Universidad Nacional Autnoma de Honduras Escuela de Ciencias Biolgicas Microbiologa Bsica

Grupo 1
Malaria

Dina Elizabeth Ayala Eguigure

Kevin Asdrubal Valladares Kenia Lizbeth Lopez Ester Isabel Espinal Yudy Ruby Amador Lesther Marel Bonilla Luisa Bertilia Palma Sierra

20081001266
20081000660 20081000143 20070000641 20081000051 20070000296 20070002080

Presentado a: Dra. Doris Quan

Tegucigalpa MDC, 1 de marzo de 2011.

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La Malaria es un problema de Salud Pblica intermunicipal y de abordaje multidisciplinario. La pobreza, viviendas desprotegidas, la falta de planeacin urbana, la degradacin del ambiente, el crecimiento poblacional, la rpida expansin de la frontera agrcola, la ubicacin de criaderos cercanos a las viviendas y la alta migracin de las personas infectadas son, entre otras, algunas de las determinantes sociales que facilitan la transmisin de la enfermedad a travs de las fronteras nacionales.

Lo anterior, implica profundizar una considerable investigacin. Por tanto, en el presente informe detallaremos de manera clara, ordenada y concisa el proceso investigativo sobre la Malaria, donde explicaremos paso a paso, su historia y antecedentes, su fisiopatologa, aplicaremos las normas de Vancouver, expondremos datos demogrficos y estadsticos segn lugar de procedencia, edad y sexo. Explicaremos su cadena epidemiolgica y daremos a conocer como est la atencin primaria en salud de acuerdo a este tema.

Adems, nos integraremos para crear una clnica, con el objetivo de aprender a planificar, organizar, coordinar, evaluar y administrar una clnica a futuro. Todo lo anterior, se ejecuta con el fin de enfrentar con xito el desafo que requiere un alto grado de conocimiento adquirido en la presente investigacin.

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Objetivo General:
Analizar a fondo el ciclo de la malaria, enfermedad infecciosa producida por el protozoario del gnero Plasmodium.

Objetivos Especficos:
Identificar los diversos tipos de Plasmodium que existen. Conocer el vector que produce la malaria, su fase infectante y diagnostica. Explicar la fisiopatologa y los fenmenos que ocurren al ser infectado por el vector. Describir las mejores medidas de prevencin de la malaria.

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La malaria es una enfermedad infecciosa producida por protozoarios del gnero Plasmodium, transmitidos al hombre por la picadura de mosquitos hembra del genero Anopheles y caracterizada clnicamente por accesos de escalofros, fiebre, sudoracin, en fase ms avanzada puede presentar anemia y agrandamiento del hgado y del bazo. Agente Entre los parsitos que producen la malaria, especficos de la especie humana se enumeran: Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmodium malariae Plasmodium ovale

Vector Los vectores de la Malaria son mosquitos del genero Anopheles. Los mosquitos en general, y el Anopheles en particular para llegar a su estado adulto pasa por una metamorfosis muy completa cuyas etapas iniciales de huevo, larva y pupa se desarrollan en colecciones hdricas. Los huevos de los anofelinos son puestos en la superficie del agua y son mantenidos a flote por cmaras de aire llamadas flotadores. El nmero de huevos depositados por postura vara considerablemente de 75 a 150 en la mayora de los anofelinos. Necesitan de dos a tres das para reventar a temperaturas entre 25 y 30 C, sin embargo, en temperatura ambiental normal la eclosin ocurre en pocos das. Las larvas de los mosquitos Anopheles se distinguen morfolgicamente por la ausencia de un sifn respiratorio posterior que se encuentra en otros gneros.
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La posicin paralela de las larvas a la superficie del agua significa que estn vivas. El desarrollo de las larvas generalmente requiere de siete a diez das, pero puede tomar de cinco das a varias semanas dependiendo de la especie, temperatura y disponibilidad de alimentos. Las larvas de los anofelinos utilizan una amplia variedad de hbitats, encontrndose comnmente en aguas no contaminadas tales como riveras de lagos, lagunas, arroyos, zanjas de prstamo, pantanos, cisternas y otros hbitats similares. Las pupas de los anofelinos son generalmente inactivas, no se alimentas. Esta fase tiene una duracin comn de dos a tres das. Las pupas del sexo masculino se diferencian de las hembras en el tamao, siendo las primeras ms pequeas. Los anofelinos adultos machos se distinguen de las hembras por tener pelos ms largos en las antenas. Los anofelinos de ambos sexos son fcilmente identificables cuando reposan o se alimentan ya que sus cuerpos generalmente adoptan una postura angular de 30 grados o ms en relacin a la superficie, mientras que los cuerpos de los otros gneros se mantienen casi paralelos a la misma. El conocimiento de las etapas acuticas de la metamorfosis, la identificacin y caracterizacin de los criaderos es muy importante para decidir sobre los mtodos de control que conviene aplicar en diferentes situaciones (criaderos permanentes, temporales y potenciales).

* Direccin General de Salud Divisin de enfermedades transmitidas por vectores, Normas para la prevencin y control de la Malaria.

