Devis de prise en charge en AMP

Centre AMP St Roch Nom, Prénom :

550 avenue du Colonel Pavelet 34070 Montpellier
Tél : 04 67 52 00 42 Fax : 04 67 04 38 59 Nom, Prénom :
Email : amp.secretariat@labosud.fr
Date : / /

Cotation NABM
Actes Prix unitaire Total
(B=0.27€)
IDENTITOVIGILANCE (RI WITNESS)
Forfait circuit court – Insémination 30€
Forfait circuit long – FIV / ICSI / IMSI 50€
Forfait circuit court – TEC 30€
LABORATOIRE
Prise de sang B22 5,94€
Bilan préFIV _ hormonal – Mme (FSH LH Oest AMH) B261 70,47€
Bilan préFIV _ sérologie – Mme B372 100,44€
Bilan préFIV _ sérologie – Mr B275 74,25€
Bilan préFIV _ SpG TMS SpCulture – Mr B341 92.07€
Caryotype – Mme B800 216€
Caryotype – Mr B800 216€
Contrôle stimulation – Mme (3 contrôles en moyenne) B160 43.20€
IAC Insémination B200 54€
FIV Fécondation In Vitro B1550 418,5€
ICSI Fécondation In Vitro avec Micro-injection B2500 675€
Congélation embryonnaire (tech vitrification) B800 216€
TEC Transfert Embryon Congelé (tech Dévitrification) B500 135€
Forfait annuel de cryoconservation embryonnaire ou sperme B150 40.5€
Prépa Biopsie testis + Congélation B500 135€
Congélation sperme ou testis (cf. forfait annuel) B350 94.50€
Cryoconservation de sperme pour convenance HN 60€
TPI HN 110€
IMSI HN 260€
EMBRYOSCOPE (technologie TIMELAPSE) HN 0€
Location bouteille d’azote HN 25€
Total laboratoire
GYNECOLOGUE
Consultation et Contrôle et suivi de stimulation 250€
CLINIQUE
Ponction forfait clinique + Anesthésie 579€
Transfert 161€
PHARMACIE
Traitement Hormonal de Stimulation
1000 à
Le prix de traitement est fonction : du type de Gonadotrophine et de la dose
1600€
totale utilisée à voir avec le gynécologue

NET A PAYER

Signature précédée de la mention « lu et approuvé » :

Nom, Prénom Nom, Prénom

AMP-R1-ENR-008 : Devis de prise en charge en AMP - [S50/2] Version : 07

Date d’application : 10/04/2023 Page 1 sur 1