Les valvulopathies

Pr N BELHADJ

Professeur agrégé en médecine interne

I- Définition
Une valvulopathie cardiaque se définit par un mauvais fonctionnement des valves
cardiaques.
Il existe 4 valves cardiaques (mitrale, tricuspide, aortique et pulmonaire). Leur
rôle consiste à éviter que le sang circule dans le mauvais sens.
Un dysfonctionnement des valves cardiaques se manifeste par un essoufflement,
des Palpitations et des étourdissements.
Les valvulopathies mineures requièrent une simple surveillance, en revanche les
valvulopathies sévères sont traitées chirurgicalement.
Toute valvulopathie peut conduire à une insuffisance cardiaque car le travail du
Cœur est augmenté.
Ce terme regroupe les atteintes des valvules cardiaques, c'est à dire les sortes de
clapet qui évitent le reflux du sang. Elles séparent donc deux compartiments :
celui d'amont (comme l'oreillette gauche par exemple) et celui d'aval (le
ventricule gauche).
II- Rétrécissement aortique
Obstacle fixe à l’éjection du VG par défaut d’ouverture des sigmoïdes en systole
Etiologies:
RAo
dégénératif calcifié +++ (Monckeberg)
Terrain: athérome diffus,
hypercholestérolémie, HTA, diabète, tabajisme
Rhumatisme articulaire aigu (RAA) => maladie mitrale associée
Clinique :
 A l’examen clinique:
Symptômes: 0 puis angor, syncope, dyspnée A L’EFFORT
Auscultation:
Souffle mésosystolique, éjectionnel, râpeux, max au 2ème EIC droit,
irradiant dans les vx du cou
Abolition du B2
III- Insuffisance mitrale
2 types d’IM
IM organique
Dégénérative++ (maladie de Barlow, dégénéréscence fibro élastique → prolapsus
RAA
IM fonctionnelle
Ischémique ++
Dilatation du VG
A l’examen clinique :
Symptômes: dyspnée, fatigue, OAP
FA++ favorisée par dilatation de l’OG
Auscultation:
Souffle holosystolique, doux, régulier, Irradiant en région axillaire
IV- Insuffisance aortique
A l’examen clinique:
Symptômes:
Dyspnée, OAP
PAD < 50 mmHg, PA diff > 80 mmHg
Auscultation:
Souffle diastolique, doux, max au 3ème et 4ème EIC gauche, irradiant vers l’apex
V- Rétrécissement mitral (RM)
RM:
Obstacle à l’écoulement du sang par défaut d’ouverture de la valve mitrale en
diastole.
Etiologies:
Rhumatisme articulaire aigu (RAA) => maladie mitrale associée
VI- Conduite à tenir devant les valvulopathies
Les patients présentant une maladie cardio-vasculaire sont souvent amenés à
consulter au cabinet dentaire, et à subir des soins bucco-dentaires qui, de par
leur caractère invasif, peuvent avoir une incidence sur leur état de santé.
La prise en charge de ces patients dits à risque impose au chirurgien dentiste une
collaboration avec le cardiologue et une connaissance parfaite des précautions
destinées à prévenir les trois risques majeurs pouvant être encourus par ces
patients, et qui sont :
- le risque infectieux,
 - le risque hémorragique,
- et le risque syncopal.
La porte d’entrée buccale semble la plus importante selon de nombreux
auteurs :
Par ailleurs, les deux bactéries les plus communément responsables de
l’endocardite sont le Streptocoque viridans (dans 50 à 80% des cas) et le
Staphylocoque aureus (dans 20 à 35% des cas), qui sont des bactéries
commensales de la cavité buccale.
Elle va varier en fonction :
- du degré de septicité de la cavité buccale et de l’état de santé dento-
parodontale. En effet, l’incidence et la sévérité de la bactériémie augmentent
considérablement en présence de parodontites ou d’autres infections orales.

