Vous êtes sur la page 1sur 10

Tinjauanpustaka

EFUSI PLEURA MALIGNA:

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN TERKINI

IBNgurahRai DivisiPulmonologiBagian/SMFIlmuPenyakitDalam FK Unud/RSUPSanglahDenpasar

Email:ibnraisps1958@yahoo.com

ABSTRACT

Malignantpleuraleffusions(MPE)are animportantcomplicationforpatientswithintraandextrathoracicmalignancies. MPEare alsoacomplicationoffaradvancedmalignanciesorasthe initialmanifestationsofanunderlyingmalignancy,with more than150.000 cases/yearinAmerica.MediansurvivalafterdiagnosisofanMPEisabout4 months.Althoughalmostevery tumorcancause it,more than75% ofMPEcausedbymalignanciesatlung,breast,ovaries,mesotheliomasandlymphomas.The standardmanagementapproachbeginswithadiagnosticandortherapeuticthoracentesis.New imagingmodalitieshelpusto diagnose MPE,howeverpositive cytologiccon rmationisnecessarytoestablishadiagnosis.But,there are dif cultiesto ndthe etiologyanddealwithrapidrecurrencesofMPE.Itiswhere severalbiomarkerstookplace indiagnosingMPE.Managements ofanMPEremainpalliative.Severaloptionsinclude thoracenteses,pleurodesis,continuousoutpatientdrainage withindwelling catheter,andpleuroperitonealshunting.Recentstudiesfocusedonmolecularmarkerandin ammatorycytokine asadiagnostic toolandtargettherapyforMPE.Manystudieslookforthe role ofEGFR(EpidermalGrowthFactorReceptor),MCP-1 (monocyte chemoattractantprotein-1),VEGF(vascularendothelialgrowthfactor),andTNF- indiagnosingandpossiblytreatMPE.

Keywords:malignantpleuraleffusion,etiologydiagnostic,de nitive treatment

PENDAHULUAN

Efusi pleura maligna (EPM) merupakan komplikasipenting pada pasien dengan keganasan intratorakaldan ekstratorakal.Efusipleura maligna inijuga merupakan komplikasikeganasan stadium lanjutyang sangatmenyulitkan,dengan lebih dari 150.000 kasuspertahundiAmerikaSerikat.Beberapa penelitian mendapatkan median survival setelah penderitadidiagnosisEPM adalah4 bulan. 1 Efusipleura maligna pada seorang penderita dapatberupa penyebaran darikeganasan yang far- advanced atau merupakan manifestasi awal dari keganasanintraatauekstratoraksyangmendasarinya. WalaupunsemuaselganasdapatmenyebabkanEPM,

208

tetapilebihdari75% EPM disebabkanolehkeganasan di paru, payudara, atau ovarium, serta limfoma. Banyak ahlimengelompokkan penyebab EPM ini menjadikeganasanprimerdiparu,payudara,ovarium, mesothelioma,dan penyebab lain.Adenokarsinoma metastatikadalahtipe histopatologistumoryangpaling seringmenyebabkanEPM. 2 Efusi pleura maligna merupakan masalah kesehatanyangkompleksbagiparaklinisi.Diagnosis etiologimerupakanpermasalahanutamadansulituntuk ditentukanmengingatbanyaknyakemungkinanetiologi tumorprimerdariEPM tersebut.Median survival yang pendek,tingkatkekambuhanefusipleuramalignayang tinggidan sangatcepatterjadimerupakan masalah- masalah lain yang semakin mempersulitmanajemen efusipleuramaligna.

J Peny Dalam, Volume 10 Nomor 3 September 2009

PATOGENESIS

Efusipleuramalignadipastikandenganadanya sel-selkankerpadaruangpleura.Efusipleuramaligna metastatik berasaldaripenyebaran langsung sel-sel ganasdaritempatsekitar(sepertipadakeganasanparu, payudara,dandindingdada),invasidarivaskularisasi paru dengan embolisasidarisel-seltumorke pleura viseralis,ataumetastasisjauhhematogendaritumor ke pleuraparietalis.Begitudidapatkanpadaruangan pleura,deposittumormenyebardisepanjangmembran pleuraparietalisdanmenyumbatstomatalimfatikyang akanmengalirkancairanintraleural. 1 Penelitian-penelitian terakhir berusaha untuk mengungkapkan patogenesis EPM pada tingkat molekuleruntuk dapatmenjawab tantangan dalam haldiagnosis dan penetalaksanaannya yang sangat kompleks. Penelitian-penelitian tersebut banyak melihatperananproteinin amasidanpenandatumor lainnyadalam hubungannyadenganEPM. Tumorpleurajugaakanmenstimulasipelepasan kemokin yang akan meningkatkan permeabilitas vaskuler dan membrane pleura, sehingga akan memicu efusipleura.Qin dkk melakukan penelitian yangmencobamelihatkeberadaanbeberapakemokin sepertiCCL22 dan CCL17 padaEPM dan aktivitas chemoattractant darikeduakemokin tadi.Penelitian yangdilakukanolehQindkk. 3 inimembuktikanbahwa

suatukemokinCCL22dikatakanmeningkatpadapasien

denganEPM dansecaralangsungakanmenginduksi in ltrasiselTmenujuke ruangpleura. Penelitian lain mengenai peranan chemoattractant dilakukan oleh Stathopoulos dkk.

