Reumatología

Dr. J Gálvez

SÍNDROME DE SJÖGREN (SS)

El SS es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por una proliferación linfocitaria

que infiltra y progresivamente destruye las glándulas exocrinas. Clínicamente se manifiesta por
sequedad de la mucosa oral (xerostomía) y de la mucosa conjuntival (xeroftalmia), aunque
también puede existir infiltración linfocitaria de otros órganos extraglandulares que marcan el
pronóstico de la enfermedad. Algunos de estos pacientes pueden desarrollar un síndrome
linfoproliferativo que incluye adenopatías y un riesgo elevado de linfoma.

El SS puede existir como una condición aislada (SS primario) o en asociación con otra
enfermedad autoinmune como la AR, LES o esclerodermia (SS secundario).
Los criterios diagnósticos están en discusión, aunque los más utilizados son los propuestos por
Fox utilizados en Norteamerica y los criterios de clasificación europeos. Actualmente son
ampliamente utilizados los americanos-europeos de 2002. Se requiere la presencia de al menos 4
de los 6 criterios para diagnosticar un SS primario y que al menos uno de ellos sea el
histopatológico o el serológico.

Criterios diagnósticos de SS primario

a) CRITERIOS DE INCLUSIÓN
1. Síntomas de sequedad ocular. Se valora por la respuesta positiva al menos a una de
las siguientes preguntas:
- Problemas de sequedad ocular diaria o persistente durante mas de 3 meses
- Sensación frecuente de arenilla en los ojos
- Utilización de sustitutos lacrimales al menos de tres veces al día
2. Síntomas de sequedad oral. Se valora por la respuesta positiva al menos a una de las
siguientes preguntas:
- Sensación de sequedad oral diaria durante mas de tres meses
- Inflamación recurrente o persistente de las glándulas salivares
- Necesidad de tomar líquidos con frecuencia para poder tragar alimentos secos
3. Signos de xeroftalmia (queratoconjuntivitis seca). Objetivados por alguna de las
siguientes pruebas:
- Test de Schirmer (flujo lagrimal inferior a 5 mm en 5 minutos )
- Tinción de Rosa de Bengala (puntuación igual o superior a 4)
4. Signos de xerostomía. Objetivada por al menos una de las siguientes pruebas:
- Gammagrafía salivar
- Sialografía parotídea
- Flujo salivar basal disminuido (igual o inferior a 1,5 ml en 15 minutos)
5. Biopsia anormal de glándulas salivares menores (con uno o más focos de 50
linfocitos en 4 mm 2 de tejido glandular )
6. Alteraciones autoinmunes: Existencia en el suero de:
- Presencia de autoanticuerpos anti-SS-A (Ro) y/o anti-SS-B (La)

b) CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Sarcoidosis, linfoma preexistente, enfermedad del injerto contra el huésped, SIDA, fármacos
(neurolépticos, antihipertensivos, antidepresivos y parasimpaticolíticos) y otras causas conocidas
de queratitis seca y aumento de volumen de glándulas salivares.

Criterios diagnósticos de SS secundario.

Cuando además de presentar criterios diagnósticos de SS existen datos clínicos suficientes para
el diagnóstico de otra enfermedad reumática autoinmune (AR, LES, polimiositis o
esclerodermia). Presencia de ítems I ó II y otros 2 del III-V
Excepción a estos criterios diagnósticos seria la frecuente existencia en personas mayores
de síntomas de síndrome seco, asociado a veces títulos bajos de ANA, que podrían ser
erróneamente etiquetados de SS, aunque la biopsia demuestra esclerosis y atrofia de la glándulas
salivares, debido a un proceso de envejecimiento y no a un trastorno autoinmune (no se
encuentran infiltrados linfocitarios)

EPIDEMIOLOGIA
El SS tiene una prevalencia entre el 0,5-3% de la población adulta dependiendo de los
criterios que se utilicen para el diagnóstico. Se presenta 9 veces mas en mujeres que en hombres
y suele aparecer alrededor de los 50 años.
El SS secundario ocurre en el 20-40% de las artritis reumatoides, en mas del 40% de las
esclerodermias y enfermedad mixta del tejido conectivo y en un tercio de los enfermos con lupus
o polimiositis/dermatomiositis. Otras asociaciones son crioglobulinemia mixta, tiroiditis,
hepatitis crónica activa y cirrosis biliar primaria.

