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Anatomia Peritoneu

Aula 39

17 Abril

um saco fechado que envolve as vsceras abdominais de um modo que no regular. A cavidade abdominal mais abrangente que a parede muscular anterolateral do abdmen, pois fica parcialmente posterior parte inferior da grade costal e ao diafragma, devido forma da sua cpula, que se estende at ao 5 espao intercostal do lado direito e um pouco mais inferiormente do lado esquerdo, uma vez que a hemi-cpula direita mais alta que a esquerda em consequncia da presena do fgado. A cavidade abdominal no sentido mais abrangente chama-se cavidade abdomino-plvica, j que o abdmen propriamente dito rigorosamente contnuo com a cavidade plvica, estando apenas separados por um plano terico, cuja funo a de localizar as vsceras nas cavidades abdominal ou plvica. Este aspecto da continuidade importante pois o peritoneu que recobre as paredes abdominais se estende para a cavidade plvica para revestir algumas das suas vsceras, em regra pela face superior, mas tambm pela face anterior, de uma forma menos regular do que ao nvel da cavidade abdominal. Todos os msculos e esqueleto das paredes abdominais so revestidos por uma fscia de tecido areolar, mais ou menos espesso e denso conforme as localizaes. Reveste interna e intimamente a musculatura das paredes abdominais e plvicas, sendo ela prpria revestida internamente pela serosa que o peritoneu. Essa fscia (transversalis, plvica, ilaca) possui uma espessura varivel, sendo muito abundante o tecido adiposo na parede abdominal posterior, onde esto integrados os rins. O tecido adiposo mais escasso ao nvel da face anterior do diafragma e da linha branca. O abdmen dividido em nove regies por planos verticais e horizontais. Os planos mdioclaviculares, paralelos ao plano mediano, passam no ponto mdio da clavcula e do ligamento inguinal. Os planos horizontais so o transpilrico e o intertubercular (ou transtubercular). O plano transtubercular passa nos tubrculos da crista ilaca, ao nvel de L5. O transpilrico passa ao nvel do piloro, a meia distncia entre a incisura supra-esternal e a sinfse pbica, ou a meia distncia entre base da apfise xifoide e o umbigo, o que corresponde ao pice da nona cartilagem costal e a L1.

As 9 regies so a epigstrica, a umbilical e a hipogstrica (supra-pbica), na parte mdia, em ordem descendente; os hipocondros, os flancos lombares e as fossas ilacas localizam-se em cada lado, em ordem descendente tambm. O peritoneu, como serosa que , possui um aspecto brilhante e constitudo por dois componentes: parietal e visceral. Ambos so formados por uma camada de clulas mesoteliais que assenta numa estrutura basal que os une s estruturas adjacentes. Essa camada de clulas mesoteliais tem como funo segregar o lquido peritoneal, para reduzir o atrito entre as vsceras abdominais e as paredes que lhes esto localizadas externamente, facilitando a mobilidade. No vivo, possui uma tonalidade rosada e brilhante por ser profusamente vascularizada, o que o torna uma regio preferencial de acesso ao compartimento intra-vascular, em situaes teraputicas. O peritoneu parietal reveste as paredes da cavidade abdomino-pelvica, desde o tecto formado pelo diafragma at pelve, inferiormente. O peritoneu uma membrana cujos componentes parietal e visceral so rigorosamente contnuos, e que est completamente separada do exterior no homem, mas na mulher comunica com o exterior atravs dos orifcios que correspodem s aberturas esquerda e direita das trompas uterinas. Portanto, um saco nico cuja forma complexa deriva da existncia das vsceras e das estruturas vasculares que o empurram, formando diversas pregas. A origem embriolgica dos dois componentes do peritoneu distinta o visceral deriva da esplanquenopleura e o parietal da somatopleura. Por isso, a sua vascularizao , drenagem linftica e enervao so tambm diferentes. O peritoneu visceral funciona como a adventcia das vsceras, constituindo a camada mais superficial da sua parede. Como tal, vascularizado, drenado e enervado pelas estruturas responsveis pela vascularizao, drenagem e enervao da vscera propriamente dita, j que faz parte da parede da mesma. Portanto, a irrigao arterial provm de ramos anteriores da aorta abdominal, nomeadamente do tronco celaco, das artrias mesentricas superior e inferior e de ramos das artrias ilacas internas que se dirigem para as vsceras plvicas e peritoneu visceral. A enervao da responsabilidade do sistema nervoso autnomo, quer do componente simptico quer do para-simptico. O componente simptico tem origem nos segmentos da metade inferior da coluna simptica (T5 a L2) e viaja atravs dos nervos esplnquicos maior e menor, dos quais saem as fibras que enervam as vsceras. O componente para-simptico, at ao tero esquerdo do clon transverso, da responsabilidade do nervo vago, sendo o restante proveniente dos nervos esplnquicos plvicos, que tm origem no contingente sagrado do