Penelitianinidilakukanberdasarkanfaktabahwasel-

seltumorpadaEPM adalahsumberyangpentingdari monocyte chemoattractantprotein-1 (MCP-1).Pada

penelitian yang menggunakan tikus yang diinjeksi

denganselmelanoma,ditemukanoverekspresiMCP-

1 intrapleura yang selanjutnya meningkatkan EPM

sertamemperburuksurvival.Padapenelitianinijuga ditemukan bahwa MCP-1 merupakan pemicu poten

EfusiPleuraMaligna:DiagnosisdanPenatalaksanaanTerkini

IBNgurahRai

untuk terjadinya perubahan permeabilitas vaskuler, penarikan sel-selmononuklearke ruang pleura,dan angiogenesispadatumor-tumorpleura. 4

Pasiendengankankerjugadapatmenyebabkan terjadinyaefusipleurasebagaiefektidaklangsungdari kanker,walaupuntanpaditemukannyasel-selkanker padaruangan pleura.Efusijenisinidikenaldengan nama efusiparaneoplastik atau paramaligna,yang dapatterjadidariin ltrasitumorkelenjargetahbening mediastinum,emboliparu,sindrom venacavasuperior, ataupenurunantekananonkotik. 1 Sekitar 20% – 30% pasien dengan limfona non-hodgkindanpenyakitHodgkinakanmengalami efusipleura.Sebagianbesarefusipadapasiendengan penyakitHodgkinadalahparaneoplastikdanmarupakan hasildariobstruksiduktustoraksikus.Sedangkanpada

sebagianbesarpasiendenganefusikarenaimfomanon-

hodgkinakanterdapatlimfomatipe selTdanin ltrasi pleura langsung.Limfoma non-hodgkin merupakan penyebab terbanyak dari efusipleurachylous yang berhubungandengankeganasan. 1 Pasien-pasien dengan limfoma tidak datang dengan keluhan efusipleura yang terisolasitanpa adanyatandalimfomalainnya.Sebuahpengecualiandi siniadalahpadalimfomaefusiprimer,yangbiasanya ditandaiolehlimfomaselbesar(large-cell lymphoma) secaraeksklusifdanmelibatkanronggakavitasserus tanpapenampakanklinisdarimassapadatditempat lain (body cavity lymphoma). Limfoma jenis ini terutamadilaporkanpadapasienAIDSdenganinfeksi

olehvirusherpes/humanherpesvirus8.Pasien-pasien

inibiasanyajugadilaporkandengansarkomaKaposi. Pembentukan efusipleura pada efusipleura primer tampaknyadimediasiolehvaskuler endothelial growth factor (VEGF)atauvascular permeability factor,yang akanmengganggupermeabilitasmembranpembuluh darah dan pleura.Pasien dengan infeksiintrapleura kronik dapatmenjadipiotoraks yang berhubungan limfoma sebagaiekspresiunik darilimfoma non- hodgkin. 1

209

DIAGNOSIS

Diagnosis efusi pleura maligna dibuat berdasarkanpadatemuanklinis,penunjangradiologis, sertapemeriksaancairanpleura,baikanalisismaupun sitologi.Masalah utama pada penegakan diagnosis EPM tersebut adalah untuk menjawab pertanyaan mengenaipenentuanetiologidantumorprimerapakah yangmendasarikondisiini. Pasien dengan EPM memberikan riwayat keluhan dan pemeriksaan yang tidak spesi k dan memerlukan analisissitopatologicairan pleura atau jaringanpleurauntukmenegakkandiagnosis.Keluhan pasiendenganEPM biasanyadengansesaknafas,batuk, dan penurunan toleransi sik terhadap latihan,atau dapatjugaasimtomatik,yang diketahuiberdasarkan pemeriksaan imaging. Beberapa hal khusus yang ditemukanpadapasienberhubungandenganpenyebab efusipleuranyaantaralain nyeridada.Pasien EPM karena adenokarsinoma biasanya tanpa nyeridada, sedangkan 60% pasien dengan mesotelioma sering datang dengan nyeri dada pleuritik terlokalosasi. Pneumotoraks sering ditemukan pada pasien EPM karenasarkoma. 1,5 Padapemeriksaan sikdadaakan menunjukkan efusipleuratipikal.Beberapatanda sikefusipleura sepertiasimetris saatekspansidada,asimetris dari fremitus taktil, perkusi yang dullness pada area efusi,menghilangnya suara nafas,sertapleural rub akanditemukanjugapadaEPM.Penekananpenting pada pemeriksaan sik adalah dalam melihattanda keganasanekstrapleurayangmendasari. 5 Pemeriksaanradiologisdenganfotodadastandar dapatmendeteksiefusipleuradenganvolume minimal 50 ccpadapandanganlateral,tetapipemeriksaanini hanyabersifatsugestifuntukdiagnosisEPM.Efusipleura yangmassifmeningkatkankemungkinanterbentuknya meniscussigndengancairanyangterlihatmemanjat pada dinding dada lateral,pergeseran mediastinum ke sisi kontralateral, dan inverse dari diafragma. Tandaradiogra darisuatuEPM termasukpenebalan

