Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

RELATRIO DESCRITO DE INVESTIGAO DE CASOS DE INFECES POR MICOBACTRIAS NO TUBERCULOSAS DE CRESCIMENTO RPIDO (MCR) NO BRASIL NO PERODO DE 1998 A 2009

Unidade de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade - GGTES

Fevereiro de 2011

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA

Diretor-Presidente Dirceu Brs Aparecido Barbano

Diretores Jos Agenor lvares da Silva Maria Ceclia Martins Brito Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade - GGTES Heder Murari Borba Unidade de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos UIPEA Janaina Sallas Equipe UIPEA Cssio Nascimento Marques Fabiana Cristina de Sousa Heiko Thereza Santana Magda Machado de Miranda Costa Suzie Marie Gomes Elaborao Geraldine Madalosso Centro de Vigilncia Epidemiolgica Secretaria Estadual de Sade de So Paulo Maria Clara Padoveze Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo

Planejamento e Reviso Tcnica: Grupo de Trabalho para Investigao de Surto: David Jamil Hadad - Ncleo de Doenas Infecciosas/Universidade Federal do Esprito Santo Egle Bravo - Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade Erica Chimara Silva - Instituto Adolfo Lutz, Secretaria de Estado da Sade, Coordenadoria dos Institutos de Pesquisa Geraldine Madalosso - Secretaria do Estado de So Paulo - Centro de Vigilncia Epidemiolgica - Diviso de Infeco Hospitalar Heder Murari Borba GGTES/Anvisa 2

Janana Sallas UIPEA/GGTES/Anvisa Jorge Luiz Mello Sampaio - Faculdade de Cincias Farmacuticas da USP - Departamento de Anlises Clnicas Julival Fagundes Ribeiro - Secretaria de Sade do Distrito Federal Maria Clara Padoveze - Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo - Departamento de Enfermagem em Sade Coletiva Marisa da Silva Santos - Instituto Nacional De Cardiologia Laranjeiras Rafael Silva Duarte - Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Microbiologia Prof. Paulo de Ges, Departamento de Microbiologia Mdica Suzie Marie Gomes - UIPEA/GGTES/Anvisa Sylvia Luisa Pincherle Cardoso Leo - Universidade Federal de So Paulo, Departamento de Microbiologia Imunobiologia e Parasitologia, Disciplina de Microbiologia Vnia Ribeiro Brilhante - Secretaria do Estado do Par - Coordenao de Controle de Infeco Colaboradores Selma Suzuki - Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade

SUMRIO

1. INTRODUO ..................................................................................................................................................7 2. MTODOS..........................................................................................................................................................7 2.1. DEFINIO DE CASO ...........................................................................................................................................8 2.2. NOMENCLATURA DAS MCR ...............................................................................................................................8 2.3. TRATAMENTO ESTATSTICO ................................................................................................................................8 3. RESULTADOS DA ANLISE EPIDEMIOLGICA ....................................................................................9 3.1. EPIDEMIOLOGIA GERAL DOS CASOS NOTIFICADOS ..............................................................................................9 3.2. AVALIAO EPIDEMIOLGICA DOS CASOS NOTIFICADOS (CONFIRMADOS, PROVVEIS E SUSPEITOS), SEGUNDO AS SITUAES IDENTIFICADAS. ...............................................................................................................................10 3.2.1. Situao 1 - Eventos associados a procedimentos com acesso por videocirurgia. ......................................10 3.2.2. Situao 2 - Eventos associados a procedimentos de cirurgia de mama com acesso convencional ou por videocirurgia, com ou sem implante.......................................................................................................................12 3.2.3. Situao 3 - Eventos associados a procedimentos invasivos no cirrgicos ...............................................12 3.3. AVALIAO EPIDEMIOLOGIA DOS CASOS SEGUNDO GRUPOS DE ESPCIES DE MCR..........................................14 3.3.1. GRUPO A: M. abscessus subsp. bolletii ......................................................................................................14 3.3.2. GRUPO B: M.abscessus...............................................................................................................................15 3.3.3. GRUPO C: M. fortuitum ..............................................................................................................................15 3.3.4. GRUPO D: M.chelonae................................................................................................................................16 3.3.5. GRUPO E: Outras espcies de Micobactrias.............................................................................................16 3.3.6. GRUPO F: MCR sem identificao da espcie............................................................................................17 4. INTERPRETAO DOS DADOS OBTIDOS..............................................................................................17 5. RECOMENDAES.......................................................................................................................................19 6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS............................................................................................................19

INDICE DE TABELAS
TABELA 1. DISTRIBUIO DOS CASOS NOTIFICADOS DE INFECO POR MCR ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO O ESTADO DE NOTIFICAO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010..........................21 TABELA 2. DISTRIBUIO DOS CASOS NOTIFICADOS DE INFECO POR MCR ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO O TIPO DE PROCEDIMENTO REALIZADO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010. ........22 TABELA 3. DISTRIBUIO DOS RESULTADOS DE CULTURA NOS CASOS NOTIFICADOS DE INFECO POR MCR ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010....................................23 TABELA 4. DISTRIBUIO DAS ESPCIES DE MCR IDENTIFICADAS NOS CASOS NOTIFICADOS DE INFECES ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010....................................23 TABELA 5. DISTRIBUIO DOS CASOS NOTIFICADOS DE INFECES POR MCR ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO A CLASSIFICAO FINAL DO CASO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010.................24 TABELA 6. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS, PROVVEIS E SUSPEITOS DE INFECES POR MCR ASSOCIADOS A PROCEDIMENTOS COM ACESSO POR VIDEOCIRURGIA. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010. ................................................................................................................................................................................24 TABELA 7. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS, PROVVEIS E SUSPEITOS DE INFECES POR MCR ASSOCIADOS A PROCEDIMENTOS COM ACESSO POR VIDEOCIRURGIA SEGUNDO O ESTADO E MUNICPIO DE REALIZAO DE CIRURGIA E O NMERO DE INSTITUIES ENVOLVIDAS. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010........................................................................................................................................................................26 TABELA 8. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS, PROVVEIS E SUSPEITOS DE INFECES POR MCR ASSOCIADOS A PROCEDIMENTOS COM ACESSO POR VIDEOCIRURGIA. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010. ................................................................................................................................................................................27

TABELA 9. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS, PROVVEIS E SUSPEITOS DE INFECES POR MCR ASSOCIADOS A PROCEDIMENTOS DE CIRURGIA DE MAMA. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010. ...............29 TABELA 10. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS, PROVVEIS E SUSPEITOS DE INFECES POR MCR ASSOCIADOS A PROCEDIMENTOS DE CIRURGIA DE MAMA, SEGUNDO VARIVEIS: SEXO, IDADE, FAIXA ETRIA, TIPO DE PROCEDIMENTO, VIA DE ACESSO, USO DE IMPLANTE E PERODO DE INCUBAO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010. ......................................................................................................................................................30 TABELA 11. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECO POR MCR ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS DE CIRURGIA DE MAMA, SEGUNDO O GRUPO DE MICRORGANISMOS. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010. .....31 TABELA 12. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS, PROVVEIS E SUSPEITOS DE INFECES POR MCR ASSOCIADOS A PROCEDIMENTOS DE CIRURGIA DE MAMA SEGUNDO OS PRINCIPAIS ESTADOS E MUNICPIOS DE REALIZAO DE CIRURGIA E O NMERO DE INSTITUIES ENVOLVIDAS. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010........................................................................................................................................................................31 TABELA 13. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS, PROVVEIS E SUSPEITOS DE INFECES POR MCR ASSOCIADOS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS NO CIRRGICOS. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010 ........32 TABELA 14. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS, PROVVEIS E SUSPEITOS DE INFECES POR MCR ASSOCIADOS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS NO CIRRGICOS, SEGUNDO VARIVEIS: SEXO, IDADE, FAIXA ETRIA, TIPO DE PROCEDIMENTO, VIA DE ACESSO, USO DE IMPLANTE E PERODO DE INCUBAO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010. .........................................................................................................................................33 TABELA 15. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECO POR MCR ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS NO CIRRGICOS, SEGUNDO O GRUPO DE MICRORGANISMOS. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010........................................................................................................................................................................34 TABELA 16. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS, PROVVEIS E SUSPEITOS DE INFECES POR MCR ASSOCIADOS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS NO CIRRGICOS SEGUNDO OS PRINCIPAIS ESTADOS E MUNICPIOS DE REALIZAO DE CIRURGIA E O NMERO DE INSTITUIES ENVOLVIDAS. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010........................................................................................................................................................................34 TABELA 17. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES CAUSADAS PELO M. ABSCESSUS SUBSP. BOLLETII ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010.....................35 TABELA 18. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES CAUSADAS PELO M. ABSCESSUS SUBSP. BOLLETII ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO O ESTADO DE NOTIFICAO...............................35 TABELA 19. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES CAUSADAS PELO M. ABSCESSUS SUBSP. BOLLETII ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO O SEXO, IDADE, FAIXA ETRIA, TIPO DE PROCEDIMENTO E VIA DE ACESSO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010 ....................................................37 TABELA 20. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES CAUSADAS PELO M. ABSCESSUS SUBSP. BOLLETII ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO ESTADO, MUNICPIO E INSTITUIO DO PROCEDIMENTO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010 ...............................................................................38 TABELA 21. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES POR M. ABSCESSUS ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO O ESTADO DE NOTIFICAO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010 ................................................................................................................................................................................39 TABELA 22. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES POR M. ABSCESSUS ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO O SEXO, IDADE, FAIXA ETRIA, TIPO DE PROCEDIMENTO E VIA DE ACESSO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010..........................................................................................................40 TABELA 23. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES POR M. ABSCESSUS ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO ESTADO, MUNICPIO E INSTITUIO DO PROCEDIMENTO. BRASIL, 19982009. FONTE: ANVISA, 2010.................................................................................................................................41 TABELA 24. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES POR M. FORTUITUM ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO O ESTADO DE NOTIFICAO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010. ................................................................................................................................................................................42 TABELA 25. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES POR M. FORTUITUM ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO O SEXO, IDADE, FAIXA ETRIA, TIPO DE PROCEDIMENTO E VIA DE ACESSO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010..........................................................................................................44 TABELA 26. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES POR M. FORTUITUM ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO O MUNICPIO DE REALIZAO DO PROCEDIMENTO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010. .........................................................................................................................................45 TABELA 27. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES POR M. FORTUITUM ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO A INSTITUIO DE REALIZAO DO PROCEDIMENTO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010. .........................................................................................................................................46 TABELA 28. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES POR M. CHELONAE ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO O ESTADO DE NOTIFICAO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010. ................................................................................................................................................................................46 TABELA 30. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES POR OUTRAS ESPCIES DE MICOBACTRIAS ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO A ESPCIE IDENTIFICADA. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010. ......................................................................................................................................................48

