CLASIFICACION DE LAS NEOPLASIAS SEGN SU EVOLUCION

Las neoplasias segn se evolucin se clasifican en benignas y malignas. Las neoplasias benignas producen slo alteracin local, generalmente de orden mecnico como en el leiomioma uterino. En stas rara vez ocurre la muerte, aunque dependiendo de factores topogrficos o funcionales de la neoplasia misma pueden ser letales. Ejemplos: meningioma por compresin del cerebro, adenoma paratiroideo por hipercalcemia. Las neoplasias malignas producen destruccin local, destruccin en sitios alejados y trastornos metablicos generales. Provocan la muerte si no son tratadas adecuadamente y en el momento oportuno. Las neoplasias malignas reciben en conjunto el nombre de cncer. Constituyen la segunda causa de mortalidad en Chile despus de las enfermedades cardiovasculares. El aspecto macroscpico y microscpico permite deducir en la mayora de los casos si una neoplasia es benigna o maligna. Caracteres generales de las neoplasias benignas. 1) Crecimiento lento (meses o aos). 2) Crecimiento expansivo 3) Tumores redondeados, a veces capsulados, bien delimitados. Pueden ser extirpados quirrgicamente por completo, sin que vuelvan a aparecer, o sea no hay recidiva. 4) Clulas tpicas del tejido en que se originan, o sea clulas muy bien diferenciadas. 5) Mitosis escasas o ausentes. Caracteres generales de los tumores malignos 1) Crecimiento rpido: (semanas a meses), puede haber mitosis abundantes; necrosis, por crecimiento discordante entre parnquima y estroma. En las neoplasias malignas de superficies cutneas o mucosas la necrosis da origen a lceras (tumores ulcerados). 2) Crecimiento infiltrativo e invasor, destructor: (figura 5.8). Mal delimitados, irregulares segn la resistencia relativa de los diversos tejidos a la invasin: el tejido conectivo laxo y el lumen de pequeos vasos linfticos ofrecen poca resistencia a la invasin; las paredes arteriales, el hueso y el cartlago ofrecen mayor resistencia, pero pueden tambin ser invadidos.

Figura 5.8. Aspecto microscpico de un tumor maligno del esfago (carcinoma espinocelular) mal delimitado, con invasin de la lmina propia y submucosa. Las clulas neoplsicas invaden el estroma y vasos sanguneos. Al centro, brote tumoral con "perla crnea".

La invasin se ha estudiado mejor en las neoplasias malignas epiteliales. Se ha determinado que la invasin tiene como fase crtica la penetracin de la membrana basal. Se han identificado tres etapas: a) la unin a la matriz extracelular (MEC). La unin inicial de las clulas tumorales incluye interaccin con componentes tales como fibronectina, laminina, proteoglicanos y colgenos. Otras molculas son las integrinas, que al unirse a fibronectina, por ejemplo orientarn componentes del citoesqueleto alterando la forma de la clula; b) degradacin de la MEC. Despus de unirse, las clulas neoplsicas secretaran enzimas que lisan colgeno IV, fibronectina y proteoglicanos. Las clulas neoplsicas producen tres tipos de proteasas: serina-proteinasas (activador de plasmingeno), cistena proteinasas (catepsina) y metaloproteasas (estromalisina). Adems, las clulas tumorales pueden estimular la secrecin de colagenasa I por fibroblastos. Las metaloproteinasas pueden ser secretadas por el tumor o ms frecuentemente por fibroblastos del estroma bajo estmulo de las clulas tumorales mismas. Estas mismas clulas secretan inhibidores de metaloproteinasas, que inactivan tanto la proenzima como la enzima activa, de tal manera que la protelisis resulta de un balance entre ambas acciones; c) movimiento en tejido intersticial. Las clulas neoplsicas producen un factor autocrino de motilidad (AMF) que induce pseudopodios ricos en receptores para laminina y fibronectina. Se han identificado factores quimiotcticos (solubles) y haptotcticos (insolubles) que aumentan la motilidad celular. Varios factores estimulan la motilidad in vitro, i.e. factores

secretados por el tumor, factores derivados del husped, factores de crecimiento y componentes de la membrana basal como colgeno, laminina y fibronectina. Las clulas se mueven en forma ameboidea de forma similar a los leucocitos. Los mecanismos moleculares que controlan la motilidad y el control bioqumico del ensamblaje del citoesqueleto se desconocen.
Formas especiales de invasin