210

pleuraterlobulasiyangsirkumferensial,penuhnyaiga (crowded ribs),dan peninggian hemidiafragmaatau pergeseran mediastinu ipsilateralkonsisten dengan atelektasiskarenaobstruksiolehtumor. 1,6 Pemeriksaanultrasonogra dadabelakanganini

makinluaspenggunaannyauntukmengevaluasipasien-

pasien dengan efusipleura karena kemampuannya untukmendeteksicairandenganvolume yangsedikit(5 cc),mengidenti kasigambaransugestifdariEPM,dan menuntunthoracentesisdanpemasangankateterthoraks. TemuansugestifEPM antaralaindensitaspleuralsolid, penebalanpleurayanghypoechoicdenganbatasyang ireguleratau tidak jelas,invasimassapleural-based ke jaringansekitar,sertapolamelingkardalam cairan pleurayangmenunjukkandebrisseluler. 1,7 Contrast-enhanced chest computed tomography/ CT dada dengan kontras memberikan informasi imagingyangpalingbermanfaatuntukmengevaluasi pasien dengan kecurigaan EPM. Hasil pencitraan disiniakan dapatmelihatsampaike abdomen atas (untukmetastasisadrenaldanhepar).Selainitu,tumor primeryang tersembunyidapatdiidenti kasiseperti padakankerpayudara,kankerparu,thymoma(tumor mediatinum),ataukonsolidasipadarongga(limfoma). TemuanCTdadayangmengarahpadadiagnosisEPM antaralainpenebalanpleurasirkumferensial,penebalan pleuranodular,penebalan pleuraparietalyang lebih dari1 cm,danketerlibatanpleuramediastinalataubukti adanyatumorprimer.Semuatemuansugestiftersebut memilikisensitivitasantara88% sampai100% dengan spesi sitas22% hingga56%. 1 Beberapa metode imaging terkini seperti magnetic resonance imaging (MRI) atau positron emission tomography (PET) dengan fluorine 18- labeled fluorodeoxyglucose (FDG) memberikan angka sensitivitas dan spesi sitas yang lebih baik dibandingkan CT dada dengan kontras.Tetapicara pemeriksaaninibiasanyadigunakansebagaitambahan dandikombinasikandenganCTdada. 1 Pemeriksaan penunjang lain yang tidak kalah pentingnyadalam menegakkandiagnosisEPM adalah

J Peny Dalam, Volume 10 Nomor 3 September 2009

analisiscairan pleurasertapemeriksaan sitologidan biopsijaringan.Beberapa karakteristik daricairan pleura dapatmemberikan petunjuk untuk diagnosis EPM danpentinguntukmenentukanjenispemeriksaan diagnostikselanjutnya.Sepertimisalnya,efusieksudatif memilikikemungkinanyanglebihtinggimengalami keganasandaripadatransudat,tetapitemuaninisifatnya nonspesi kkarenabanyaknyapenyebabin amasidari efusipleuraeksudatif.Selain itu sekitar3% – 10% EPM dikatakanmerupakanefusipleurayangbersifat transudat.Haliniterjadikarenabeberapasebab,seperti tidakbaiknyaprosedurpemeriksaancairanefusiatau karenakondisikomorbid yang berhubungan dengan transudat,seperti hipoalbuminamia,sirosis dengan ascites,ataugagaljantungkongestif. Efusipleurasecaraumum dikategorikansebagai transudatdaneksudatdengankriteriaLight.Menurut kriteriaini,cairanefusipleuradikategorikaneksudat apabiladitemukansatudaritigakriteria(rasioLDH cairanpleura/serum >0,6;rasioproteincairanpleura/ serum >0,5;atau LDH cairanpleura>duapertiga batasatasnormalLDH serum).Beberapakriterialain memakaijugakadarkolesterolcairanpleura(>45 mg/ dl)sertakadarproteincairanpleura(>3 g/dl)sebagai tambahanuntuklebihmenunjangkategoriefusipleura eksudat. Pemeriksaan lain pada cairan pleura adalah sitologi cairan pleura, yang dapat memberikan kon rmasisuatuEPM dengankemungkinanpenemuan selrata-ratasekitar64% (berkisarantara50% sampai 90%)padakategoriumum darisemuapasiendengan EPM.Kemungkinanmendapatkandiagnosisyangtepat dengan metode sitologistandarinidapatmeningkat dengan dilakukannya thorakosentesis berulang. Abouzgheib,dkk. 8 melakukan penelitian mengenai jumlahcairanpleurayangdiperlukanuntukmelakukan diagnosisEPM secaraakuratdaripemeriksaansitologi. Ternyatapadapenelitianinididapatkansuatukonsep bahwajumlahcairanpleurayangdikeluarkan>50 cc tidakakanmeningkatkanakurasidiagnosis.

EfusiPleuraMaligna:DiagnosisdanPenatalaksanaanTerkini

IBNgurahRai

Beberapapenelitianterbarumelakukanpenelitian dalam mengembangkan metode pemeriksaan yang dapatdigunakanuntukmenentukanetiologidantumor primer dariefusipleura maligna.Banyak peneliti mengarahkan fokuspenelitian merekapadapenanda tumoruntukmengatasimasalahtersebut. Electrochemiluminescence dan microparticle enzyme immunoassays dari cairan pleura dapat mendeteksipenandatumor,seperticarcinoembryonic antigen,carbohydrate antigen 15 – 3,cytokeratin

