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Argu NP Neonat 2018-06-28 11-20-17 917
Argu NP Neonat 2018-06-28 11-20-17 917
ARGUMENTAIRE SCIENTIFIQUE
Avril 2018
Ce document a été adopté par le Collège de la Haute Autorité de santé en avril 2018.
© Haute Autorité de santé – 2018
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Avril 2018
2
Nutrition parentérale en néonatologie
Introduction ..................................................................................................................................... 5
6. Validation ........................................................................................................................... 52
6.1 Avis de la commission .................................................................................................................... 52
6.2 Adoption par le Collège de la HAS ................................................................................................. 52
Annexe 1. Méthode de travail ......................................................................................................................... 53
Annexe 2. Recherche documentaire............................................................................................................... 56
Annexe 3. Tableaux récapitulant les études évaluant les différents types de nutrition parentérale ............... 60
Annexe 4. Formules des mélanges de nutrition parentérale standardisés..................................................... 65
Références ................................................................................................................................... 66
Participants ................................................................................................................................... 70
Remerciements ............................................................................................................................. 71
Fiche descriptive ........................................................................................................................... 72
Abréviations et acronymes
Introduction
Contexte d’élaboration
La Direction générale de l’offre de soins (DGOS) et la Direction générale de la santé (DGS) ont
demandé l’élaboration de cette recommandation, faite par la Haute Autorité de Santé (HAS), en
partenariat avec la Société française de néonatologie (SFN). Elle fait suite à la publication en
janvier 2015 du rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) (1) : « Évaluation des
pratiques en matière de nutrition parentérale pédiatrique », montrant une grande hétérogénéité
des pratiques. Les éléments de contexte présentés ici sont issus de ce rapport.
Cette recommandation porte sur les indications et la stratégie de la nutrition parentérale en
néonatologie.
Les recommandations proposées dans ce document nécessitent une organisation permettant de
mettre à disposition des praticiens les mélanges de nutrition parentérale préconisés.
Ces recommandations n'abordent pas les situations d'urgences dans lesquelles l’absence d’une
telle mise à disposition pourrait conduire les praticiens à utiliser à titre exceptionnel des mélanges
de nutrition parentérale non préconisés dans ce travail.
La nutrition parentérale pédiatrique est prescrite depuis les années 1960 pour les nouveau-nés,
souvent prématurés, et les enfants qui ne peuvent pas être totalement alimentés par voie orale ou
entérale, quelles qu’en soient les causes (2, 3). Le développement de ce type de nutrition est allé
de pair avec la forte évolution de l’incidence des naissances prématurées dans notre pays, avec
les progrès dans la connaissance des besoins nutritifs des prématurés en néonatologie et en
réanimation néonatale, et la mise sur le marché de solutions nutritives de mieux en mieux
adaptées aux besoins nutritionnels de ces enfants (4). Elle est essentielle à la survie des enfants,
en particulier les plus immatures, et elle permet d’améliorer la santé globale des enfants (5, 6). Les
connaissances liées à l’alimentation artificielle de l’enfant prématuré sont encore limitées et restent
donc en constante évolution (7). Une redéfinition régulière des modalités pratiques d’utilisation et
d’administration est donc nécessaire (8).
Les pratiques de nutrition parentérale pédiatrique conduisent à l’administration d’un mélange
nutritif composé de macronutriments, d’électrolytes, d’oligoéléments et de vitamines chez un
nouveau-né (prématuré ou à terme) ou un enfant hospitalisé en substitution partielle ou totale
d’une nutrition entérale ou orale.
La prescription médicale de nutrition parentérale est réalisée par le médecin au sein des services
cliniques hospitaliers de néonatologie, de soins intensifs néonatals, de réanimation néonatale ou
de pédiatrie. Elle se prolonge par une dispensation pharmaceutique de poches ; ces poches
peuvent être achetées par l’établissement hospitalier à un industriel (poches avec AMM) ou
produites par la pharmacie à usage intérieur (PUI) de l’établissement ou en sous-traitance (par un
façonnier ou la PUI d’un autre établissement). Enfin, les services prescripteurs ont la
responsabilité de l’administration de cette poche à l’enfant.
La complexité de ce processus est liée à plusieurs facteurs, la diversité des métiers impliqués et le
nombre de personnes intervenant en des lieux géographiques différents. Une des conséquences
de cette complexité réside dans la multiplicité des risques à chacune de ces étapes : risques liés à
la prescription elle-même, à sa transmission, aux retranscriptions éventuelles, aux conditions
d’administration aux enfants, mais également risques liés au mode production (9).
Les prescriptions de nutrition parentérale sont sous la responsabilité des médecins. Elles
dépendent du diagnostic médical en réponse aux besoins nutritionnels, métaboliques et médicaux
des enfants.
Les équipes médicales, en pédiatrie comme en néonatologie ou en réanimation néonatale,
disposent de trois types de poches de nutrition parentérale :
• les poches relevant d’une AMM : ce sont des spécialités pharmaceutiques. Ces poches sont
fabriquées industriellement. Elles peuvent répondre aux besoins du nouveau-né, du nourrisson,
de l’enfant et de l’adolescent. Il est souvent nécessaire de faire des ajouts pour adapter cette
poche aux besoins de chaque enfant ;
• les poches standardisées : leur composition varie d’un établissement de santé à l’autre et vise à
répondre aux besoins nutritifs d’un grand nombre de nouveau-nés (prématurés ou à terme) ou
d’enfants hospitalisés. Ces poches standardisées sont généralement destinées à être utilisées
lorsqu’une poche relevant d’une AMM n’est pas disponible ou qu’une formulation « à la carte »
n’est pas nécessaire ou disponible à un moment donné ;
• les poches à la carte : celles-ci répondent à la situation nutritionnelle spécifique d’un enfant. Ce
type de poche est prescrit pour un enfant clairement identifié et est administré exclusivement à
cet enfant.
Le constat dressé par l’IGAS montre une variabilité dans les modalités de prescription de la
nutrition parentérale et une grande hétérogénéité dans la composition de poches standardisées.
Cette grande hétérogénéité de pratiques est conforme aux données de la littérature (6). Elle peut
s’expliquer au moins en partie par la variabilité du poids, des âges gestationnels des enfants et de
leur état clinique, mais elle suggère aussi que des efforts doivent être faits pour faciliter la diffusion
des recommandations et leur mise en œuvre (10).
Il est également intéressant de constater que la composition des poches standardisées est plus
adaptable à l’état de santé des enfants que celle des poches relevant d’une AMM. Les
prescripteurs peuvent privilégier ce type de poche afin d’adapter de façon plus précise leurs
prescriptions à l’évolution des connaissances et des recommandations (11). Pour autant, l’IGAS
note aussi l’importance des prescriptions « à la carte » et des différences dans la prescription de
type de poches selon les territoires, selon l’existence d’une PUI productrice de nutrition parentérale
au sein de l’établissement ou en fonction de l’implantation des façonniers.
Objectifs de la recommandation
Les objectifs de cette recommandation sont :
• donner des critères d’orientation pour aider les professionnels à choisir le type de mélange de
nutrition parentérale (avec autorisation de mise sur le marché [AMM], standardisé, individualisé
dit « à la carte ») à donner en fonction de la pathologie ou de l’état de santé de l’enfant ;
• proposer un nombre limité de formules de mélanges de nutrition parentérale standardisés, en
fonction de l’état clinique de l’enfant* ;
• définir les critères justifiant les recours nécessaires à des préparations magistrales
(individualisées) ;
• définir des critères pour passer à une nutrition entérale le plus précocement possible ;
• définir les modalités des supplémentations.
Patients concernés
Nouveau-nés (prématurés ou à terme) et enfants hospitalisés en réanimation néonatale et soins
intensifs néonatals.
Professionnels concernés
Cette recommandation est destinée à tout professionnel de santé travaillant en réanimation
néonatale ou soins intensifs néonatals, ainsi qu’aux pharmaciens amenés à dispenser des
mélanges de nutrition parentérale dans les établissements de santé.
*
Les formules de mélanges de nutrition parentérale standardisés proposés ont été établies par un groupe de travail
mandaté par la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) et la Direction générale de la santé (DGS) parallèlement à
l’élaboration de cette recommandation de bonne pratique.
1.1.1 Nouveau-nés grands prématurés (âge gestationnel < 32 SA) ou de très petit
poids de naissance (< 1 500 g)
La croissance des nouveau-nés prématurés n’est pas toujours superposable à la croissance in
utero. Les mensurations du nouveau-né prématuré au terme corrigé sont souvent inférieures à
celle du nouveau-né à terme (13) ; on parle alors de retard de croissance extra-utérin. Or, une
mauvaise croissance pondérale chez le nouveau-né prématuré de moins de 1 000 g est associée
à un mauvais développement psychomoteur à 18 mois (14) (niveau de preuve 2). Un retard de
croissance post-natal chez le nouveau-né prématuré de moins de 32 semaines d’aménorrhée (SA)
est également associé à un mauvais développement psychomoteur à plus long terme, à 5 ans et à
8 ans (15) (niveau de preuve 2). De plus, la bonne croissance initiale et la qualité de la nutrition
durant l’hospitalisation du nouveau-né prématuré sont associées à une meilleure accrétion de la
masse maigre (16) (niveau de preuve 3).
Le but de la nutrition va donc être de fournir aux nouveau-nés prématurés des apports protido-
énergétiques leur permettant d’avoir une croissance postnatale satisfaisante. En effet,
l’administration précoce de protéines est associée à une meilleure croissance pondérale et du
périmètre crânien (17) (niveau de preuve 3). L’administration précoce de protéines et de calories
est associée à un meilleur développement psychomoteur à 18 mois (18) (niveau de preuve 4).
Chez le grand prématuré, les complications initiales comme le syndrome de détresse respiratoire,
la persistance du canal artériel, une instabilité hémodynamique associée à un intestin immature ne
permettent pas toujours l’initiation d’une nutrition entérale immédiate après la naissance. Une
nutrition parentérale sera donc nécessaire pour fournir des apports protéiques et caloriques
optimaux afin d’éviter un retard de croissance post-natal associé à un mauvais pronostic de
l’enfant (19) (avis d’expert).
lorsque les besoins nutritionnels sont supérieurs aux capacités entérales (iléostomie), une nutrition
parentérale doit être envisagée.