- de la nature de l’acte réalisé :

* le détartrage entraîne une bactériémie dans 8 à 80% des cas,
* les extractions dans 51 à 85% des cas,
* la chirurgie parodontale 88%,
* le brossage jusqu’à 40%,
* la mastication 17 à 51%,
* l’irrigation 7 à 40% ;
- de l’étendue de la brèche ;
- et de la durée de l’intervention.
VII- Prévention de l’endocardite :
Le praticien doit essayer de prévenir la survenue de l’endocardite en diminuant
l’importance et la fréquence de la bactériémie physiologique ; et ce par :
- une mise en état de la cavité buccale,
- la prescription d’une antibioprophylaxie lorsque l’acte et le risque la justifient,
- une diminution maximale du temps opératoire, de l’étendue de la brèche et de
la septicité de son entourage.
Il devra également évaluer la faisabilité ou non de certains actes en fonction du
risque
2 g d’amoxicilline par voie orale 1 heure avant l’acte ;
- en cas d’allergie aux pénicillines, ou d’antibiothérapie prolongée à base de
pénicilline:
* 600 mg de clindamycine par voie orale 1 heure avant,
* ou 2 g de céphalexine par voie orale 1 heure avant,
* ou 500 mg d’azithromycine par voie orale 1 heure avant.
VIII- LE RISQUE HEMORRAGIQUE :
Conduite à tenir :
Evaluation de l’état de santé du patient :
Elle comprend trois étapes :
- l’interrogatoire destiné à rechercher une éventuelle prise de médicament
interférant avec l’hémostase ,
- la prise de contact avec le médecin traitant pour avis,
- les examens de laboratoire pour évaluer la possibilité et le moment d’intervenir:
* TCA et héparinémie en cas de traitement à l’héparine,
* TCA et INR en cas de traitement aux anti-vitamines K,
* le temps de saignement pour les patients sous anti-agrégants plaquettaires.
Précautions à prendre :
* Concernant le risque hémorragique :
Avant d’entreprendre un soin sanglant, il est nécessaire de trouver un équilibre
entre le risque hémorragique et celui d’initiation d’une thrombose.
Les précautions à prendre dépendent du type d’anti-coagulant, de la nature et de
l’urgence de l’intervention.

- Les patients sous héparine :

La possibilité de recours à la protamine permet de ne pas interrompre le
traitement anti-coagulant.
Il est nécessaire de vérifier le TCA et l’héparinémie sachant que pour un TCA
compris entre 2,5 et 3,5 , et une héparinémie de 0,4 à 0,6 , le malade est
correctement anti-coagulé, c’est-à-dire que le risque hémorragique est faible à
condition d’assurer une bonne hémostase.
L’intervention sera de préférence réalisée juste avant l’injection qui suit, et si
possible, une injection sera éliminée.
- Les patients sous anti-vitamines K :
Si l’intervention peut être programmée, plusieurs protocoles peuvent être
adoptés selon les auteurs et en fonction de la situation clinique et du type
d’intervention :
- arrêter l’anti-vitamine K qui est remplacée par l’héparine pendant 2 à 5
jours, et attendre que l’INR soit entre 2 et 3 pour intervenir après contrôle du
TCA et de l’héparinémie .
- réduire la posologie de l’anti-vitamine K ,2 jours avant et 2 jours après
l’intervention.
- arrêter ou diminuer la posologie des anti-vitamines K 48 heures avant l’acte
pour obtenir un INR < à 1,5.
- maintenir les anti-vitamines K et prescrire un bain de bouche à base d’acide
tranexamique ou d’arhémapectine (Aérocid®) immédiatement après
l’intervention et pour une durée de 2 jours.
- maintenir le traitement tant que l’INR est < à 3, chez les patients nécessitant
des soins dentaires en absence de parodontopathie.
- Par contre, en présence de maladie parodontale impliquant la nécessité de
réaliser des soins parodontaux ou des extractions, il faut diminuer la
 posologie de l’anti-vitamine K avant l’acte opératoire afin d’obtenir un INR< à
1,5.
- En cas d’urgence, il faudra prévoir du plasma frais qui pourra être
administré en cas d’hémorragie déclarée.
- Les patients sous aspirine :

Si l’intervention peut être programmée, le traitement doit être interrompu 8

jours avant celle-ci, avec éventuellement un relais par des anti-inflammatoires
non stéroïdiens à 1/2 vie courte, à condition de les arrêter 24 à 48 heures avant le
rendez-vous.
Le temps de saignement doit être < à 10 minutes selon la méthode d’IVY.