sistema nervoso para-simptico. Essas fibras nervosas contribuem quer com enervao motora quer com enervao sensitiva. O peritoneu parietal vascularizado, drenado e enervado de modo idntico ao das paredes abdominais com que se relaciona. Portanto, na parte superior a enervao dependente do nervo frnico e, nas paredes antero-laterais, dos nervos toraco-abdominais e do nervo liohipogstrico. A irrigao feita pelos ramos parietais da aorta abdominal, nomeadamente pelas artrias lombares e artrias frnicas inferiores, e pelas artrias epigstricas superior e inferior. A drenagem linftica tambm correspondente. As pregas peritoneais so formadas por dois folhetos de peritoneu, separados por tecido conjuntivo, que lhes d alguma espessura e no qual passam artrias, veias, linfticos e nervos em direco s vsceras. Os omentos so pregas peritoneais que unem o estmago s vsceras vizinhas. Os mesentrios so pregas que unem uma parte do intestino parede abdominal posterior. Um ligamento uma prega que une uma vscera a outra vscera adjacente ou parede abdominal (tudo o que no omento nem mesentrio). O mesentrio propriamente dito une o intestino delgado parede abdominal posterior, mas o mesocolon, o meso-apndice e o meso-sigmoide so tambm mesentrios pois unem uma parte do intestino parede abdominal posterior. Em consequncia do desenvolvimento embrionrio, a cavidade abdomino-plvica acaba por ser dividida num grande espao o grande saco e um recesso o pequeno saco, retrocavidade dos epiplons ou bolsa omental. A face posterior da parede abdominal anterior revestida por peritoneu de forma mais ou menos regular, excepto na parte inferior, onde existem algumas pregas uma prega umbilical mediana, duas mediais e duas laterais. Essas so formadas por estruturas que esto dispostas superficialmente em relao ao peritoneu parietal no caso da prega umbilical mediana o uraco (que se liga bexiga e fazia parte do cordo umbilical), no caso das pregas mediais so as artrias umbilicais obliteradas (levavam o sangue para a placenta para ser oxigenado) e no caso das pregas laterais so as artrias epigstricas inferiores. As pregas delimitam fossas: as fossas supra-vesicais, lateralmente prega umbilical mediana; as fossas inguinais mediais lateralmente s pregas umbilicais mediais e as fossas inguinais laterais, lateralmente s pregas umbilicais laterais. A fossa supra-vesical est intimamente relacionada com a bexiga e os seus ligamentos; na fossa inguinal medial localiza-se a parede posterior do canal inguinal, ponto de fragilidade da parede abdominal, onde se formam as hrnias inguinais directas; na fossa inguinal lateral, encontra-se