19,dancancerantigen125.Tetapitidakadasatupun

penandatumortadiyangmemilikikekuatandiagnostik yang memadaiuntuk dapatdipakaisebagaistandar padapraktekklinikrutin. 9 Wu,dkk. 10 mencobamenghubungkankejadian EPM yangseringterjadipadakankerparu,terutama adenokarsinoma dengan keberadaan mutasi gen epidermal growth factor receptor (EGFR) yang biasanyaditemukanpadakasusadenokarsinomaparu. Pada penelitian dengan 136 pasien dengan EPM, didapatkan kesimpulan bahwa pasien dengan EPM yang berhubungan dengan adenokarsinoma paru memilikiangkamutasigenEGFR yanglebihtinggi daripadakontrol. Hollowaydkkmengungkapkandaripenelitiannya bahwapemeriksaanekspresigencairanpleuradapat menegakkan tipe sel kanker dan memperkirakan responnya terhadap terapi kanker.Pada penelitian inimerekamenelompokkanpasienberdasarkanhasil biopsiyang menunjukkan adenokarsinomaparu dan mesotheliomaganas.Temuan mutasigen epidermal growth factor receptor (EGFR)pada cairan pleura dan serum mesothelin-related protein (SMRP)akan dapatmeningkatkanakurasidiagnostiktipe selkanker/ sitologi. Davies,dkk. 11 mencoba melihatEPM dari sudut pandang mesothelioma sebagai salah satu penyebab tersering dari EPM. Mereka mencoba mencariperanan klinismesothelin,yang merupakan biomarker untuk diagnosis mesothelioma pada

211

cairanefusipleura.Merekamendapatkanmesothelin lebih superiordaripada pemeriksaan sitologicairan pleura dalam mendiagnosis mesothelioma.Mereka merekomendasikan bahwa pemeriksaan mesothelin cairan pleuraakan memberikan tambahan diagnosis terhadap pemeriksaan sitologidan pemeriksaan ini tidakdipoengaruhiolehprosesin amasiyangterjadi padapleura. Banyak ahli mencoba mencari manfaat pemeriksaan kombinasi dari beberapa penanda tumor untuk meningkatkan sensiti tasnya dalam mendiagnosis EPM.Diaz dan Diez melihatbahwa kombinasi carcinoembryonic antigen (CEA), carbohydrate antigens (CA 125,CA 15-3,CA 19- 9), serta tumor-associated glycoprotein 72 (TAG 72) merupakan pemeriksaan komplementari yang bergunauntukmenjelaskanasaldariEPM.Sedangkan Topolcan,dkk. 9 mendapatkanbahwahasilpositifdari procalcitonin (PCT)dan carbohydrate antigens (CA

15-3)padacairanpleuramenunjukkankecurigaanke

arahin amasi,sedangkanhasilpositifpadathymidin kinase (TK) dan CA 15-3 lebih mengarak pada kecurigaan keganasan eksudat.Sebuah metaanalisis mengenaiakurasipenandatumorjugadilakukanoleh Liang,dkk. 12 Mereka melakukan review penelitian- penelitian yang mencarisensiti tas,spesi sitas,dan hallainyangberhubungandenganakurasikonsentrasi penandatumorpadapleura(CA 125,CA 15-3,CA 19-9,danCYFRA 21-1)untukmenegakkandiagnosis EPM.Metaanalisisinimenyimpulkan bahwabelum adabuktiyangdapatmerekomendasikanpenggunaan salahsatupenandatumoruntukdiagnosisEPM,tetapi kombinasiduaataulebihpenandatumorakanmemberi hasillebihsensitif. Penentuan satu biomarker untuk penegakkan diagnosisEPM masihbelumbisadilakukan.Kebanyakan penelitian yang dilakukan tidak memberikan hasil yang mendukung dalam menentukan jenis tumor primerdariEPM.Hasil-hasilpenelitiantersebutsejauh inihanya dapatmenyimpulkan bahwa pemeriksaan kombinasipenanda tumorakan lebih meningkatkan

212

sensitivitasnya,sedangkanuntukrekomendasipenanda tumorkhususbagiEPM belum didapatkan.

MANAJEMEN

ManajemenEPM padaprinsipnyaadalahpaliatif. Sampaisaatinibeberapapenatalaksanaanyangsering dilakukan pada kasus EPM adalah torakosentesis terapeutik,pleurodesis,drainase yangdengankateter indwelling jangka panjang,serta pembuatan shunt pleuroperitoneal. Beberapasentermenyarankanuntukmelakukan intervensiawalsejak didiagnosissuatu EPM untuk mencegah lokulasipleuralyang akan mempersulit manajemen selanjutnya. 1 Intervensi ditujukan pada pengeluaran cairan pleura misalnya dengan thorakosentesis,danapabilamemungkinkanmelakukan pleurodesisataumembuatsuatusistem drainase jangka panjang untuk mencegah reakumulasi dari cairan pleura.