La reprise du traitement à l’aspirine ne se fera qu’après cicatrisation.

En cas d’urgence, il faut s’assurer de la disponibilité de lots de plaquettes
- Les patients sous anti-inflammatoires non stéroïdiens :
Les AINS doivent être arrêtés selon leur 1/2vie et être éventuellement remplacés
par des AINS à demi vie plus courte.

En pratique, les précautions à prendre par le praticien sont les suivantes :

- obtenir l’avis du médecin traitant,
- différer tout acte jusqu’à obtenir un état inflammatoire le plus faible possible,
surtout au niveau gingival,
- intervenir de la manière la moins traumatisante possible pour la muqueuse,
- diminuer la septicité de la cavité buccale avant toute intervention par
l’utilisation d’un bain de bouche antiseptique ou d’une solution d’antibiotique
- réaliser une bonne motivation à l’hygiène bucco-dentaire,
- éviter l’anesthésie intra-ligamentaire qui semble entraîner une bactériémie plus
importante qu’une extraction dentaire
- éviter la création iatrogène de foyers infectieux,
- prescrire une antibioprophylaxie selon les recommandations de l’A.H.A,
- respecter un intervalle minimal de 9 à 14 jours entre chaque séance pour éviter
l’apparition de résistances bactériennes
- en cas de saignement imprévu, l’antibiotique devra être administré dans les
deux heures qui suivent l’intervention,
- enfin, il faut être conscient que l’antibioprophylaxie réduit le risque
d’endocardite sans l’éliminer, et donc insister pour que le patient se manifeste
en cas d’apparition de fièvre ou d’autres symptômes en rapport avec
l’endocardite.
Quel que soit l’anti-coagulant ou l’anti-agrégant plaquettaire pris par le patient
Toutes les mesures d’hémostase locale doivent être prises, à savoir :