(lateralmente artria epigstrica inferior) o anel inguinal profundo, onde podem surgir as hrnias inguinais indirectas. Inferior e medialmente fossa inguinal lateral localiza-se o anel femoral, medialmente veia femoral, onde surgem as hrnias femorais, que se relacionam com a artria epigstrica inferior e com o ligamento redondo do tero ou com o cordo espermtico, no homem ou na mulher. Inferiormente ao umbigo, o peritoneu que reveste posteriormente a parede abdominal anterior contnuo direita e esquerda, formando essas pregas peritoneais. Porm, superiormente ao umbigo o peritoneu continua a ascender, sendo projectado posteriormente no plano mediano, um pouco desviado para o lado direito, pelo ligamento redondo que corresponde veia umbilical esquerda obliterada e que vai dirigir-se para a face inferior do fgado, penetrando ao nvel da porta heptica para atingir o ramo esquerdo da veia porta. , portanto, o ligamento redondo que ao dirigir-se para o fgado repuxa o peritoneu, formando uma prega de peritoneu que o ligamento falciforme, o qual liga a parede abdominal anterior e a face inferior do diafragma (atravs do seu limite superior) ao fgado uma forma de fixao do fgado parede e tecto da cavidade abdominal. O ligamento falciforme possui um folheto esquerdo e outro direito e, no seu bordo livre inferior, encontra-se o ligamento redondo. O folheto direito continua-se pela face antero-superior do lobo direito do fgado e o esquerdo reveste tambm as faces correspondentes do lobo esquerdo do fgado. Ao chegar ao bordo inferior do fgado, o peritoneu reflecte-se e reveste toda a face visceral posteriormente at perto do diafragma, com excepo de uma pequena rea perto da porta heptica. O peritoneu reveste toda a face posterior da parede abdominal anterior, a face inferior do diafragma e reflecte-se para a face superior do fgado. Reveste o fgado, contorna o bordo inferior e recobre a face visceral at parte mais posterior do fgado. O fgado revestido completamente por peritoneu, excepto na linha que marca a zona de insero do ligamento falciforme ou a continuidade do peritoneu do ligamento falciforme para a face antero-superior dos lobos direito e esquerdo do fgado. Na face posterior do fgado, o peritoneu reflecte-se para o diafragma. No lado direito, forma o ligamento coronrio e o ligamento triangular direito. O ligamento coronrio possui um folheto superior e um inferior, muito separados no espao, delimitando uma rea que no revestida por peritoneu a rea nua ou descoberta do fgado. O folheto superior liga a face superior do fgado face inferior do diafragma, direita da veia cava inferior. O folheto inferior liga o fgado parede abdominal posterior, ao nvel da glndula supra-renal e da poro superior do rim direito quando este folheto mais inferior e s atinge o rim, chama-se ligamento hepatorenal. O ligamento triangular direito no mais do que a extremidade direita do ligamento coronrio, sendo a zona de projeco do peritoneu do lobo direito para o diafragma. Do lado esquerdo, existe apenas o ligamento triangular esquerdo, que uma estrutura muito fina, no