Au total, chez le nouveau-né, la voie entérale doit toujours être privilégiée, mais une
nutrition parentérale doit être envisagée en cas d’impossibilité d’une nutrition entérale
(nouveau-nés avec une pathologie digestive chirurgicale) ou lorsque les besoins
nutritionnels sont supérieurs aux capacités entérales (iléostomie) (avis d’expert).
Street et al. (24), dans une étude avant-après, ont évalué l’impact de la mise en place d’un
protocole de nutrition entérale chez des nouveau-nés de moins de 2 000 g hospitalisés en
réanimation néonatale. La durée de la nutrition parentérale était de 10 jours (étendue 0-72 jours)
pendant la période 1 (n = 58) versus 7 jours (étendue 0-47 jours) pendant la période 2 (n = 68). La
morbidité digestive et la mortalité n’étaient pas différentes entre les deux groupes (niveau de
preuve 4).
Donovan et al. (25), dans une étude rétrospective observationnelle de type avant-après, ont évalué
l’impact de la mise en place d’un protocole de nutrition entérale et parentérale chez 93 nouveau-
nés de moins de 1 250 g. Le protocole de nutrition impliquait l’initiation d’une nutrition entérale et
nutrition parentérale dans les 24 premières heures de vie, l’application de recommandations
concernant les apports hydriques, caloriques et en nutriments, l’augmentation journalière de
nutrition entérale et les signes d’intolérance digestive justifiant l’arrêt de la nutrition entérale.
L’application du protocole de nutrition permettait d’obtenir une nutrition entérale exclusive plus
précoce qu’en l’absence de protocole (12,7 jours vs 45,8 jours, p < 0,01), une reprise du poids de
naissance plus précoce et une amélioration de la croissance pondérale (niveau de preuve 4).
Butler et al. (26), dans une étude type avant-après monocentrique prospective, ont évalué les
effets d’une nutrition standardisée versus non standardisée chez le nouveau-né prématuré de
moins de 1 500 g. L’approche standardisée ou protocolisée portait sur l’initiation de la nutrition
entérale et son augmentation, le management des résidus gastriques, l’utilisation du lait de mère,
l’initiation d’une nutrition parentérale et d’une émulsion lipidique, le contrôle des apports protéiques
et l’utilisation d’un cathéter épicutanéo-cave. Soixante-neuf enfants étaient inclus dans le groupe
non standardisé et 154 dans le groupe standardisé. L’utilisation d’un protocole de nutrition
(approche standardisée) permettait de diminuer l’utilisation d’une nutrition parentérale, d’obtenir
plus rapidement une reprise du poids de naissance, de diminuer le retard de croissance post-natal
et de diminuer le délai de nutrition entérale exclusive (niveau de preuve 3).
Au total, un protocole de nutrition entérale permettrait de diminuer la durée d’utilisation
d’une nutrition parentérale (niveau de preuve 3).
Début de la nutrition
Phase intermédiaire Nutrition parentérale
parentérale
J2-J6 stabilisée ≥ J7
J0-J1
Augmentation progressive
Eau (mL/kg/j) 80 - 90 140-160
10 à 20
Augmentation progressive
Glucose (g/kg/j) 6-8 14 - 16
1à2
Augmentation progressive
Acides aminés (g/kg/j) 1,5 3,5 - 4,0
0,5-1
Augmentation progressive
Lipides (g/kg/j) 0,5-1 3-4
0,5-1
†
J indique l’âge du nouveau-né en jours révolus, J0 étant le jour de naissance.
‡
Si l’enfant bénéficie d’apports de phosphore sous forme organique à J0, les apports de sodium ne seront pas nuls.
Les apports recommandés pour le nouveau-né prématuré de plus de 1 500 g sont résumés dans
le tableau 2.
Tableau 2. Apports recommandés en nutrition parentérale chez le nouveau-né prématuré > 1 500 g,
selon les recommandations ESPGHAN 2005 (12)
Début de la nutrition
Phase intermédiaire Nutrition parentérale
parentérale
J2-J6 stabilisée ≥ J7
J0-J1
Augmentation progressive
Eau (mL/kg/j) 60 - 80 140 - 160
10 à 20 ml/kg/j
Augmentation progressive
Glucose (g/kg/j) 6-8 14 - 16
1 à 2 g/kg/j
Augmentation progressive
Acides aminés (g/kg/j) 1,5 3,5 - 4,0
0,5-1
Augmentation progressive
Lipides (g/kg/j) 0,5-1 3-4
0,5-1
Les apports recommandés pour le nouveau-né à terme sont résumés dans le tableau 3.
Tableau 3. Apports recommandés en nutrition parentérale chez le nouveau-né à terme, selon les
recommandations ESPGHAN 2005 (12)
Début de la nutrition
Phase intermédiaire Nutrition parentérale
parentérale
J2-J6 stabilisée ≥ J7
J0-J1
Augmentation progressive
Eau (mL/kg/j) 60 - 80 140 - 160
10 à 20 ml/kg/j
Augmentation progressive
Glucose (g/kg/j) 6-8 16 - 18
1 à 2 g/kg/j
Augmentation progressive
Acides aminés (g/kg/j) 1,0 - 1,5 2,5 - 3,0
0,5-1
Augmentation progressive
Lipides (g/kg/j) 0,5-1 2
0,5-1
Tableau 4. Composition des mélanges de nutrition parentérale ayant l’AMM en 2017 chez le nouveau-né
PEDIAVEN
PEDIAVEN PEDIAVEN NP100
AP-HP NUMETAH G13%E
AP-HP AP-HP Prématurés NUMETAH G16%E®
Nouveau-né Prématurés®
Nouveau-né 1® Nouveau-né 2® AP-HP®
Sans oligo-éléments®
Laboratoire Fresenius Kabi Fresenius Kabi Fresenius Kabi Fresenius Kabi Baxter Baxter
3 compartiments 3 compartiments
pour 100 ml
ouverts ouverts
Acides aminés (g) 1,5 1,7 2 2,3 3,1 2,6
Glucides (g) 10 10 15 15 13,3 15,5
Lipides (g) 0 0 0 0 2,5 3,1
Calories non protidiques (kcal) 40 40 60 60 78 93
Sodium (mmol) 0,45 2 2 2 2,2 2,4
Potassium (mmol) 0 1,7 2 2 2,1 2,3
Magnésium (mmol) 0,21 0,16 0,2 0,2 0,16 0,31
Calcium (mmol) 0,94 0,76 0,9 0,9 1,3 0,62
Phosphore (mmol) 0 0,91 1,1 1,1 1,3 0,87
Chlore (mmol) 0,5 2,6 2 2 3,1 2,8
pH 4,8 à 5,5 4,8 à 5,5 4,6 à 5,9 4,8 à 5,2 5,5 5,5
Osmolarité (mosm/l) 715 790 1 250 1 048 – 1 288 1 150 1 230
Vitamines - - - - - -
Oligo-éléments + + - - - -
Type de solution Binaire Binaire Binaire Binaire Ternaire Ternaire
Centrale, ombilicale, Centrale, ombilicale, Centrale, Centrale,
Voie d’abord possible Centrale Centrale
périphérique périphérique périphérique si dilué périphérique si dilué
2.2.2 Les études portant sur les nutritions parentérales ayant l’AMM
► PEDIAVEN NN1® et NN2®
Le coût
Rey et al. (30) ont évalué le coût de fabrication de nutrition parentérale pédiatrique « à la carte »
par une pharmacie hospitalière. Ils l’ont comparé au coût du même flux de production réduit de 25
à 50 %, en remplaçant les nutritions parentérales « à la carte » par une nutrition parentérale
industrielle : PEDIAVEN®. Les coûts de fabrication des nutritions parentérales à la carte
comprenaient l’achat et la maintenance du matériel, les procédés de décontamination, les pièces
détachées de l’isolateur, les tubulures, poches, seringues, aiguilles, compresses et étiquettes, les
tubes et réactifs, les matières premières et la charge de travail du préparateur, de l’interne et du
pharmacien. Le prix des poches Pediaven nouveau-né et enfant était respectivement de 54 et
62 euros. Pour 100 % de fabrication à la carte, soit 5 800 poches, le coût d’une poche était de
48 euros et le coût global de 280 917 euros. Pour une production de 75 % à la carte complétée par
25 % de poches industriels Pediaven, le coût global était de 307 402 euros. Pour une production
de 50 % à la carte complétée par 50 % de poches industriels Pediaven, le coût global était de
333 887 euros. Les mélanges industriels étaient donc plus onéreux que les poches fabriquées
localement (niveau de preuve 3). Cependant, les auteurs soulignaient les avantages de l’utilisation
de ces poches industriels : 1/ une qualité de contrôle de stabilité et de production de l’industrie
pharmaceutique largement supérieure à celle des pharmacies hospitalières, 2/ une disponibilité
immédiate des poches dès la prescription 24h sur 24 et 7 jours sur 7 ; 3/ le temps libéré pour
l’équipe pharmaceutique lui permettant de se consacrer à d’autres activités comme l’analyse des
prescriptions ou la réalisation d’autres préparations (avis d’expert).
Au total, une nutrition parentérale industrielle type PEDIAVEN serait plus onéreuse qu’une
nutrition parentérale individualisée réalisée par une pharmacie hospitalière (niveau de
preuve 3), mais elle présente des avantages en termes de contrôle qualité, disponibilité et
libération de temps de l’équipe pharmaceutique (avis d’expert). À noter que les
pharmaciens n’ont pas le droit de produire des poches standardisées dont la composition
correspond à celle des solutions avec AMM.
Au cours de ces 4 années, 56 effets indésirables pouvant être attribués aux deux spécialités
PEDIAVEN ont été déclarés, dont 40 classés en « Manifestations générales et anomalies du site
d’application » et 16 en « Troubles du métabolisme et de la nutrition ».
Par ailleurs, le RCP fait mention d’effets indésirables liés à la nutrition parentérale en général, et
notamment des troubles du métabolisme et de la nutrition (hyperglycémie, acidose métabolique,
hyperphénylalaninémie, déséquilibre de la balance électrolytique).
De mauvaises conditions d’utilisation (apport excessif ou inapproprié ou vitesse de perfusion trop
rapide) peuvent entraîner des signes d’hyperglycémie, d’hypercalcémie ou d’hypovolémie.