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Al analizar la evolucin e historia de la malaria en la Repblica de Honduras se demuestra que las variaciones de los casos a travs de los aos obedecen a fenmenos naturales, aspectos financieros o bien organizativos del programa nacional de prevencin y control de vectores. Desde 1938, Vidal. A., describi el problema de la malaria en Honduras y como respuesta propuso la Organizacin de los trabajos del paludismo, el cual contena actividades de control y prevencin (1,2). En 1942 se inici la lucha antimalarica en los servicio de salud pblica bajo la administracin del Servicio Cooperativo Interamericano de la Salud Pblica (SCISP). Como parte de esta iniciativa, durante 1942 48 las principales actividades fueron estudios entomolgicos, encuesta malariomtricas y el control de la enfermedad y del vector. Como larvicidas se usaron Aceite Dieses y Verde de Paris, complementado con actividades de drenaje y relleno. La mayora de estas actividades se desarrollaron en la costa de Pacifico, Choluteca, Amapala as como en La Ceiba y Tegucigalpa. En octubre de 1949, se suscribi un convenio entre el gobierno de Honduras, OPS/OMS, UNICF Y SCISP con el propsito de incrementar las actividades de control de la malaria y la erradicacin de los mosquitos Anopheles y Aedes aegypti, mediante la aplicacin de rociados intradomiciliares de DDT y la administracin de drogas antimalaricas. En los meses de mayo de junio de 1950, se iniciaron los rociamientos intradomiciliares con DDT en 15 localidades de los Departamentos de Lempira y Choluteca. En 1951, se extendi la cobertura de rociamiento con DDT a 216 localidades diseminadas por todo el pas que incluyo a 50,787 viviendas y con la proteccin de 14,681 habitantes. Durante los aos 1952, 53 y 54 se continuaron con las actividades de rociado. En el contexto de la resolucin de la XIV conferencia Sanitaria Panamericana celebrada en Chile en 1954 y la asamblea mundial en Mxico al ao siguiente, en 1955 en Gobierno de Honduras estableci el Servicio Nacional de Erradicacin de la Malaria, segn el

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Decreto No. 185 del 22 de diciembre, el cual contiene La Ley de Erradicacin de la Malaria. El programa de erradicacin contemplo un Departamento de Evaluacin (vigilancia epidemiolgica y tratamiento de casos) y un Departamento de Operaciones de Campo. Durante 1956 57 se realizaron las actividades de encuestas parasitologas y entomolgicas, reconocimientos geogrficos y capacitacin de personal de campo con el fin de poder delimitar el rea malarica. Identificada dicha rea, se inicio (1958) en toda el rea malarica del pas la fase de ataque. Esta comprendi las siguientes actividades: a) El pas se dividi en 5 zonas. (I: Tegucigalpa, I: Comayagua, III: San Pedro, IV: Juticalpa, V: Choluteca y VI: La Ceiba) b) Tratamiento presuntivo a los casos sospechosos solo con obras de saneamiento bsico (drenajes, rellenos y eliminacin de criaderos) c) Los rociamientos intradomiciliares, utilizando en un principio el dieldrin (0.6 gr/m2), pero la aparicin de la resistencia conlleva a la suspensin y se continuaron los rociados con DDT utilizando ciclos semestrales. Debido a estos buenos resultados en julio de 1962, una parte del rea malarica en fase de ataque se incluy en el rea de consolidacin. Como resultado de una evaluacin del programa en 1965, unas reas son pasadas del rea de consolidacin a reas de ataque y viceversa. En Diciembre de 1962, se encontr resistencia del vector de malaria al DDT en la zona sur del pas, de manera que en 1963 se suspendi el uso de dicho insecticida. En julio de 1963, se inicio el rociamiento con malathion en esta zona, mientras que en el resto del pas se contino con el uso del DDT. Por razones financieras no se pudieron realizar los ciclos completos del malathion. En junio de 1965, en el municipio de Marcovia, se utiliz el tratamiento colectivo con drogas antimalarica, a pesar de los buenos resultados que se obtuvieron, por razones financieras no se pudo ampliar a otras reas del pas. En Enero de 1979, se tomo la decisin de integrar el programa de erradicacin de la malaria a los servicios locales de salud, lo que implico adems de la transferencia de competencias tcnicas al nivel local, el desplazamiento de
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personal de malaria a otros programas lo que repercusin en las actividades de campo. Las consecuencias se observaron en 1980 con un incremento del 80.0% de los casos. Asimismo, se estableci el programa de control de vectores el que adems de malaria, debera incluir la vigilancia y control de otras entidades clnicas como el dengue, enfermedad de chagas y leishmaniasis. Es importante sealar que la malaria antes de los aos 80 estuvo focalizada principalmente en la Costa del Pacifico (Choluteca y Marcovia). Los extensos cultivos de arroz y de algodn principalmente y la alta densidad anofelinica contribuyeron a la alta incidencia de malaria durante estas dcadas. Sin embargo, el colapso de estos cultivos en la costa del pacifico y el inicio de proyectos agroindustriales (palma africana, banano, ctricos y maquilas) en la Costa del Atlntico a principios de 1990, con el consecuente desplazamiento de la poblacin en procura de fuentes de trabajo, son factores que han contribuido a la movilizacin de la malaria de una costa a la otra. Es importante sealar que en la Costa del Atlntico, la alta precipitacin pluvial y la humedad relativa contribuyen a que se cuenten con mosquitos de mayor longevidad y por ende de una alta capacidad vectorial. Adems existe la presencia de dos especies involucrados en la transmisin: Anopheles albimanus y Anopheles darlingi que se relevan la transmisin durante la poca lluviosa y la seca, respectivamente. Para la dcada del 2000, se puede observar un descenso de los casos absolutos de malaria de 51,911 registrados en 1999 a 15,305 en el 2003 (disminucin del 56.4%). En relacin a las tasas malario mtricas, el ndice anual de exmenes de sangre disminuyo de 10.5 a 2.2. Sin embargo, el ndice de lminas positiva paso de 0.25 a 3.2