deixando muito espao entre os seus dois folhetos anterior e posterior (so mais verticais e esto mais prximos da parte superior do fgado). Ligam a face superior do lobo esquerdo do fgado ao diafragma. Assim, se afastarmos o fgado e tentarmos introduzir as nossas mos posteriormente pela sua face antero-superior, direita ou esquerda do ligamento falciforme, no conseguimos contornar o fgado devido presena do folheto superior do ligamento coronrio e do folheto anterior do ligamento triangular esquerdo. possvel, ento, introduzir a mo entre a face antero-superior do lobo direito do fgado e o diafragma, o mesmo se passando do lado esquerdo, sendo contudo impossvel contornar o fgado pela presena das pregas peritoneais. Existem a uns espaos onde se acumulam exsudados plasmticos ou outros fluidos em situaes patolgicas. Ao nvel da fissura para o ligamento venoso e da porta heptica, as reflexes peritoneais so mais complexas. O ligamento venoso um resqucio de uma estrutura venosa que fazia um by-pass entre o ramo esquerdo da veia porta ou uma das artrias hepticas e a veia cava inferior, para impedir que todo o sangue passasse pelo fgado, uma vez que no havia absoro de nutrientes que o justificasse. No adulto, desaparece como estrutura funcional, permanecendo como ligamento venoso. O lobo caudado do fgado totalmente revestido por peritoneu. A estrutura que formava o folheto inferior do ligamento coronrio, aps ter ultrapassado a veia cava inferior (apenas revestida por peritoneu pela sua face anteriror), projecta-se ao nvel da apfise caudada e vai contornando o lado direito do lobo caudado, para mais superiormente, no ponto de entrada das veias hepticas voltar a estar separado superiormente do folheto superior do ligamento coronrio. Depois, desce ao longo do bordo esquerdo do lobo caudado, mas no de modo verticalmente contnuo, pois tem a particularidade de revestir a face anterior da apfise caudada. Essa apfise no s saliente na face posterior, mas parte de uma estrutura que se projecta do lado direito para o lado esquerdo. Possui quer face posterior, quer face anterior, porque a fissura para o ligamento venoso no se dirige apenas postero-anteriormente, mas tambm da esquerda para a direita, formando a parede anterior da apfise caudada. Em consequncia, o peritoneu d a volta e reveste a fissura, voltando a sair para se projectar inferolateralmente para o esfago terminal e o estmago. A estrutura que reveste a face inferior do fgado projecta-se tambm inferiormente (quase vertical) para a poro inicial do duodeno, localizando-se entre os dois folhetos o ligamento venoso. Esse conjunto (fissura para o ligamento venoso e porta heptica), em forma de J invertido, revestido por peritoneu que no se vai projectar para as paredes abdominais mas para a parte terminal do esfago, o estmago e a poro mais proximal da primeira parte do duodeno

forma o pequeno omento. Esse uma prega peritoneal que liga a fissura para o ligamento venoso e a porta heptica parte terminal do esfago, ao estmago e aos 2 cm proximais da primeira parte do duodeno. O folheto que se projecta da fissura para o ligamento venoso para a parte terminal do esfago e para a pequena curvatura do estmago mais fininho, enquanto o que se dirige da porta heptica para a parte inicial do duodeno mais espesso. Assim, o pequeno omento pode ser dividido em duas pores distintas o ligamento hepato-gstrico (onde correm os vasos gastroepiploicos) e o ligamento hepato-duodenal (onde correm as veias hepticas). As suas pregas de peritoneu do pequeno omento vo revestir o estmago, quer pela face anterosuperior, quer pela postero-inferior. Unem-se de novo na grande curvatura, de onde se projectam anteriormente para formarem o grande omento (forma de avental). O grande omento constitudo por quatro camadas de peritoneu, na espessura das quais existe quantidade varivel de tecido adiposo, artrias, veias, linfticos e nervos. Forma-se na continuao do pequeno omento a partir da parte inicial do duodeno e da maioria da grande curvatura do estmago. Na parte mais superior da grande curvatura, at ao nvel do fundo do estmago, o peritoneu leva formao de estruturas tambm derivadas do mesogastro dorsal, que so os ligamentos gastro-esplnico e gastro-frnico. O ligamento gastro-esplnico une a parte superior da grande curvatura ao hilo do bao e o gastro-frnico (no mais que a continuao superior dos ligamentos gastro-esplnico e lieno-renal) dirige-se posterosuperiormente do fundo do estmago para a face inferior do diafragma. Portanto, os representantes do mesogastro dorsal, ao nvel da grande curvatura do estmago, so o grande omento (na quase totalidade da sua extenso) e os ligamentos gastro-esplnico e gastro-frnico (na parte mais superior). O folheto anterior do pequeno omento reveste a face antero-superior do estmago, enquanto o posterior reveste a face postero-inferior. Encontram-se na grande curvatura do estmago, constituindo o grande omento, e descem (separados pelas mesmas estruturas que separam quaisquer folhetos das pregas peritoneais) at uma altura varivel, dobram-se sobre si prprios e projectam-se para a parede abdominal posterior. Quando peritoneu visceral contacta com peritoneu parietal, em regra, no se formam aderncias, mas quando peritoneu visceral contacta com peritoneu visceral, o mesotlio desaparece e os folhetos tornam-se aderentes. Por isso, as quatro camadas de peritoneu (duas descendentes e duas ascendentes) acabam por se unir, constituindo uma estrutura nica que o grande omento. O folheto que vem da face anterior do estmago e que forma o folheto descendente mais anterior do grande omento, vai dobrar-se e tornar-se o mais posterior dos folhetos ascendentes, dirigindo-se inferiormente na parede abdominal posterior. J o folheto que recobre a face