TABELA 31. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES POR OUTRAS ESPCIES DE MICOBACTRIAS ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO O ESTADO DE NOTIFICAO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010. ......................................................................................................................................................48 TABELA 32. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES POR OUTRAS ESPCIES DE MICOBACTRIAS ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO O SEXO, IDADE, FAIXA ETRIA, TIPO DE PROCEDIMENTO E VIA DE ACESSO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010 ................................................................................49 TABELA 33. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES POR MCR (SEM IDENTIFICAO DA ESPCIE) ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO O ESTADO DE NOTIFICAO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010. ......................................................................................................................................................50 TABELA 34. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES POR MCR (SEM IDENTIFICAO DA ESPCIE) ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO O SEXO, IDADE, FAIXA ETRIA, TIPO DE PROCEDIMENTO E VIA DE ACESSO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010 ................................................................................51 TABELA 35. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES POR MCR (SEM IDENTIFICAO DA ESPCIE) ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO ESTADO, MUNICPIO E INSTITUIO DO PROCEDIMENTO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010..........................................................................................................52

INDICE DE FIGURAS
FIGURA 1. NMERO DE CASOS DE INFECO PS-PROCEDIMENTO POR MCR EXCLUDOS E INCLUDOS NO BANCO DE DADOS ORIGINAL PARA A ANLISE EPIDEMIOLGICA. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010. .......................9 FIGURA 2. DISTRIBUIO DOS CASOS NOTIFICADOS DE INFECO POR MCR ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO ANO DE REALIZAO DO PROCEDIMENTO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010. ....22 FIGURA 03. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS, PROVVEIS E SUSPEITOS DE INFECO POR MCR ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS COM ACESSO POR VIDEOCIRURGIA, SEGUNDO O ANO DE REALIZAO DA CIRURGIA. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010.........................................................................................25 FIGURA 4. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECO POR MCR ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS COM ACESSO POR VIDEOCIRURGIA, SEGUNDO O GRUPO DE MICRORGANISMOS. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010........................................................................................................................................................................28 FIGURA 5. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS, PROVVEIS E SUSPEITOS DE INFECO POR MCR ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS DE CIRURGIA DE MAMA, SEGUNDO O ESTADO DE REALIZAO DO PROCEDIMENTO E ANO DE REALIZAO DA CIRURGIA. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010...............................................29 FIGURA 6. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS, PROVVEIS E SUSPEITOS DE INFECO POR MCR ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS NO CIRRGICOS, SEGUNDO O ESTADO DE REALIZAO DO PROCEDIMENTO E ANO DE REALIZAO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010...........................................32 TABELA 18. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES CAUSADAS PELO M. ABSCESSUS SUBSP. BOLLETII ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO O ESTADO DE NOTIFICAO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010 ..........................................................................................................................................35 FIGURA 7. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES CAUSADAS PELO M. ABSCESSUS SUBSP. BOLLETII ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO ANO DE REALIZAO DO PROCEDIMENTO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010 .......................................................................................................................36 FIGURA 8. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES POR M. ABSCESSUS ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO ANO DE REALIZAO DO PROCEDIMENTO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010 .......................................................................................................................................................39 FIGURA 9. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES POR M. FORTUITUM ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO O ANO DE REALIZAO DO PROCEDIMENTO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010. ......................................................................................................................................................43 FIGURA 10. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES POR M. FORTUITUM ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO O ANO E O ESTADO DE REALIZAO DO PROCEDIMENTO. BRASIL, 19982009. FONTE: ANVISA, 2010.................................................................................................................................43 FIGURA 10. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES POR MCR (SEM IDENTIFICAO DA ESPCIE) ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO O ESTADO DE NOTIFICAO E O ANO DE PROCEDIMENTO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010..........................................................................................................50

RELATRIO DE INVESTIGAO DE CASOS DE INFECES POR MICOBACTRIAS NO TUBERCULOSAS DE CRESCIMENTO RPIDO (MCR) NO BRASIL NO PERODO DE 1998 A 2009
1. Introduo
O Grupo de Trabalho de Investigao de Surtos foi criado pela ANVISA em dezembro de 2009 e oficialmente constitudo em julho de 2010 para propor diretrizes para o estabelecimento de um programa de investigao e controle de surtos de Infeces Relacionadas a Assistncia a Sade (IRAS) no mbito nacional (ANVISA, 2010). Como primeira ao do grupo, definiu-se por concentrar esforos no avano da investigao dos casos e surtos de micobacteriose no mbito nacional, detalhando a anlise descritiva dos dados epidemiolgicos dos casos notificados e confirmados. Para atuar nesta primeira frente de trabalho, foram determinadas as seguintes etapas: 1. 2. 3. 4. Obter dos Estados e dos laboratrios a complementao de dados Desenvolver anlise descritiva dos dados epidemiolgicos Realizar retroalimentao e discusso com os Estados. Elaborar sntese dos estudos epidemiolgicos e de biologia molecular desenvolvidos por pesquisadores brasileiros.

O presente trabalho apresenta os resultados das etapas 1 e 2; as demais etapas esto em fase de planejamento. A justificativa para o estudo aqui relatado a necessidade de aprofundar a anlise de dados epidemiolgicos, desenvolvendo hipteses para explicar a ocorrncias dos casos e surtos, visando identificao de medidas de preveno de novos eventos.

2. Mtodos
Os dados analisados foram obtidos por meio da notificao dos Estados UIPEA/ANVISA e, complementados por informaes fornecidas pela Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica, Servio de Microbiologia do Laboratrio Fleury, Laboratrio de Micobactrias da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) e Laboratrio de Micobactrias do Instituto Adolfo Lutz. Informaes complementares de anlises clonais utilizando tcnica de Pulsed Field Gel Electrophoresis (PFGE) foram incorporadas no estudo, quando disponibilizadas pelos pesquisadores participantes do GT de investigao de surto e se passveis de compatibilizao com os dados disponveis no banco de dados de notificao da ANVISA. Muitas falhas no registro de notificaes e inconsistncias foram detectadas no banco de dados original, sendo as principais: ausncia de informao quanto a localidade da ocorrncia de casos e quanto ao Estado de notificao dos mesmos, impossibilitando a recuperao de dados com os Estados; duplicidade de registros; registro no padronizado de variveis; inconsistncia de dados. 7

Foram feitas solicitaes aos Estados Notificantes no sentido de obter as informaes complementares necessrias para um acurado exame da situao epidemiolgica. Apesar das poucas informaes complementares, optou-se por finalizar a anlise com os dados disponveis at o momento. 2.1. Definio de caso A definio de caso utilizada no presente estudo descrita a seguir: Caso Suspeito: Paciente submetido a procedimentos invasivos que apresente dois ou mais sinais referidos como clnica compatvel, em que no foi realizada a coleta de exames, ou os resultados de cultura foram negativos ou sem a identificao de micobactria de crescimento rpido. Caso Provvel: Paciente que preenche os critrios de caso suspeito e que apresente granulomas em tecido obtido de ferida cirrgica ou tecidos adjacentes (histopatologia compatvel), ou baciloscopia positiva, mas cultura negativa para micobactria. Caso Confirmado: Paciente que preenche os critrios de caso suspeito e apresenta cultura, da ferida cirrgica ou tecidos adjacentes, positiva com identificao de micobactria de crescimento rpido.

Esta definio de caso foi baseada na Nota Tcnica Conjunta no. 01/2009 - SVS/MS e ANVISA, entretanto no pde ser utilizada uma das categorias previstas nesta portaria (definio de caso possvel), pela dificuldade em aplicar este critrio devido a escassez de informaes disponveis no banco de dados (ANVISA, 2009) 2.2. Nomenclatura das MCR Nos ltimos anos, estudos genotpicos determinaram mudanas na nomenclatura das MCR, particularmente no grupo M. abscessus/M. massiliense/M. bolletii, a qual foi substituda por M. abscessus subsp. bolletii, cuja denominao foi validada. Esta denominao tambm inclui todos os isolados com o perfil e PRA-hsp65 de M. abscessus II e tambm aqueles identificados por seqenciamento de rpoB como M. massiliense ou M. bolletti (LEO, 2010). Assim sendo, a nomenclatura adotada neste documento utiliza a denominao atualmente preconizada para as espcies identificadas por meio das tcnicas supracitadas. Para facilitar a compreenso do fenmeno segundo as espcies de MCR, foram considerados os seguintes agrupamentos: Grupo A: M. abscessus subsp. bolletii, Grupo B: M. abscessus, Grupo C: M. fortuitum, Grupo D: M. chelonae, Grupo E: outras espcies de MCR, Grupo F: micobactria de crescimento rpido (MCR) sem identificao de espcie.

2.3. Tratamento estatstico Os resultados foram apresentados utilizando-se estatstica descritiva, apresentados os achados por meio de tabelas e figuras.

3. Resultados da Anlise epidemiolgica

Aps os procedimentos de padronizao de variveis e eliminao de duplicidades de registros, foram excludos 203 (7,5%) registros de um total inicial de 2.723, sendo analisadas 2.520 notificaes.

Figura 1. Nmero de casos de infeco ps-procedimento por MCR excludos e includos no banco de dados original para a anlise epidemiolgica. Brasil, 1998-2009. Fonte: ANVISA, 2010.