Au total, l’incidence d’effets indésirables du PEDIAVEN NN1® et NN2® serait faible (niveau
de preuve 3).
L’utilisation du PEDIAVEN NN1 nécessite une supplémentation en protéines chez les nouveau-nés
prématurés et en calcium et en vitamines chez les nouveau-nés prématurés et à terme pour
couvrir les besoins recommandés pour ce type de patient. Ces supplémentations ont été testées et
sont compatibles avec la solution de PEDIAVEN NN1®, mais elles augmentent les apports
hydriques.
Au total, pour couvrir les besoins nutritionnels du nouveau-né prématuré et à terme
pendant la phase initiale, le PEDIAVEN NN1® nécessite l’ajout de protéines, de calcium et
de vitamines (avis d’expert).
Tableau 6. Simulation des apports nutritionnels fournis par le PEDIAVEN NN2® pendant la phase
intermédiaire
Le tableau 7 permet d’évaluer les apports nutritionnels fournis par l’administration de PEDIAVEN
NN2® à 7 jours de vie chez un nouveau-né prématuré de moins de 1 500 g en nutrition
parentérale exclusive (situation d’arrêt de la nutrition entérale pour entéropathie, par exemple) et
de les comparer aux recommandations.
Tableau 7. Simulation des apports nutritionnels fournis par le PEDIAVEN NN2® pendant la phase de
stabilisation en nutrition parentérale exclusive
ESPGHAN ESPGHAN ESPGHAN
PEDIAVEN 2005 (12) 2005 (12) 2005 (12)
J7 de vie
NN2® Prématuré Prématuré Nouveau-né à
< 1 500 g > 1 500 g terme
Eau (ml/kg/j) 160 140-160 140-160 140-160
Glucides (g/kg/j) 16 14-16 14-16 16-18
Acides aminés
2,7 3,5-4 3,5-4 2,5-3
(g/kg/j)
Lipides (g/kg/j) 0 3 3 3
Sodium
3,2 3-7 3-5 2-3
(mmol/kg/j)
Potassium
2,7 2-5 2-5 1,5-3
(mmol/kg/j)
Calcium
1,2 1,3-2,0 1,3-2,0 0,8-1,2
(mmol/kg/j)
Phosphore
1,45 1,3-2,0 1,3-2,0 0,5-1,2
(mmol/kg/j)
Magnésium
0,4 0,2-0,3 0,2-0,3 0,2-0,3
(mmol/kg/j)
Vitamines - + + +
Oligo-éléments + + + +
L’utilisation du PEDIAVEN NN2® nécessite une supplémentation en protéines chez les nouveau-
nés prématurés, et en lipides et en vitamines chez les nouveau-nés prématurés et à terme pour
couvrir les besoins recommandés pour ce type de patient. Ces supplémentations ont été testées et
sont compatibles avec la solution de PEDIAVEN NN2®, mais elles augmentent les apports
hydriques.
Au total, pour couvrir les besoins nutritionnels du nouveau-né prématuré et à terme
pendant la phase de stabilisation, le PEDIAVEN NN2® nécessite l’ajout de protéines, de
lipides et de vitamines (avis d’expert).
► NUMETAH G13%E®
Rigo et al. (32), dans une étude multicentrique non comparative de phase III, ont étudié l’efficacité
de NUMETAH G13%E® chez 107 nouveau-nés prématurés de moins de 37 SA. Dix enfants ont
reçu une supplémentation en protéines pour obtenir des apports en protéines > 2,5 g/kg/j pendant
les 2 premiers jours de vie. Sept enfants ont reçu une supplémentation en glucose et quatre
enfants ont reçu une supplémentation lipidique par une perfusion séparée. Soixante-cinq enfants
ont reçu une supplémentation en électrolytes, principalement en sodium. Les apports protéino-
énergétiques moyens durant l’étude correspondaient aux apports recommandés. La croissance
pondérale était satisfaisante. Cependant, l’absence de groupe contrôle limitait l’interprétation des
résultats (niveau de preuve 4).
Kreissl et al. (33), dans une étude prospective observationnelle, ont comparé les apports
nutritionnels et le coût du NUMETAH G13%E® à ceux d’une nutrition parentérale individualisée
chez des nouveau-nés prématurés de moins de 1 500 g. Trois cent soixante-quatorze
prescriptions de nutrition parentérale ont été analysées, 333 nutritions parentérales pour
30 enfants > 1 000 g, 41 nutritions parentérales pour quatre enfants ≤ 1 000 g. Les apports
protéiques n’atteignaient pas les valeurs recommandées pendant les premiers jours de vie et la
période de transition (J2 à J6) avec le NUMETAH. Les apports protéiques étaient inférieurs
pendant la période de transition (3,1 vs 3,6 g/kg/j, p < 0,001) et la période de croissance stable
(> J7) (3,2 vs 3,8 g/kg/j, p < 0,001) avec le NUMETAH comparé à la nutrition parentérale
individualisée. Les apports caloriques (105 vs 95 kcal/kg/j, p < 0,001) et en glucides (9,8 vs 8,6
mg/kg/min, p < 0,001) étaient plus importants avec le NUMETAH comparé à la nutrition
parentérale individualisée. Le coût du NUMETAH était supérieur à la nutrition parentérale
individualisée (55 vs 37 euros), mais un gain de temps de préparation était obtenu (niveau de
preuve 3).
Les études portant sur les poches de nutrition parentérale ayant l’AMM sont résumées dans le
tableau 1 de l’annexe 3.
Aucune nouvelle donnée d’efficacité avec la nouvelle formulation de NUMETAH chez l’enfant
prématuré n’est disponible. Aucune étude n’ayant été réalisée avec NUMETAH G13%E
PRÉMATURÉS®, il n’y a pas de nouvelle donnée de tolérance.
Au total, NUMETAH G13%E (ancienne formulation) aurait permis d’obtenir un apport en
acides aminés, glucose et lipides conforme aux recommandations internationales (après
ajout d’électrolytes, de glucose ou de protéines ainsi que de vitamines et d’oligoéléments)
et une croissance pondérale satisfaisante (niveau de preuve 4). Cela concerne les nouveau-
nés prématurés de plus de 1 000 g, après la phase de transition avec une nutrition mixte
(niveau de preuve 3). Aucune étude n’a été réalisée avec la nouvelle formulation NUMETAH
G13%E PRÉMATURÉS®.
Les tableaux 8 et 9 permettent de visualiser les apports nutritionnels fournis par le NUMETAH
G13%E PRÉMATURÉS® et les ajouts nécessaires pour suivre les recommandations chez 1/ un
nouveau-né prématuré à J3 de vie, stable en nutrition parentérale mixte, 2/ un nouveau-né
prématuré à J7 de vie, stable en nutrition parentérale exclusive.
Tableau 8. Simulation des apports nutritionnels fournis par le NUMETAH G13%E ® pendant la phase
intermédiaire
Recommandations
Prématuré à J3 de Nutrition entérale NUMETAH G13%E
vie, stable Total ESPGHAN 2005
LF PREMATURES®
Prématuré (12)
Eau (ml/kg/j) 60 80 140 130-150
Glu (g/kg/j) 4,2 10,6 14,8 14
AA (g/kg/j) 0,8 2,5 3,3 3,5 - 4
Lipides (g/kg/j) 1,9 2 3,9 3
Cal (kcal/kg/j) 37 70 107 90-100
Na (mmol/kg/j) 0,6 1,8 2,4 2-3
K (mmol/kg/j) 0,9 1,7 2,6 2-3
Ca (mmol/kg/j) 0,4 1 1,4 1,3-2
Ph (mmol/kg/j) 0,5 1 1,5 1,3-2
Mg (mmol/kg/j) 0,1 0,12 0,22 0,2-0,3
Vitamines - - +
Oligo-éléments - - +
Tableau 9. Simulation des apports nutritionnels fournis par le NUMETAH G13%E PREMATURES®
pendant la phase de stabilisation
NUMETAH G13%E Recommandations ESPGHAN
Prématuré à J7 de vie, stable PREMATURES® 2005 (12)
Prématuré
Eau (ml/kg/j) 129 140-160
Glu (g/kg/j) 17,1 14-16
AA (g/kg/j) 4 3,5-4
Lipides (g/kg/j) 3,2 3
Cal (kcal/kg/j) 100 90-100
Na (mmol/kg/j) 2,8 3-5
K (mmol/kg/j) 2,7 2-5
Ca (mmol/kg/j) 1,2 1,3-2,0
Ph (mmol/kg/j) 1,4 1,3-2,0
Mg (mmol/kg/j) 0,25 0,2-0,3
Vitamines - +
Oligo-éléments - +
4
Une PUI doit être autorisée par l’ANSM à réaliser des préparations hospitalières en conformité avec les bonnes pra-
tiques de préparation (BPP). Elle doit en effet posséder des locaux, du matériel et du personnel adaptés à ce type de
préparation lui permettant de réaliser des préparations stériles.
Elles ont l’avantage d’être facilement disponibles, avec des quantités de nutriments fixés
permettant d’éviter les oublis ou les apports trop importants. Elles nécessitent l’ajout d’émulsion
lipidique en cas de formulation binaire et de supplémentation en cas de déséquilibre métabolique,
comme l’hyponatrémie (34) (avis expert).
La composition des poches de nutrition parentérale standardisées est différente de celles avec
AMM. En effet, les pharmaciens n’ont pas le droit de produire des poches standardisées dont la
composition correspond à celle des solutions avec AMM5.
À la demande de la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) et de la Direction générale de la
santé (DGS), un groupe d’experts vient d’établir différentes formules de poches standardisées en
nombre limité qui devront figurer au Formulaire national de la Pharmacopée française, sous
réserve des résultats des études de stabilité à venir. La composition de ces poches standardisées
est présentée en annexe 4.
Un établissement pharmaceutique doit être autorisé par l’ARS géographiquement compétente à fabriquer des médica-
ments. Il doit réaliser les préparations hospitalières en conformité avec les bonnes pratiques de fabrication (BPF) de
médicaments à usage humain.