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La malaria produce la destruccin de los eritrocitos con liberacin de sustancias del parsito y de los hemates a la circulacin sangunea. Los casos graves producidos por P. falciparum, las alteraciones producidas se deben principalmente a los fenmenos de cito-adherencia y secuestro de los hemates parasitados. La membrana de estos, al estar parasitados por formas maduras de plasmodios, se vuelve rgida y se forman unas protuberancias (knobs) que facilitan su adherencia al endotelio vascular (cito-adherencia), principalmente a nivel de capilares de rganos vitales, sobre todo cerebrales, y desaparecen de la sangre perifrica, a la que ya no vuelven (secuestro). Estos fenmenos de cito-adherencia y secuestro no se producen en las infecciones por las otras tres especies de plasmodios y en ellas pueden verse en sangre perifrica parsitos en todas sus formas de desarrollo. La adherencia produce enlentecimiento del flujo sanguneo en los capilares, con hipoxia, aumento local de citocinas, gluclisis anaerbica y acidosis lctica.

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CADENA EPIDEMIOLOGICA

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La malaria o paludismo humano se considera como una antropozoonosis. Los tres eslabones de la cadena epidemiolgica estn constituidos por: hombre enfermo-mosquito-hombre sano. Para el primer eslabon, mediante el uso de quimioterpicos (Cloroquina, Pirimetamina, Plasmoquina, etc.) se trata de impedir que los plasmodios evolucionen a gametocitos o que stos sean destruidos, de manera que los mosquitos no se infecten al chupar sangre. En cuanto al segundo eslabn de la cadena epidemiolgica, el uso de insecticidas y de larvicidas, drenaje de aguas pantanosas y otras medidas de saneamiento ambiental generales, que impidan la supervivencia del mosquito, consiguen eliminar el agente transmisor, quedando as roto el puente que une el hombre enfermo con el hombre sano. El hombre sano, ltimo eslabn de la cadena, se pondr a salvo de la enfermedad mediante la proteccin de la vivienda, con ventanas provistas de malla metlica o de nylon, el uso de repelentes, de aerosoles insecticidas, mediante el tratamiento preventivo peridico con cloroquina en aquellas zonas geogrficas donde la enfermedad es endmica. El hospedero definitivo es el mosquito vector, el Anopheles, pues en l se desarrolla la reproduccin sexual del parasito y el hombre es el hospedero intermediario, en el cual se realiza la reproduccin asexual. La forma infectante para el hombre es el esporozoito inoculado con la saliva del mosquito. La puerta de entrada es la piel y el mecanismo de transmisin es la picadura del mosquito. Existe la transmisin no vectorial: 1. Por transfusin sangunea. 2. Transplacentaria llamada transmisin congnita. 3. Por compartir agujas hipodrmicas, como en el caso de los drogadictos.

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La infeccin se distribuye en todos los continentes, siendo en frica donde cobra ms vctimas, especialmente en los nios afectados por P. falciparum, estimndose que alrededor de un milln de nios fallecen por este mal. En Amrica hay pocos pases que no tienen el parasitismo, pues se extiende desde Amrica del Norte hasta el Sur; siendo tres pases que aportan el mayor numero de caso: Brasil. Per y Colombia, con cifras cercanas al milln de casos al ao. La ecologa de esta infeccin parasitaria esta en relacin con diversos factores prevalentes en las zonas tropicales. En estas zonas existe colecciones de agua favorables para la cra de los mosquitos, muchas de ellas son naturales y otras, consecuencia de labores de ingeniera. Se presentan temperaturas altas que acortan el periodo de evolucin del vector y permite que sea ms abundante. Ayudan tambin las viviendas precarias en las zonas rurales que permite el ingreso del vector al interior de la vivienda, en especial, aquellos vectores antropofilos y endofilos. Es un parasito esencialmente de reas rurales, adems de la transmisin urbana, dentro de la cual es ms frecuente la transmisin periurbana. El tipo de actividad de los residentes de las reas endmicas es importante, as, por ejemplo, los cultivos de arroz suelen ser sitios favorables para el desarrollo del insecto vector. Existe aun dificultad en su tratamiento por la generacin de plasmodios resistentes a la drogas. Se estima que existe en el mundo deciento cincuenta millones de personas infectadas y que mueren en el ao un milln de personas al ao.

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La malaria ha infectado a los humanos durante ms de 50.000 aos y puede que haya sido un patgeno humano durante la historia entera de nuestra especie. De cierto, especies cercanas a los parsitos humanos de la malaria se han encontrado en los chimpancs, pariente ancestral de los humanos. Se encuentran referencias de las peculiares fiebres peridicas de la malaria a lo largo de la historia, comenzando desde 2700 a. C. en China. El trmino malaria proviene del italiano de la edad media: mala aria "mal aire"; y se le llam tambin paludismo, del latn "palus" (pantano). Los estudios cientficos sobre la malaria hicieron su primer avance de importancia en 1880, cuando el mdico militar francs Charles Louis Alphonse Laveran, trabajando en Argelia, observ parsitos dentro de los glbulos rojos de personas con malaria. Propuso por ello que la malaria la causaba un protozoario, fue la primera vez que se identific a un protozoario como causante de una enfermedad. Al protozoario en cuestin se le llam Plasmodium, por los cientficos italianos Ettore Marchiafava y Angelo Celli. Un ao despus, Carlos Finlay, un mdico cubano que trataba pacientes con fiebre amarilla en la Habana, sugiri que eran los mosquitos quienes transmitan la enfermedad de un humano a otro. Posteriormente, fue el britnico Sir Ronald Ross, trabajando en la India, quien finalmente demostr en 1898 que la malaria era transmitida por los mosquitos. Lo prob al mostrar que ciertas especies del mosquito transmitan la malaria a pjaros y aislando los parsitos de las glndulas salivales de mosquitos que se alimentaban de aves infectadas. Por su aporte investigador, Ross recibi el premio Nobel de Medicina en 1902. El primer tratamiento eficaz para la malaria fue la corteza del rbol Cinchona, que contiene el alcaloide quinina. Este rbol crece en las colinas de los Andes, en particular en Per. Los habitantes del Per usaban el producto natural para controlar la malaria, y los Jesuitas introdujeron esta prctica en Europa durante los aos 1640, donde fue aceptada con rapidez. Sin embargo, no fue sino hasta 1820 cuando la quinina, el ingrediente activo, fue extrada de la corteza y