- des gestes atraumatiques,

 - une révision soigneuse du site opératoire,
- des sutures hermétiques,
- une compression post-chirurgicale,
- l’application topique d’agents hémostatiques tels que la thrombine, le
collagène synthétique,
- la prescription de bain de bouche à l’arhémapectine (Aérocid®).
* Concernant les interactions médicamenteuses :
De nombreuses médications peuvent interférer avec les anti-coagulants :
- Les salicylés, le paracétamol, les pénicillines, la tétracycline (2), les
sulfonamides et le chloramphénicol potentialisent l’effet des anti-vitamines K,
- les barbituriques diminuent cet effet,
- l’aspirine associée à l’héparine entraîne un trouble de formation du caillot.
IX- LE RISQUE SYNCOPAL
La syncope est un arrêt cardio-respiratoire de très courte durée avec perte de
conscience complète survenant de manière brutale.
En cas de survenue d’une syncope, le patient est immobile, pâle, inerte ; mais
peut aussi présenter parfois une crise convulsive de très courte durée. Sa
respiration est inexistante et son pouls imperceptible.
Les cardiopathies prédisposant au risque syncopal
Le risque syncopal est présent dans les affections cardio-vasculaires suivantes :
- les cardiopathies ischémiques,
- les valvulopathies,
- les cardiopathies congénitales,
- le rétrécissement valvulaire aortique…
Prévention de la syncope
Lors de la prise en charge de patients exposés au risque syncopal, certaines
précautions doivent être prises :
- établir une bonne relation avec le patient en le mettant en confiance et en
évitant les situations de stress,
- avoir recours à une préparation psychologique si le patient est réticent aux
soins,
- réduire le stress par une prémédication sédative à base de benzodiazépines de
préférence.
 Les endocardites
I- Définition
• Infection bactérienne systémique, peu fréquente, mais grave
• Touche les valves cardiaques (+ endocarde, endothélium)
• qui sont lésées de façon grave et irréversible
• Tendance à la récidive
• Complications potentiellement mortelles :
→insuffisance cardiaque
→abcès intra-cardiaque
→embolies septiques, surtout cérébrales
→choc septique
• Survient en gén. sur valves déjà malades:
→valvulopathie post-RAA
→+ rarement sur valves saines (sujet âgé) :
• Germes les + fréquents:
• Streptocoques 50-60%
• staphylocoque 30 – 40%
• Les sujets à risque sont bien identifiés
• Survient souvent après geste médical invasif :
• Antibio-prophylaxie bien codifiée (recommandations) :
– elle peut prévenir la 1ère atteinte
– elle est obligatoire pour prévenir les récidives
II- Différents types d’endocardite
1. Subaigue:
(maladie d’Osler) (streptoc) vs Aigue (staphyloc)
2. Cœur gauche [90%] (mitrale; aortique) vs cœur droit [10%]
3. Sur valves naturelles (natives) vs prothèse valvulaire
4.Endoc à hémoculture négative
5. Endoc sur cœur sain
La lésion type: la végétation intra-cardiaque
Ensemble de bactéries dans un caillot fibrino-plaquettaire:
– mobile avec les valves
– située dans la turbulence du flux sanguin intra- cardiaque,
– à l’abri des défenses immunitaires et des antibiotiques
– Friable, donnant des embolies septiques à distance via l’aorte
• vers le SNC (AVC fébrile)
• le rein complic. graves
• l’œil taches de Roth, visibles au FO
• les extrémités (purpura, faux panaris d’Osler)
III- Bactériologie des endocardites
1. Streptocoques 50-60%
 2. Staphylocoque 30 -40%
Enterocoque 10%
Endoc à culture négative 10%
Germes rares : brucella, fièvre Q, bartonella...< 10%
Champignons < 5%
Procédures et risque de bactériémie :
• Extraction dentaire 82%
• Chirurgie du periodonte 88%
• Retrait de sonde urinaire 50%
• Amygdalectomie 38%
• Endoscopie digestive 4%
• Lavement baryté 10%
• Accouchement 4 -11%
• Brossage des dents ! ! ! ! 40%
IV- Signes cliniques principaux
1- infection systémique:
fièvre de type sepsis, atteinte sévère de l’EG
↗leucocytose, VS, CRP
2- Atteinte valvulaire : le souffle
3- Atteinte vasculaire : purpura, faux panaris
d’Osler
4-Atteinte de la fonction cardiaque: insuffisance cardiaque, trouble du
rythme..
5-Inflammation et troubles immunitaires :
splénomégalie, anémie, arthrites
• anémie hémolytique, facteur rhumatoïde +, hématurie,
↘complément
V- Complications :
Sont potentiellement mortelles :
insuffisance cardiaque (cause n°1 de mortalité)
abcès intra-cardiaque
choc septique
embolies septiques
- cérébrales les + graves
– rénales
-coronaires
- toutes grosses et petites artères : œil, peau
VI- Diagnostic : 4 éléments :
1- Fièvre (100%)
2. Souffle
3. Hémoculture positive ( 90% cas sauf si AB préalable )
 4-Végétation visible en échographie
A-Sujets à risque
1. Antécédents d’endocardite (tendance à la récidive de l’Endoc)
2. Porteurs de Valvulopathie
1-rhumatismale (RAA)
2.congénitale
3.athéromateuse
4.artificielle : prothèse valvulaire
3. Toxicomanes IV → endocardites du cœur droit
4. Porteurs de matériel étranger intra-cardiaque :
pace maker, sonde d’entraînement, cathétérisme prolongé

B-Gestes à risque
1- Soins dentaires sanglants
2- ORL : ponction sinus, amygdalect, bronchoscopie rigide
3. Digestif : sclérose de varices oesoph, cholangio rétrograde,
colonoscopie
4- Urol : ablation sonde, résection prostatique transurethrale
5- Peau : ablation incision furoncle, panaris, phlegmon

C-Antibio-prophylaxie : les principes

• Tout sujet à risque
• qui subit un geste à risque
• Prise unique d’AB 30 min avant le geste
• Si le geste invasif est à haut risque : 1 prise juste avant le geste,
et 1 autre 6h après
• Geste dentaires et ORL :
- amoxi 3g / prise ou clinda 600 mg (si allergie peni)
- ou amoxi 2 g IV avant + 1 g oral après