. El metilparabeno es un ster alquilo del cido parahidroxibenzoico y por lo tanto es estructuralmente parecido al PABA. Esta similitud sugiere que el metilparabeno puede tambin producir hipersensibilidad. La FDA exige la eliminacin del metilparabeno de los anestsicos que contengan una dosis nica, como los cartuchos dentales. La lidocaina preparada para uso tpico puede contener, asimismo, metilparabeno o clorocresol como conservantes que pueden producir sensibilizacin. Es necesario insistir en que los test intracutneos no permiten asegurar con fiabilidad la hipersensibilidad a los anestsicos locales, pues se han observado reacciones falsas, tanto positivas como negativas. A veces, en el organismo, se desencadenan reacciones inmunes exageradas frente a una determinada partcula considerada como extraa y potencialmente peligrosa. Esta reaccin, denominada de hipersensibilidad, se puede presentar en cuatro formas segn la clasificacin de Gell y Coombs (1963, 1975). La forma ms peligrosa es la reaccin anafilctica.

Como especifica Bourrain21, los accidentes alrgicos relacionados con anestsicos locales que pueden aparecer son generalmente de tipo IV y I. Los de tipo IV son las reacciones de hipersensibilidad retardada mediadas por clulas. El prototipo es la reaccin de Mantoux. Todas estas reacciones inflamatorias o de hipersensibilidad tienen en comn el hecho de estar iniciadas por una reaccin inmunolgica contra un antgeno y ocurrir en un individuo sensibilizado (es decir, son el resultado de una reestimulacin antignica en una persona que ya ha desarrollado una respuesta inmune celular frente a dicho antgeno). En el caso de los anestsicos locales suele expresarse en la piel por un eczema. Los sntomas aparecen de forma retardada, yendo desde unas horas a 48 horas, principalmente cercano al lugar de aplicacin, aunque cuando el alergeno ha sido inyectado las lesiones pueden aparecer a distancia. Se manifiestan como lesiones eritematosas, habitualmente vesiculosas y pruriginosas. La curacin es lenta, durando bastantes das y se acelera por la aplicacin de un dermocorticoide. Este tipo de alergias era debido sobre todo a anestsicos tipo ster. La alergia a los anestsicos tipo amida es muy rara y para algunos no existe; en cualquier caso, la mayor parte de las veces se manifiestan tras la aplicacin de

geles y cremas y raramente cuando son inyectados. El problema importante es que en caso de sobrevenir una alergia, es posible la existencia de sensibilizaciones cruzadas. A veces la alergia es a la lidocaina y a la vez, a la mepivacaina, prilocaina y bupivacaina. Por el contrario, el riesgo de reacciones cruzadas de la lidocaina con la articaina parece menos posible y ausente con los steres. Tipo I. Hipersensibilidad inmediata o alergia atpica. Constituyen reacciones inflamatorias de instauracin inmediata, aunque a veces semirretardada, causada por la liberacin masiva de mediadores inflamatorios (histamina, triptasa, prostaglandinas y leucotrienos) por leucocitos basfilos y mastocitos. Tales mediadores son los causantes de las manifestaciones clnicas, las cuales, segn la va de acceso y el grado de difusin intracorporal del alergeno, pueden adoptar una forma localizada -como la rinitis o el asma-, o generalizada -como las reacciones anafilcticas desencadenadas por medicamentos, picaduras de insectos o ciertos alimentos-. La determinacin de los alergenos particulares con respecto a los anestsicos locales puede representar una dificultad especial en la clnica odontolgica. Las alergias y reacciones pseudoalrgicas pueden estar asociadas con toda clase de drogas usadas en la prctica dental. Rood22, como otros muchos autores consultados, opina