posterior do estmago o mais posterior dos folhetos descendentes e o mais anterior dos ascendentes, ascendendo na parede abdominal posterior. Portanto, o peritoneu que forma o folheto anterior do pequeno omento desce na parede abdominal posterior, enquanto o peritoneu do folheto posterior do pequeno omento ascende nessa mesma parede o anterior limite da grande cavidade e o posterior limite do pequeno saco. Aps a fuso das duas lminas do grande omento, o conjunto formado pelos quatro folhetos, ao atingir o clon transverso vai passar superiormente e ficar aderente ao prprio mesocolon transverso h uma fuso dos dois folhetos mais posteriores do grande omento com os dois folhetos do mesocolon transverso, formando o chamado ligamento gastroclico. Apesar da aderncia do mesocolon transverso aos folhetos posteriores do grande omento, possvel penetrar no plano de clivagem entre eles (separando-os), uma vez que so estruturas completamente independentes e distintas no que diz respeito sua vascularizao, drenagem e enervao. , por isso, por essa regio que se penetra no pequeno saco, j que nesse plano de clivagem no existem quaisquer estruturas os dois folhetos resultam de estruturas embriolgicas distintas e s esto aderentes devido ao seu contacto prolongado. Dos folhetos do grande omento que atingem a parede abdominal posterior, o mais anterior ascende e o mais posterior (que era o mais anterior dos descendentes) desce. Durante o desenvolvimento, o folheto do grande omento desce e o folheto superior do mesocolon ascende, aproximando-se um do outro. A zona de reflexo corresponde a uma linha mais ou menos horizontal, que ascende ligeiramente para a esquerda a raiz do mesocolon transverso. Essa raiz cruza a cabea, o corpo e o bordo inferior do pncreas (excepto a cauda porque intra-peritoneal) e pode atingir a parte descendente do duodeno. A partir da o peritoneu desceria continuamente at cavidade plvica, no fosse a emergncia dos vasos mesentricos superiores que o empurram anteriormente, levando formao do mesentrio do intestino delgado. Os dois folhetos do grande omento podem juntar-se parede abdominal posterior separadamente, embora, em regra, o peritoneu que forma o grande omentos se junte parede abdominal posterior na localizao que corresponde raiz do mesocolon transverso, j que os dois esto intimamente aderentes. Os vasos mesentricos superiores empurram, ento, o peritoneu para diante, formando o folheto direito do mesentrio, que envolve o intestino e depois regressa parede abdominal posterior, constituindo o folheto esquerdo do dito mesentrio. A raiz do mesentrio oblqua e possui entre 15 e 20 cm. Comea ao nvel da juno duodeno-jejunal, no lado esquerdo de L2, e desce na fossa ilaca direita at articulao sacro-ilaca. Pelo caminho, cruza a terceira parte do duodeno, onde emergem os vasos mesentricos superiores, a aorta abdominal, a veia cava inferior, o psoas maior e o ureter direitos.