3.1. Epidemiologia geral dos casos notificados Os casos notificados ocorreram em 23 Estados do pas, sendo que dez estados concentraram 97,8% dos casos. O Estado com maior nmero de notificaes foi o Rio de Janeiro (n= 1.107; 43,9%) (Tabela 1). O maior nmero de casos foi relacionado a procedimentos realizados no perodo entre 2006 e 2008. (Figura 2) Em 11,8% dos casos (n= 291) no havia informao quanto data de realizao do procedimento invasivo. A distribuio por grupos de procedimento est apresentada na Tabela 2. Em 10,7% (n= 270) dos casos no havia informao quanto ao tipo de procedimento invasivo realizado. Destaque-se que 135 casos foram referentes a procedimentos invasivos no cirrgicos (5,4%), entre eles: tratamento esttico, aplicao de substncias cosmticas no subcutneo, aplicao de medicamentos e imunobiolgicos, procedimentos endoscpicos por vias naturais (endoscopia, broncoscopia, histeroscopia), bipsias. Em 41,7% (n= 1.035) dos casos no havia informao quanto ao resultado de culturas para micobactrias. Para os 846 (33,6%) casos com resultado positivo, houve identificao de micobactria em 792 casos (31,4%). (Tabela 3) 9

A distribuio dos grupos de espcies de micobactrias identificadas encontra-se na Tabela 4. Verifica-se que as espcies mais incidentes foram as espcies M. abscessus (31,3%; 265), M. abscessus subsp. bolletii (30,4%; n= 257); M. fortuitum (13,8%; n= 117) e M. chelonae (1,5%; n= 13). Outras espcies corresponderam a 2,7% dos casos (n= 21). Considerou-se como confirmados apenas os casos com cultura positiva e identificao da micobactria (31,4%, n= 792). Os casos com resultados de histopatolgico compatvel e ou BAAR positivo foram considerados como provveis, correspondendo a 3,0% dos casos (n=76). Os casos com cultura positiva, porm sem identificao de MCR (n=54), foram categorizados como suspeitos, junto aos demais casos que tiveram cultura negativa ou no realizada (n= 1.598), totalizando 1.652 casos suspeitos. (Tabela 5) Uma anlise preliminar do fenmeno sugeriu a ocorrncia das seguintes situaes: Situao 1: eventos associados a procedimentos com acesso por videocirurgias (inclui acesso convencional + videocirurgia) Situao 2: eventos associados a procedimentos de cirurgia de mama (com ou sem videocirurgia) Situao 3: eventos associados a procedimentos invasivos no cirrgicos. Portanto, optou-se por apresentar os resultados do presente estudo segundo duas formas de anlise: a) avaliao epidemiolgica dos casos todos os casos notificados segundo as situaes 1,2 e 3 identificadas; b) avaliao epidemiolgica apenas dos casos confirmados por resultados de cultura. 3.2. Avaliao epidemiolgica dos casos notificados (confirmados, provveis e suspeitos), segundo as situaes identificadas. 3.2.1. Situao 1 - Eventos associados a procedimentos com acesso por videocirurgia. Foram includos na anlise da Situao 1 os casos confirmados, provveis e suspeitos associados aos procedimentos com acesso por videocirurgia e os procedimentos com acesso combinado por videocirurgia + convencional, correspondendo a 1.722 procedimentos. A distribuio dos casos da Situao 1 segundo a sua classificao final foi: 475 (27,6%) confirmados 56 (3,3%) provveis 1191 (69,2%) suspeitos Na Situao 1, 95,0% dos casos aconteceram em seis Estados do pas: Rio de Janeiro, Esprito Santo, Par, Paran, Rio Grande do Sul e Gois. Incluindo os Estados de So Paulo, Mato Grosso e Minas Gerais contabilizam-se at 99,0% de todas as ocorrncias notificadas no pas (Tabela 6). A distribuio anual por Estado apresentada na Figura 3. Embora muitos casos notificados tenham ocorrido simultaneamente nos anos de 2006, 2007 e 2008, o incio de casos parece ter acontecido de forma seqencial nos diferentes Estados. No ano de 2000, houve apenas um caso notificado, o qual foi procedente do Estado de Rondnia.

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No ano de 2003, iniciou-se a epidemia de casos no Par, com notificao de uma ocorrncia no ms de dezembro e com crescente nmero em 2004. No mesmo ano de 2004 ocorreram os primeiros casos notificados nos estados de Esprito Santo, Minas Gerais e Rio de Janeiro, com importante disseminao de casos nestes Estados da regio Sudeste nos anos de 2006 e 2007. O Estado de Gois teve o seu primeiro caso notificado em 2005. No ano de 2006 foi a vez dos primeiros casos notificados nos Estados de Mato Grosso e Rio Grande do Sul. Os primeiros casos notificados nos Estados de Paran e So Paulo foram, respectivamente, em 2007 e 2008. A distribuio dos casos notificados segundo Estado, Municpios e o nmero de instituies envolvidas apresentada na Tabela 7. Destaque-se que a despeito da distribuio aparentemente dispersa por todo o pas, a concentrao de casos ocorreu em 11 municpios do pas, os quais foram responsveis pelas notificaes de 88,8% dos casos da Situao 1, a saber: Rio de Janeiro (Rio de Janeiro, Duque de Caxias, Nova Iguau) Esprito Santo (Cariacica, Serra) Par (Belm) Paran (Curitiba) Rio Grande do Sul (Santo ngelo, Tramanda) Gois (Goinia) Mato Grosso (Cuiab).

Estas ocorrncias foram referentes a cirurgias realizadas em 97 instituies. Algumas instituies foram responsveis por nmeros expressivos de casos, considerando a distribuio percentual dos casos no pas. Um exemplo desta situao o caso de uma nica instituio em Cariacica que foi responsvel por 5,7% de todos os casos do pas envolvendo este tipo de procedimento. No Estado do Rio de Janeiro, a disperso nas diferentes instituies foi maior, entretanto, uma nica instituio foi responsvel por 11,2% dos casos de todo o Estado. Considerando as distribuies percentuais nos Estados mais atingidos, 70 instituies esto envolvidas em at 95% dos casos em cada Estado. As caractersticas dos indivduos acometidos e dos procedimentos cirrgicos nos casos englobados na Situao 1 so apresentados na Tabela 8. Verifica-se a predominncia de procedimentos abdominais, o que esperado, visto ser esta a topografia mais freqentemente manipulada nos procedimentos cirrgicos com acesso por videocirurgia. Os agentes etiolgicos do Grupo A (M. abscessus subsp. bolletii), foram os principais associados aos casos confirmados com acesso por videocirurgia. Houve a ocorrncia de um clone especfico (clone A1), identificado pela tcnica de PFGE, presente em mais de um Estado como ser apresentado a seguir na anlise segundo os casos com culturas positivas. Contudo, houve participao importante dos agentes etiolgicos do Grupo B e do Grupo F (Figura 4).

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3.2.2. Situao 2 - Eventos associados a procedimentos de cirurgia de mama com acesso convencional ou por videocirurgia, com ou sem implante. Foram includos na anlise da Situao 2 os casos confirmados, provveis e suspeitos associados aos procedimentos de cirurgia de mama com acesso convencional ou por videocirurgia, e com ou sem implante, correspondendo a 210 procedimentos. A distribuio dos casos da Situao 2 segundo a sua classificao final foi: 99 (47,1%) confirmados 05 (2,4%) provveis 106 (50,5%) suspeitos Na Situao 2, 88,0% dos casos aconteceram em seis Estados do pas: So Paulo, Esprito Santo, Rio de Janeiro, Mato Grosso, Gois e Par. (Tabela 9). Os casos se distriburam de 2002 a 2009, sendo, os primeiros casos em 2002 a 2004 no Estado de So Paulo, com recrudescimento em 2008; j no Esprito Santo, o grande volume de casos ocorreu entre 2007 e 2009, e no Mato Grosso em 2007. (Figura 5) As caractersticas dos indivduos acometidos e dos procedimentos cirrgicos nos casos englobados na Situao 2 so apresentados na Tabela 10. Verifica-se a predominncia de procedimentos realizados no sexo feminino, cirurgia de mama, com acesso convencional. O uso de implantes no foi informado em 62% dos casos. O Grupo C (M. fortuitum) foi o principal agente associado aos casos confirmados, seguido do Grupo B (M. abscessus). (Tabela 11) A distribuio dos casos notificados segundo os principais Estados, Municpios e nmero de instituies envolvidas apresentada na Tabela 12. Destaca-se a existncia de clusters localizados em uma instituio de Campinas-SP (Hospital A), Vila Velha-ES (Hospital B) e Cuiab-MT (Hospital C); o restante dos casos aparece esporadicamente em outras instituies. O cluster do Hospital A em Campinas, causado pela espcie M. fortuitum (Grupo C), perfil genotpico C1, onde 7 casos foram identificados com perfil genotpico idntico por meio de anlise de Pulsed Field Gel Electrophoresis (PFGE).

3.2.3. Situao 3 - Eventos associados a procedimentos invasivos no cirrgicos Foram includos na anlise desta situao os casos confirmados, provveis e suspeitos associados aos procedimentos invasivos no cirrgicos correspondendo a 141 procedimentos. So eles: tratamentos estticos corporais e faciais, mesoterapia, injeo de medicamentos, hormnios e imunobiolgicos, bipsia heptica e procedimentos endoscpicos por vias naturais. A distribuio dos casos da Situao 3 segundo a sua classificao final foi: 56 (39,7%) confirmados 10 (7,1%) provveis 75 (53,2%) suspeitos

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Na Situao 3, 96,5% dos casos aconteceram em cinco Estados do pas: So Paulo (80), Rio de Janeiro (21), Distrito Federal (16), Par (15) e Minas Gerais (4), sendo 56,7% s no Estado de So Paulo. (Tabela 13). Os casos se distriburam de 1998 a 2009, sendo que apresentaram perodo e local de ocorrncia bem definidos, como clusters localizados. Os casos no Par foram registrados em 2004; os casos de So Paulo ocorreram em 2005 e 2008, no DF em 2006 e 2008 e no Rio de Janeiro foram registrados em 2006. Em Minas Gerais, ocorreu um nico caso em 1998 e somente 10 anos depois, poucos casos em 2008 (Figura 6). As caractersticas dos indivduos acometidos e dos procedimentos cirrgicos nos casos englobados na Situao 3 so apresentados na Tabela 14. Verifica-se a predominncia de procedimentos estticos e aplicao de vacina, e de uma populao de adultos jovens at 40 anos, com predomnio do sexo feminino, reflexo do tipo de procedimentos realizados. A distribuio dos microrganismos identificados est na Tabela 15. Observa-se um predomnio do Grupo B, M. abscessus em quase 60% dos casos confirmados (32/56). H 26 casos confirmados no Estado de So Paulo e 4 no Rio de Janeiro; O segundo grupo mais prevalente entre os casos confirmados foi o Grupo A (M. abscessus subsp. bolletii) com 12 casos no Par, 2 no Rio de Janeiro e 1 caso no Distrito Federal. M. chelonae (Grupo D) foi identificado em 3 casos de Minas Gerais. A distribuio dos casos notificados segundo os principais Estados, Municpios e nmero de instituies envolvidas apresentada na Tabela 16. Destaca-se a existncia de clusters localizados: Estado de So Paulo, a ocorrncia de um surto associado aplicao de vacinas em uma instituio de Andradina, com mesmo agente e perfil gentico (M. abscessus B1) e um surto em uma clnica de esttica no municpio de Campinas-SP; Municpio do Rio de Janeiro, 6 casos em uma nica instituio (hospital D), Distrito Federal, Guar, um surto associado a tratamento esttico realizado em uma residncia (residncia E) Estado do Par, em Belm, um surto com 11 casos em uma mesma clnica de esttica (Hospital F)