tambin que la mayor parte de las veces las reacciones adversas son reacciones psicgenas. Es dificil saber con exactitud con qu frecuencia se presentan las reacciones de hipersensibilidad, ya que no seria normal que todos los casos fueran publicados. Otro problema es que los signos y sntomas observados durante una reaccin adversa son generalmente inespecificos y pueden conducir a un mal diagnstico y a etiquetar errneamente de que un paciente es alrgico. Estamos de acuerdo con Wilson y cols23, en que una historia detallada es esencial para evitar riesgos a un paciente con un agente ante el cual hay probada intolerancia. Las alergias verdaderas a los anestsicos locales son raras, pero es comn diagnosticaras mal y pensar que cualquier evento adverso serio sea una reaccin alrgica. Las causas ms frecuentes son los conservantes, antioxidantes o metablicos, y no precisamente el mismo anestsico. Campbell y cols24, enfatizan la necesidad de que los odontlogos y estomatlogos generales realicen correctos diagnsticos en este tipo de situaciones. Brown y cols25, presentan un caso de un paciente que con diversos regmenes de anestsicos locales presentaba siempre eritema drmico y prurito, aproximadamente 36 horas despus del tratamiento. Otra reaccin adversa es la idiosincrasia. La idiosincrasia a

la lidocaina es poco comn. Las manifestaciones ms usuales son taquicardia e hipertensin con pequeas cantidades de droga. Otra forma de reaccin adversa es la intolerancia o disminucin de la tolerancia. Factores como enfermedad miocrdica, acidosis, anemia o variacin en la actividad de un sistema enzimtico especfico pueden ser responsables por tolerancia disminuida a los anestsicos locales. La intolerancia a un anestsico local se caracteriza usualmente por depresin circulatoria ms que por depresin del sistema nervioso central como se observa en las reacciones txicas. Algn caso hay descrito de alergia a la articaina. El paciente toler bien el tratamiento con lidocaina. Malamed26, sugiere que cuando el paciente es incapaz de proporcionar de forma segura informacin sobre si es o no alrgico a algn anestsico, el odontlogo o estomatlogo puede intentar hablar con el anterior den- tista implicado. Si esto falla, hay dos opciones: 1) se puede utilizar un antihistamnico (difenhidramina) como anestsico local o 2) se puede remitir el paciente a un alerglogo para que realice una prueba de provocacin. Con frecuencia, (en Amrica), la opcin ms prctica es utilizar la difenhidramina. El farmacutico puede preparar una solucin al 1% de difenhidramina que contenga adrenalina al 1:100.000, sin conservante. Esta solucin induce una anestesia de unos 30 minutos de duracin y se puede utilizar mediante infiltracin o inyeccin de bloqueo.

Cuando se utiliza en un bloqueo mandibular, se necesitan 14 ml de solucin. Algunos pacientes han notado una sensacin de quemazn, tumefaccin o eritema tras un bloqueo mandibular con difenhidramina al 1%, pero estos efectos no fueron graves y desaparecieron en 1-2 das. No se deben administrar ms de 50 mg de difenhidramina en una sola sesin. El odontlogo o estomatlogo puede preferir remitir al paciente a un alerglogo para que lo evale y realice las pruebas necesarias, que suelen ser pruebas cutneas y pruebas de provocacin (PP). La mayor parte de los investigadores estn de acuerdo en que realizar nicamente pruebas cutneas a los anestsicos locales tiene escaso inters, ya que son frecuentes los falsos positivos; por tanto, el alerglogo realizar tambin una PP. Es muy til enviar tambin para las pruebas especificas muestras de sus agentes anestsicos habituales sin vasoconstrictor. Cuando se administra un anestsico alternativo a un paciente con antecedentes de alergia a los anestsicos locales, el odontlogo o estomatlogo debe seguir estos pasos: 1) Inyectar lentamente, aspirando primero para estar seguro de no administrar el frmaco en un vaso. 2) Inyectar una gota de la solucin en los tejidos.

3) Retirar la aguja y esperar 5 minutos a la espera de que se produzca o no alguna reaccin. Si no aparece una reaccin alrgica, puede depositarse la cantidad de anestsico que sea necesaria. Hay que estar seguro de aspirar antes de realizar la segunda inyeccin. El choque anafilctico se caracteriza por la aparicin brusca de manifestaciones clnicas en el rbol respiratorio, el sistema cardiovascular, la piel y el tracto digestivo, con broncoespasmo, hipotensin arterial, urticaria-angioedema, vmitos y diarrea, en su forma clnica completa. Los sntomas se presentan de forma inmediata (5-20 minutos) tras la exposicin al alergeno o agente desencadenante. El paciente nota prurito, malestar general profundo, angustia, rinitis y conjuntivitis, opresin torcica, vmitos y diarrea. Los sntomas pueden progresar y aparecer edema larngeo, broncoespasmo e hipotensin. El diagnstico es absolutamente clnico, establecindose a veces cuando los sntomas ya remiten. Ningn dato de laboratorio que pueda obtenerse de forma rpida es especfico de anafilaxia. Cuando junto a la hipotensin hay otras manifestaciones, no se plantean problemas diagnsticos, sobre todo si existe un antecedente inmediato de administracin de un frmaco u otra forma de exposicin a un alergeno u otro tipo de agente desencadenante sospechoso. Cuando aparece hipotensin como manifestacin aislada, se plantean problemas de