5
Cf. article L. 521-1 du Code de la santé publique.
administrée. Les apports nutritionnels à 1 semaine de vie étaient de 113 ± 20 kcal/kg/j avec
3,8 ± 0,6 g/kg/j de protéines. Les apports nutritionnels moyens de la naissance à la sortie étaient
de 122 ± 10 kcal/kg/j avec 3 ,7 ± 0,2 g/kg/j de protéines. La perte de poids maximale était de 8 % à
3 jours de vie, avec une reprise du poids de naissance à 7 jours de vie. Le rattrapage pondéral
arrivait après 1 à 2 semaines de vie. Le retard de croissance post-natale était limité, avec un
pourcentage de petit poids pour l’âge gestationnel de 20 % à la naissance et à la sortie. Le déficit
nutritionnel cumulé était diminué chez les extrêmes prématurés et les très grands prématurés (37).
Pour les auteurs, l’utilisation d’une nutrition parentérale standardisée permettait d’obtenir plus
facilement les apports nutritionnels préconisés par les recommandations et ainsi d’obtenir une
meilleure croissance post-natale. Cependant, l’absence de groupe contrôle limitait l’interprétation
des résultats (niveau de preuve 4).
Baudouin et al. (11) ont comparé la composition de quatre poches de nutrition parentérale ayant
l’AMM (PEDIAVEN NN1®, PEDIAVEN NN2®, NP100 AP-HP® et NUMETAH G13%E®) à deux
nutritions parentérales standardisées réalisées par des pharmacies hospitalières (Nutrine® des
Hospices Civils de Lyon et formule standard de début de nutrition CHRUT du CHU de Tours). La
composition de la formule CHRUT (pas de sodium ni de potassium) et le PEDIAVEN NN1® (pas
de potassium) répondaient aux besoins nutritionnels du nouveau-né prématuré pendant la phase
de transition des 48 premières heures de vie. Nutrine HCL® (rapport protéino-énergétique élevé :
5,4 g / 100 kcal) présentait la meilleure adéquation aux recommandations d’apports hydro-
électrolytiques lors de la phase de stabilisation (à partir du 3e jour de vie). Le coût des nutritions
parentérales standardisées était plus faible (CHRUT = 30 € et Nutrine = 21 €) que les nutritions
parentérales ayant l’AMM (Pediaven = 29 € et Numetah G13E = 70 €) (niveau de preuve 4).
Les études portant sur les nutritions parentérales standardisées sont résumées dans le tableau 2
de l’annexe 3.
Au total, les nutritions parentérales standardisées permettraient de répondre aux
recommandations d’apports en macro- et micronutriments du nouveau-né prématuré stable
avec un coût plus faible que les nutritions parentérales ayant l’AMM (NP4). À noter que les
pharmaciens n’ont pas le droit de produire des poches standardisées dont la composition
correspond à celle des solutions avec AMM.
parentérales standardisées. Les auteurs plaidaient donc pour une nutrition parentérale
standardisée chez les patients stabilisés et une nutrition parentérale individualisée limitée aux
patients instables (NP4).
Yeung et al. (41) ont comparé, dans une étude rétrospective observationnelle monocentrique, les
apports en nutriments et les modifications biochimiques chez des nouveau-nés prématurés de
moins de 33 SA recevant soit une nutrition parentérale standardisée soit une nutrition parentérale
individualisée pendant la première semaine de vie. Il existait deux types de poches de nutrition
parentérale standardisée : une avant 48 h (sans sodium ni potassium) et une après 48 h. Dans le
groupe nutrition parentérale standardisée (n = 27) comparé au groupe nutrition parentérale
individualisée (n = 31), les apports en glucides étaient supérieurs à J5 (10,9±0,35 vs 9,0±0,46
g/kg/j, p = 0,003) et à J7 (10,2±0,51 vs 8,5±0,51 g/kg/j, p = 0,02), les apports en protéines étaient
supérieurs à J2 (1,6±0,14 vs 0,8±0,09 g/kg/j, p = 0,0001), les apports en calcium (1,25±0,07 vs
0,95±0,06 mmol/kg/j, p = 0,002) et en phosphore (1,25±0,07 vs 0,95±0,06 mmol/kg/j, p = 0,002)
étaient plus importants à J7. Il n’existait pas de différence de réponse biochimique entre les deux
groupes. La nutrition parentérale individualisée ne permettait donc pas un meilleur contrôle
biochimique. D’un point de vue pharmaco-économique, le coût d’une nutrition parentérale
individualisée était estimé à 130 $ versus 88 $ pour les nutritions parentérales standardisées,
l’utilisation des poches de nutrition parentérale standardisée permettait donc une réduction du coût
(niveau de preuve 3).
Lenclen et al. (42) ont comparé, dans une étude observationnelle rétrospective, les effets d’une
nutrition parentérale standardisée versus une nutrition parentérale individualisée chez 40 nouveau-
nés prématurés de moins de 32 SA. La nutrition parentérale individualisée était prescrite par le
clinicien selon un protocole de service. La nutrition parentérale standardisée était constituée de
trois poches standards réalisées par la pharmacie contenant une concentration croissante des
différents nutriments : la solution 1 était adaptée aux jours 1 et 2 de vie, la solution 2 aux jours 3 et
4 et la solution 3 aux jours suivants. Le taux d’insulinothérapie était moins important dans le
groupe nutrition parentérale standardisée versus nutrition parentérale individualisée (35 % vs
70 %, p = 0,03). À J3 de vie, les apports en glucose (10,7 (10,3-11,1) versus 9,6 g/kg/j(9,0-10,1),
p = 0,002) et protéines (1,5 (1,4-1,6) vs 0,9 g/kg/j (0,7-1,2), p = 0,0001) étaient supérieurs dans le
groupe nutrition parentérale standardisée comparé au groupe nutrition parentérale individualisée.
Le rapport Ca/P était mieux respecté dans le groupe nutrition parentérale standardisée que dans le
groupe nutrition parentérale individualisée (1,35 vs 10 mg/mg, p < 0,001). Les apports cumulatifs
en acides aminés étaient plus importants dans le groupe nutrition parentérale standardisée
(+20 %, p = 0,0003). La croissance pondérale n’était pas différente entre les deux groupes. Le
ionogramme sanguin n’était pas différent entre les deux groupes, sauf pour la phosphorémie à J3
diminuée dans le groupe nutrition parentérale individualisée (1,29 (1,04-1,53) vs 1,78 mmol/L
(1,43-2,13)) et la créatinémie à J3 diminuée dans le groupe nutrition parentérale standardisée (92
(81-102) vs 110 µmol/L (96-124), p = 0,03) (niveau de preuve 3).
Iacobelli et al. (43) ont comparé, dans une étude prospective comparative historique, les effets
d’une nutrition parentérale standardisée à une nutrition parentérale individualisée chez 107
nouveau-nés prématurés de moins de 33 SA. La nutrition parentérale standardisée était constituée
de huit poches standards correspondant aux apports recommandés de J1 à J7. Les poches étaient
réalisées et commercialisées par le laboratoire Fasonut. La nutrition parentérale individualisée était
prescrite par le clinicien à l’aide d’un logiciel de prescription et fabriquée par la pharmacie
hospitalière. La NP était administrée via un cathéter central. La nutrition parentérale standardisée
apportait moins d’eau et plus de sodium, de glucose, d’acides aminés, de lipides, de calories et de
magnésium que la nutrition parentérale individualisée. La perte de poids dans la première semaine
de vie était moins importante dans le groupe nutrition parentérale standardisée. Le taux
d’hyperkaliémie (K > 6,5 mmol/L) était diminué dans le groupe nutrition parentérale standardisée
(2,9 vs 20 %, p < 0,01). La natrémie et la créatininémie n’étaient pas différentes entre les deux
groupes. Le coût d’une nutrition parentérale individualisée était de 98 euros et le coût d’une
nutrition parentérale standardisée était de 99 euros (niveau de preuve 3).
Les nouveau-nés présentant des troubles métaboliques comme une hyponatrémie de dilution ou
de déplétion, une hypernatrémie, une hypercalcémie/hypophosphorémie, une intolérance
glucidique, une hyperkaliémie ne pourront bénéficier d’une nutrition parentérale standardisée, mais
devront recevoir une nutrition parentérale individualisée (avis d’expert).
Les nouveau-nés extrêmes prématurés (23-26SA) constituent une population à risque de troubles
hydroélectrolytiques ; une nutrition parentérale individualisée permettra de mieux s’adapter à ces
perturbations métaboliques (avis d’expert).
Dans les situations cliniques particulières comme le choc septique, l’insuffisance rénale oligo-
anurique, les iléostomies avec un grêle court, l’immaturité cutanée des extrêmes prématurés ou
les nouveau-nés présentant une maladie métabolique nécessitent une prise en charge
nutritionnelle spécifique ; une nutrition parentérale individualisée permettrait de mieux couvrir les
besoins (avis d’expert).
Au total, les nouveau-nés prématurés instables, les extrêmes prématurés (24-26SA) et les
nouveau-nés présentant des pathologies médicales ou chirurgicales particulières
constituent une population à risque de troubles hydroélectrolytiques et nécessiteront des
apports spécifiques qui ne pourront être couverts que par une nutrition parentérale
individualisée (avis d’expert).
2.5 Conclusion
Le tableau 10 synthétise les avantages et inconvénients de l’utilisation des différents types de
mélanges de NP.
pH acide pH basique
Dans les poches ayant l’AMM, la stabilité des solutés est garantie avec les ajouts habituels avec
une concentration maximale à ne pas dépasser indiquée dans les RCP du produit.
La prescription des solutés à la carte doit être validée par un pharmacien en termes de stabilité.
En ce qui concerne les solutés standards, la formule est validée initialement par les pharmaciens,
et des tests de stabilité doivent être effectués.
Si des ajouts sont prescrits en Y, du fait essentiellement de précipités phospho-calciques, une
protocolisation est nécessaire avec le pharmacien de l’établissement : ordre des ajouts (exemple :
espacer les ajouts de calcium et phosphore, c’est-à-dire ajouter entre les deux du glucosé ou du
Primène, mélanger à chaque ajout), et les concentrations maximales de calcium et phosphore.
L’utilisation de filtre est recommandée afin de limiter le passage de précipités et de microparticules
non visualisées.
► Risque d’instabilité chimique
De manière générale, les mélanges de nutrition parentérale posent un problème d’instabilité
chimique, plus ou moins cruciale selon le temps de contact entre chaque élément.
La durée de conservation des solutés standards dépend essentiellement de ce risque.