O Quadro a seguir apresenta resumidamente as principais caractersticas das situaes analisadas. Situao Definio Principais caractersticas Eventos Etiologia poli-espcie, com participao etiolgica 1 associados a dos grupos A, B e F. Distribuio principal em oito (8) Estados do pas. Os procedimentos com acesso por demais Estados no apresentam nmero de ocorrncias significativas (<3 casos no perodo). videocirurgias (inclui acesso Distribuio principal em onze (11) municpios do pas. convencional + Distribuio principal em vinte e oito (28) videocirurgia). instituies no pas. Predominncia do clone A1, distribudo de maneira progressiva espacial e temporalmente. Durao do surto prolongada, mantendo-se a cepa A1 ativa por pelo menos 4 anos, de 2004 a 2008) 13

Eventos associados a procedimentos de cirurgia de mama (com ou sem vdeo):

Distribuio principal no Estado de So Paulo, onde foi registrada a ocorrncia de um surto policlonal, com a predominncia do clone C1, notadamente em uma mesma instituio no municpio de Campinas. As ocorrncias de outros casos no Estado do Rio de Janeiro podem ser caracterizadas como endmicas, devido mdia de 2 casos notificados por ano. Eventos Ocorrncias registradas nos Estados do Par, So associados a Paulo, Rio de janeiro e DF, predominantemente nos procedimentos municpios de Belm, Andradina e Campinas, Rio de invasivos no Janeiro e Guar, respectivamente; e em 6 instituies cirrgicos distintas. O principal agente etiolgico envolvido foi M.abscessus em So Paulo, nos anos de 2005 e 2008, e M.massiliense no Par, em 2004. Esta informao no foi registrada em 61,5% dos casos de procedimentos invasivos no cirrgicos. As ocorrncias registradas no Estado de So Paulo, nos anos de 2005 e 2008, foram 2 surtos bem localizados, cujo principal agente etiolgico envolvido: M.abscessus. Houve uma ocorrncia registrada no Estado de Minas Gerais, um surto localizado em uma nica instituio, com 3 casos de procedimentos estticos em face confirmados por M.chelonae.

3.3. Avaliao epidemiologia dos casos segundo grupos de espcies de MCR Nesta seo, os resultados apresentados so referentes somente aos casos confirmados com resultados de culturas positivas. Nesta forma de anlise as Situaes 1, 2 e 3 no so consideradas separadamente. 3.3.1. GRUPO A: M. abscessus subsp. bolletii Nesse grupo foram englobados os casos confirmados cuja anlise microbiolgica identificou espcies do complexo M. massiliense/abscessus/bolletii; espcie M. massiliense e M. bolletii., cuja nomenclatura mais recentemente aprovada M. abscessus subsp. bolletii (Tabela 17) Foram notificados 257 casos de M. abscessus subsp. bolletii no perodo de 2004 a 2009. Os estados com maior nmero de casos notificados foram Par (79; 30,7%), Rio de Janeiro (68; 26,5%), Paran (51; 19,8%). Outros estados que confirmaram casos foram Esprito Santo (18; 7,0%), So Paulo (16; 6,2%) e Rio Grande do Sul (4,3%), e Mato Grosso (7; 2,7%). (Tabela 18) A ocorrncia da cepa com perfil genotpico por PFGE tipo A1 foi identificada em 49 casos em 2004 e 7 casos em 2005 no Par, em 6 casos em 2005 no Paran, 10 casos em 2007 no Rio Grande do Sul, e 9 casos em 2008 em So Paulo.

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A distribuio dos casos por ano de procedimento evidencia o maior volume de casos nos anos de 2004 e 2007, apresentando uma curva com 2 picos. O primeiro pico representa os casos no Estado do Par, no ano de 2004, e o segundo, os casos notificados pelos estados do Rio de Janeiro, Paran, Esprito Santo e Rio Grande do Sul em 2007. (Figura 7). Em 28 casos (10,9%) no houve registro do ano de ocorrncia do procedimento. A distribuio dos casos segundo gnero apresenta 68,1% dos casos pertencentes ao sexo feminino, com mdia de idade de 44 anos, e as cirurgias abdominais como o principal procedimento envolvido (65,4%), com via de acesso por vdeo (76,7%) (Tabela19) Os 257 casos de infeco confirmados por estas espcies esto localizados em 10 estados e 56 instituies diferentes. (Tabela 20) 3.3.2. GRUPO B: M.abscessus Foram notificados 265 casos de M. abscessus no perodo de 1998 a 2009. Os estados com maior nmero de casos notificados foram: Rio de Janeiro (117; 44,2%) Esprito Santo (69; 26,0%) e So Paulo (38; 14,3%). (Tabela 21) Em 40 casos (15,1%) no houve registro do ano de ocorrncia do procedimento. O maior volume de casos ocorreu nos anos de 2006 e 2007, que correspondem na sua maioria aos casos confirmados no Estado do Rio de Janeiro em 2006 e 2007 e no Esprito Santo em 2007. (Figura 8) A distribuio dos casos segundo gnero apresenta 71,3% dos casos pertencentes ao sexo feminino, com mdia de idade de 43 anos, e as cirurgias abdominais como o principal procedimento envolvido (49,8%), com via de acesso por vdeo (67,5%). Os procedimentos invasivos no cirrgicos totalizaram 12,1% dos casos, entre eles, aplicao de medicamentos e imunobiolgicos, ou substncias cosmticas para tratamento esttico. (Tabela 22) Os 265 casos de infeco por esta espcie esto localizados em 14 estados e 63 instituies diferentes. (Tabela 23)

3.3.3. GRUPO C: M. fortuitum Foram notificados 117 casos de M. fortuitum no perodo de 2002 a 2009. (Tabela 24) Os estados que notificaram maior nmero de casos foram: So Paulo (n= 53; 45,3%) e Rio de Janeiro (n= 29; 24,8%). Em sete situaes o Estado de notificao no correspondeu ao Estado onde o procedimento foi realizado. Em 57 casos (48,7%) no houve registro do ano de ocorrncia do procedimento invasivo. O maior volume de casos ocorreu nos anos de 2008 e 2009, devidos em grande parte aos casos ocorridos no Estado de So Paulo. (Figura 9)

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A distribuio do nmero de casos segundo o ano e o Estado de realizao do procedimento est apresentada na Figura 10. Os casos ocorreram em indivduos com idade mdia de 37 anos, sendo a maioria do sexo feminino. Entre os procedimentos cirrgicos informados, o principal foi a cirurgia de mama, com acesso convencional. (Tabela 25). Em So Paulo e no Rio de Janeiro, 82,0% dos casos ocorreram em apenas 3 municpios (Campinas, Rio de Janeiro e So Paulo. (Tabela 26). Dentre os 80 casos ocorridos nestes dois Estados, h registro sobre a instituio em apenas 46 casos. Dentre os casos para os quais a instituio foi registrada, uma nica instituio, no municpio de Campinas, foi responsvel pelo maior nmero de casos. Os demais casos distriburam-se em 24 instituies nestes dois Estados. (Tabela 27) Um clone predominante, denominado C1, foi identificado por PFGE e est ligado a uma nica instituio. 3.3.4. GRUPO D: M.chelonae Foram notificados 13 casos de infeco por M. chelonae nos anos de 2006 e 2008, sendo que em 53,8% (n=7) dos casos no foi informado o ano de ocorrncia do procedimento. (Tabela 28) Os casos ocorreram nos estados do Rio de Janeiro (5), So Paulo (4), Minas Gerais (3) e Cear (1). Os casos ocorreram em indivduos com idade mdia de 51 anos, sendo todos do sexo feminino. O procedimento principal foi a injeo de substncias cosmticas na face (4), dentre aqueles em que havia informao disponvel referente ao procedimento realizado (6/13). (Tabela 29) A informao sobre o nome da instituio onde foi realizado o procedimento no foi registrada em 61,5% dos casos (n=8). Os 3 casos confirmados do Estado de Minas Gerais ocorreram no ano de 2008 em uma nica instituio.

3.3.5. GRUPO E: Outras espcies de Micobactrias Foram notificados 21 casos de infeco por outras espcies de micobactrias no perodo de 2003 a 2009, sendo que 15 casos no tinham a informao do ano de procedimento (71,4%). A distribuio das espcies est apresentada na Tabela 30. O estado que notificou maior nmero de casos foi So Paulo (n=9), seguido de Par (n=3) e Rio de Janeiro (n=2). (Tabela 31) Os casos predominaram no sexo feminino (81,0%), com idade mdia de 52 anos. No foi registrado o procedimento em 13 dos 21 casos (61,9%) e a via de acesso em 16 dos 21 casos (76,2%). (Tabela 32).