O mesentrio tem a forma de um leque pregueado, dado que a sua raiz tem cerca de 15 a 20 cm e o intestino delgado, desde o jejuno (pois o duodeno falsamente retroperitoneal) at ao leo terminal possui cerca de 5 a 6 m. O peritoneu continua a descer, revestindo intimamente a parede abdominal posterior, at ser repuxado pelos vasos mesentricos inferiores, que vo dirigir-se para o clon descendente e sigmoide, formando o meso-sigmoide, o qual une o clon sigmoide parede abdominal posterior. A raiz do meso-sigmoide tem a forma de V invertido, cujo vrtice se encontra ao nvel da bifurcao da artria ilaca comum esquerda. O brao esquerdo dirige-se inferior e medialmente em direco ao psoas maior, enquanrto o direito se dirige obliquadamente para a linha mediana at terceira vrtebra sagrada, onde termina. Os rgos ditos intra-peritoneais (de facto nenhum rgo, excepo do ovrio, verdadeiramente intra-peritoneal) ou rgos peritoneais so revestidos intimamente por peritoneu em todas as suas faces. Os rgos retro-peritoneais desenvolvem-se sempre posteriormente ao peritoneu, sendo revestidos por esse apenas pela sua face anterior. Os rgos falsamente (ou pseudo) retro-peritoneais eram inicialmente envolvidos por peritoneu, mas dada a sua permanncia junto do peritoneu parietal, os dois componentes do peritoneu coalescem e fundem-se, originando uma s estrutura. Esses rgos pseudo retro-peritoneais incluem a cabea e o corpo do pncreas, o duodeno e o clon ascendente e o descendente, embora estas pores do intestino grosso possam estar suspensas por mesentrios da parede abdominal posterior. O peritoneu, aps formar o mesocolon sigmoide, entra na cavidade plvica, atravs do estreito superior da pelve, para revestir parcialmente o recto envolve a face anterior e as laterais no tero superior e a face anterior do tero mdio, sendo o tero posterior desprovido de peritoneu. Nessa zona de transio do tero mdio para o tero inferior, o peritoneu reflecte-se anteriormente para as vesculas seminais e a face superior da bexiga, continuando-se da para a parede abdominal anterior forma o fundo de saco recto-vesical entre o recto e a bexiga (no homem). No caso da mulher, o peritoneu reveste tambm anterior e lateralmente o tero superior do recto, anteriormente o tero mdio e depois reflecte-se para o tero que se interpe entre o recto e a bexiga. Por isso, o fundo de saco dividido em dois o recto-uterino e o terovesical. Portanto, o peritoneu envolve totalmente o tero, reflecte-se para a bexiga e projecta-se para a face posterior da parede abdominal anterior. O meso-apndice o mesentrio do apndice vermiforme que leva at ele os vasos, ligando-o face posterior do mesentrio propriamente dito.

Na transio de estruturas intra-peritoneais para estruturas falsamente retro-peritoneais, formam-se pequenas pregas de peritoneu, as quais, por sua vez, originam pequenos espaos os recessos peritoneais. Esses ocorrem, portanto, mais tipicamente na transio duodeno-jejunal e na transio do intestino delgado para o clon ascendente. Na regio de transio do intestino delgado para o clon ascendente, junto do meso-apndice, formam-se os recessos cecal superior, cecal inferior e retro-cecal, formados por diversas pregas peritoneais. O recesso retro-cecal particularmente importante porque o cego pode estar aderente parede abdominal posterior ou pode estar separado por esse mesmo espao, onde se pode enfiar o apndice. Assim, em situao de apendicite aguda preciso ter em considerao que o apndice pode estar disposto na cavidade plvica ou pode chegar quase at ao diafragma atravs desse mesmo recesso. Na juno duodeno-jejunal, encontram-se os recessos duodenal superior, duodenal inferior, para-duodenal, retro-duodenal, duodeno-jejunal e mesenterico-parietal. Todos eles esto associados veia mesentrica superior e ao ramo ascendente da artria clica direita. Alm desses pequenos recessos, que so importantes pois as vsceras ocas podem penetrar neles originando hrnias internas, a insero do peritoneu na parede abdominal posterior define um conjunto de espaos. O grande saco septado pelo grande omento e pela estrutura que a ele est aderente, nomeadamente o clon transverso e o respectivo mesocolon. Assim, o grande saco dividido numa regio supra-mesoclica e numa regio infra-mesoclica. Antigamente, essas regies eram designadas como andar superior e andar inferior do abdmen, separadas pelo septo formado pelo grande omento, clon e mesocolon transversos. Dentro do espao supra-mesoclico, encontram-se os sub-espaos sub-frnico direito e esquerdo e sub-heptico direito e esquerdo. O espao sub-heptico direito a regio mais alta da cavidade abdominal e, em situao de decbito, a regio mais inferior, a que est mais perto do plano horizontal. Consequentemente, quando existe um derrame dentro da cavidade peritoneal, todas as secrees tendem a acumularse nessa localizao. Logo inferiormente, encontra-se a regio sub-heptica direita (ou recesso hepato-renal) uma rea de frequentes processos inflamatrios, pois est prxima do rim (posteriormente), do duodeno e do estmago. No espao infra-mesoclico encontram-se as goteiras para-clicas direita e esquerda que so autnticas auto-estradas que ligam o espao supra-mesoclico cavidade plvica. No espao