PATOGENIA
El SS es una enfermedad autoinmune de etiología desconocida. Entre los virus más
relacionados con la patogenia del SS se encuentran: el virus de Epstein-Barr, los retrovirus (los
pacientes VIH positivos muestran manifestaciones similares al SS) y el virus de la hepatitis C.
Existe una prevalencia aumentada en estos enfermos de los antígenos HLA-DR3, DR2, DRW52
y B8. El HLA DR4 esta asociado al SS secundario de la artritis reumatoide.
El infiltrado linfocitario predominante en las glándulas salivares y lagrimales está
constituido por células T CD4+ y en menor grado por células B, y es de carácter focal (1 foco es
un cúmulo de al menos 50 linfocitos/mm2). Otras características histopatológicas son atrofia de
los acinis, metaplasia canalicular, formación de islotes epimioepiteliales (remanentes glandulares
rodeados de intenso infiltrado glandular) y en estadíos finales esclerosis colágena. En resumen,
un individuo susceptible genéticamente, puede a través de virus o factores ambientales, romper
la tolerancia inmunológica e iniciar la activación de linfocitos T colaboradores citotóxicos
(CD4+) y otras células, que secundariamente activan el linfocito B, el cual puede proliferar y
producir diferentes autoanticuerpos e incluso puede transformarse en células blásticas, dando
lugar a la aparición de linfomas B.

CLÍNICA
Los síntomas suelen ser insidiosos al inicio y es frecuente que pasen varios años desde el inicio
del cuadro hasta su primera consulta y la realización del diagnóstico. Debemos pensar en la
posibilidad de S. de Sjögren ante poliartralgias poco claras, elevación persistente de VSG, factor
reumatoide positivo sin datos de artritis reumatoide o astenia inexplicada.
a) Manifestaciones oculares
El paciente refiere sensación de picor y sensación de arenilla en los ojos, enrojecimiento
ocular, infecciones frecuentes y aumento de legañas. La queratocojuntivitis seca es
consecuencia de la destrucción de las glándulas serosas que ocasiona una disminución del
componente acuoso de la lágrima y sobre todo el déficit de mucina, que proporciona la
viscosidad y estabilidad de la misma. Este déficit de mucina de la lagrima guarda mayor
correlación con el grado de molestias oculares que la disminución total del flujo lagrimal.
El flujo lagrimal se mide mediante la prueba de Schirmer. La integridad del epitelio
conjuntival y corneal se evalúa con la tinción de rosa de Bengala (más sensible ya que detecta
areas mucosas desvitalizadas) o fluoresceina y mediante el examen con lámpara de hendidura,
objetivándose ulceraciones corneales puntiformes (queratitis puntata). Actualmente se tiende a
utilizar verde de lisamina que es menos irritante.

b) Manifestaciones orales
El enfermo se queja de sequedad de la boca con dificultad para deglutir galletas y
alimentos secos, con frecuencia la comida se queda adherida a la boca y la faringe necesitando
beber líquidos abundantes. También puede presentar disminución del gusto, frecuencia de caries
dentales y de candidiasis oral, sed que le despierta con necesidad de llevar incluso una botella de
agua consigo o incapacidad para hablar de forma continuada durante mas de algunos minutos.
La lengua esta seca y enrojecida con fisuras y atrofia de las papilas filiformes. En el SS primario
junto a la xerostomía suele asociarse un parotiditis recurrente, bilateral en la mitad de los casos,
con tumefacción y aparición de signos inflamatorios de la glándula que a veces se acompaña de
fiebre.
La aparición de nódulos o zonas duras a la palpación glandular debe hacer sospechar la
evolución hacia un linfoma.
La xerostomía puede evaluarse mediante la determinación del flujo salival ( sialometría
basal o estimulada con Pilocarpina), la sialografía parotídea y la gammagrafía salival. La biopsia
de glándulas salivares es el dato objetivo de mas valor.

c) Manifestaciones extraglandulares

OSTEOMUSCULARES. Las artromialgias son muy frecuentes y aparecen en más del

70% de los pacientes. La poliartritis es más rara y es similar a la de la AR, aunque las erosiones y
la destrucción articular es más infrecuente. Es frecuente hasta en el 40% de los casos el síndrome
de fibromialgia asociado.