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A informao sobre o nome da instituio onde foi realizado o procedimento no foi registrada em 71,4% dos casos (n=15) 3.3.6. GRUPO F: MCR sem identificao da espcie Foram notificados 119 casos de infeco por micobactrias de crescimento rpido, no perodo de 2001 a 2009, em 11 estados diferentes. A distribuio dos casos por unidade de federao e ano de procedimento est apresentada na Figura 10. Os estados que notificaram maior nmero de casos foram Par em 2004 (26; 21,8%); Rio de Janeiro em 2006 e 2007 (26; 21,8%); Rio Grande do Sul em 2007 (20; 16,8%) e Esprito Santo em 2007 (16; 13,4%).(Tabela 33) Os casos ocorreram em indivduos com idade mdia de 44 anos, sendo a maioria do sexo feminino (74,8%). O procedimento cirrgico principal foi a cirurgia abdominal (68,1%), com acesso por vdeo (69,7%). (Tabela 34). Os 119 casos de infeco por MCR sem identificao da espcie esto localizados em 11 estados e 39 instituies diferentes. (Tabela 35)

4. Interpretao dos dados obtidos

A interpretao dos dados obtidos tem como objetivo principal reconhecer indcios para a gerao de hipteses causais que tenham potncia para indicar medidas de preveno de novos casos e surtos. Analisando-se a metodologia de agrupamento de casos segundo as situaes, ou seja, acesso por videocirurgia (Situao 1), cirurgia de mama (Situao 2) ou procedimento invasivo no cirrgico (Situao 3), os achados ser resumidos nos seguintes pontos principais: A epidemiologia do fenmeno aponta para a ocorrncia de situaes distintas, com diferentes surtos, com diferentes espcies de MCR como agentes etiolgicos e diferentes procedimentos associados. Houve uma epidemia de grandes dimenses em diferentes Estados do pas e associada a procedimentos de videocirurgia, que denominamos Situao 1. Esta epidemia caracterizou-se pela presena de um clone predominante. A presena deste clone predominante sugere uma fonte nica, podendo ser ligada a saneantes, equipamentos, produtos ou insumos utilizados. At o momento no foi possvel confirmar ou refutar hipteses para a ocorrncia deste clone predominante. O padro de ocorrncia dos casos parece apresentar uma distribuio geogrfico-temporal com incio seqencial (e no simultneo) nos diferentes Estados envolvidos. Embora dispersos em diferentes regies do pas, h ntida concentrao de casos em apenas 11 municpios do pas. Este achado sugere que os casos notificados nos demais Estados podem no fazer parte do fenmeno epidmico, mas sim parte de uma situao endmica de infeces de stio cirrgico por MCR, cujos nmeros no so expressivos quando comparados ao nmero de procedimentos realizados nestes Estados. 17

Os episdios epidmicos associados a procedimentos de cirurgia de mama (Situao 2) no apresentam vnculo epidemiolgico claro com a Situao 1, embora possivelmente h uma varivel confundidora que a utilizao, sem registro, de equipamentos de videocirurgias tambm para este tipo de procedimento, o que explicaria os casos ocorridos no Esprito Santo e a presena dos agentes etiolgicos do Grupo A e B nestes procedimentos. Fez-se uma tentativa de reconhecer e discriminar os casos potencialmente endmicos daqueles mais claramente associados a fenmenos epidmicos. A endemicidade crescente das MCR nas IRAS pode ser explicada por uma ou mais das seguintes hipteses: Modificaes ecolgicas da epidemiologia das IRAS: historicamente a etiologia das IRAS modifica-se em perodos de tempo, com a introduo de novos agentes, que passam de uma apresentao rara para uma importncia maior, medida que ocorre a natural evoluo da assistncia sade. Melhoria na capacidade diagnstica laboratorial no pas: com o avano das tecnologias e competncias diagnsticas dos diversos laboratrios de microbiologia, microrganismos de identificao mais rara passam a figurar no cenrio epidemiolgico. Aumento da sensibilidade de deteco e notificao dos casos aps a divulgao massiva das ocorrncias nos anos de 2005 e 2007 no pas. Produo crescente de biofilmes nos produtos para sade reprocessados, medida em que h uma utilizao cumulativa de dispositivos cujo uso foi incorporado mais rotineiramente nas prticas de sade nos ltimos anos (como por exemplo, os equipamentos de endoscopia e videocirurgia). Introduo e uso disseminado de novas prticas de sade, como por exemplo, certos procedimentos cosmticos. Obviamente a endemicidade crescente no pode ser compreendida como um fenmeno aceitvel, dado que a grande maioria destas IRAS so prevenveis por meio de estratgias elementares de controle de infeces. O presente estudo no permite confirmar ou refutar a associao entre o uso de glutaraldedo e as ocorrncias registradas no pas. Entretanto, devido a prtica inadequada da aplicao de desinfeco de alto nvel utilizando este princpio ativo para o processamento de videocirurgias esta hiptese mantm-se e requer maiores estudos para sua determinao. A subnotificao dos casos, cuja magnitude impossvel de ser estimada nas condies atuais um limitante importante para a interpretao destes resultados. A dificuldade na confirmao do diagnstico microbiolgico de grande parcela dos casos pode introduzir a um vis incontrolado de interpretao para as anlises que incluram os casos suspeitos e provveis. A ausncia de informaes importantes de variveis de interesse relevantes procedentes de alguns Estados tambm um limitador da interpretao aqui apresentada.

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Encontra-se em fase de finalizao a anlise de dados notificados referente ao ano de 2010, a qual ser em breve divulgada.

5. Recomendaes
A anlise da situao epidemiolgica aqui relatada sugere as seguintes aes imediatas: 1. Acompanhamento das instituies responsveis pelo maior nmero de casos em cada Estado, por meio de: a. Avaliao sanitria intensificada utilizando roteiro de inspeo padronizado, com investigao dirigida aos processos de trabalho dos procedimentos cirrgicos ou invasivos em questo. b. Busca ativa de casos, enfatizando o preconizado pelas RDC 8/2009. (ANVISA, 2009) c. Treinamento para a preveno de infeces associadas aos procedimentos cirrgicos ou invasivos em questo. 2. Avaliao do processo produtivo de prteses mamrias e de glutaraldedo no pas. 3. Acelerao do processo de anlise de produtos saneantes no que tange susceptibilidade das cepas de MCR responsveis por surtos no pas. 4. Implantao de sistema de resposta rpida para ocorrncias de eventuais surtos. 5. Estruturao de sistema de resposta apropriada para o diagnstico laboratorial de infeces. 6. nfase na aplicao das normativas da ANVISA, particularmente ao que se refere ao processamento de artigos, vigilncia epidemiolgica de casos e rastreabilidade de produtos e insumos. (ANVISA, 2010)

6. Referncias Bibliogrficas
ANVISA. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Portaria no. 961, de 16 de julho de 2010. Institui o Grupo de Trabalho no mbito da ANVISA com o objetivo de propor aes relativas ao seguimento de surtos de Infeces Relacionadas Assistncia Sade (IRAS). Dirio Oficial da Unio de 20/07/2010. p. 48. seo 2. ANVISA. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. NOTA TCNICA CONJUNTA N 01/2009 - SVS/MS e ANVISA. INFECES POR MICOBACTRIAS DE CRESCIMENTO RPIDO: FLUXO DE NOTIFICAES, DIAGNSTICOS CLNICO, MICROBIOLGICO E TRATAMENTO. Abril de 2009. ANVISA. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. RDC no. 08, de 27 de fevereiro de 2009. Dispe sobre as medidas para reduo da ocorrncia de infeces por Micobactrias de 19

Crescimento Rpido MCR em servios de sade. Dirio Oficial da Unio, de 02 de maro de 2009. Nmero 40. Seo 1. ANVISA. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC no. 2, de 25 de janeiro de 2010. Dispe sobre o gerenciamento de tecnologias em sade em estabelecimentos de sade. Dirio Oficial da Unio, de 25 de janeiro de 2010. LEAO, SC, Tortoli E, Euzby JP, Garcia MJ. Proposal that the two species Mycobacterium massiliense and Mycobacterium bolletii be reclassified as Mycobacterium abscessus subsp. bolletii comb. nov., designation of Mycobacterium abscessus subsp. abscessus subsp. nov., and emendation of Mycobacterium abscessus. Int J Syst Evol Microbiol. 2010 Nov 19. [Epub ahead of print]

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TABELA 1. DISTRIBUIO

DOS CASOS NOTIFICADOS DE INFECO POR PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO O ESTADO DE NOTIFICAO. FONTE: ANVISA, 2010.

MCR ASSOCIADAS A BRASIL, 1998-2009.

Estado de notificao RJ ES PA SP PR RS GO MT DF MG PI BA CE SC SE PE AL TO RR RN PB AM AC Total

n casos 1.107 363 327 193 149 115 95 50 33 31 11 11 9 6 5 5 3 2 1 1 1 1 1 2.520

% 43,9% 14,4% 13,0% 7,7% 5,9% 4,6% 3,8% 2,0% 1,3% 1,2% 0,4% 0,4% 0,4% 0,2% 0,2% 0,2% 0,1% 0,1% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0%

% Acumulado 43,9% 58,3% 71,3% 79,0% 84,9% 89,5% 93,3% 95,3% 96,6% 97,8% 98,2% 98,6% 99,0% 99,2% 99,4% 99,6% 99,7% 99,8% 99,8% 99,8% 99,8% 99,8% 99,8%

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Figura 2. Distribuio dos casos notificados de infeco por MCR associadas a procedimentos invasivos, segundo ano de realizao do procedimento. Brasil, 1998-2009. Fonte: ANVISA, 2010.

TABELA 2. DISTRIBUIO

DOS CASOS NOTIFICADOS DE INFECO POR MCR ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO O TIPO DE PROCEDIMENTO REALIZADO. BRASIL, 19982009. FONTE: ANVISA, 2010.

Tipo de procedimento ABDOMINAL MAMA PELVICA INVASIVO NO CIRURGICO ORTOPEDICA UROLOGICA LIPOASPIRAO FACIAL ABDOMINAL + MAMA + LIPOASPIRAO MAMA + LIPOASPIRAO TORACICA OBSTETRICA ABDOMINAL + LIPOASPIRAO ABDOMINAL + MAMA NEUROLOGICA OFTALMOLOGICA PROCEDIMENTO NO INVASIVO SI Total

n casos 1.492 174 167 135 117 60 31 15 13 13 11 6 6 6 2 1 1 270 2.520

% 59,2% 6,9% 6,6% 5,4% 4,6% 2,4% 1,2% 0,6% 0,5% 0,5% 0,4% 0,2% 0,2% 0,2% 0,1% 0,0% 0,0% 10,7% 100,0%

SI: sem informao 22

TABELA 3. DISTRIBUIO DOS RESULTADOS DE CULTURA NOS CASOS NOTIFICADOS DE INFECO POR MCR ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010.
Resultado de cultura POSITIVO com identificao de micobactria sem resultado da identificao NEGATIVO NAO REALIZADO EM ANDAMENTO SEM INFORMAO Total n casos 846 792 54 444 166 29 1.035 2.520 % 33,6% 31,4% 2,1% 17,6% 6,6% 1,2% 41,1% 100,0%

TABELA 4. DISTRIBUIO 2010.