diagnstico diferencial con cualquier otra circunstancia capaz de originar una hipotensin brusca. Se trata de un cuadro potencialmente muy grave que, si no se trata de inmediato de forma apropiada, puede causar la muerte del paciente. Kemp y Lockey27, basndose en la literatura, recomiendan el siguiente tratamiento del shock anafilctico, que nosotros transcribimos de forma modificada y resumida: a) Intervencin inmediata: - Soporte vital bsico (ABC). - Administrar epinefrina acuosa en dilucin al 1:1000, 0,30,5 ml (0,01 mg/Kg peso en nios; dosis mxima, 0,3 mg), intramuscular, en el brazo (deltoides), cada cinco minutos, tantas veces como sea necesario, hasta controlar los sntomas y la presin arterial. Sin embargo, y aunque se cita la inyeccin en el brazo, la administracin intramuscular en la cara anterolateral del muslo (vastus medialis) produce ms altos y rpidos niveles en plasma que en el brazo y ser el lugar de eleccin. - Administrar epinefrina acuosa al 1:1000, 0,1-0,3 ml en 10 ml de suero salino (dilucin entre 1:100.000 y 1:33.000) intravenosamente. Podra repetirse si no hay respuesta. La monitorizacin hemodinmica continua es esencial.

b) Medidas generales: - Posicin de decbito supino con las piernas elevadas - Establecer y mantener la va area (tubo endotraqueal, cricotiroidectomia o traqueotoma). - Administrar oxgeno a razn de 6-8 L/min. - Tomar una va venosa y administrar suero salino fisiolgico para reposicin de fluidos. Si existe hipotensin severa, administrar expansores del plasma si son necesanos. c) Medidas especficas: - Difenhidramina, 50 mg o ms, oral o intravenosamente, con un mximo diario de 300 mg para los nios y 400 mg para adultos. - Otras medidas: ranitidina o cimetidina, albuterol, aminofilina, glucagon, glucocorticoides. En todos los casos, pues, el manejo debe comenzar con la norma ABC estandar y suplemento de oxgeno. La duracin de accin de la epinefrina es relativamente breve (10-30 minutos) ya que se biotransforma muy pronto y las dosis pueden necesitar ser repetidas si los sntomas recurren.

En la literatura odontolgica se menciona insistentemente la posible utilizacin del suelo de la boca o de la lengua para administrar la epinefrina. C) Reacciones psicgenas Las reacciones psicgenas son, probablemente, las reacciones adversas ms comnmente asociadas con la administracin de los anestsicos locales. Debido a la naturaleza insidiosa de estas reacciones, a menudo se atribuyen equivocadamente a la toxicidad o a reacciones de hipersensibilidad. La fuente de este tipo de reacciones se encuentra en la ansiedad ante el tratamiento o la puncin anestsica. Como reacciones psicgenas suelen presentarse dos cuadros: 1) El sncope vasovagal o sncope vasodepresor es la reaccin psicognica ms comn y se caracteriza por signos prodrmicos como sudoracin, palidez, nuseas, confusin mental, mareo, taquicardia, hipotensin y, a veces, contracciones tnico-clnicas. Este cuadro responde bien a medidas posturales (decbito supino con elevacin de las extremidades inferiores). Hay que monitorizar los signos vitales y adems de mantener el