Les principaux facteurs influençant la stabilité sont : le pH, la température, l’oxygène, et la lumière
ainsi que le conditionnement.
Certains éléments sont très solubles, d’autres non.
D’autres sont très instables en solution (exemple : la glutamine ne fait partie d’aucune solution
d’acides aminés sur le marché, car très instable).
La cystéine pose le souci d’oxydation en cystine, ou de complexation avec le zinc.
Les émulsions lipidiques peuvent être déphasées, notamment avec le calcium, le magnésium et le
phosphore. L’utilisation de poches ternaires bicompartimentées (lipides à part avec la nécessité de
casser le système entre les deux compartiments pour les mélanger au dernier moment) peut, de
ce fait, augmenter la durée de conservation des solutés de NP.
De même, le type d’emballage joue un rôle dans l’adsorption ou la stabilité. Les emballages
actuels sont en EVA (éthylène acétate de vinyle) ou multicouches sans phtalates. Les emballages
multicouches en polyester aluminium polyéthylène opaque sont opaques à la lumière, anti-UV,
imperméables à l’eau et à l’oxygène (51, 52).
De plus, pour limiter ces erreurs, il faut chaque jour se poser la question de la nécessité de chaque
ajout.
De manière plus exceptionnelle, les sepsis peuvent être liés à une contamination des solutés de
nutrition parentérale. Plusieurs cas ont été décrits dans le monde (« outbreak »). En effet, des
ajouts dans un mélange nutritif (substances azotées, sucres et minéraux) augmentent le risque
septique, la croissance bactérienne étant facilitée et exponentielle.
Kuwahara et al. ont montré que, dans une solution industrielle bicompartimentée, en inoculant les
germes les plus fréquents rencontrés dans les sepsis liés au cathéter central (Staphylococcus
aureus, Serratia marcescens, Bacillus cereus, et Candida albicans), et en regardant à température
ambiante à H0, H24 et H48, la croissance des bactéries était nulle en cas de pH < 6, mais
augmentait avec un pH à 6,5 et rapidement avec un pH à 7. La croissance du Candida albicans
était linéaire avec le temps, quel que soit le pH (60).
Les mêmes auteurs ont montré qu’en cas de poche industrielle tricompartimentée avec ajouts de
vitamines, la croissance de ces quatre germes était augmentée en cas de pH > 5 dès H24
(exemple : Staphylocococcus Aureus passant d’une concentration de 10.² à 10.3 en 24 heures
avec un pH à 5,7). La croissance du Candida albicans était rapide, quel que soit le pH (61). À
noter que le Candida ne passe pas au travers des filtres 1,2 µm, contrairement aux autres germes
(cf. chapitre 3.3.2).
La contamination lors des manipulations de médicaments ou d’une nutrition parentérale peut se
faire à plusieurs étapes. Stucki a étudié la contamination de 1 500 seringues préparées dans des
conditions d’asepsie différentes : une hotte à flux laminaire classe ISO 5, une salle blanche classe
ISO 6, et sur la paillasse dans une unité hors de la pharmacie. Cent seringues ont été testées à
chaque fois, dans chaque environnement et lors de quatre manipulations à risque : le remplissage
de la seringue avec un produit stérile, le contact 3 secondes entre l’extrémité de la seringue et des
doigts non gantés, 3 secondes de contact de l’extrémité de la seringue avec la paillasse, et
l’exposition de la seringue préremplie 10 minutes à l’air libre. Sur les 1 500 seringues, aucune
seringue préparée en salle blanche n’était contaminée, 6 % de celles préparées sous flux
laminaire, et 16 % de celles préparées sur la paillasse (p < 0,0001). Les manipulations les plus à
risque étaient l’exposition à l’air 10 minutes et le contact avec les doigts ou une surface non stérile
(p < 0,0001) (62)
Dans le même sens, une étude mexicaine a montré que le risque de contamination des solutés de
nutrition parentérale dans une unité de soins intensifs de néonatologie était 3,1 fois plus important
que quand ils étaient fabriqués en PUI (intervalle de confiance 1,1-8,5, p = 0,037) (63).
En ce qui concerne les lipides, les conditionnements industriels ne correspondent pas aux besoins
du nouveau-né prématuré. Un reconditionnement est donc nécessaire. Il a été montré que le
reconditionnement des lipides dans des seringues est associé à un risque de 3,3 % de
contamination bactérienne dans une étude (64) et 2,2 % dans une autre étude, avec des
prélèvements réalisés à H24 (65). À noter que ce reconditionnement n’était pas fait dans des
conditions optimales de fabrication (pas de circuit fermé, reconditionnement manuel, sous hotte
classe ISO 5). En circuit fermé sous hotte classe ISO 5, ce risque persiste, avec 12 seringues
contaminées sur 152 versus zéro sur 40 contrôles (66).
► Conclusion
Le niveau de risque septique est présenté dans la figure 1 selon le type de mélange de nutrition
parentérale et le mode d’une éventuelle supplémentation.
Risque
septique
MNP standard
ou individualisé
MNP avec
AMM
sans ajout
Les solutés de nutrition parentérale doivent être fabriqués dans une PUI ou dans un éta-
blissement pharmaceutique autorisé.
Aucun ajout ne doit être fait dans les solutés de nutrition parentérale hors AMM dans les
unités de soins.
Les ajouts dans les solutés ternaires ayant l’AMM sont à risque infectieux. Il est donc
recommandé de faire des ajouts en Y si nécessaire et si possible.
Remarque :
Lors de la fabrication des solutés standardisés sont réalisés des prélèvements à visée
bactériologique systématique (possibilité de connaître l’origine du sepsis).
En cas d’ajouts en Y, ou ajouts dans la poche de nutrition dans les unités, l’origine du sepsis est
plus difficile à mettre en évidence.
Les PUI doivent donc disposer de moyens en personnel, en équipements et d’un système
d’information leur permettant d’assurer l’ensemble de leurs missions. Parmi ces missions
« obligatoires », figure la réalisation des « préparations magistrales à partir de matières premières
ou de spécialités pharmaceutiques ». Les PUI peuvent toutefois être autorisées à déroger à
certaines de ces missions et à confier tout ou partie de leurs préparations magistrales à la PUI
d’un autre établissement ou à un établissement pharmaceutique autorisé pour la fabrication de
médicaments.
Par conséquent, les solutés de nutrition parentérale ne doivent pas être fabriqués dans les unités
de soins, mais dans une unité répondant aux critères de BPP ou BPF.
Utiliser des filtres 0,22 µm au niveau des solutés 2-en-1, des médicaments, et des ajouts
en Y (changement toutes les 96 h).
Utiliser des filtres 1,2 µm pour le risque de précipités au plus près de l’enfant (changement
toutes les 24 h).
Tableau 12. Calcul des variations des apports recommandés par l’ESPGHAN 2005 (12)
poids de naissance. Il paraît donc raisonnable de ne pas prolonger sur plusieurs jours des apports
dans les fourchettes basses des recommandations.
Il est nécessaire d’ajuster les apports en nutrition parentérale selon la croissance et la tolérance
biologique, en mettant en balance de manière quotidienne et selon les possibilités de sécurisation
les risques inhérents aux ajouts en Y.
► Lipides
La question des solutés 2-en-1 (avec ou sans lipides en Y) ou 3-en-1 peut se poser.
Solutions binaires
Dans certaines situations pathologiques, les apports de lipides doivent être adaptés, notamment
en cas de cholestase du nouveau-né et en cas de sepsis grave.
Cependant, il n’est pas recommandé d’arrêter totalement les lipides, du fait de la participation des
acides gras essentiels à de nombreuses voies métaboliques, dont la réponse inflammatoire (action
positive en cas de sepsis) (72). En cas de sepsis grave, le système réticulo-endothélial pourrait
être plus facilement surchargé. Il est donc recommandé de limiter les apports de lipides et de
contrôler le taux plasmatique de triglycérides.
En cas de cholestase (73-75), le mécanisme par lequel les lipides joueraient un rôle n’est pas
complètement élucidé. Les ω-6 pourraient augmenter la peroxydation. De même, les phytostérols
contenus dans les huiles à base de soja pourraient jouer un rôle délétère. Il a été proposé de
diminuer les apports en dessous de 1 g/kg/j, avec une efficacité clinico-biologique, mais un déficit
calorique cumulé. Les études pédiatriques des effets de cette restriction calorique sur la
croissance sont contrastées. En néonatologie, une seule étude non randomisée existe, et sans
évaluation claire de la croissance qui montrait une diminution de la bilirubine conjuguée dans le
groupe recevant 1 g/kg de lipides IV 2 jours par semaine comparé au groupe recevant 3 g/kg/j où
la bilirubine augmentait (-0,73 mg/dL/sem vs + 0,29 mg/dL/sem, p = 0,0097). La croissance
semblait comparable dans les deux groupes (76).
Plusieurs revues de la littérature concluent que les lipides de poissons (ω-3) semblent avoir une
efficacité dans la prévention et dans le traitement de la cholestase associée à la nutrition
parentérale (77). Des études sont encore nécessaires, notamment dans la comparaison de
SMOFlipid® (mélange huile de soja, olive, triglycérides à chaîne moyenne et huiles de poisson) et
d’Omegaven® (100 % huiles de poisson).
Dans ce contexte, des seringues préremplies de lipides et vitamines hydro- et liposolubles
pourraient être intéressantes, afin de moduler les apports lipidiques de façon plus souple tout en
diminuant les manipulations. De même, le choix de la solution lipidique reste libre.
C’est le choix qui a été fait par la société australienne de pédiatrie dans la standardisation de la
nutrition parentérale à l’échelle nationale (47).
Solutions ternaires
En revanche, les solutés 3-en-1 (poches uni- ou bi-compartimentées) permettent de ne pas oublier
l’apport de lipides. Ils présentent l’avantage de limiter les manipulations, et ont un potentiel
moindre coût (50).
Les recommandations de l’ASPEN (78) suggèrent qu’il n’y a pas de différences sur le plan
infectieux entre les systèmes 2-en-1 ou 3-en-1. L’utilisation de filtre antimicrobien n’est pas
possible sur ces systèmes (cf. chapitre infra).