Grupo A

DAS ESPCIES DE MCR IDENTIFICADAS NOS CASOS NOTIFICADOS DE INFECES ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA,

B C D E

F Total

Espcies de micobactrias M. abscessus subsp. bolletii M. massiliense / abscessus / bolletii M. Massiliense M. bolletii M. abscessus M. fortuitum M. chelonae Outras espcies M. mucogenicum M. porcinum M. smegmatis M. wolinsk yi M. immunogenum M. neoarum M. peregrinum M. k ansasii M. phocaicum M. senegalense MCR sem identificao de espcie

n casos % 257 30,4% 170 20,1% 83 9,8% 4 0,5% 265 31,3% 117 13,8% 13 1,5% 21 2,7% 3 0,4% 3 0,4% 3 0,4% 3 0,4% 2 0,2% 2 0,2% 2 0,2% 1 0,1% 1 0,1% 1 0,1% 119 14,1% 792 100,0%

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TABELA 5. DISTRIBUIO

DOS CASOS NOTIFICADOS DE INFECES POR MCR ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO A CLASSIFICAO FINAL DO CASO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010.

Classificao final dos casos CONFIRMADO PROVAVEL SUSPEITO Total

n casos 792 76 1.652 2.520

% 31,4% 3,0% 65,6% 100,0%

TABELA 6. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS, PROVVEIS E SUSPEITOS DE INFECES POR MCR ASSOCIADOS A PROCEDIMENTOS COM ACESSO POR VIDEOCIRURGIA. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010.

Estado de realizao do procedimento RJ ES PA PR RS GO MT SP MG DF AL PE SC PI RO SE Total

n casos 967 227 195 125 87 39 30 22 12 8 3 2 2 1 1 1 1722

% 56,2% 13,2% 11,3% 7,3% 5,1% 2,3% 1,7% 1,3% 0,7% 0,5% 0,2% 0,1% 0,1% 0,1% 0,1% 0,1% 100,0%

% Acumulado 56,2% 69,4% 80,7% 88,0% 93,0% 95,3% 97,0% 98,3% 99,0% 99,5% 99,6% 99,8% 99,9% 99,9% 100,0% 100,0%

24

1000 900 800 700

Outros MG SP MT

n casos

600 500

GO
400 300 200 100 0 2000 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

RS PR PA ES RJ
Ano de Procedimento

Figura 03. Distribuio dos casos confirmados, provveis e suspeitos de infeco por MCR associadas a procedimentos com acesso por videocirurgia, segundo o ano de realizao da cirurgia. Brasil, 1998-2009. Fonte: ANVISA, 2010.

25

TABELA 7. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS, PROVVEIS E SUSPEITOS DE INFECES POR MCR ASSOCIADOS A PROCEDIMENTOS COM ACESSO POR VIDEOCIRURGIA SEGUNDO O ESTADO E MUNICPIO DE REALIZAO DE CIRURGIA E O NMERO DE INSTITUIES ENVOLVIDAS. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010.
Estado (n casos) RJ (n=967) n casos informados 803 52 42 26 26 18 98 66 34 24 2 3 195 125 44 39 4 38 1 27 3 11 7 2 1 1 8 2 1 1 8 3 1 1 1 1 1 1 1 1722 n. instituies envolvidas / informadas 63 3 1 1 8 7 1 1 6 7 2 NI 11 5 1 1 1 5 1 5 1 3 2 1 1 1 5 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 158

ES (n=227)

PA (n=195) PR (n=125) RS (n=87)

GO (n=39) MT (n=30) SP (n=22)

MG (n=12)

OUTROS (n=18)

M unicpio RIO DE JANEIRO DUQUE DE CAXIAS NOVA IGUACU NILOPOLIS OUTROS (1) B36 SEM INFORMAO CARIACICA SERRA VILA VELHA VITORIA LINHARES, ARACRUZ NO INFORMADO BELEM CURITIBA SANTO ANGELO TRAMANDAI SANTA MARIA GOIANIA ANPOLIS CUIAB SORRISO ASSIS CAMPINAS INDAIATUBA PRESIDENTE PRUDENTE SO PAULO BELO HORIZONTE OURO BRANCO CONSELHEIRO LAFAYETE IPATINGA BRASILIA MACEIO PETROLINA RECIFE FLORIANPOLIS JOINVILLE ARIQUEMES ARACAJ NO INFORMADO

% 46,6% 3,0% 2,4% 1,5% 1,5% 1,0% 5,7% 3,8% 2,0% 1,4% 0,1% 0,2% 11,3% 7,3% 2,6% 2,3% 0,2% 2,2% 0,1% 1,6% 0,2% 0,6% 0,4% 0,1% 0,1% 0,1% 0,5% 0,1% 0,1% 0,1% 0,5% 0,2% 0,1% 0,1% 0,1% 0,1% 0,1% 0,1% 0,1% 100,0%

% 39,9% 1,9% 0,6% 0,6% 5,1% 4,4% 0,6% 0,6% 3,8% 4,4% 1,3% NA 7,0% 3,2% 0,6% 0,6% 0,6% 3,2% 0,6% 3,2% 0,6% 1,9% 1,3% 0,6% 0,6% 0,6% 3,2% 0,6% 0,6% 0,6% 1,9% 0,6% 0,6% 0,6% 0,6% 0,6% 0,6% 0,6% 0,6% 100,0%

TOTAL

26

TABELA 8. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS, PROVVEIS E SUSPEITOS DE INFECES POR MCR ASSOCIADOS A PROCEDIMENTOS COM ACESSO POR VIDEOCIRURGIA. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010.

Caractersticas SEXO Feminino Masculino IDADE (anos) Mdia Mediana Mnima Mxima FAIXA ETRIA At 30 De 31 a 40 De 41 a 50 De 51 a 60 Mais de 60 PROCEDIM ENTOS Abdominal Plvico Ortopdico Urolgico Outros Torcico VIA DE ACESSO Videocirurgia Videocirurgia + convencional P. INCUBAO (dias) Mdia Mediana Mnimo Mximo

n casos informados 1720 1266 454 1720 44,4 44 3 89 1652 335 367 399 295 256 1706 1367 157 96 48 32 6 1722 1710 12 84 53,1 31 0 1091

% 73,6% 26,4% ----20,3% 22,2% 24,2% 17,9% 15,5% 80,1% 9,2% 5,6% 2,8% 2,3% 0,4% 99,3% 0,7% -----

27

Grupo C 2,1%

Grupo D 0,4%

Grupo F 17,2%

Grupo B 37,9%

Grupo A 42,4%

Figura 4. Distribuio dos casos confirmados de infeco por MCR associadas a procedimentos com acesso por videocirurgia, segundo o grupo de microrganismos. Brasil, 1998-2009. Fonte: ANVISA, 2010. Obs.: os casos de infeco confirmada por MCR do Grupo C (M. fortuitum) foram todos cirurgias de mama com acesso por videocirurgia.

28

TABELA 9. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS, PROVVEIS E SUSPEITOS DE INFECES POR MCR ASSOCIADOS A PROCEDIMENTOS DE CIRURGIA DE MAMA. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010.
Estado de Realizao do n casos Procedimento SP 58 ES 55 RJ MT GO PA DF MG SC BA, CE, PR, RS (2 cada) M A, PB, PE, PI, TO (1 cada) Total 31 18 12 10 5 5 3 8 5 210 % 27,6% 26,2% 14,8% 8,6% 5,7% 4,8% 2,4% 2,4% 1,4% 3,8% 2,4% 100,0% % Acumulado 27,6% 53,8% 68,6% 77,1% 82,9% 87,6% 90,0% 92,4% 93,8% 97,6% 100,0%

60

50

40

PA GO

n casos

30

MT
20

RJ ES

10

SP
0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

ano de procedimento

Figura 5. Distribuio dos casos confirmados, provveis e suspeitos de infeco por MCR associadas a procedimentos de cirurgia de mama, segundo o Estado de realizao do procedimento e ano de realizao da cirurgia. Brasil, 1998-2009. Fonte: ANVISA, 2010

29

TABELA 10. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS, PROVVEIS E SUSPEITOS DE INFECES POR MCR ASSOCIADOS A PROCEDIMENTOS DE CIRURGIA DE MAMA, SEGUNDO VARIVEIS: SEXO, IDADE, FAIXA ETRIA, TIPO DE PROCEDIMENTO, VIA DE ACESSO, USO DE IMPLANTE E PERODO DE INCUBAO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010.
n casos informados 208 207 1 200 34,4 32 15 75 200 91 52 37 16 4 210 175 35 210 145 8 4 53 210 75 5 130 84 85 35 848 35,7% 2,4% 61,9% 69,0% 3,8% 1,9% 25,2% 83,3% 16,7% 43,3% 24,8% 17,6% 7,6% 1,9%

Caracterstica SEXO Feminino Masculino IDADE (anos) M dia Me diana Mnima Mxima FAIXA ETRIA At 30 De 31 a 40 De 41 a 50 De 51 a 60 Mais de 60 PROCEDIM ENTOS Mama Mama + Outros VIA DE ACESSO Conve ncional Vide o Vide o + convencional Sem informao IM PLANTE Sim No SI P. INCUBAO (dias) M dia Me diana Mximo

% 98,6% 0,5%

30

TABELA 11. DISTRIBUIO

DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECO POR MCR ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS DE CIRURGIA DE MAMA, SEGUNDO O GRUPO DE MICRORGANISMOS. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010.

GRUPO M CR GRUPO C GRUPO B GRUPO A GRUPO F GRUPO E "OUTRAS ESPECIES" Total

Identificao Espcie M. fortuitum M. abscessus M. abscessus subsp. bolletii MCR M. porcinum M. wolinskyi M. peregrinum M. smegmatis

n casos 57 15 7 14 2 2 1 1 99

% 57,6% 15,2% 7,1% 14,1% 2,0% 2,0% 1,0% 1,0% 100,0%

TABELA 12. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS, PROVVEIS E SUSPEITOS DE INFECES POR MCR ASSOCIADOS A PROCEDIMENTOS DE CIRURGIA DE MAMA SEGUNDO OS PRINCIPAIS ESTADOS E MUNICPIOS DE REALIZAO DE CIRURGIA E O NMERO DE INSTITUIES ENVOLVIDAS. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010.