a) Permeacin linftica en la que el tumor invade hasta introducirse en un vaso linftico y crece en su lumen formando un cordn continuo de clulas neoplsicas que llega hasta un ganglio linftico. Desde all puede proseguir por los vasos linfticos y extenderse a ganglios u rganos distantes. Un ejemplo particular es la permeacin linftica difusa (carcinomatosis linftica) del pulmn o linfangiosis carcinomatosa, en que los tabiques interlobulillares pulmonares aparecen ensanchados y la pleura muestra un reticulado lechoso muy prominente debido al engrosamiento de los vasos linfticos invadidos. b) Permeacin venosa es la extensin del tumor por el lumen de vasos venosos, mediante un mecanismo similar al anterior. Ejemplos: vena porta en cncer heptico, cava inferior en cncer renal. 3) Clulas heterotpicas. Aunque parecidas a las del tejido de origen, las del tumor maligno presentan variaciones (heterotipa). Estas variaciones se encuentran en las clulas parenquimatosas de una misma neoplasia y en clulas de distintas neoplasias del mismo tipo. As como la neoplasia es una caricatura del tejido original, sus clulas son una caricatura de las clulas normales.

Caracteres de la heterotipa celular (caracteres citolgicos de malignidad)

La clula en general muestra (figura 5.9) anisocitosis o variaciones de tamao,

Figura 5.9. Heteroptipa celular. Izquierda: clulas exfoliadas del epitelio escamoso de cuello uterino normal. Derecha: clulas heterotpicas exfoliadas de un carcinoma espinocelular.

polimorfismo o variaciones en la forma, desde clulas redondeadas o isodiamtricas a clulas muy irregulares (ejemplo: clulas en renacuajo) y mayor relacin ncleo/citoplasma y nuclolo/ncleo. El citoplasma es en general ms escaso y basfilo (menor diferenciacin), en ocasiones abundante y con diferenciacin anormal (clulas queratinizadas en el cncer del epitelio esofgico, clulas en anillo de sello en cnceres de epitelios mucosecretores, clulas con grnulos de sustancia insulino smil en cncer del epitelio bronquial). En algunos cnceres aparecen en el citoplasma molculas que normalmente se detectan slo en la vida embrionaria o fetal (antgeno carcinoembrionario en el epitelio intestinal; alfa-fetoprotena en los hepatocitos). El ncleo en general es nico, a veces doble o mltiple. Muestra anisocariosis o tamaos variables, polimorfismo o ncleos redondeados a extremadamente irregulares, el borde nuclear es irregular aserrado o plegado y frecuente es la hipercromasia, o sea cromatina en granos o grumos gruesos, adosada al borde nuclear (membrana nuclear de grosor irregular). El nuclolo es nico mltiple y est aumentado de tamao y de forma irregular. Las figuras mitticas puede ser anormales con husos tripolares o tetrapolares, o con dispersin anrquica de los cromosomas. Las alteraciones descritas como componentes de la heterotipa pueden reunirse en dos grupos: uno de anaplasia (menor tamao, forma cubodea o esferodea, basofilia, ncleo grande, hipercromasia, nuclolo prominente); otro que podemos llamar de monstruosidad (formas y tamaos irregulares), No todos los caracteres de heterotipa se encuentran siempre en toda clula o en todo tumor maligno. Aparte las alteraciones morfolgicas que hemos agrupado bajo el concepto de heterotipa, existen otras anormalidades morfolgicas y funcionales de las clulas malignas, a saber alteraciones de los cromosomas y alteraciones observadas en estudios in vitro en las llamadas clulas trasformadas.

Alteraciones de los cromosomas

Puede estar alterado el nmero y la estructura de cromosomas de clulas del parnquima tumoral, lo que no se observa en otras clulas del individuo.

a) Alteraciones del nmero: la mayora de las clulas neoplsicas malignas son diploides (46); sin embargo, en algunos tumores se encuentran clulas poliploides (mltiplo entero de 23) y aneuploides (nmero de cromosomas que no es mltiplo entero de 23). Se ha visto que en las fases de transicin entre tejido normal y cncer, uno de los fenmenos que aparece es la presencia de clulas aneuploides. Tambin en muchos cnceres se ha visto que, a mayor proporcin de clulas aneuploides, mayor es la agresividad del tumor. b) Alteraciones de la estructura: la mayora de los tumores malignos tiene clulas con algn defecto cromosmico: en aproximadamente la mitad de los casos tal defecto es recurrente, es decir, hay un cromosoma marcador. Las alteraciones ms conocidas son deleciones y traslocaciones. Ejemplo: en 80 a 90% de las leucemias granulocticas crnicas se observa en las clulas el cromosoma Philadelphia. Corresponde a un cromosoma 22 anmalo, pequeo, que resulta de una traslocacin recproca: un segmento largo del cromosoma 22 se trasloca al cromosoma 9 y un segmento corto del cromosoma 9 al cromosoma 22; en la mayora de los casos de linfoma de Burkitt se observa una traslocacin de un segmento del cromosoma 8 al cromosoma 14.