infra-mesoclico divide-se em espaos infra-clicos direito e esquerdo pela raiz do mesentrio. O espao infra-clico direito est completamente fechado pela raiz do mesocolon, pelo mesentrio e pelo clon ascendente uma regio de difcil acesso. Ao invs, o espao infraclico esquerdo aberto e de fcil acesso. Na parte infra-umbilical da parede abdominal, o grande omento encontra-se interposto entre as vsceras e a parede anterior. Contudo, o grande omento normalmente encontra-se agarrado a uma vscera ou enrolado na parte superior do abdmen, razo pela qual recebe a designao de polcia ou sentinela do abdmen, j que tende a dispor-se junto de vsceras com processos inflamatrios. A um nvel mais superior, alm do grande saco, existe o pequeno saco, junto da parede abdominal posterior. A parede anterior do pequeno saco formada pelo mais posterior dos folhetos do pequeno omento, pelo peritoneu que reveste a face postero-inferior do estmago e pelo mais posterior dos dois folhetos descendentes do grande omento. O grande saco e o pequeno saco comunicam atravs do buraco epiploico, um espao muito pequeno, com cerca de 4 cm de altura. O seu limite anterior formado pelo bordo livre do pequeno omento, que parte do ligamento hepato-duodenal. Esse ligamento hepato-duodenal tem uma composio diferente da do ligamento hepato-gstrico, pois na sua espessura contm as estruturas que formam o pedculo heptico: veia porta (mais posterior), artria heptica e canal coldoco ou canal biliar comum. O seu limite posterior formado pelo peritoneu que recobre a veia cava inferior; o limite superior feito pela estrutura que faz o tecto naquela localizao, e que a apfise caudada do fgado com o peritoneu que a reveste; o pavimento feito pelo peritoneu que se reflecte anteriormente da veia cava inferior para a primeira poro adjacente do duodeno. Portanto, todo limitado por peritoneu que reveste estruturas importantes que no podem ser seccionadas, pelo que o acesso bolsa omental tem de ser feito atravs do grande ou do pequeno omento. A parede anterior superiormente feita pela face posterior da apfise caudada do fgado. A parede posterior feita pela face anterior do pncreas, a aorta abdominal com os seus ramos (tronco celaco), a glndula renal e o rim esquerdos e toda a regio do diafragma revestida por peritoneu que est includa no pequeno saco. A pequena cavidade estende-se superiormente quase at ao diafragma, posteriormente ao lobo caudado do fgado o recesso superior do pequeno saco. O tronco celaco d nessa regio dois ramos as artrias heptica comum (que d a artria heptica e a gastroduodenal) e gstrica esquerda as quais saem da face anterior do tronco celaco e se projectam anteriormente para

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atingirem as vsceras. Desse modo, levantam duas pregas de peritoneu as pregas gastropancreticas esquerda e direita, as quais provocam um estreitamento na retro-cavidade dos epiplons. Assim, forma-se um espao superior menor o recesso superior da retro-cavidade e um espao inferior maior o recesso inferior da retro-cavidade os quais esto separados pela zona estenosada chamada buraco major da bolsa omental.

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