Estado (n casos) SP (n=58)

M unicpio/ Instituio Campinas Hospital A Outros hospitais

n casos informados 45 29 16 31 25 6 5 20 18 11 7

% 77,6%

n Instituies envolvidas 9 1 8

ES (n=55)

Vila Velha Hospital B Outros hospitais Vitria

56,4%

5 1 4

9,1% 64,5% 100,0%

4 14 7 1 6

RJ (n=31) MT(n=18)

Rio de Janeiro Cuiab Hospital C Outros hospitais

31

TABELA 13. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS, PROVVEIS E SUSPEITOS DE INFECES POR MCR ASSOCIADOS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS NO CIRRGICOS. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010
Estado de realizao do procedimento SP RJ DF PA MG ES PI PR SC Total % Acumulado 56,7% 71,6% 83,0% 93,6% 96,5% 97,9% 98,6% 99,3% 100,0%

n casos 80 21 16 15 4 2 1 1 1 141

% 56,7% 14,9% 11,3% 10,6% 2,8% 1,4% 0,7% 0,7% 0,7% 100,0%

80 70 60 50 MG PA DF RJ SP 20 10 0 1998 2004 2005 2006 Ano de procedimento 2007 2008 2009

n casos

40 30

Figura 6. Distribuio dos casos confirmados, provveis e suspeitos de infeco por MCR associadas a procedimentos invasivos no cirrgicos, segundo o Estado de realizao do procedimento e ano de realizao. Brasil, 1998-2009. Fonte: ANVISA, 2010

32

TABELA 14. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS, PROVVEIS E SUSPEITOS DE INFECES POR MCR ASSOCIADOS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS NO CIRRGICOS, SEGUNDO VARIVEIS: SEXO, IDADE, FAIXA ETRIA, TIPO DE PROCEDIMENTO, VIA DE ACESSO, USO DE IMPLANTE E PERODO DE INCUBAO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010.
n casos informados

Caracterstica SEXO Feminino Masculino IDADE (anos)

% 77,3% 22,0%

140
109 31

136 35 33 0,8 75 136

58 38 19 12 9 141 59 59 41,8% 41,8% 16,3% 41,1% 27,0% 13,5% 8,5% 6,4%

Mdia Mediana
Mnima Mxima FAIXA ETRIA At 30 De 31 a 40 De 41 a 50 De 51 a 60 Mais de 60 PROCEDIM ENTOS

Esttico
Aplicao de Imunobiolgicos

Outros
P. DE INCUBAO (dias)

23 70 67 28,5 664

Mdia Mediana Mxima

33

TABELA 15. DISTRIBUIO

DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECO POR MCR ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS NO CIRRGICOS, SEGUNDO O GRUPO DE MICRORGANISMOS. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010.

GRUPO GRUPO GRUPO GRUPO GRUPO GRUPO Total

MCR B A D C F

IDENTIFICAO DE ESPCIE M.abscessus M.abscessus subsp. bolletii M.chelonae M.fortuitum MCR

n casos 32 15 4 1 4 56

% 57,1% 26,8% 7,1% 1,8% 7,1% 100,0%

TABELA 16. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS, PROVVEIS E SUSPEITOS DE INFECES POR MCR ASSOCIADOS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS NO CIRRGICOS SEGUNDO OS PRINCIPAIS ESTADOS E MUNICPIOS DE REALIZAO DE CIRURGIA E O NMERO DE INSTITUIES ENVOLVIDAS. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010.

Estado (n casos) SP (n=80) RJ (n=21)

M unicpio/ Instituio Andradina Campinas Rio de Janeiro Hospital D outros Nova Iguau

n casos informados 61 17 12 6 6 2 16 11 5 15

% 76,3% 21,3% 57,1%

n Instituies envolvidas 1 1 6 1 5

9,5% 100,0%

1 1 2

DF(n=16)

Guar "Residncia" E outras residncias

PA (n=15)

Belm Hospital F

100,0% 1

11

34

TABELA 17. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES CAUSADAS PELO M. ABSCESSUS SUBSP. BOLLETII ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010
Grupo A - M. abscessus subsp. Bolletii M .massiliense/abscessus/bolletii M .massiliense M .bolletii Total n casos 170 83 4 257 % 66,1% 32,3% 1,6% 100,0%

Tabela 18. Distribuio dos casos confirmados de infeces causadas pelo M. abscessus subsp. bolletii associadas a procedimentos invasivos, segundo o Estado de Notificao. Brasil, 1998-2009. Fonte: ANVISA, 2010

Estado Notificador PA RJ PR ES SP RS MT DF CE AM Total

n casos 79 68 51 18 16 11 7 4 2 1 257

% 30,7% 26,5% 19,8% 7,0% 6,2% 4,3% 2,7% 1,6% 0,8% 0,4% 100,0%

35

Figura 7. Distribuio dos casos confirmados de infeces causadas pelo M. abscessus subsp. bolletii associadas a procedimentos invasivos, segundo ano de realizao do procedimento. Brasil, 1998-2009. Fonte: ANVISA, 2010

36

TABELA 19. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES CAUSADAS PELO M. ABSCESSUS SUBSP. BOLLETII ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO O SEXO, IDADE, FAIXA ETRIA, TIPO DE PROCEDIMENTO E VIA DE ACESSO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010

Caracterstica SEXO Feminino Masculino IDADE Mdia Mediana Mnima Mxima FAIXA ETRIA At 30 De 31 a 40 De 41 a 50 De 51 a 60 Mais de 60 PROCEDIM ENTOS Abdominal Outros VIA DE ACESSO Video Convencional Injeo ou no aplicvel

n casos informados 257 175 82 225 44,4 43 1 89 224 46 57 48 42 31 228 168 60 43 197 12 13

% 68,1% 31,9%

17,9% 22,2% 18,7% 16,3% 12,1% 65,4% 23,3% 76,7% 4,7% 5,1%

37

TABELA 20. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES CAUSADAS PELO M. ABSCESSUS SUBSP. BOLLETII ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO ESTADO, MUNICPIO E INSTITUIO DO PROCEDIMENTO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010
Estado (n casos) PA (n= 79) BELEM MARITUBA RJ (n= 68) RIO DE JANEIRO S. JOAO MERITI NOVA FRIBURGO NITEROI PR (n=51) CURITIBA NO INFORMADO ES (n=18) CARIACICA VILA VELHA VITORIA SERRA NO INFORMADO SP (n=16) ASSIS SO PAULO CAMPINAS RS (n=11) SANTO ANGELO TRAMANDAI MT (n=7) CUIABA DF (n=4) BRASILIA GUARA CE (n=2) FORTALEZA AM (n=1) MANAUS Total 1 257 0,4% 100,0% 56 1 2 0,8% 3 1 1,2% 0,4% 1 1 1,8% 1,8% 7 2,7% 5 8,9% 10 1 3,9% 0,4% 1 1 1,8% 1,8% 10 4 2 3,9% 1,6% 0,8% 1 1,8% 3 5,4% 9 4 2 1 2 3,5% 1,6% 0,8% 0,4% 0,8% 1 2 2 1 1,8% 3,6% 3,6% 1,8% 49 2 19,1% 0,8% 5 8,9% 64 2 1 1 24,9% 0,8% 0,4% 0,4% 18 1 1 1 32,1% 1,8% 1,8% 1,8% 77 2 30,0% 0,8% 10 1 17,9% 1,8% n casos informados n instituies envolvidas

M uncipio

38

TABELA 21. DISTRIBUIO

DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES POR M. ABSCESSUS ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO O ESTADO DE NOTIFICAO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010

Estado Notificador RJ ES SP GO MT MG PR CE BA AC PA RS SC TO Total

n casos 117 69 38 11 11 5 4 3 2 1 1 1 1 1 265

% 44,2% 26,0% 14,3% 4,2% 4,2% 1,9% 1,5% 1,1% 0,8% 0,4% 0,4% 0,4% 0,4% 0,4% 100,0%

Figura 8. Distribuio dos casos confirmados de infeces por M. abscessus associadas a procedimentos invasivos, segundo ano de realizao do procedimento. Brasil, 1998-2009. Fonte: ANVISA, 2010

39

TABELA 22. DISTRIBUIO

DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES POR M. ABSCESSUS ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO O SEXO, IDADE, FAIXA ETRIA, TIPO DE PROCEDIMENTO E VIA DE ACESSO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010

Caracterstica SEXO Feminino Masculino IDADE Mdia Mediana Mnima Mxima FAIXA ETRIA At 30 De 31 a 40 De 41 a 50 De 51 a 60 Mais de 60 PROCEDIMENTOS Abdominal Invasivo No Cirrgico Outros VIA DE ACESSO Video Convencional Injeo ou no aplicvel

n casos informados 265 189 76 244 42,8 40 8 87 238 55 71 48 30 34 226 132 32 62 43 179 16 27

% 71,3% 28,7%

20,8% 26,8% 18,1% 11,3% 12,8% 49,8% 12,1% 23,4% 67,5% 6,0% 10,2%

40

TABELA 23. DISTRIBUIO

DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES POR M. ABSCESSUS ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO ESTADO, MUNICPIO E INSTITUIO DO PROCEDIMENTO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010
n casos informados 109 4 2 1 1 35 22 6 4 2 19 11 5 2 1 11 6 2 3 5 4 3 2 1 1 1 1 1 Total 265 n instituies envolvidas/ informadas 31 2 2 1

Estado (n casos) RJ (n= 117)

M uncipio RIO DE JANEIRO NILOPOLIS DUQUE DE CAXIAS NOVA IGUAU NO INFORMADO

% 41,1% 1,5% 0,8% 0,4% 0,4% 13,2% 8,3% 2,3% 1,5% 0,8% 7,2% 4,2% 1,9% 0,8% 0,4% 4,2% 2,3% 0,8% 1,1% 1,9% 1,5% 1,1% 0,8% 0,4% 0,4% 0,4% 0,4% 0,4% 100,0%

% 49,2% 3,2% 3,2% 1,6%

ES (n=69) CARIACICA SERRA VILA VELHA VITORIA NO INFORMADO SP (n=38) ANDRADINA CAMPINAS SO PAULO SANTOS GUARULHOS M T (n=11) CUIABA GO (n=11) APARECIDA DE GOIANIA GOIANIA NO INFORMADO OUTROS (N=19) BELO HORIZONTE CURITIBA FORTALEZA SALVADOR RIO BRANCO BELEM PORTO ALEGRE JOINVILLE PALMAS 2 3,2% 2 3,2% 1 4 1 1,6% 6,3% 1,6% 1 1 3 3 1,6% 1,6% 4,8% 4,8%

3 2 1 1 1 1 63

4,8% 3,2% 1,6% 1,6% 1,6% 1,6% 100,0%

41

TABELA 24. DISTRIBUIO

DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES POR M. FORTUITUM ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO O ESTADO DE NOTIFICAO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010.