trnsito areo, se administrar oxgeno al 100%, lo cual es fundamental para corregir la acidosis que agravara la toxicidad de los anestsicos locales; por esto, adems, hay que inyectar bicarbonato intravenoso, continuando por esta va la infusin de lquidos (Ringer lactato, expansores del plasma, etc.) segn el estado de la tensin arterial. El tratamiento de la hipotensin suele hacerse con aminas simpticomimticas de accin directa tipo metoxamina, 1015 mg, IM o IV, que es estimulante alfa especfico, sin accin sobre el msculo cardaco, efedrina o fenilefrina. Tambin puede ser til la administracin de un corticoide va parenteral. Se aconseja tambin, en las reacciones vasodepresoras, la administracin de atropina, 0,3-05 mg (0,02 mg/Kg) subcutneamente cada 10 minutos (dosis mxima, 2 mg para adultos y 1 mg para nios)27. 2) El sndrome de hiperventilacin se ve precipitado por una ansiedad excesiva y se caracteriza por una respiracin rpida y poco profunda. Esto lleva a una disminucin de las tensiones del dixido de carbono arterial y puede ocasionar una disminucin de la oxigenacin cerebral e inconsciencia. El tratamiento debe orientarse a la restauracin de los niveles normales de dixido de carbono sanguneo. Esto puede conseguirse haciendo que los pacientes vuelvan a respirar su propio dixido de carbono en una bolsa de papel.

D) Metahemoglobinemia La metahemoglobina est normalmente presente en la sangre a niveles menores del 1%. Los niveles pueden tomarse txicos cuando la hemoglobina es oxidada hacia metahemoglobina despus de ser administrados anestsicos con la benzocaina y la prilocaina. La dosis mxima admitida es variable segn los autores consultados. Las dosis mximas para un nio de 22 Kg no deben exceder de 150-200 mg y la dosis mxima para un adulto estar entre 450 y 600 mg. Esto corresponde aproximadamente a 7 cartuchos con un 4% de prilocaina para un individuo de 70 Kg de peso. Una dosis de 500 mg de prilocaina convertira el 5% de la hemoglobina en metahemogloblina. En los pacientes sanos esto es insignificante; sin embargo, una reduccin del 5% de la capacidad de transporte de oxgeno puede ser muy perniciosa para los pacientes con limitacin de la reserva cardiopulmonar, anemia drepanocitica o deficiencia en deshidrogenasa-6-fosfato. Se cita un caso de cianosis bajo anestesia general debido a metahemoglobinemia, a causa de la aplicacin tpica de benzocaina en la faringe y trquea. Se resuelve el problema me-diante administracin de oxgeno y de 1,5 mg/Kg de azul de metileno, lentamente, en 5 minutos, aunque el cido ascrbico puede ser utilizado tambin para revertir tal

situacin. Se recomienda que el azul de metileno se halle en el kit de emergencia del odontlogo, sobre todo si se usa habitualmente la prilocaina. E) Otras complicaciones sistmicas Se ha publicado la aparicin de una severa dermatomiositis en un nio de 11 aos pocos das despus de la inyeccin de un anestsico local, cosa que ya le haba ocurrido a su abuela por el mismo mecanismo cuando tena 34 aos. 5) Otras acciones Para Nakamura y cols28, la administracin de anestesia local y la extraccin dentaria activan las glndulas suprarrenales resultando un incremento del nivel de glucosa en suero en pacientes normotensos. Accin sobre el feto. La mayora de los anestsicos locales atraviesan la barrera placentaria por difusin pasiva concentrndose especialmente en el hgado, cerebro y miocardio del feto por lo que pueden aparecer convulsiones y arritmias tras su empleo en obstetricia. La felipresina no debe usarse en pacientes embarazadas, ya que tiene un efecto oxitcico moderado que puede impedir la circulacin placentaria al bloquear el tono del tero. Esta contraindicacin es doblemente vlida ya que la felipresina por lo regular est disponible con prilocaina, que pasa la barrera placentaria y, como ya sabemos, una dosis elevada