Tableau 13. Avantages et inconvénients des solutés 3-en-1 comparés aux solutés 2-en-1
Avantages Inconvénients
► Oligoéléments
Il existe de nombreuses publications sur les conséquences des déficits en oligoéléments tant chez
l’adulte que chez l’enfant, et il n’existe, pour des raisons éthiques évidentes, aucune étude
randomisée comparant NP avec ou sans OE.
Chez le nouveau-né prématuré, les stocks sont insuffisants à la naissance, ceux-ci se constituant
en majeure partie au cours du 3e trimestre de grossesse. De plus, ces bébés ont des besoins
nutritionnels très élevés, d’autant plus importants que leur terme est précoce. Des carences
peuvent avoir des effets sur la croissance et sur le développement au long cours. La nutrition
parentérale est très souvent prolongée (plusieurs semaines à mois), et les apports entéraux faibles
pendant de nombreuses semaines, notamment chez les extrêmement petits termes et poids de
naissance.
Les oligoéléments devraient être ajoutés dès le 1er jour de la nutrition parentérale chez les
nouveau-nés prématurés de très faible poids de naissance ou ayant une intolérance digestive
prolongée, selon les recommandations de l’EPSGHAN (12), l’ESPEN (79) et l’ASPEN (80).
Un ajout de zinc en plus des formulations d’oligoéléments disponibles sur le marché est
nécessaire actuellement en cas de nutrition parentérale, même de courte durée.
Recommandation :
Les oligoéléments devraient être ajoutés dès le 1er jour de la nutrition parentérale chez les
nouveau-nés prématurés de très faible poids de naissance ou ayant une intolérance digestive
prolongée.
Un ajout de zinc en plus des formulations d’oligoéléments disponibles sur le marché est
nécessaire actuellement en cas de nutrition parentérale, même de courte durée.
En France, chez le nouveau-né, la nouvelle solution, Junimim, ayant l’AMM pour cette population
et remplaçant la Solution injectable d’oligo-éléments Aguettant enfants et nourrissons
(pédiatrique) manque essentiellement de zinc à court terme. Un ajout de zinc est nécessaire en
cas de nutrition parentérale même de courte durée (12). Dans les RCP du produit, le zinc doit être
dilué, idéalement dans le mélange nutritif.
Un ajout per os de zinc pourrait être envisagé dès que possible. Les fortifiants du lait maternel
contiennent du fer, cuivre, zinc, iode, manganèse et sélénium.
En cas de nutrition parentérale exclusive prolongée, la non-supplémentation en fer, iode, chrome
et cobalt peut devenir délétère. Un changement de solution d’oligoélément est à envisager.
Tableau 14. Composition des différentes solutions d’oligoéléments utilisés actuellement en néonato-
logie
Recommandations
Solution injectable IV
d'oligo-éléments nouveau-né
Aguettant enfants Junimin
Oligoélément prématuré
et nourrissons
(Aguettant) ESPGHAN 2005
(pédiatrique) (12) et ASPEN
2015 (80)
Dose 0,6 ml/kg 1 ml/kg/j
Iode 3 1 1 µg/kg/j
Molybdène 3 0 à 1 µg/kg/j
Tableau 15. Recommandations apports entéraux et parentéraux en oligoéléments chez les nouveau-
nés prématurés
Manganèse
1 0,7-7,5
(µg/kg/j)
Molybdène
0à1 0,3
(µg/kg/j)
Sélénium
2-5 1,3-4,5
(µg/kg/j)
Concernant l’iode, le manganèse et le sélénium, les besoins sont couverts avec des apports de
100 ml/kg de lait maternel, voire moins si le lait est enrichi.
Tableau 16. Apports per os en micronutriments avec le lait maternel et les fortifiants du lait maternel
En revanche, pour le cuivre, le fer et le zinc, les apports restent inférieurs aux recommandations,
même en nutrition entérale optimale et enrichie (lait maternel 180 ml/kg/j + 3 % de fortifiant).
Cependant, les apports en cuivre optimaux ne sont pas bien connus. Les déficits en cuivre sont
rares chez l’homme. Cela a été décrit chez le nouveau-né prématuré uniquement en cas
d’absence d’apports. Une supplémentation en plus des solutions actuelles d’oligoéléments ou de
la nutrition entérale ne semble pas justifiée au vu des connaissances actuelles (80, 81).
Les apports en fer peuvent être complétés par une supplémentation orale adaptée.
En ce qui concerne le zinc, les apports recommandés reposent sur une littérature plus importante.
Actuellement, les solutés de nutrition parentérale doivent être supplémentés en zinc en plus des
solutions d’oligoéléments disponibles sur le marché qui ne contiennent pas suffisamment de zinc.
Une supplémentation orale en zinc est également possible. Le coefficient d’absorption est de 25 à
40 % (au niveau de la partie distale du duodénum et de la partie proximale du jéjunum).
Une étude (82) a montré l’intérêt d’une supplémentation en zinc à forte dose dès la naissance
chez le nouveau-né prématuré IV (10 mg/j) puis PO (10 mg/j quand la nutrition entérale était
> 110 kcal/kg/j)). Sur les deux groupes de 96 et 97 enfants < 32 SA, les auteurs retrouvaient dans
le groupe supplémenté une diminution du nombre d’entérocolites ulcéronécrosantes (6 vs 0 ;
p = 0,014), et du score de morbidité (leucomalacie périventriculaire, dysplasie broncho-pulmonaire
à 36 SA, sepsis tardif, rétinopathie > stade 2, entérocolite ulcéronécrosante) de 41,7 à 26,8 %,
p = 003. Le groupe non supplémenté était cependant légèrement plus petit pour le même âge
gestationnel (28 SA en moyenne) sans que cela soit significatif (1 114 g (1 056 - 1 172) versus
1 033 g (969 - 1 097) ; p = 0,066). Aucun effet secondaire lié à un éventuel surdosage n’était
retrouvé dans cette étude, mais les taux sériques n’ont pas été mesurés.
► Vitamines hydro- et liposolubles
Recommandations ESPGHAN : les enfants et nouveau-nés recevant une nutrition parentérale
doivent être supplémentés en vitamines hydro- et liposolubles, sur une base quotidienne
(grade D). Ces vitamines doivent être mélangées aux lipides dès que possible (limitation de la
peroxydation).
En ce qui concerne le relais par voie orale, l’absorption des vitamines liposolubles est liée à
l’absorption des lipides. L’absorption de la vitamine E est moins bonne que pour les autres
vitamines (environ 50 %). Actuellement, la forme orale de supplémentation orale (Uvestérol
ADEC 0,3 ml/j) apporte les apports quotidiens recommandés de ces différentes vitamines. Delvin
et al. (83) ont montré qu’une supplémentation de nouveau-nés prématurés de 33,5 ±1 SA était
sans danger et augmentait progressivement les taux sériques.
Il n’existe pas de données actuellement dans la littérature permettant de savoir quand le passage
de la supplémentation IV à PO peut se faire. Une baisse progressive des apports IV avec un relais
per os peut paraître logique. Il est également important d’adapter les doses et la voie
d’administration des vitamines liposolubles en cas de cholestase et de doser régulièrement les
taux sériques en cas de situation pathologique.
Quant aux vitamines hydrosolubles, elles sont bien absorbées par voie entérale. Un relais
progressif IV / PO est donc légitime. Les fortifiants du lait maternel contiennent des vitamines
hydrosolubles. Il n’y a pas de risque de surdosage.
En ce qui concerne l’acide folique, le lait maternel non pasteurisé en contient en grande quantité,
la fortification du lait maternel en apporte également. Une supplémentation des nouveau-nés
prématurés est fréquente (british survey) du fait de leur croissance rapide et en prévention de
l’anémie. Aucun surdosage n’est décrit chez les nouveau-nés. Une étude récente en Turquie a
montré que, chez des nouveau-nés d’âge gestationnel < 32 SA ayant reçu une nutrition
parentérale, il n’y avait pas de carence en acide folique. Les nouveau-nés ne recevant que du lait
maternel non supplémenté avaient, à 36 SA, des taux plus bas que ceux recevant du lait maternel
enrichi ou du lait pour petit poids de naissance, soit respectivement : 25,92 ng/ml vs 38,50 ng/ml et
42,42 ng/ml (84).
► Carnitine
La carnitine entre dans la composition du lait maternel en quantités non négligeables.
Il n’y a pas de stocks chez le fœtus.
La carnitine est impliquée dans le métabolisme des acides gras pour fournir de l’énergie aux
cellules. Elle aurait donc un intérêt théorique dans la prévention des hypoglycémies (via la
néoglucogenèse) et pourrait également permettre de diminuer les besoins en insuline en diminuant
l’insulinorésistance. Cependant, à ce jour, aucun essai randomisé n’a permis de prouver l’intérêt
d’une supplémentation chez le nouveau-né sur l’incidence des hypoglycémies et sur la croissance.
Aucun effet secondaire n’était rapporté dans les différentes études. Les dernières méta-analyses
concluaient sur une absence de preuve quant à l’intérêt d’une supplémentation (85).
Depuis, en 2006, Crill CM et al. (86) ont montré qu’une supplémentation IV et orale en carnitine
pouvait permettre une reprise de poids plus rapide dans le groupe supplémenté (11,8 jours vs
16,97, p = 0,014) et diminuait les apnées (% de respiration périodique : 0,470 vs 1,471, p = 0,014)
(86).
Une étude turque récente (2016) a montré également qu’une supplémentation en carnitine pouvait
diminuer le recours au surfactant (1,56±0,97 vs 2,12±0,99 doses, p < 0,001) et la durée de
ventilation mécanique (3,04±3,60 jours vs 4,73±5,63, p < 0,001) (87).
L’ASPEN recommande une supplémentation en carnitine chez le nouveau-né en nutrition
parentérale (88).
La supplémentation en carnitine n’est ni recommandée ni déconseillée en cas de nutrition
parentérale prolongée en néonatologie. Il semble intéressant que la carnitine soit dans les solutés
de nutrition parentérale. Un ajout en Y est à mettre en balance avec le risque infectieux.
Dans le cadre des BPP, ces ajouts en Y ne doivent contenir que deux ou trois éléments, avec une
compatibilité notamment pour le calcium et le phosphore validée par un pharmacien
(protocolisation possible).
L’utilisation de filtres antibactériens est recommandée.
