18/04/2021

SYNTHÈSE DIAGNOSTIQUE

Pr BAHIJE

PLAN
1. Diagnostic morphologique
1.1.Diagnostic squelettique et facial
1.2.Diagnostic occlusal et dento-squelettique
1.3.Diagnostic dento-parodontal
1.4.Diagnostic esthétique
2. Diagnostic étiologique
2.1.Hérédité et causes congénitales
2.2.Dysfonctions: Déséquilibres musculaires; Ventilation buccale; Mastication
dysfonctionnelle; Déglutition dysfonctionnelle; Parafonctions (Habitudes de
succion persistantes, Bruxisme);
2.3.Anomalies dentaires
3. Estimation de croissance
3.1. Évaluation de la quantité de croissance (détermination de l’âge osseux);
3.2. Évaluation qualitative de la croissance faciale (direction et potentiel de
croissance: signes de Bjork)
4. Diagnostic évolutif: pronostic
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SYNTHÈSE DIAGNOSTIQUE

• Indispensable à l’établissement de la stratégie

thérapeutique,

• Cette synthèse commence par l’évaluation des

risques et des limitations thérapeutiques liés à
l’état général du patient.

1. Diagnos+c morphologique

• Hiérarchisé et tridimensionnel, il découle de

l'approche clinique précédente

• et comprend les diagnostics squelettique et facial,

occlusal et dento-squelettique, dento-parodontal et
esthétique.

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Diagnostic squelettique et facial

• Il est basé sur l’évalua-on de la classe squele3que et de la ou des mâchoires
responsables,

• Ce;e es-ma-on repose sur la céphalométrie mais surtout sur l'examen

clinique et l'apprécia-on de l'améliora-on esthé-que à rechercher qui est
prépondérante dans le choix de l'ac-on thérapeu-que à me;re en œuvre ;

Diagnos(c squele/que et facial

•La divergence faciale influence fortement les principales
décisions thérapeutiques et contribue aussi aux répercussions
esthétiques de la dysmorphose ;

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Diagnostic squelettique et facial

Il est basé sur l’évalua-on de :

•L’insuffisance transversale maxillaire ou toute autre discordance

transversale entre les deux mâchoires ;

•La dissymétrie du pa-ent, physiologique ou à traiter.

Diagnos8c occlusal
et dento-squele<que
Il reprend les paramètres de l'occlusion
statique dans les 3 dimensions de l'espace
quantifiés sur les moulages :

– La classe d’Angle au niveau molaire et

canin,

– Le surplomb, le recouvrement ou étendue

de béances,

– L'occlusion transversale et la déviation

des médianes entre elles et par rapport au
PSM;
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Diagnostic occlusal et dento-squelettique

Il reprend :
•L’importance des courbes de
compensa4on : courbe de Spee et
courbe de Wilson ;
•Les inclinaisons dentaires et
l’importance des compensa4ons
alvéolaires éventuelles dans les 3
dimensions de l'espace.
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Diagnos(c occlusal et dento-squele2que

Il reprend :
•Les anomalies de l'occlusion dynamique : prématurités et interférences
occlusales, troubles de la cinétique mandibulaire, présence d'une
dysfonction articulaire... ;

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Diagnostic dento-parodontal
• Il synthé)se les informa)ons de l'examen clinique orthodon)que des arcades
dentaires : quan)té d'encombrement dentaire ou d'espace disponible sur les
deux arcades ;

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Diagnos(c dento-parodontal
- Présence ou non d'une dysharmonie dento-dentaire, d'agénésie ou
d'inclusion dentaire, d’une DDM sévère.

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Diagnostic dento-parodontal
- Mais il doit aussi évaluer le risque carieux ainsi que l’état parodontal et
déterminer le pronos6c des dents a7eintes de lésions dentaires et/ou

parodontales.

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Diagnostic dento-parodontal

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Diagnos(c esthé(que

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Diagnostic esthétique

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2. Diagnos+c é+ologique
- La détermination de l’étiologie des anomalies observées est un élément
essentiel pour le pronostic et la prise en charge du patient.
- Toute anomalie fonctionnelle doit être corrigée au cours de la thérapeutique
sous peine de récidive.