Estado Notificador SP RJ GO BA SC DF MG PA MT PR CE ES PI RN RS TO Total

n casos 53 29 8 4 4 3 3 3 2 2 1 1 1 1 1 1 117

% 45,3% 24,8% 6,8% 3,4% 3,4% 2,6% 2,6% 2,6% 1,7% 1,7% 0,9% 0,9% 0,9% 0,9% 0,9% 0,9% 100,0%

42

Figura 9. Distribuio dos casos confirmados de infeces por M. fortuitum associadas a procedimentos invasivos, segundo o ano de realizao do procedimento. Brasil, 1998-2009. Fonte: ANVISA, 2010.

Figura 10. Distribuio dos casos confirmados de infeces por M. fortuitum associadas a procedimentos invasivos, segundo o ano e o Estado de realizao do procedimento. Brasil, 1998-2009. Fonte: ANVISA, 2010. 43

TABELA 25. DISTRIBUIO

DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES POR M. FORTUITUM ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO O SEXO, IDADE, FAIXA ETRIA, TIPO DE PROCEDIMENTO E VIA DE ACESSO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010.

Caracterstica SEXO Feminino Masculino IDADE Mdia Mediana Mnima Mxima FAIXA ETRIA At 30 De 31 a 40 De 41 a 50 De 51 a 60 Mais de 60 PROCEDIM ENTOS Mama Outros VIA DE ACESSO Convenciona Com video Inje o ou no aplicvel

n casos informados 117 100 17 101 37 35 15 83 88 34 22 20 7 5 67 56 11 43 32 9 2

% 85,5% 14,5%

38,6% 25,0% 22,7% 8,0% 5,7% 83,6% 16,4% 74,4% 20,9% 4,7%

44

TABELA 26. DISTRIBUIO

DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES POR M. FORTUITUM ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO O MUNICPIO DE REALIZAO DO PROCEDIMENTO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010.

Estado (n casos) SP (n= 51)

M uncipio CAMPINAS SO PAULO OUTROS INDAIATUBA P. PRUDENTE S. JOS DOS CAMPOS ASSIS BRAGANA PIRACICABA RIBEIRAO PRETO SANTOS

n casos informados 27 12 12 3 2 2 1 1 1 1 1 25 1 1 2 78

% 52,9% 23,5% 23,5% 5,9% 3,9% 3,9% 2,0% 2,0% 2,0% 2,0% 2,0% 92,6% 3,7% 3,7% 7,4% 100,0%

RJ (n= 27) RIO DE JANEIRO NITEROI VASSOURAS NO INFORMADO Total

45

TABELA 27. DISTRIBUIO

DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES POR M. FORTUITUM ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO A INSTITUIO DE REALIZAO DO PROCEDIMENTO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010.

Estado (n casos) SP (n= 51) A B C

Instituio

n casos informados 17 3 2 12 2 2 8 46

% 37,0% 6,5% 4,3% 26,1% 4,3% 4,3% 17,4% 100,0%

OUTRAS (1 caso cada) RJ (n= 29) D E OUTRAS (1 caso cada) Total

TABELA 28. DISTRIBUIO DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES POR M. CHELONAE ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO O ESTADO DE NOTIFICAO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010.

Estado de Notificao RJ SP MG CE Total

n casos 5 4 3 1 13

% 38,5% 30,8% 23,1% 7,7% 100,0%

46

Tabela 29. Distribuio dos casos confirmados de infeces por M. chelonae associadas a procedimentos invasivos, segundo o sexo, idade, faixa etria, tipo de procedimento e via de acesso. Brasil, 1998-2009. Fonte: ANVISA, 2010

Caracterstica SEXO Feminino IDADE Mdia Mediana Mnima Mxima FAIXA ETRIA De 31 a 40 De 41 a 50 De 51 a 60 Mais de 60 PROCEDIM ENTOS Abdominal Facial* Ortopdica VIA DE ACESSO Injeo Video 6 6 9 13

n casos informados 13 9 51 49 38 63 1 4 3 1 1 4 1 4 2

% 100,0%

7,7% 30,8% 15,4% 7,7% 7,7% 30,8% 7,7% 30,8% 15,4%

*Procedimento invasivo no cirrgico

47

TABELA 30. DISTRIBUIO

DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES POR OUTRAS ESPCIES DE MICOBACTRIAS ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO A ESPCIE IDENTIFICADA. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010.

OUTRAS ESPCIES DE M ICOBACTRIAS M.mucogenicum M.porcinum M.smegmatis M.wolinskyi M.immunogenum M.neoarum M.peregrinum M. kansasii M.phocaicum M.senegalense Total

n casos 3 3 3 3 2 2 2 1 1 1 21

% 14,3% 14,3% 14,3% 14,3% 9,5% 9,5% 9,5% 4,8% 4,8% 4,8% 100,0%

TABELA 31. DISTRIBUIO

DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES POR OUTRAS ESPCIES DE MICOBACTRIAS ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO O ESTADO DE NOTIFICAO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010.

Estado de Notificao SP PA RJ BA CE DF PE PI PR SC Total

n casos 9 3 2 1 1 1 1 1 1 1 21

% 42,9% 14,3% 9,5% 4,8% 4,8% 4,8% 4,8% 4,8% 4,8% 4,8% 100,0%

48

TABELA 32. DISTRIBUIO 2010

DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES POR OUTRAS ESPCIES DE MICOBACTRIAS ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO O SEXO, IDADE, FAIXA ETRIA, TIPO DE PROCEDIMENTO E VIA DE ACESSO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA,

Caracterstica SEXO Feminino Masculino IDADE Mdia Mediana Mnima Mxima FAIXA ETRIA at 30 De 31 a 40 De 41 a 50 De 51 a 60 Mais de 60 PROCEDIM ENTOS No informado Mama Abdominal Lipoaspirao VIA DE ACESSO No informado Convencional 5 6 10 15 21

n casos informados 17 4 52 53 26 78 1 3 2 2 2 13 6 1 1 16 5

% 81,00% 19,00%

4,80% 14,30% 9,50% 9,50% 9,50% 61,90% 28,60% 4,80% 4,80% 76,20% 23,80%

49

50 45 40 35

MT ES RS RJ PA

n casos

30 25 20 15 10 5 0 2001 2003 2004 2005 2006 ano de procedimento 2007 2008 2009

Figura 10. Distribuio dos casos confirmados de infeces por MCR (sem identificao da espcie) associadas a procedimentos invasivos, segundo o Estado de notificao e o ano de procedimento. Brasil, 1998-2009. Fonte: ANVISA, 2010.

TABELA 33. DISTRIBUIO

DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES POR MCR (SEM IDENTIFICAO DA ESPCIE) ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO O ESTADO DE NOTIFICAO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010.

Estado de Notificao PA RJ RS ES MT GO PR SP DF MG PE Total

n casos 26 26 20 16 12 8 4 4 1 1 1 119

% 21,8% 21,8% 16,8% 13,4% 10,1% 6,7% 3,4% 3,4% 0,8% 0,8% 0,8% 100,0%
50

TABELA 34. DISTRIBUIO ANVISA, 2010

DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES POR MCR (SEM IDENTIFICAO DA ESPCIE) ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO O SEXO, IDADE, FAIXA ETRIA, TIPO DE PROCEDIMENTO E VIA DE ACESSO. BRASIL, 1998-2009. FONTE:

Caracterstica SEXO Feminino Masculino IDADE Mdia Mediana Mnima Mxima FAIXA ETRIA at 30 De 31 a 40 De 41 a 50 De 51 a 60 Mais de 60 PROCEDIM ENTOS abdominal mama outras VIA DE ACESSO Video Conve ncional

n casos informados 119 89 30 114 44 44 10 87 114 23 18 40 20 13 116 81 14 24 103 83 16

% 74,8% 25,2%

19,3% 15,1% 33,6% 16,8% 10,9% 68,1% 11,8% 20,1% 69,7% 13,4%

51

TABELA 35. DISTRIBUIO

DOS CASOS CONFIRMADOS DE INFECES POR MCR (SEM IDENTIFICAO DA ESPCIE) ASSOCIADAS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, SEGUNDO ESTADO, MUNICPIO E INSTITUIO DO PROCEDIMENTO. BRASIL, 1998-2009. FONTE: ANVISA, 2010

Estado (n casos) PA (n=26) RJ (n=26)

M uncipio BELEM RIO DE JANEIRO RESENDE NO INFORMADO

n casos informados 26 24 1 1 18 2 6 5 3 2 12 7 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 119

% 21,8% 20,2% 0,8% 0,8% 15,1% 1,7% 5,0% 4,2% 2,5% 1,7% 10,1% 5,9% 0,8% 1,7% 0,8% 0,8% 1,7% 0,8% 0,8% 0,8% 0,8% 0,8% 100,0%

n instituies envolvidas/informadas 5 10 1

% 12,8% 25,6% 2,6%

RS (n=20) TRAMANDAI SANTO ANGELO ES (n=16) SERRA CARIACICA VILA VELHA NO INFORMADO M T (n=12) CUIABA GO (n=8) GOIANIA ANAPOLIS PR (n=4) CURITIBA LONDRINA MARINGA SP (n=4) ANDRADINA ASSIS CAMPINAS OUTROS (n=3) BRASILIA BELO HORIZONTE RECIFE TOTAL 1 1 1 1 1 1 39 2,6% 2,6% 2,6% 2,6% 2,6% 2,6% 100,0% 1 1 1 2,6% 2,6% 2,6% 4 1 10,3% 2,6% 3 7,7% 1 1 2 2,6% 2,6% 5,1% 1 1 2,6% 2,6%

52