Cas particulier de l’ajout d’oligoéléments dans des poches standards ou avec AMM :
Les RCP des oligoéléments précisent que le produit doit être dilué dans un mélange nutritif. Dans
les recommandations adultes, ce mélange se fait dans minimum 100 ml de G5 % ou sérum
physiologique. Ces apports sont impossibles chez le nouveau-né car le volume non nutritif est
beaucoup trop important.
La tubulure pouvant être considérée comme un mélange nutritif, un ajout en Y pourrait en théorie
être possible. Mais cet ajout doit être fait sur plusieurs heures, du fait du risque de précipitation.
Les vitamines lipo- et hydrosolubles doivent être administrées avec les lipides (ESPGHAN, etc.).
6
Cf. Recommandations à venir de la Société française d’hygiène hospitalière (SF2H).
La prescription d’une nutrition parentérale étant complexe, elle nécessite d’être faite dans des
conditions de travail facilitantes : limitation du bruit et des interruptions, lumière suffisante, bureau
indépendant avec ordinateur dédié (54).
Au niveau infirmier
L’administration de la nutrition parentérale doit faire l’objet de procédures écrites reprenant la
traçabilité répondant à la règle des 5 B permettant de réaliser cinq contrôles (bon patient, bon
médicament, bonne dose, bonne voie et bon moment) :
• identification du patient ;
• adéquation du contenu avec la prescription ;
• date de péremption de la poche ;
• intégrité de la poche ;
• aspect du contenu.
Pour cela, il est nécessaire de définir le nombre de personnes nécessaires à la pose du soluté,
leur rôle, les conditions d’asepsie nécessaire, l’utilisation des pompes de perfusion, la fréquence
de changement des lignes de perfusion, la place des filtres et des valves antiretour.
Le protocole doit également aborder la gestion des extravasations en cas de NP sur voie
périphérique.
Ces procédures doivent être validées par le centre d’appui pour la prévention des infections
associées aux soins (CPias)7 référent.
La formation continue théorique et pratique des infirmières est nécessaire. La formation des
nouvelles infirmières doit être particulièrement accentuée.
Des audits de pratique réguliers devraient être réalisés, en collaboration avec les CPias référents.
Si possible, toutes les pompes d’une unité de soins devraient être identiques pour limiter les
erreurs de programmation.
Une double vérification du débit de perfusion programmé devrait être faite par une personne
indépendante, et tracée (20, 54).
7
Les CPias remplacent les Cclin (centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales) et les Arlin (an-
er
tennes régionales de lutte contre les infections nosocomiales) depuis le 1 janvier 2018.
6. Validation
Coordination du projet
Le déroulement d’une RBP, du cadrage à la diffusion des recommandations, est sous la
responsabilité d’un chef de projet de la HAS chargé :
• de veiller au respect de la méthode et à la qualité de la synthèse des données de la
littérature ;
• d’assurer la coordination et d’organiser la logistique du projet.
Le chef de projet veille en particulier à ce que :
• la composition des groupes soit conforme à celle définie dans la note de cadrage ;
• l’ensemble des membres désignés permette d’assurer la diversité et un équilibre entre les
principales professions mettant en œuvre les interventions considérées, les différents
courants d’opinion, les modes d’exercice, les lieux d’exercice.
Le chef de projet participe à l’ensemble des réunions.
Pour chaque thème retenu, la méthode de travail comprend les étapes suivantes.
Groupe de travail
Un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel est constitué par la HAS. Il comprend
de façon optimale 15 à 20 membres :
• des professionnels de santé, ayant un mode d’exercice public ou privé, d’origine
géographique ou d’écoles de pensée diverses ;
• des représentants d’associations de patients et d’usagers ;
• et, si besoin, d’autres professionnels concernés et des représentants d’agences publiques.
Un président est désigné par la HAS pour coordonner le travail du groupe en collaboration avec le
chef de projet de la HAS. Un chargé de projet est également désigné par la HAS pour identifier,
sélectionner, analyser la littérature et en rédiger une synthèse critique sous la forme d’un
argumentaire scientifique ; il aide également à la rédaction des recommandations.
Groupe de lecture
De même composition qualitative que le groupe de travail, il comprend 30 à 50 professionnels et
représentants de patients et d’usagers du système de santé élargis aux représentants des
spécialités médicales, professions ou de la société civile non présents dans le groupe de travail.
Il est consulté par voie électronique (utilisation de l’outil informatique GRaAL disponible sur le site
de la HAS) et donne un avis formalisé (cotations et commentaires) sur le fond et la forme de la
version initiale des recommandations, en particulier sur sa lisibilité, son acceptabilité et son
applicabilité. Les membres du groupe de lecture peuvent donner aussi leur avis sur tout ou partie
de l’argumentaire scientifique.
Diffusion
Au terme du processus, la HAS met en ligne sur son site (www.has-sante.fr) la ou les fiches de
synthèse, les recommandations et l’argumentaire scientifique.
Pour en savoir plus sur la méthode d’élaboration des recommandations pour la pratique, se référer
au guide : « Élaboration de recommandations de bonne pratique : Méthode Recommandations
pour la pratique clinique ». Ce guide est téléchargeable sur le site Internet de la HAS : www.has-
sante.fr.
► Actualisation
Une actualisation ou une mise à jour de cette recommandation de bonne pratique sera envisagée
en fonction des données publiées dans la littérature scientifique ou des modifications de pratique
significatives survenues depuis sa publication.
Sources
Les sources suivantes ont été interrogées :
• pour la littérature internationale : les bases de données Medline (Embase, Biosis,
PsycINFO, etc.) ;
• pour la littérature francophone : la base de données Pascal et la Banque de données en
santé publique ;
• la Cochrane Library ;
• les sites Internet publiant des recommandations, des rapports d’évaluation technologique
ou économique ;
• les sites Internet des sociétés savantes compétentes dans le domaine étudié.
Ci-dessous, la liste des sites consultés :
• Bibliothèque médicale Lemanissier
• Bibliothèque interuniversitaire de médecine - BIUM
• Catalogue et index des sites médicaux francophones - CISMeF
• Comité d’évaluation et de diffusion des innovations technologiques – CEDIT
• Évaluation des technologies de santé pour l'aide à la décision (Fédération hospitalière de
France) - ETSAD
• Expertise collective INSERM
• Société française de médecine générale - SFMG
• Adelaide Health Technology Assessment - AHTA
• Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé - AETMIS
• Agency for Healthcare Research and Quality - AHRQ
• Alberta Heritage Foundation for Medical Research - AHFMR
• Alberta Medical Association
• American College of Physicians - ACP
• American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
• Blue Cross Blue Shield Association - BCBS - Technology Evaluation Center
• BMJ Clinical Evidence
• Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health - CADTH
• Centre fédéral d'expertise des soins de santé - KCE
• Centre for Clinical Effectiveness – CCE
• Centre for Reviews and Dissemination databases
• Clinical Knowledge Summaries
• CMA Infobase
• Cochrane Library
• College of Physicians and Surgeons of Alberta - CPSA
• Development and Evaluation Committee - DEC (ex NCCHTA : rapports de 1995 à 2000)
• European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
• Guideline Advisory Committee - GAC
• Guidelines and Protocols Advisory Committee - GPAC
• Guidelines Finder (National Library for Health)
• Guidelines International Network - GIN
Tableau 1 : Stratégie de recherche dans les bases de données Medline, Embase et Central
Type d’étude / sujet Période Nombre
Termes utilisés de
références
Veille
Une veille a été réalisée jusqu’en 10/2017.
► Résultats
Nombre références identifiées : 718
Nombres de références analysées : 238
Nombre de références retenues : 95
Tableau 1. Études portant sur les effets de la nutrition parentérale ayant l’AMM chez le nouveau-né
Tableau 2. Études portant sur les effets de la nutrition parentérale standardisée chez le nouveau-né
Tableau 3. Études portant sur les effets de la nutrition parentérale individualisée chez le nouveau-né
Tableau 1. Études portant sur les effets de la nutrition parentérale ayant l’AMM chez le nouveau-né
Objectifs de Critères de
Auteurs Types d’étude Population Résultats Commentaires
l’étude jugement
Rey 2008 Étude médico- Comparaison coût 6 000 poches NPI Coût global de NP ayant AMM plus onéreux Mais NP ayant
(30) économique NP ayant AMM et pédiatriques produites production que les NPI 54 vs 48 € l’AMM supérieure
NPI au CHU Reims en termes de
sécurité,
disponibilité et
gain de temps
Lapillonne Prospective Modalités et 14 167 nouveau-nés Population, durée Durée d’administration
2017 observationnelle sécurité d’utilisation (33±4 SA, et effets = 3,9±4,2 jours
(31) du PEDIAVEN 2 086±888 g) indésirables de la 47 % administrées par voie
NN1® et NN2® NP périphérique
Incidence d’effets indésirables
Rigo 2012 Observationnelle Effet du NUMETAH 107 nouveau-nés Apports Apports nutritionnels conformes Pas de groupe
(32) G13%E prématurés < 37 SA nutritionnels aux recommandations après contrôle
PREMATURES® Croissance ajouts de nutriments
sur la croissance pondérale Croissance pondérale
post-natale satisfaisante
Kreissl 2016 Étude Comparer apports Nouveau-nés Apport Les apports protéiques Gain de temps
(33) prospective nutritionnels et le prématurés de moins nutritionnels et n’atteignaient pas les valeurs avec NUMETAH
observationnelle coût du NUMETAH de 1 500 g. coût recommandées pendant les
G13%E® à ceux 374 NP (333 NP pour premiers jours de vie et la
d’une NPI 30 enfants > 1 000 g période de transition (J2 à J6)
et 41 NP pour 4 avec le NUMETAH. Les
enfants ≤ 1 000 g) apports protéiques étaient
inférieurs pendant la période de
transition et la période de
croissance stable (> J7) avec le
NUMETAH comparé à la NPI.