Torakosentesisterapeutik AwalmanajemenuntukEPM yangsimtomatik adalah torakosentesisterapeutik.Dengan pendekatan iniakan dapatdinilairespon sesak nafas terhadap pengeluarancairan.Walaupunkeluhandapatmembaik setelah torakosentesis,sekitar98% – 100% pasien denganEPM akanmengalamireakumulasicairandan sesak nafasyang berulang dalam 30 hari. 14 Apabila setelah dilakukan torakosentesisvolume besarsesak nafastidakmembaik,makadiperlukanevaluasiuntuk mencaripenyebab lain sepertiembolimikrotumor, kankerlimfangitik,atau efek darikemoterapiatau radioterapi.Beberapa penyebab sesak nafas selain EPM dapatdilihatpadaTabel1. Torakosentesisberulangdengananestesitopikal dapatdilakukan padapasien EPM.Metode inijuga akan meningkatkan resiko pneumothoraks, efusi terlokulasi, dan empyema. Tehnik torakosentesis denganguidingultrasound dikatakanlebihamandan mengurangi resiko pneumothoraks.Volume cairan

J Peny Dalam, Volume 10 Nomor 3 September 2009

yang dikeluarkan berkisarantara1 sampai1,5 liter. Pengeluarancairanyanglebihbanyakakanberakibat terjadinya oedem paru re-ekspansi, apalagi bila sebelumnya sudah terdapatobstruksiendobronchial. Bronkhoskopiintervensionaluntuk membuka jalan nafasyang mengalamiobstruksisebelum dilakukan torakosentesis dikatakan dapat mengurangi resiko terjadinyaoedem parutadi.Torakosentesisterapeutik berulang adalah pilihan terapiuntuk pasien dengan performance status yangburukataudenganpenyakit tahaplanjut,dandenganharapanhidupyangsangat pendek. 14

Tabel1.Penyebab sesak nafaspadapasien dengan efusi pleuramaligna

Pleura

Efusimaligna

• Efusiyangdisebabkanolehobat-obatan,pneumonia, gagaljantung,emboliparu Parenkim paru

• Kankerlimfangitik

• Chemotherapyinducedpneumonitisatau brosis

• Fibrosisataupneumonitisradiasi

• Massatumoryangekstensifdenganrestriksiparu Jalannafas

• Obstruksijalannafasolehtumor

• Paralisispitasuarabilateralkarenaputusnyan.laryngeal

recurrent

Kardiakdanperikardial

• Gagaljantungkronik

• Efusiperikardial

• Perikarditiskonstriktif

• Kardiomiopatirestriktifkarenain ltrasitumor Pembuluhdarah

• Pulmonarythromoemboli

• Embolitumor

Lain-lain

• Dekondisional

• Giziburuk

• Kakheksiayangberhubungandengankanker

• Miopati

• Invasiseltumorke dindingdada

• Perkembangandaripenyakitparuyangmendasari

Pleurodesis Pleurodesis adalah

pasien-pasienEPM yangmengalamiperbaikansetelah

pada

pilihan

tindakan

EfusiPleuraMaligna:DiagnosisdanPenatalaksanaanTerkini

IBNgurahRai

dilakukanthorakosentesisdanterjadire-ekspansiparu yangbaikpadaradiogra dadapascatindakan.Sampai saatinikombinasitindakandrainase danpleurodesis dengan agen sklerosan merupakan tindakan efektif untukmenanganiEPM. Sebelum merujukseorangpasiendenganEPM untukmelakukanpleurodesis,klinisiharusmelakukan asessmentmengenaikecocokandankomorbidpasien untukdilakukanpleurodesis.Banyakhalyangharus dipertimbangkanberkenaandenganhaltersebut,seperti tipe selganasdanstadium tumoruntukmenilaisurvival, karakteristikcairanpleura,performance status,risiko, biaya,danketidaknyamanan.Paraahlimendapatkan median survivalsetelah pleurodesissekitar3 bulan. The AmericanThoracicSociety/EuropeanRespiratory Societymengeluarkansuatupanduanmengenaisyarat pleurodesis.Pleurodesisdisarankandikerjakanhanya padapasienEPM denganpH cairanpleuralebihdari 7,30,karena pH yang rendah berhubungan dengan short-term survival yang buruk.Tetapipendapatini tidak memilikibuktipendukung yang cukup kuat. Sebuah meta-analisismenyatakan bahwa pH cairan pleuramerupakanprediktoroutcome yangburukpada pleurodesis.Akhir-akhirini,daribeberapa kriteria, performance statusdikatakanmemilikinilaitertinggi untukmeramalkansurvival pascapleurodesis. 15 Keberhasilan pleurodesis selain dilihat dari perspektifpasien,jugadapatdilihatdariaspektehnik, khususnya agen sklerosan yang dignakan. Agen sklerosan yang dimasukkan ke dalam ruang pleura untuk pleurodesis makin lama makin berkembang

sertamakinbanyak(Tabel2).Darisekianbanyakagen

ini,talcbebas-asbestosdikatakan paling baik untuk pleurodesis.Banyakpenelitianklinisyangmendukung efektivitastalcyanglebihsuperiordibandingkanagen klerosanlainnya,sertabelakanganinitalctelahditerima sebagaiagensklerosanpilihanuntukpleurodesispada kasusEPM. 15 Penggunaan talcsebagaiagen sklerosan dapat melaluiduatehnik.Talcpoudragedenganmemanfaatkan thorakoskopiuntukmemasukkantalcsertatalc slurry