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nombrada por los qumicos franceses Pierre Joseph Pelletier y Jean Bienaime Caventou. A comienzos del siglo XX, antes de los antibiticos, los pacientes con sfilis eran intencionalmente infectados con malaria para crear una fiebre, siguiendo las investigaciones de Julius Wagner-Jauregg. Al controlar la fiebre con quinina, los efectos tanto de la sfilis como la malaria podan ser minimizados. Algunos de los pacientes murieron por la malaria, pero el riesgo era preferible por encima de la casi segura muerte por sfilis. A pesar de que en el estadio sanguneo y en el mosquito del ciclo de vida de la malaria se estableci en el siglo XIX y a comienzos del siglo XX, solo en 1980 se observ la forma latente heptica del parsito. Este descubrimiento explic finalmente por qu daba la impresin de que algunas personas se curaban de la enfermedad, para recaer aos despus de que el parsito hubiese desaparecido de su circulacin sangunea. Son la serie de acontecimientos que ocurren desde que acta la causa de la enfermedad hasta que esta se desarrolla y la manera de prevencin.

La causa primaria y definitiva de la transmisin del parsito es la picadura de un mosquito hembra del gnero Anopheles. Los mosquitos jvenes primero ingieren el parsito de la malaria al alimentarse de la sangre infectada de un humano portador. Son ingeridos los gametocitos del Plasmodium que se fusionan y producen el esporocito. El mosquito transporta los esporocitos en sus glndulas salivales. ste es inyectado en la piel de un humano cuando el mosquito se alimenta de su sangre. Solo los mosquitos hembra transmiten el parsito, puesto que los machos se alimentan de fruta. Tambin se puede transmitir por transfusiones sanguneas, aunque esto es muy raro, o de una madre enferma al feto por va placentaria.

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La malaria en humanos se expresa en dos fases: una fase extraeritrocitaria (heptica) y una fase eritrocitaria. Cuando un mosquito infectado pica a un humano, los esporocitos son inyectados a la piel y de ah pasan al torrente sanguneo hasta llegar al hgado. Treinta minutos despus de haberse introducido en el husped humano, infectan los hepatocitos, multiplicndose asexualmente y asintomticamente durante un periodo de entre 6 y 15 das. Una vez infectado el hgado, estos esporocitos se diferencian a merocitos que rompen los hepatocitos para ser liberados al torrente sanguneo, donde infectan a los glbulos rojos. Algunos Plasmodium de las especies P.vivax y P.ovale no empiezan directamente con la fase extraeritrocitaria de los merocitos, si no que producen hipnocitos que entran en una fase de latencia que puede durar varios meses (normalmente entre 6 y 12) o incluso aos despus despiertan y producen merocitos siguiendo el ciclo antes explicado.

En el momento en que los merocitos pasan a la sangre, comienza la fase eritrocitaria. Una vez dentro de los glbulos rojos, los merocitos siguen multiplicndose asexualmente y rompiendo los eritrocitos para liberarse en oleadas de parsitos que infectan nuevos glbulos rojos sanos. Estas oleadas son las que provocan los sntomas de fiebre, anemia y vmitos. El parsito de la malaria est relativamente protegido del sistema inmunitario humano porque pasa la mayor parte de su ciclo dentro de las clulas, ya sean los hepatocitos o los eritrocitos, de modo que son difciles de detectar. De todas maneras, las clulas sanguneas infectadas seran detectadas y destruidas en el bazo, pero el Plasmodium ha conseguido evitar este proceso generando unas protenas de membrana que se adhieren a las paredes de los capilares, provocando que el eritrocito infectado se quede all anclado y no circule por los
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vasos sanguneos, de modo que no pueda llegar hasta el bazo. Esto es lo que produce las hemorragias ms complicadas de la malaria. El bloqueo de los vasos sanguneos tambin puede producir problemas placentarios y cerebrales, siendo estos ltimos los que conducen a los casos de coma. Algunos merocitos se diferencian en gametocitos masculinos y femeninos pudindose dar recombinaciones genticas dentro del estmago del mosquito. Los gametos se fusionan dando lugar al esporocito, que migra del estmago a las glndulas salivales del mosquito y vuelve a comenzar el ciclo.