puede producir metahemoglobinemia fetal. La monoetilglicinexilidina, uno de los principales metabolitos de la lidocaina, tiene una potencia equivalente a 1/80 de la del compuesto principal. La sedacin que se suele observar a la terminacin de los procedimientos dentales que requieren mltiples inyecciones de lidocaina, puede ser debida al efecto depresivo que este metabolito activo ejerce sobre el SNC. La intoxicacin crnica se presenta fundamentalmente con la adicin a la cocana (cocainomana) que conduce a deterioro emocional, mental y fsico; el cocainmano se vuelve un desadaptado social. La cocana, por otra parte, es de prescripcin controlada. En alguna ocasin se han citado propiedades antitrombticas de la lidocaina, por inhibicin de la formacin del trombo; tambin se ha publicado que la adherencia leucocitaria est reducida en presencia de lidocaina, por lo que se piensa tendra efectos antiinflamatorios. En el embarazo y periodo de lactancia, como hemos citado anteriormente, es preferible no administrar anestsicos locales, sobre todo en los tres primeros meses. En cualquier caso se evitar la prilocaina y ms si est asociada con felipresina.

El estudio de Giuliani y cols29, sugiere que aun cuando una madre lactante sufra el tratamiento dental con anestesia local usando lidocaina sin adrenalina, ella puede continuar la alimentacin de su hijo con toda seguridad. Con la excepcin de reacciones alrgicas muy raras, los niveles de exposicin infantil a la lidocaina y sus metabolitos, son sumamente bajos y de ninguna importancia toxicolgica. Se sabe que los pacientes ancianos tienen un perodo de latencia mucho menor que los pacientes jvenes. Debido a que la poblacin anciana tiene baja tolerancia a las drogas, parece que el mejor anestsico que se puede utilizar es la prilocaina con felipresina. Lovera-Prado y cols30, hacen una excelente revisin del tratamiento dental en los pacientes con insuficiencia renal. Recuerdan que no se debe sobrepasar el 25% de la dosis total mxima admitida en el paciente normal para el paciente mdicamente controlado con una disminucin de la funcin renal y no ms de un 50% de la dosis total mxima para el paciente con insuficiencia renal. Complicaciones relacionadas con determinadas tcnicas anestsicas 1) Anestesia de los nervios dentarios anteriores.- Son raras las complicaciones con esta inyeccin.

Hay que evitar la penetracin en el msculo canino, que se inserta en la fosa del mismo nombre. La puncin de este msculo origina equimosis y hematomas dolorosos y la inyeccin de la solucin anestsica a su nivel conduce a un fracaso de la anestesia. La puncin de los vasos infraorbitarios origina tambin hematomas extensos y alarmantes. Cuando se introduce la aguja profundamente se puede conducir el anestsico al interior de la rbita con las posibles complicaciones de diplopa y/o estrabismo. 2) Anestesia retrotuberositaria.- Se debe evitar la puncin del plexo venoso pterigoideo y el maxilar interno o la bola adiposa de Bichat. En caso contrario se formar un hematoma, muy aparatoso y con gran trascendencia hacia la piel que requiere varios das para resolverse. Para reducir la posibilidad de que se forme un hematoma, se recomienda la penetracin lenta de la aguja con pausas de tiempo en tiempo para permitir que el vasoconstrictor haga efecto y los vasos sanguneos se contraigan antes de que la aguja llegue a ellos. 3) Anestesia del nervio nasopalatino.- La inyeccin profunda conducir al paso de la solucin anestsica a la cavidad nasal y a la hemorragia correspondiente de esta zona.

4) Anestesia del nervio palatino anterior.- Si la puncin y depsito de la solucin anestsica se realizan en la zona posterior del conducto o se bloquean los nervios palatinos medio y posterior se producirn molestias deglutorias y fonatorias por anestesia del paladar blando. Hoy da es muy infrecuente la necrosis de la fibromucosa palatina, complicacin inherente al uso de ciertos productos anestsicos (ya sin presencia en el mercado), a la elevada concentracin de vasoconstrictor, as como al depsito de una excesiva cantidad de solucin anestsica. Conclusiones El mejor modo de tratar una complicacin es que sta no se produzca. La anestesia local tiene que ocasionar respecto, aunque no miedo. La historia clnica detallada es el mejor modo de prevenir la complicacin. El odontlogo o estomatlogo tiene que estar formado para reconocer los sntomas y signos de las complicaciones aqu citadas, debe estar al da sobre los avances en el tratamiento de estas complicaciones y debe ensayar en su consulta, las tcnicas de resucitacin cardiopulmonar en

colaboracin con sus ayudantes habituales, a los que habr instruido previamente.

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