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L’hérédité
- L’hérédité joue un rôle prépondérant dans les phénomènes de
croissance et dans le développement des dysmorphoses.
• Anomalies sagi<ales:
- classe II div 1 : les facteurs environnementaux (incompétence labiale,
habitude de succion...),

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L’hérédité
• Anomalies sagittales:

- classe II div 2 : a une forte composante héréditaire. La croissance

mandibulaire présente une tendance à l'antéro-rotation significative
; le diamètre mésio-distal des dents est significativement plus petit
que dans la population générale;

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L’hérédité

- Classe III : la composante

héréditaire est très forte, même si
des facteurs fonctionnels et
environnementaux ou des
perturbations hormonales
peuvent contribuer à leur mise en
place.

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L’hérédité
• Anomalies verticales: un fort contrôle génétique sur les variables
verticales, surtout antérieures. De plus, des études ont montré
montrant une plus grande influence de l'hérédité chez les garçons
que chez les filles.

• Les dimensions dentaires sont fortement déterminées par l'hérédité.

Plus précisément, la génétique influence le nombre de dents, leur
taille, leur morphologie, leur position.

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L’hérédité
• Agénésies et dents incluses: présentent une forte composante
héréditaire.

10 germes manquent en haut et 13 en bas.

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L’hérédité

• Anomalies transversales: Il existe très peu de données

concernant l'héritabilité des anomalies transversales.

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Causes congénitales
- Causes congénitales: Les principaux facteurs tératogènes au niveau
cranio-facial sont l'alcool, les médicaments, le tabac, les radiations
et l'hyperthermie.

*les défauts de fusion entre les différents bourgeons conduisent à

différentes formes de fentes labio-alvéolo-palatines

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Dysfonc(ons
• Les dysfonc*ons génèrent des s*muli de croissance différents qui
contribuent à l'installa*on et au développement des dysmorphoses et des
malocclusions.

• L'influence de ces s*muli dépend de leur intensité mais surtout de la

fréquence et de la durée de leur applica*on.

- Déséquilibres musculaires: l’équilibre labio-lingual : ce sont principalement

les anomalies de posture, de volume ou de tonus des différents muscles de
la sangle externe (lèvres et buccinateur) et surtout de la langue qui peuvent
déplacer cet équilibre avec des répercussions majeures sur les arcades
dentaires.;

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Dysfonc(ons

• Ventilation buccale: L'insuffisance ventilatoire nasale impose

une ventilation buccale de suppléance.

- Elle entraîne une moindre pneumatisation des sinus, une

réduction des dimensions transversales des fosses nasales et une
diminution des stimuli de croissance exercés par le flux aérien et
la musculature péri-nasale sur les maxillaires.

- Il en résulte une insuffisance de développement maxillaire

principalement dans la dimension transversale.

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DYSFONCTIONS ORO-FACIALES

DYSMORPHOSES

Béance

Articulé inversé
Proalvéolie 27

Fonctions orales Développement

harmonieux

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Conséquences de la ven/la/on orale

La langue occupe une

position basse pour
libérer le passage de
l’air par le pharynx

Une insuffisance de la s-mula-on de la Une rota-on postérieure de la mandibule

croissance maxillaire transversale avec excès ver-cal antérieur
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LA DÉGLUTITION

Fonctionnelle Atypique

Pointe de la langue sur la papille Arcades dentaires séparées

rétro-incisive, arcades en occlusion Interposition de la langue et contraction
et lèvres jointes sans contrac7on de la musculature péribuccale

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Les répercussions dento-alvéolaires

Selon « Lejoyeux » Les déforma%ons engendrées par la déglu%%on atypique sont
fonc%on de la posi%on de la langue:

Posi%on haute de la
langue

Proalvéolie maxillaire

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Les répercussions dento-alvéolaires

Posi%on moyenne de la
langue Biproalvéolie ou béance

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Les répercussions dento-alvéolaires

Posi%on basse de la
langue Proalvéolie mandibulaire

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• Mas$ca$on dysfonc$onnelle:

-mas%ca%on normale: mas%ca%on bilatérale alternée

- Mas%ca%on unilatérale dominante: croissance asymétriques des

mâchoires

- Mas%ca%on ver%cale bilatérale: dans les classe II

• Déglu$$on dysfonc$onnelle: La présence d'une déglu%%on conservant

certaines caractéris%ques de la déglu%%on infan%le avec, en par%culier,
pulsion linguale et/ou interposi%on linguale entre les arcades et
contrac%on de la musculature péri-orale est considérée comme
dysfonc%onnelle à par%r de 6–7 ans ou de 10 ans;