En las pacientes embarazadas, la malaria evoluciona con complicaciones con el doble de frecuencia que en las que no lo estn. En la primera mitad del embarazo se observa una tasa de abortos hasta de un 30% y en la segunda mitad hay evidencias de inmunosupresin materna, lo que conducir a una ms grave y no rara evolucin fatal, sin embargo, el riesgo es mximo en las primigestas en el curso del segundo y tercer trimestres pudiendo llegar a causar un 40% de mortalidad con la formas asociadas de malaria cerebral. Una embarazada puede tener parasitemias ms altas (10 veces ms que una paciente no embarazada), probablemente debido a la respuesta inmune insuficiente, principalmente en pacientes infectadas por primera vez. Desde el punto de vista clnico, la malaria es similar en pacientes embarazadas y no embarazadas, sin embargo, en las primeras, la fiebre suele ser ms alta y los paroxismos pueden tomar ms tiempo para estabilizarse. En malaria por P. Falciparum, la fiebre es continua, con tendencia a una evolucin ms grave, principalmente entre pacientes infectados por primera vez. La malaria predispone a toxemia gravdica, con pre eclampsia y eclampsia, en algunos casos la infeccin se asocia a anemia importante lo que puede ser causa de aborto, nacimiento prematuro y nios bajos de peso al nacer. Se desconoce el mecanismo que origina la malaria congnita, se sugiere que en embarazadas infectadas no inmunes, podra haber una lesin placentaria y pasaje del protozoario, en este caso se altera la nutricin del feto, otra posibilidad es la contaminacin de la sangre fetal en el momento del parto, en cuyo caso la infeccin deber considerarse como malaria inducida.
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Malaria por Plasmodium falciparum (malaria terciana maligna) no recidivante Se caracteriza porque pone en riesgo la vida del enfermo en ausencia de tratamiento especfico eficaz. Aunque puede presentar recrudescencias a corto plazo, despus de 1 a 4 semanas del ataque primario, no presenta recidivas. En frica esta es la ms comn de todas las malarias. La malaria por Plasmodium falciparum tienen un periodo ms corto de incubacin. El periodo de incubacin dura de 7 a 14 das, siendo ms corto en las zonas de alta endemicidad donde prolifera Plasmodium falciparum resistente a los medicamentos antimalaricos. La enfermedad comienza con fiebre de intensidad variable, cefalea, dolores en la espalda y las piernas, postracin, anorexia, nauseas, vmitos y diarrea ocasional. Los paroxismos febriles no son tan ntidos, principalmente entre personas infectados por primera vez. Si no se trata adecuadamente en el tiempo debido, puede evolucionar hacia formas complicadas y graves. La fiebre puede ser continua, irregular o intermitente y se presenta generalmente al principio de la infeccin y se relaciona con el desarrollo asincrnico en los glbulos rojos de diferentes poblaciones de parsitos. Una fiebre intermitente, tpica del paroxismo y con caractersticas tercianas, aparece ms a menudo en habitantes de regiones endmicas con un cierto grado de inmunidad. A medida que la enfermedad progresa, los sntomas son ms intensos, con la aparicin de confusin mental y ansiedad. La fiebre, que es irregular o continua, puede ser superior a lao 40 C. Especialmente en nios pueden presentarse convulsiones. La taquicardia y la taquipnea son ms intensas, indicando una posible complicacin pulmonar. El bazo y el hgado son generalmente palpables y dolorosos. En una etapa posterior puede aparecer ictericia y signos hemorrgicos.
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Factores se relacionan con la evolucin grave de la malaria por Plasmodium falciparum: - La experiencia anterior con malaria. - La cantidad y cepa del plasmodio inoculado. - Y en especial, la rapidez con que se inicie el tratamiento adecuado. En una micro epidemia de malaria por Plasmodium falciparum en una regin no endmica, se observaron varios casos de malaria con evolucin benigna, a pesar del retraso en el diagnostico y tratamiento de los casos (ms de 15 das). Por otro lado, hubo pacientes con alta parasitemia que evolucionaron hacia formas complicadas, con alteraciones en varios rganos. Esto ocurri cuando las lesiones inciales continuaron su desarrollo a pesar de que el tratamiento etiolgico elimino la parasitemia. Este fenmeno es conocido como el sndrome de la cascada. Malaria por Plasmodium vivax. La malaria por Plasmodium vivax se caracteriza por su evolucin a largo plazo, fiebre intermitente con paroxismos en das alternados, anemia y esplenomegalia. Es capaz de presentar recadas despus de un periodo variable de latencia. El periodo de incubacin generalmente vara de 10 a 18 das, pero puede durar de 8 a 11 meses. El ataque primario comienza con cefalea, fiebre, dolores (principalmente en la espalda), postracin y nauseas. En recadas o en pacientes que ya tuvieron malaria, dichos sntomas son discretos o pueden estar ausentes. En aquellos infectados por primera vez, la fiebre al principio es irregular o continua, con duracin de 2 a 4 das. Posteriormente se transforma en intermitente en das alternados, adquiriendo la caracterstica de fiebre terciaria. La irregularidad inicial se debe al asincronismo con que el parasito se desarrolla en los glbulos rojos y consecuentemente, el hallazgo simultaneo en la sangre de varias poblaciones del parsito.
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Los paroxismos son completos, con periodos de fro, calor y sudor bien caracterizados. Aunque principalmente ocurren durante la tarde, tambin pueden presentarse por la maana. La temperatura a menudo sobrepasa 40 C. El bazo por lo general es palpable y alcanza un volumen mayor en paciente que ha tenido infecciones repetidas. La hepatomegalia tambin es frecuente. Las recadas son frecuentes desde el ataque inicial. Aunque pueden ocurrir dentro de un periodo extremadamente variable, generalmente lo hacen de 8 a 40 semanas despus del primer episodio. Aunque la malaria por Plasmodium vivax en el hombre puede afectar diferentes rganos y siempre existen alteraciones del hgado, rara vez evoluciona hacia formas ms graves. La complicacin ms importante es la anemia hipocroma secundaria, que mantiene al individuo con una sensacin de debilidad hasta un mes despus de la cura de la infeccin, principalmente a nios y pacientes jvenes infectados por primera vez y se caracteriza por una progresin rpida de los sntomas y una alta tasa de letalidad. Los pacientes presentan una elevacin rpida de la temperatura, cefalea intensa, vmitos, convulsiones y muerte. Malaria por Plasmodium ovale (terciana benigna oval) recidivante Se caracteriza por fiebre intermitente, esplenomegalia moderada, anemia y un curso benigno. La recuperacin es frecuentemente espontnea, despus de un nmero pequeo de paroxismos. El periodo de incubacin dura de 11 a 16 das. Los signos clnicos de la malaria por Plasmodium ovale son similares a los del Plasmodium vivax, aunque de menor intensidad. Con menos frecuencia los signos clnicos se inician con fiebre irregular o remitente. Los paroxismos ocurren cada 48 horas, generalmente por la tarde, despus de las 18:00 horas y no son tan frecuentes como en la malaria por Plasmodium vivax. Los escalofros son de menor intensidad, la temperatura nunca sobrepasa 39,5 C y el bazo no aumenta tanto de tamao.