213

yangmemasukkantalcmelaluichest tube yanglebih sederhanadansimpelmerupakanduarute yangsering digunakanuntukmelakukanpleurodesisdenganagen talc.Daripenelitianfase 3 terakhirdidapatkantidak adaperbedaane kasiantarakeduatehnikini. 16 Setelahdilakukandrainase cairanpleuradengan menggunakanchesttube (rata-ratadenganukuran26F sampai28F)padalineaaksilarismediadan dengan anestesi, cairan yang keluar diperhatikan, apabila produksi cairan telah berhenti atau produksinya minimal(kurang dari100 ml/hari)maka penderita dipersiapkanuntukdilakukanpleurodesis.Pleurodesis yangdibahasdisinidenganagensklerosantalcyang dimasukkan melaluichesttube.Talc sebagaiagen sklerosan yang digunakan biasanya sekitar5 gram yang diencerkan dengan larutan saline menjadi50 ml.Larutaninikemudiandiinjeksikanmelaluichest tube ke ruang pleura.Setelah larutan diinjeksikan seluruhnya,chesttube kemudiandiklem selamasatu jam danpasiendiposisikantelentang,miringkanandan ke kirisetiap15 menit.Klem padachesttube kemudian dilepaskandansuctiondiposisikanpada-20 cm H 2 O. Pemeriksaanradiogra dadaserialkemudiandilakukan untukmelihatreekspansiparuyangbaikmulai24 jam setelahinjeksisklerosantadi.Chesttube dicabutbila cairanyangterkumpuldalam 24 jam terakhirkurang dari100 ml.

Tabel

kesuksesannya

2. Agen

pleurodesis intrapleural dan

angka

Agenpleurodesis

Successrate (%)

Mineral

•Talc

Antibiotika

•Doksisiklin/Tetrasiklin

•Quinacrine

Antseptik

•Iodopovidone

•SilverNitrate

214

70 –100

60 –81

64 –100

64

–96

96

Obatantikanker

•Bleomycin

•Mitoxantrome

•Cisplatin

Produkataukomponen

bakterial

•Corynebacterium parvum

•Staphylococcusaureussupe-

rantigen

•OK432

Sitokin •Interferonalpha-2

–84

76–88

65

–83

64

65 –92

100

53

–79

62 –100

Drainasedenganindwelling catheter Pemasanganindwellingcatheter jangkapanjang dapatmemberikandrainase intermitensampai1000 ml cairanpleurapada2 sampai3 kaliperiode seminggu. Berkurangnyakeluhan sesak nafassegeradirasakan pada 94% sampai100% pasien.Terdapatbeberapa jeniskateteryangdapatdipakaipadaprosedurini,yang banyak dipakaibelakangan iniadalah kateterpleura Pleurx ® .Qureshi,dkk. 17 jugamendapatkanhasilyang memuaskanpadapemasangankateterPleurx ® terutama padapasienEPM dengantrapped lungsyndrome. Kateterpleura Pleurx ® initerdiridarikateter

silikon15,5Fsepanjang66cm,denganlubang-lubang

sepanjang25,5 cm bagianproksimalnya.Padabagian distalnyaterdapatpolyester cuff dandibagianujungnya dengan mekasisme katup latex rubber (Gambar1). Katupinididisainuntukmencegahlewatnyacairanatau udara,kecualibilatersambungdenganaccess tip dari komponendrainase yangterdapatpadapaketkateter ini.Setelahdilakukananestesi,bronkoskopidilakukan untuk mengeksklusiobstruksiendobronchial.Video- assisted thoracoscopic surgery (VATS) dilakukan untuk menilairongga pleura.Setelah drainase dan diseksidikerjakan,penilaianekspansiparudilakukan

sebagaisyaratuntukmemasangkateterini.Ujungyang

berlubang-lubang tadidimasukkan ke ronggapleura denganVATS,kemudiandibuatterowongansubkutan untuk mengeluarkan kateterhingga ujung polyester

J Peny Dalam, Volume 10 Nomor 3 September 2009

terletak1 cm dariinsisianterior.IkatandenganProlene 2/0 dilakukan pada terowongan, sedangkan insisi

kulitditutupdengannylon4/0.Bagiankateterdengan

katuptersisadiluarkulitdandilindungidengancap. Drainase inisial dilakukan dengan suction -10kPa untukmencegahterperangkapnyaudarapadarongga pleura.Drainase dapatdilakukandirumah,dengan3 kaliseminggu untuk 3 minggu pertama,selanjutnya tergantungkeluhanklinisdanproduksicairanpleura. Pemasangan kateterindwelling inimerupakan pilihan manajemen paliatif apabila pasien tidak memenuhi syarat untuk dilakukan pleurodesis. Belakangan jugaditemukan bahwa pemasangan kateter indwelling jangka panjang inimemberikan kemungkinanterjadinyapleurodesisspontanberkisar antara40% sampai58% dalam 2 sampai6 minggu drainase.Putnam dkk.jugamembuktikantidakadanya perbedaandalam keluhanpadapasiendengandrainase jangkapanjangdibandingkanpleurodesisdenganagen doksisiklin. Warren, dkk. 18 juga mendapatkan sekitar 60% kateter jangka panjang ini dapat dilepaskan tanpadiperlukaninstilasiagensklerosandandengan angka reakumulasi yang rendah. Pada penelitian inididapatkan kejadian infeksipada tempatinsersi

hanya2,2%.Selainitubuntunyasaluranyangmenjadi

awalnya dikhawatirkan pada pemasangan kateter

sepertiinihanyaterjadipada4,8%.Darihasil-hasil

yangmemuaskantadi,merekamenyimpulkanbahwa pemasangankateterPleurx ® adalahcarayangefektif untuk mengatasiefusipleura maligna pada pasien denganrawatjalanyangmemilikitingkatkepatuhan tinggi.