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• Parafonc(ons:
- Habitudes de succion persistantes: Elles par)cipent au déséquilibre fonc)onnel et
peuvent traduire une certaine immaturité psycho-affec)ve. De plus, par les
déplacements dentaires qu'elles induisent, elles créent des condi)ons anatomiques
favorables au dysfonc)onnement lingual (infraclusion incisive, augmenta)on du
surplomb incisif...).
- Elles sont souvent responsables d'endo-alvéolies maxillaires. Les conséquences de
ces parafonc)ons sont très variables d'un enfant à l'autre compte tenu de différents
paramètres : type de succion : té)ne, objet, pouce, doigt... ; intensité : succion
énergique ou plutôt interposi)on passive ; fréquence et durée de l'habitude; point
d'appui, dentaire ou pala)n, symétrique ou non. La succion d'une té)ne induit en
général une infraclusion incisive.,
- Bruxisme: Il tend par l'hyperac)vité des muscles élévateurs et par usure dentaire à limiter le
développement ver)cal du pa)ent.

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Anomalies dentaires

• La persistance de dents temporaires, la présence de germes

surnuméraires ou d'odontomes ou les trauma4smes sur les
dents temporaires peuvent provoquer l'inclu-sion ou
l’évolu4on dystopique des dents permanentes
correspondantes.

• La perte prématurée des dents temporaires ou les caries non

traitées s'accompagnent parfois de migra4ons des dents
adjacentes avec, en par4culier, mésioversion des premières
molaires induisant une perte d'espace sur l'arcade.

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3. Es5ma5on de croissance

En ODF, chez l'enfant, le pronostic est surtout basé sur l'estimation

de la quantité et de la direction de la croissance résiduelle.

Ces 2 paramètres influencent l’évolution spontanée de la

dysmorphose du patient mais aussi déterminent le choix de l'action
thérapeutique à mettre en œuvre

*Évaluation de la quantité de croissance faciale (détermination de

l’âge osseux);

*Évaluation qualitative de la croissance faciale (direction et

potentiel de croissance: signes de Bjork)

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3.1. Évalua*on de la quan*té de croissance

• L’âge civil ne correspondant
pas toujours aux âges
physiologiques,
• Il est nécessaire d’évaluer
l’âge osseux du patient et de
le situer sur sa courbe de
croissance.
• Cette évaluation permet, de
déterminer la quantité de
croissance résiduelle et
d'estimer la vitesse de
croissance.
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3.1. Évaluation de la quantité de croissance

• La période infan,le de la
naissance à 4 ans, durant laquelle
le taux de croissance diminue de
façon importante. Elle correspond
à la période de la première
den,,on.

• La période juvénile de 2 ans à 10-

11 ans pour les filles et 12-13 ans
pour les garçons. Le taux de
croissance staturale diminue. Elle
correspond à l’établissement de la
denture mixte et à la grande
enfance. 40

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3.1. Évalua*on de la quan*té de croissance

• La période adolescente de 10-11
ans pour les filles et de 12-13 ans
pour les garçons jusqu’à l’âge
adulte. Elle correspond à une
augmenta@on importante du taux
de croissance jusqu’au pic
pubertaire (en moyenne 12 ans
chez les filles et 14 ans chez les
garçons). Ce taux diminue ensuite
progressivement jusqu’à s’annuler
totalement vers 15-16 ans chez les
filles et 18 ans chez les garçons.
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3.1. Évaluation de la quantité de croissance

• La croissance staturale permet de donner une indica0on sur la croissance faciale.

Toutefois, ce5e courbe ne 0ent compte que de l’âge civil et les varia0ons
interindividuelles sont très importantes, ce qui ne permet pas de situer un sujet
en par0culier sur ce5e courbe, de façon fiable, uniquement en fonc0on de l’âge
civil.
• En effet seulement 40% des enfants ont un âge osseux en phase avec leur âge
civil. Il faudra donc déterminer l’âge osseux d’un sujet, correspondant à un stade
de développement osseux précis à par0r d’une radiographie du poignet ou de la
main ou du stade de matura0on sexuelle.