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La caracterstica especial de la malaria por Plasmodium ovale es alta tasa de interrupcin espontnea de los paroxismos, despus del ataque inicial. Aunque rara vez est asociada a complicaciones, a menudo puede detectarse una anemia secundaria moderada. Malaria por recidivante Plasmodium malariae (malaria cuartana) no

Se caracteriza por una fiebre intermitente, frecuentemente una fiebre cuartana, anemia discreta, esplenomegalia, baja parasitemia y una evolucin prolongada. Aunque no presenta recidivas, las recrudescencias clnicas pueden presentarse despus de largos periodos de latencias. El periodo de incubacin de la infeccin contrada naturalmente vara de 18 a 40 das. Los sntomas prodrmicos son por lo general menos intensos que los de la malaria por Plasmodium vivax, con cefalea, malestar general, escalofros y mialgias. Los signos clnicos del ataque primario son similares a los de la malaria por Plasmodium vivax, con paroxismos regulares cada 72 horas. Estos ocurren generalmente por la tarde y la etapa de escalofros no es tan fuerte. La anemia, si la hay, es discreta, y la esplenomegalia puede ser marcada, con bazo palpable dos semanas despus del comienzo de los sntomas clnicos. La evolucin de la enfermedad es lenta y gradual. Aunque las recrudescencias son ms comunes durante el primer ao, pueden aparecer despus de intervalos mucho ms prolongados (hasta 52 aos). Los mecanismos que regulan estas recrudescencias prolongadas son desconocidos, siendo improbable que en ello participe el ciclo exoeritroctico. Se asume que podran sobrevivir en el husped formas eritrocticas, protegidas de la respuesta inmune humoral y celular, por medio de una continua variacin antgena. La complicacin ms importante en este tipo de malaria, frecuente en regiones endmicas, es el sndrome nefrtico. Es probable que este se desarrolle a partir de la lesin del glomrulo renal causada por el depsito de complejo inmunes. Se caracteriza por una evolucin lenta pero progresiva, alta proteinuria e hipoproteinemia, edemas marcados, hipertensin arterial e insuficiencia renal.
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OptiMAL-IT
OptiMAL-IT trabaja detectando lactato deshidrogenasa del Plasmodium, la cual

da un negativo despus de un tratamiento exitoso. La prueba es de alta precisin y es capaz de detectar de 50 a 100 parsitos por microlitro de sangre y puede distinguir el Plasmodium falciparum de los non-falciparum de la malaria, pero no puede distinguir entre la infeccin sola y mezclada. El fabricante demanda una sensibilidad equivalente a un tcnico entrenado que mira una pelcula fina de sangre por treinta minutos. Porque la prueba detecta solamente parsitos vivos, puede ser utilizada para supervisar respuesta al tratamiento. OptiMAL-IT es de gran especificidad y es capaz de detectar malaria resistente al tratamiento.

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Se establecen para eliminar o disminuir el riesgo de contraer la enfermedad. En el caso de la malaria: Drogas profilcticas. Erradicacin de los mosquitos. Prevencin de la picadura de los mosquitos.

Ahora mismo no hay una vacuna que prevenga del todo la malaria, pero se est trabajando en ello. Las drogas profilcticas que se usan dependen de la zona de riesgo, puesto que hay algunas especies de Plasmodium resistentes a algunas drogas. Normalmente las drogas no son eficaces desde el primer da y las personas que viajan a estos lugares tienen que empezar a tomarlas desde unas semanas antes de viajar hasta unas semanas despus de volver. Para la prevencin de la picadura de mosquito se utilizan insecticidas, redes antimosquitos impregnados de insecticida y pijamas especiales para dormir, puesto que los mosquitos Anopheles se alimentan de noche y este es el momento de mayor riesgo de contraer la infeccin. Los esfuerzos de erradicar la malaria mediante la eliminacin de los mosquitos han tenido xito en algunas zonas, principalmente aquellas con una economa que hace posible una mejora en la sanidad y la higiene. Tambin se estn utilizando modelos informticos que simulan la transmisin y el ciclo de la malaria en los que intervienen varios factores tanto biolgicos como sociales para intentar mejorar los mtodos de prevencin.