Les apports caloriques et en
glucides étaient plus importants
avec le NUMETAH comparé à
la NPI. Le coût du NUMETAH
était supérieur à la NPI
Tableau 2. Études portant sur les effets de la nutrition parentérale standardisée chez le nouveau-né
Objectifs de Critères de
Auteurs Types d’étude Population Résultat Commentaires
l’étude jugement
Senterre Observationnelle Effet d’une NP 102 nouveau-nés Apports Apports nutritionnels moyens = Pas de groupe
2011 standard sur la prématurés < 1 250 g nutritionnels 122 ± 10 kcal/kg/j et 3,7 ± 0,2 contrôle
(36) croissance post- Perte poids et g/kg/j de protéines.
natale reprise du poids Perte de poids maximale = 8 %
de naissance à 3 jours de vie avec une
Rattrapage reprise du poids de naissance
pondérale (Z à 7 jours de vie. Rattrapage
score poids) pondéral après 1 à 2 semaines
de vie
Quatre NP ayant
l’AMM (PEDIAVEN
CHRUT et PEDIAVEN NN1®
NN1®, PEDIAVEN
répondaient aux besoins
Comparaison NN2®, NP100 AP-
nutritionnels pendant la phase
composition NP HP® et NUMETAH Composition et
Baudouin de transition. Nutrine HCL®
Observationnelle ayant AMM et NPS G13%E®) à deux NPS adéquation aux
2015 (11) présentait la meilleure
et adéquation avec (Nutrine® des HCL et recommandations
adéquation aux
recommandations formule standard de
recommandations lors de la
début de nutrition
phase de stabilisation
CHRUT du CHU de
Tours).
Tableau 3. Études portant sur les effets de la nutrition parentérale individualisée chez le nouveau-né
Critères de
Auteurs Types d’étude Objectifs de l’étude Population Résultat Commentaires
jugement
Dice 1981 Étude cas-témoin Comparer NPI et 28 nouveau-nés Gain pondéral, Dans le groupe NPI : Étude ancienne
(38) NPS prématurés < 1 500 g apports protidiques, augmentation de la prise de Faible effectif
caloriques et poids quotidienne, des apports
lipidiques, coût protéiques, caloriques et
lipidiques et du coût
Beecroft Étude Évaluer le 148 prescriptions de Déviation des 44 % de déviations avec NPI 56 % des
1999 prospective pourcentage de NPI chez 15 apports par NPI par pour désordres hydro- prescriptions
(40) observationnelle NPI dont les prématurés de 29 SA rapport aux électrolytiques pourraient être
apports ne recommandations réalisées par des
correspondent pas NPS correspondant
aux aux
recommandations recommandations
Yeung 2003 Étude Comparer NPI et 58 nouveau-nés Réponse NPS augmentait les apports Deux poches de
(41) observationnelle NPS prématurés < 33 SA biochimique et en glucides, protéines, calcium NPS (avant 48 h et
rétrospective différence en et en phosphore. après 48 h)
termes d’apports en Pas de différence de réponse Intervalle de 2 ans
nutriments biochimique entre les deux entre les deux
groupes. groupes
NPS diminuait le coût.
Lenclen Étude Comparer NPI et 40 nouveau-nés Paramètres La NPS augmente les apports Trois poches de
2006 observationnelle NPS prématurés < 32 SA nutritionnels et protidiques, permet d’obtenir NPS
(42) rétrospective biochimiques un meilleur rapport Ca/Ph et (J1-2, J3-4, > J4)
Croissance diminue le recours à Intervalle de 2 ans
pondérale l’insulinothérapie. entre les deux
Pas d’effet sur la croissance groupes
pondérale
Skouriolakou Étude cas-témoin Comparer NPI 60 nouveau-nés Croissance NPI calculée par logiciel Comparaison de
2009 calculée par logiciel prématurés (28 à pondérale augmente les apports deux méthodes de
(44) à une NP 36 SA) Paramètres caloriques, en protéines et en NP individualisée
individualisée nutritionnels micronutriments et la automatique ou
calculée par croissance pondérale manuelle
clinicien
Critères de
Auteurs Types d’étude Objectifs de l’étude Population Résultat Commentaires
jugement
Eleni-dit- Étude avant- Comparer NPI 40 nouveau-nés Croissance NPI calculée par logiciel
Trolli 2009 après calculée par logiciel < 28 SA pondérale augmente les apports
(45) à une NPI calculée Paramètres caloriques, en protéines et en
par clinicien nutritionnels lipides et la croissance
pondérale
Smolkin Étude cas-témoin Comparer NPI et 140 nouveau-nés Croissance NPI augmente les apports Intervalle de 5 ans
2010 NPS < 1 500 g pondérale durant caloriques moyens, les apports entre groupe NP
(39) hospitalisation en glucose, en protéines et en standard et
Paramètres lipides quotidiens, la individualisé
nutritionnels et croissance pondérale et du
biochimiques périmètre crânien à la sortie, le
Coût coût
Iacobelli Étude Comparer NP 107 nouveau-nés Croissance NPS augmente les apports Huit poches de
2010 prospective individualisées et prématurés < 33 SA pondérale caloriques et protidiques sans NPS de J1 à J7
(43) comparative standards Paramètres majorations des anomalies
historique biochimiques hydro-électrolytiques et
diminuent la perte de poids
durant la première semaine
Ces formules ont été établies par un groupe de travail mandaté par la DGOS et la DGS, sous réserve des résultats des études de stabilité
pouvant conduire à leur modification.
Premstart Premstart
Termstart Asphystart Metabstart Premgo Premgo-L Premend Premend-L Premconc Premconc-L Termgo
20 30
Posologie (ml/kg/j) 80-120 80-120 60-80 40-80 60-80 80-120 80-120 120-135 120-160 80-110 80-120 80-135
Volume de la
250 250 500 500 500 300 300 300 300 300 300 500
poche (ml)
Glucides (g/L) 80 80 100 160 100 100 90 120 100 150 130 120
Lipides (g/L) 0 0 0 0 0 0 10 0 20 0 25 0
Protéines (g/L) 20 30 13 10 0 30 27,5 30 25 38 35 25
Sodium (mmol/L) 12 15 12 10 15 22,5 20 32 26 40 36 20
Potassium
0 15 12 0 10 16 14,5 17 14 22 20 15
(mmol/L)
Calcium (mmol/L) 10 13 12 10 10 13,5 12,5 14 12 18 16 10
Phosphore
6 13 6 5 12 14,5 13 16 13 20 18 10
(mmol/L)
Magnésium
2 2 2 2 2 2,1 1,9 2,2 1,8 2,7 2,5 2
(mmol/L)
Chlore (mmol/L) ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10 15 15 20 20 30 30 15
Zinc (ml/L) 4 4 3,2 3,2 3,2 3 2,7 3 2,5 3,6 3,3 3,2
Oligo-éléments
(solution pédia-
8 8 8 8 8 6,66 6,66 6,66 6,66 6,66 6,66 8
trique Aguettant)
(ml/L)
Vitamines 5 5 2,5 2,5 2,5- 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2 2,5
®
(Cernevit ) (ml/L)
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Participants
Les organismes professionnels et associations de patients et d’usagers suivants ont été sollicités
pour proposer des experts conviés à titre individuel dans les groupes de travail/lecture :
Collège de la pharmacie d’officine et de la pharmacie Société francophone de nutrition clinique et
hospitalière (CPOPH) - Société française de pharmacie métabolisme (SFNEP)*
clinique (SFPC)*
SOS Prema
Société française de néonatologie (SFN)*
Union nationale des associations familiales (Unaf)
Société française de pédiatrie (SFP)
► Groupe de travail
Pr Olivier Bourdon (#), pharmacien, Paris - chef de projet SFN / président du groupe de travail
Dr Cénéric Alexandre (#), néonatologiste, Caen Mme Stéphanie Provot (#), docteure en pharmacie,
Tours
Mme Cécile Breuil (#), docteure en pharmacie, Caen
Pr Jean-Christophe Rozé, néonatologiste, Nantes
Mme Mireille Jouannet, docteure en pharmacie,
Clermont-Ferrand Mme Sandra Ruitort, docteure en pharmacie, Nice
► Groupe de lecture
Pr Yannick Aujard, pédiatre néonatologiste, Paris Dr Stéphanie De Smet, pédiatre néonatologiste, Nice
Dr Alain Beuchée, pédiatre néonatologiste, Rennes Mme Christine Debeuret, docteure en pharmacie,
Marseille
Dr Claude Billeaud, pédiatre néonatologiste, Dr es
science en nutrition, Bordeaux Dr Michel Deiber, pédiatre néonatologiste, Chambéry
Dr Benoit Boeuf, pédiatre néonatologiste, Clermont- Dr Laure Desnoulez Osselin, pédiatre néonatologiste,
Ferrand Arras
Dr Farid Boubred, pédiatre néonatologiste, Marseille Dr Géraldine Gascoin, pédiatre néonatologiste, Angers
Mme Lucie Bouchoud, docteure en pharmacie, Genève, Dr Jean-Bernard Gouyon, pédiatre, Saint-Pierre, La
Suisse Réunion
M. David Cirotteau, docteur en pharmacie, Brest Mme Émilie Guerriero, docteure en pharmacie, Paris
Dr Valérie Lacroze, pédiatre néonatologiste, Marseille Dr Didier Pinquier, pédiatre néonatologiste, Rouen
Mme Elsa Lorphelin, infirmière puéricultrice, Caen Mme Sonia Prot Labarthe, docteure en pharmacie,
Paris
Mme Yasmine Menadi, infirmière, Paris
M. Thierry Quessada, docteur en pharmacie, Bron
Pr Véronique Merle, médecin de santé publique, Rouen
Dr Amandine Rubio, pédiatre, La Tronche
Pr Delphine Mitanchez, pédiatre néonatologiste, Paris
Dr Charlotte Sauron, pédiatre néonatologiste,
Dr Yannis Montcho, pédiatre néonatologiste, Le Mans
Villefranche-sur-Saône
Dr Nathalie Montjaux, pédiatre néonatologiste,
M. Thomas Storme, docteur en pharmacie, Paris
Toulouse
Dr Olivier Tandonnet, pédiatre néonatologiste,
Mme Hélène Munduteguy, docteure en pharmacie,
Bordeaux
Tours
Dr Marine Yudina, pédiatre néonatologiste, Amiens
Dr Claire Nicaise, pédiatre néonatologiste, Marseille
Pr Alexandre Lapillonne, pédiatre néonatologiste, Paris Mme Valérie Salomon, ANSM, Saint-Denis
– auditionné par le groupe de travail
M. Pascal Vaconsin, ANSM, Saint-Denis
Pr Jean-Charles Picaud, pédiatre néonatologiste, Lyon
Mme Caroline Vilain, ANSM, Saint-Denis
– auditionné par le groupe de travail
Remerciements
Fiche descriptive