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Méthode de matura,on des vertèbres cervicales explorant les

stades de matura0on des vertèbres cervicales visibles sur une
simple téléradiographie de profil.
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3.1. Évalua*on de la quan*té de croissance

• Les travaux de Bjork ont montré que les courbes de croissance staturale (T),
suturale (S) et condylienne (C) présentent le même profil, avec un pic de
croissance pubertaire (12 ans chez les filles et 14 ans chez les garçons)

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3.1. Évalua*on de la quan*té de croissance

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• Appari&on des signes de matura&on sexuelle

- 12 à 18 mois après le pic de croissance chez la fille

- 8 à 12 mois après le pic chez le garçon

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3.2. Évaluation de la qualité de la croissance

Bjork, propose d'es,mer la direc,on ou le poten,el de croissance à

par,r de signes prédic,fs.
La méthode structurale de Bjork repose sur l’étude de huit caractères
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3.2. Évalua*on de la qualité de la croissance

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4. Diagnostic évolutif: pronostic

Il repose sur l’analyse des éléments précédents, il dépend .
•de l’é5ologie de la dysmorphose : les dysmorphoses et malocclusions dont
l’é5ologie est fonc5onnelle sont le plus souvent d'un bon pronos5c si les
troubles fonc5onnels sont corrigés ;
•du type de dysmorphose ; les dysmorphoses squele?ques sont en général
de moins bon pronos5c que les anomalies occlusales ou dentaires isolées :
-dans le sens sagiAal, les dysmorphoses d'origine mandibulaire sont d'un
pronos5c plus réservé que celles d'origine maxillaire, la croissance
mandibulaire étant plus difficile à contrôler.
-l'associa5on d'une dysmorphose ver5cale, surtout de type hyperdivergence,
assombrit le pronos5c des dysmorphoses sagiAales.
-la présence d'une asymétrie mandibulaire assombrit le pronos5c, car ce type
de dysmorphose est très évolu5f et perturbe le traitement des dysmorphoses
sagiAales ;
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4. Diagnos+c évolu+f: pronos+c

Il dépend:

•des anomalies dentaires associées : DDM, inclusions ou agénésies complique le

traitement et aggrave le pronos8c du cas ;

•de la quan8té et de la direc8on de croissance. Une croissance en rota8on

antérieure est favorable dans les cas de classes II. À l'opposé, elle aggrave les classes
III squele@ques.

•de l’esthé8que du profil et de son évolu8on en fonc8on de la croissance ou des

thérapeu8ques envisagées : certains profils disgracieux ou à risque,
par8culièrement les profils naso-mentonniers concaves, sont difficiles à traiter en
raison des répercussions de la croissance mandibulaire et des déplacements
dentaires sur leur évolu8on. Ce risque esthé8que assombrit le pronos8c

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4. Diagnostic évolutif: pronostic

Il dépend:

•de la présence de facteurs associés : Ce sont :

– certains facteurs généraux : troubles du métabolisme osseux et endocriniens, qui

interfèrent avec la croissance, ou les allergies,

– les a<eintes dentaires : caries mul=ples, hypoplasies de l’émail, dents extraites, dents
trauma=sées, les dents avec des résorp=ons radiculaires cons=tuent des limites au
traitement orthodon=que imposant parfois des choix de compromis,

– les a<eintes parodontales : elles peuvent interdire parfois, au moins temporairement,

le traitement orthodon=que (parodon=te agressive du jeune),

– les dysfonc=ons de l’ATM qui, elles aussi, demandent une prise en charge plus
spécifique ;

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Dysfonc(ons et parafonc(ons

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Les habitudes de succion non nutri0ves

Elles sont fréquemment associées à des déformations des arcades dentaires:

Sens sagi)al

Sens ver-cal

Sens transversal

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Attitude interceptive
• Sensibiliser l'enfant aux conséquences de sa mauvaise habitude.
• Miser sur les récompenses et l’encouragement.
• Mettre en place un programme interactif.
• Valoriser et soutenir l’enfant.
• Bannir réprimandes, railleries et punitions.
• Éviter les moyens coercitifs

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CAS CLINIQUES

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