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Abarca el periodo de latencia de la enfermedad. El diagnstico de la enfermedad se hace principalmente mediante anlisis de sangre, puesto que el parsito rehye la deteccin cuando est en los hepatocitos, escondindose en la membrana. Se hacen pelculas de sangre que se pueden ver al microscopio distinguindose fcilmente unas especies de Plasmodium de otras por sus caractersticas. Tambin se analiza en estadio de desarrollo de la infeccin haciendo un recuento del nmero de merocitos encontrados en la unidad de sangre (parasitemia). Aunque muchas veces los niveles de parasitemia no son significativos del desarrollo de la enfermedad, sobre todo cuando el parsito produce protenas de adhesin. En zonas donde las tcnicas de microscopa no son posibles, se realizan test de deteccin de antgenos. Esta tcnica es ms especfica pero mucho ms cara y requiere un laboratorio especializado.

Incluye el tratamiento clnico de la enfermedad, cuando aparecen los sntomas. La infeccin por malaria de P. falciparum es una emergencia mdica y requiere hospitalizacin inmediata. La infeccin por P. vivax, P. ovale o P. malariae pueden ser tratadas con drogas especficas antimalarica y se buscan remedios para disminuir los sntomas. La malaria se trata principalmente con drogas, que se utilizan tantos como preventivos como solucin a la enfermedad. Algunos casos de malaria correctamente tratados pueden llegar a curarse. La cloroquina es una droga muy utilizada excepto en el caso de la malaria producida por P.falciparum. Otras drogas que se usan son la quinina y amodiaquina. Se han estudiado tambin extractos de plantas, como la Artemisia annua.

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El tratamiento antimalrico debe iniciarse tan pronto como se cuente con un diagnstico confirmado por laboratorio. El tratamiento presuntivo debe reservarse para circunstancias extremas, por ejemplo: una fuerte sospecha clnica con evidencia epidemiolgica y sin acceso a diagnstico de laboratorio y la enfermedad severa. El abordaje teraputico debe ser guiado por tres factores principales: 1. La especie parasitaria, 2. La condicin clnica, 3. La susceptibilidad de Plasmodium spp. a las drogas antimalricas. El Programa Nacional de Prevencin y Control de la Malaria de la Secretara de Salud de Honduras se encuentra actualmente discutiendo una norma integrada para el abordaje clnico, de laboratorio y epidemiolgico de los pacientes, que distingue tres lneas de tratamiento: - La Primera Lnea contempla el tratamiento con cloroquina y primaquina, el cual se administra al paciente con malaria por cualquier especie sensible a la cloroquina. - La Segunda Lnea incluye el tratamiento con pirimetamina sulfa administrado al paciente con malaria que no ha respondido a la terapia de primera lnea por falla teraputica, efectos adversos o intolerancia a los medicamentos o que proceda de una zona endmica con evidencia de resistencia a la cloroquina. - La Tercera Lnea incluye el tratamiento con sulfato de quinina ms doxiciclina o tetraciclina o clindamicina, el cual se administra al paciente con malaria que no ha respondido a la terapia de primera y/o segunda lnea por falla teraputica, efectos adversos intolerancia a los medicamentos o que proceda de una zona endmica con evidencia de resistencia a drogas de primera y segunda lneas. Es importante que el personal institucional y comunitario que administra el tratamiento antimalrico conozca las caractersticas teraputicas de las drogas utilizadas y los lineamientos tcnicos para su uso en Honduras.
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Este mapa nos ilustra que la zona ms afectada por malaria en el mundo es el Hemisferio Sur, observando una alta susceptibilidad en el continente Africano en el que muestra que se dan hasta 25,000 casos de malaria por cada 100,000 habitantes. Haciendo mayor nfasis en Centroamrica particularmente en Honduras vemos que existen afectados de 100-1,000 personas por cada 100,000 habitantes.
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La malaria a nivel mundial constituye una de las principales causas de mortalidad, en cambio en Honduras el porcentaje de mortalidad de casos de malaria no ha sido significativo en relacin con otros pases; sin embargo representa una de las principales causas de morbilidad. Existe ms de un solo tipo de Plasmodium, cada uno siendo capaz de producir diversas reacciones y tipos de malaria, por tanto el tratamiento debe ser de acuerdo al agente causal y a los sntomas presentados pues se sabe que ciertos tipos de Plasmodium presentan resistencia al tratamiento convencional. La principal medida de prevencin y para ayudar a disminuir los casos de malaria es la eliminacin del vector y husped definitivo, el mosquito Anopheles, por medio de campaas de eliminacin de aguas residuales y uso de repelentes contra insectos y mosquiteros en los sectores de mayor riesgo. Gracias a la constante vigilancia epidemiolgica que se mantiene en nuestro pas se ha controlado con eficacia la prevalencia e incidencia del nmero de casos de malaria en las diferentes regiones, evitando con esto la propagacin de dicha enfermedad y proporcionando as una mejor calidad de vida a los habitantes.