Pleuroperitonealshunting Pleuroperitonealshuntingadalahsebuahtehnik alternatif untuk menangani EPM yang refrakter dengan pleurodesis kimiawi maupun pada pasien dengantrappedlungsyndrome.Beberapakasusserial mengenai shunting pleuroperitoneal mendapatkan perbaikan gejala sekitar 95% dari seluruh kasus

EfusiPleuraMaligna:DiagnosisdanPenatalaksanaanTerkini

IBNgurahRai

shunting.Pemasanganalatdilakukandenganbantuan thorakoskopi atau minithorakotomi. Perlengkapan untuktehnikiniyaituduabuahkatupunidireksional

dengankateterpleuraldanperitonealyangberlubang-

lubangpadakeduaujungnya.Kerjaalatinidiaktivasi oleh tekanan yang diberikan oleh pasien untuk mengatasitekanan positif darirongga peritoneum. Suatukasusserialdari160 pasienEPM yangdipasang pleuroperitoneal shunting, didapatkan komplikasi pada15% pasien.Komplikasiyangterjadiantaralain erosikulit,infeksi,dan oklusidarishuntsehingga memerlukanperbaikanataupenggantian. 1,14

Pendekatan manajemen yang tampaknya mendapatperhatian besardan lebih dipilih adalah pemasangankateterindwellinguntukdrainase jangka panjangyangbisadilakukandirumahataupadaklinik rawatjalan.Selain memberikan kepraktisan dalam penanganan,metode inidikatakancukupamanpada pasiendengantingkatkepatuhanyangbaik.

pasiendengantingkatkepatuhanyangbaik. Gambar1.Skema pemasangan drainase dengan kateter indwelling

Gambar1.Skema pemasangan drainase dengan kateter indwelling 14

PERKEMBANGAN TERAPITERBARU

mengenai manajemen

efusipleuramalignadidasarkanpadatemuan-temuan

patogenesisbiomarkeryangberhubunganterutamadari

tumorprimernya.Banyakpenelitianyangmemeriksa

hubungan antara EPM

kankerparuyangmerupakanpenyebabterseringdari

dengan penanda tumordari

Beberapa

penelitian

215

EPM.Halinimembukawawasan kitaakan pilihan terapisistemikdalam menanganiefusipleuramaligna. Penelitian oleh Wu,dkk. 10 mengenaitingkat mutasi EGFR (epidermal growth factor receptor) pada kasusefusipleura maligna yang berhubungan dengankankerparumembukasuatuakpekbarudalam manajemen efusi pleura maligna. Pada penelitian iniditemukan angka mutasiEGFR sebesar68,4% pada pasien pasien adenokarsinoma paru dengan EPM berbandingdengan50,5% padakelompoktanpa Efusipleuramaligna.Denganditemukannyakondisi tersebut,maka pemberian epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor pada kasusEPM dengan adenokarsinomaparu dapatdipertimbangkan sebagaipilihanterapi. Stathopoulos,dkk. 4 mencobamenelitiperanan MCP-1 (monocyte chemoattractantprotein-1)dalam patogenesis dan progresi efusi pleura maligna. Penelitianinimembandingkantikusyangdiinjeksisel tikusmelanoma kulitB16 yang memilikide siensi ekspresiMCP-1 dengankelompokkeduayangdiinjeksi seltikus Lewis lung cancer(LLC)yang memiliki ekspresiMCP-1 tinggi.Penelitian inimendapatkan bahwa overekspresi dari MCP-1 intrapleura akan memperburuk EPM dan mengurangisurvival.Hasil inimemberiharapan untuk manajemen efusipleura malignadenganMCP-1 sebagaitargetterapi. Cui,dkk. 19 jugamelakukanpenelitianmengenai EPM inipada kasus kanker paru stadium lanjut. Cuidkk.melihatperanan vinorelbine (VNR)yang merupakanvincaalkaloidsemisintetikdenganaktivitas antitumoryangkuatpadanon-smallcelllungcancer untukmengatasiEPM.Penelitianpadatikuspercobaan inimendapatkan terapiVNR berhasilmenghambat pertumbuhantumordanproduksiEPM,sertasebagai tambahan dapat menuruknan neovaskularisasi dan ekspresiVEGF.Temuaninijugamemerlukanpenelitian lebih lanjutpadamanusiadalam pemanfaatan VNR sebagaiterapiefusipleuramaligna. Penelitian lain mengenaiperanan TNF- dari tumor juga pernah dilakukan oleh Stathopoulos

216

dkk.PenelitianinididasariolehfaktabahwaTNF- ditemukan pada microenvironmentdaritumorpada manusia,termasuk padaefusipleuramaligna.Salah satu temuan penting penelitian iniadalah kenyataan bahwa netralisasi TNF- akan secara signi kan membatasidiseminasidaritumor,pembentukanefusi

pleura,hiperpermeabilitasvaskuler,ekspresiTNF- dan

VEGF,sertaangiogenesis,sehinggaakanmeningkatkan survival.Penelitian awalpada tikussebagaihewan cobainimemberikanbuktipreklinisyangmendukung e kasiblokade TNF- dalam manajemenefusipleura maligna. 20

RINGKASAN

Efusi pleura maligna merupakan salah satu masalah yang berhubungan dengan komplikasi keganasan baik intra maupun ekstratorakal.Selain karena median survival yang pendek, penentuan diagnosisetiologidan reakumulasicairan efusiikut menambah kompleksitas manajemen efusi pleura maligna.Perkembangan mengenaipatogenesis dan diagnosis EPM terutama yang berkaitan dengan penandatumordanbiologimolekulerterjadidengan pesat.ManajemenpasiendenganEPM jugamengalami kemajuandenganpesat.Selainperkembangantehnik mekanikdenganthorakosentesis,pleurodesis,maupun drainase dengan kateterindwelling jangka panjang, perkembangan dalam halterapiterhadap targetsel tumorjuga berkembang.Perkembangan terkinidari aspekbiomolekulertersebutbarusebataspadahewan coba.Penelitianlebihlanjutmengenaitopikinipada manusiaperluditungguuntukdapatmemberikanhasil yangmemuaskandalam manajemenEPM.