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1. El mosquito Anopheles hembra pica a una persona infectada, absorbe, junto con la sangre, los gametocitos masculinos y femeninos del parsito. 2. En el estmago del mosquito, los gametocitos maduran y se fusionan como lo haran un vulo y un espermatozoide, dando lugar a la forma infecciosa del parsito denominada esporozoito. 3. Los esporozoitos migran hacia las glndulas salivares del mosquito. 4. Cuando el mosquito pica a una persona sana, inyecta su saliva porque es anticoagulante y le ayuda a absorber la sangre de la vctima. Junto con la saliva del mosquito, los esporozoitos entran en el torrente sanguneo de la persona. 5. Los esporozoitos migran al hgado.
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6. Los esporozoitos penetran en las clulas del hgado (hepatocitos) y se reproducen asexualmente, produciendo otra forma del parsito: los merozoitos (6-15 das). 7. Los merozoitos vuelven al torrente sanguneo donde penetran en los glbulos rojos. En su interior se reproducen creando muchos ms merozoitos, que se liberan mediante la destruccin del glbulo rojo infectado. Los merozoitos liberados infectan nuevos glbulos rojos (2-3 das). 8. Algunos merozoitos producen gametocitos masculinos y femeninos. Si un nuevo mosquito pica a esta persona, los absorber con la sangre y el ciclo volver a empezar.

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Paciente de 36 aos, hondureo, de profesin camionero, que por motivo de su trabajo debe efectuar viaje por tierra a Nicaragua, a la ciudad de Granada, en el mes de Julio del 2004 permaneciendo en esa rea por cerca de 20 das. Durante ese tiempo no recibe ningn tipo de quimioprofilaxis, no emple mosquitero al dormir, y ningn tipo de repelente de insecto. Consulta el da 10 de Agosto del 2004 al Servicio de Urgencia del Hospital del Sur, por cuadro de compromiso del estado general, sensacin febril y "estar amarillo" (ictericia), sin vmitos ni diarrea. Este cuadro lo presentara desde el da 07 de Agosto, y no haba consultado por estar en ruta hacia Chile. Al ingreso presenta taquicardia de 104 latidos por minuto, normotenso, temperatura en axila de 38,7C, y al examen fsico destaca una marcada ictericia. Se le solicitan exmenes donde presenta un recuento de leucocitos elevados, Bilirrubina Total elevada al igual que la directa, con una anemia normoctica y normocrmica. Se plantea el diagnstico de Sndrome Febril Ictrico Obs: Hepatitis viral / Fiebre Amarilla / Malaria. Y se indica hidratacin parenteral, medidas fsicas antipirticas y Metamizol 1 g cada 8 horas (endovenoso). Ante un eventual agravamiento del paciente, se decide el traslado, durante la noche del 10 al 11 de Agosto, al Hospital Escuela. Aqu se mantienen las indicaciones antipirticas, evoluciona febril, mantenindose hemodinmicamente estable, sin requerir un manejo ms invasivo. El da 11 de Agosto se traslada a sala de pacientes agudos, y aqu se le repiten varios exmenes, mostrando: una cada del hematocrito (30,7%) y los leucocitos (3.700), con abundantes formas juveniles (baciliformes), y una trombocitopenia de 23.000. Se interroga dirigidamente al paciente por factores sugerentes o de riesgo de malaria, siendo su anamnesis muy orientadora, dado que agrega que su compaero de viaje tambin haba sido diagnosticado con Malaria una semana atrs, y se encontraba en ese momento hospitalizado en San Pedro Sula. Ante esto se coordina con el Instituto de Salud Pblica (Laboratorio de Referencia de Parasitologa) para el envo de frotis y muestra de sangre para exmenes complementarios indirectos. Se envan muestras ese
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mismo da a medioda, obteniendo el resultado en la tarde, confirmando el diagnstico de Malaria por P. falciparum, por medio de visualizacin al frotis y del kit optiMAL IT (prueba indirecta que detecta la enzima pLDH, especfica de P. falciparum). Ante el diagnstico de certeza se inici terapia especfica el da 12 de Agosto del 2004, en base a Cloroquina (por falta de disponibilidad de otro frmaco en ese momento): en dosis 600 mg cada 12 horas el primer da y luego 600 mg al da por dos das ms. El paciente evoluciona con estabilizacin de su hematocrito y recuento de plaquetas y volvindose afebril el da 14/08/04. El da 17 de Agosto presenta un nuevo pick febril hasta 38 C, bien tolerado, y al examen fsico se pesquisa una flebitis braquial izquierda, en relacin a un punto de puncin (fleboclisis), que se trat con Cloxacilina 500 mg cada 6 horas y fro local, respondiendo favorablemente, volvindose afebril a las 24 horas.

Plasmodium falciparum

Plasmodium malarie

Plasmodium ovale

Plasmodium vivax

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Actualizacion de la legislacin sobre el control de la Malaria en los pases de Amrica Latina miembros del pacto, Humberto celli, Cavlyle Guerra de Macedo, pg. 8-22, 55-64. Cueto, Marcos (2007). Cold war, deadly fevers: malaria eradication in Mexico, 1955-1975 / Marcos. Washington, D.C.: Woodrow Wilson Center Press; Baltimore: Johns Hopkins University Press, c2007. Diagnostico de Malaria, editores Francisco J. Lopez Antuna y Gabriel Sxhmunis, Autores Dr. Richard L. Beaudoin, Dr. Marcos Boulos, pg. 2838, 65-75. Direccin General de Salud Divisin de enfermedades transmitidas por vectores, Normas para la prevencin y control de la Malaria. Isabel Seaman, DQF, PhD. Organizacin Panamericana de la

Salud/Organizacin Mundial de la Salud, Honduras; Departamento de Ciencias Fisiolgicas, Facultad de Ciencias Mdicas, UNAH; Tegucigalpa, Honduras. Normas para la prevencin y control de la malaria, Tegucigalpa M.D.C septiembre 1993
Revista mdica de Honduras 2001;68:8-18

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