DAFTARRUJUKAN

1. HeffnerJE,Klein JS.Recentadvancesin the diagnosisandmanagementofmalignantpleural

effusions.MayoclinProc2008;83(2):235-50.

2. HaasAR,StermanDH,MusaniAI.Maliganant pleural effusions: management options with

J Peny Dalam, Volume 10 Nomor 3 September 2009

considerationofcoding,billing,andadecision

approach.Chest2007;132:1036-41.

3. QinX-J,ShiH-Z,DengJ-M,LiangQ-L,Jiang J,Ye Z-J.CCL22 recruitsCD4-positive CD25- positive regulatory T cells into malignant pleural effusion. Critical Cancer Research

2009;15:2231.

4. Stathopoulos GT, Psallidas I, Moustaki A, Moschos C,Kollintza A,Karabela S,etal.

A central role for tumor-derived monocyte

chemoattractantprotein-1 in malignantpleural

effusion.JNCI2008;100(20):1464-76.

5. Diaz-GuzmanE,BudevMM.Accuracyofthe physical examination in evaluating pleural effusion. Cleveland Clinic Journal 2008;75:

297-303.

6. TassiGF,Cardilo G,MarchettiGP,Carleo F,Martelli M.Diagnostic and therapeutical management of malignant pleural effusion.

AnnalsofOncology2006;17(2):11-2.

7. QureshiNR,RahmanNM,GleesonFV.Thoracic ultrasoundinthe diagnosisofmalignantpleural

12. LiangQ-L,ShiH-Z,QinX-J,LiangX-D,Jiang J,Yang H-B.Diagnostic accuracy oftumour

markersformalignantpleuraleffusion:ameta-

analysis.Thorax2008;63:35-41.

13. Gaspar MJ,De MiguelJ,Garcia Diaz JD, Diez M.Clinicalutility ofa combination of tumourmarkersin the diagnosisofmalignant

pleuraleffusions.Anticancerresearch2008;28:

2947-52.

14. Kvale PA,SeleckyPA,PrakashUBS.Palliative careinlungcancer:ACCPevidence-basedclinical practice guidelines.Chest2007;132:368S-403S.

15. Tan C, Sedrakyan A, Browne

J, Swift S,

Treasure T.The evidence on the effectiveness ofmanagementformalignantpleuraleffusion:a

systematicreview.EuropeanJournalofCardio-

thoracicSurgery2006;29:829-38.

16. StefaniA,NataliP,CasaliC,MorandiU.Talc poudrage versus talc slurry in the treatment of malignantpleuraleffusion:a prospective

comparative study.EuropeanJournalofCardio-

thoracicSurgery2006;30:827-32.

effusion.Thorax2009;64:139-43.

8. Abouzgheib W,BartterT,DagherH,Pratter M, Klump W.A prospective study of the

17. QureshiRA,CollinsonSL,PowellRJ,Froeschle PO,BerrisfordRG.Managementofmalignant pleuraleffusion associated with trapped lung

volume ofpleural uid required foraccurate

syndrome. Asian

Cardiovasc Thorac Ann

diagnosisofmalignantpleuraleffusion.Chest

2008;16:120-3.

2009;135(4):999-1001.

9. TopolcanO,HolubecL,PolivkovaV,Svobodova S,Pesek M,TrteskaV,etal.Tumormarkers in pleural effusions. Anticancer research

2007;27:1921-4.

10. WuS-G,Gow C-H,YuC-J,ChangY-L,Yang C-H,HsuY-C,etal.Frequentepidermalgrowth factor receptor gene mutations in malignant pleuraleffusion oflung adenocarcinoma.Eur

RespirJ2008;32:924-30.

11. DaviesHE,SadlerRS,BielsaS,MaskellNA, Rahman NM,DaviesRJO,etal.The clinical impactandreliabilityofpleural uidmesothelin inundiagnosedpleuraleffusions.Am JRespir CritCare Med2009;16:87-94.

EfusiPleuraMaligna:DiagnosisdanPenatalaksanaanTerkini

IBNgurahRai

18. WarrenW H,KalimiR,KhodadadianLM,Kim AW.Managementofmalignantpleuraleffusions using the pleurx catheter.Ann Thorac Surg

2008;85:1049-55.

19. CuiR,Yoshioka M,TakahashiF,Ishida H, IwakamiS,TakahashiK.Vinorelbine iseffective forthe malignantpleuraleffusion associated withlungcancerinmice.Anticancerresearch

2008;28:1633-9.

20. Stathopoulos GT, Kollintza A, Moschos C, PsallidasI,SherrillTP,PitsinosEN,etal.Tumor necrosis factor- promotes malignantpleural

effusion.CancerRes2007;67:9825-34.

217