PULMÓN. La disminución de la secreción de las glándulas respiratorias del árbol

respiratorio superior e inferior provoca sequedad en la nariz, garganta y tráquea (xerotráquea o
bronquitis seca).
Las alteraciones respiratorias comprenden desde una bronquitis crónica secundaria a la
sequedad de la vía aérea superior e inferior hasta una neumonitis intersticial o una bronquiolitis
obliterante. Su expresión clínica es inferior al 10%; pero cuando se realizan pruebas de función
pulmonar, lavados broncoalveolares o biopsia la frecuencia llega al 50-75% de los enfermos con
SS.

BLOQUEO CARDIACO CONGÉNITO. Los hijos de madres gestantes con SS tienen

mas posibilidad de presentar esta complicación.

GASTROINTESTINAL. La dificultad para la deglución es frecuente debido a la

disminución de la producción salivar; algunos enfermos también pueden presentar alteraciones
de la motilidad esofágica. En la biopsia gástrica se puede observar una gastritis crónica atrófica e
infiltrados linfocíticos. Con frecuencia existe una enfermedad pancreática subclínica, aunque la
insuficiencia pancreática manifiesta, con diabetes mellitus y malabsorción es rara.
Un 10% de los enfermos con SS presentan hepatopatía con ligera elevación de los
enzimas hepáticos. También pueden presentar colangitis autoinmune (colestasis clínica o
analítica con ANA positivo y anticuerpos mitocondriales negativos) y con cirrosis biliar primaria
(en este caso se detectan anticuerpos antimitocondriales). No es posible diferenciar ambos
cuadros por la histología y ambas se tratan con ácido ursodeoxicólico.

PIEL. La sequedad de piel se atribuye a una disminución de la secreción de las glándulas

sebáceas. La sequedad vaginal provoca dispareumia. Pueden existir otras alteraciones como
fotosensibilidad, erupción urticarial y erupción malar similar a la del LES.
Los pacientes con SS presentan una mayor frecuencia de alergias a fármacos, tanto cutáneas
como sistémicas que la población normal.

AFECTACIÓN VASCULAR. El fenómeno de Raynaud es la manifestación vascular

más frecuente. En el SS puede existir vasculitis, que se presenta de varias formas:
a) Púrpura hipergammaglobulinémica (simétrica, miembros inferiores, no palpable) que ocurre
en enfermos con una IgG superior a 2g/dl.
b) Vasculitis leucocitoclástica, que se caracteriza por una púrpura palpable que puede afectar
únicamente a la piel o a otros órganos y se caracteriza por un infiltrado linfocitario perivascular.
La existencia de una crioglobulinemia en un paciente con SS debe hacer sospechar una infección
por virus de la hepatitis C, aunque la bioquímica hepática sea normal.
c) Vasculitis necrotizante sistémica (tipo Panarteritis nodosa) que afecta a los pequeños y
medianos vasos provocando la mayoría de las manifestaciones extraglandulares como las
lesiones del sistema nervioso central, pulmón, riñón, y la miositis.

ENDOCRINO. Aproximadamente la mitad de los enfermos con SS tienen una

enfermedad del tiroides subclínica. Estos pacientes presentan anticuerpos antitiroglobulina y
datos de alteración de la función tiroidea, especialmente por hipotiroidismo.

RIÑÓN. En el riñón las manifestaciones más frecuentes son la acidosis tubular y la

nefritis intersticial. La acidosis tubular distal se manifiesta por la incapacidad para acidificar la
orina, debe sospecharse ante la existencia de PH elevado en orina y clínicamente puede
manifestarse por parálisis hipocaliémica y nefrolitiasis. Cuando existe nefritis intersticial se
expresa clínicamente como hipostenuria y síndrome de Fanconi (por tubulopatía proximal).
La glomerulonefritis membranosa o membranoproliferativa es poco frecuente y
normalmente se presenta conjuntamente con vasculitis sistémica, crioglobulinemia o en
superposición con el LES.

MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS. La afectación del SNC se da en un 20%

de los enfermos, los síntomas son variables (pérdida de memoria, convulsiones, focalidad motora
y/o clínica psiquíatrica. Mediante TAC y sobre todo con resonancia magnética se pueden
comprobar lesiones cerebrales similares a las existentes en la esclerosis múltiple.
La neuropatía periférica puede manifestarse como una polineuropatía sensitiva y
simétrica con afectación predominante de miembros inferiores o en forma de una mononeuritis
 múltiple con afectación sensitiva y motora. Todas las manifestaciones neurológicas son mas
frecuentes en los pacientes que desarrollan una vasculitis.

ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS. La leucopenia (leucocitos inferiores a

4000/mm3), la anemia y la trombopenia son frecuentes.
Los pacientes con SS tienen una incidencia aumentada de paraproteínas urinarias y
séricas. Presentan así mismo niveles elevados de crioglobulinas, sobre todo en asociación con la
púrpura hipergammaglobulinémica. La crioglobulinemia mas frecuente es mixta tipo II, con un
factor reumatoide IgM-kappa monoclonal. En todo pacientes con crioglobulinemia debe
sospecharse la asociación de una infección por el virus C de la hepatitis.
En la mayoría de los pacientes la linfoproliferación permanece confinada a las glándulas
salivares y lagrimales y tiene un curso benigno. Sin embargo en una pequeña proporción de
pacientes (5-10%), la linfoproliferación se extiende a otros órganos como pulmón, riñón,
ganglios linfáticos, piel, tracto gastrointestinal, y médula ósea. Esta prolifereación linfoide
extraglandular puede seer de dos tipos: a) Una forma benigna denominada "pseudolinfoma"
donde las lesiones presentan agregados de células linfoides sin cumplir con los criterios
histológicos de malignidad. b) Una forma maligna, donde la proliferación presenta
características histológicas de linfoma no-Hodgkin por lo general perteneciente a la serie B.
Existen pacientes que pueden evolucionar directamente a un linfoma maligno sin pasar por la
fase de pseudolinfoma.
El riesgo de desarrollar linfomas en los pacientes con SS es 30 veces mas alto que en la
población normal, especialmente de los tumores linfoides asociados a mucosa (MALT).
Los datos que deben alertar al clínico sobre la posibilidad de una linfoproliferación
extraglandular en un paciente con SS son: linfadenopatía regional o generalizada,
hepatoesplenome-galia, infiltrados pulmonares, insuficiencia renal, púrpura, leucopenia,
hipergammaglobulinemia, aumento de beta2-macroglobulina sérica, hipogammaglobulinemia,
pérdida de los autoanticuerpos, disminución de los niveles de IgM sérica y reducción del título de
factor reumatoide. En un estudio reciente la existencia de paraproteínas y de anticuerpos
anticélulas parietales gástricas en pacientes con SS son de alto riesgo para el desarrollo de un
tumor gástrico tipo MALT.

LABORATORIO
Los autoanticuerpos son frecuentes en los pacientes con SS. Los ANA (>1:180) son
positivos en el 90%. El factor reumatoide es positivo en el 60%. La inmunoelectroforesis muestra
una hipergammaglobulinemia policlonal, que en algunos casos puede causar hiperviscosidad del
suero. Las crioglobulinas circulantes se da en un tercio de los enfermos. El anti-Ro (SS-A) es
positivo en el 55% de los enfermos y el anti-La (SS-B) en el 40%. Pueden observarse
ocasionalmente anticuerpos anticélula ductal salivar, antitiroideos, antimitocondriales y anticélula
parietal gástrica.
Otras alteraciones inespecíficas incluyen aumento de la velocidad de sedimentación e
hipoalbuminemia.

TRATAMIENTO
Debe individualizarse en función del grado de actividad y localización de las
manifestaciones glandulares y extraglandulares. Siendo importante la colaboración entre
oftalmólogos, odontólogos y reumatólogos.
 Xerostomía: Es imprescindible una buena higiene oral para evitar la aparición de caries y
candidiasis. Debe evitarse el tabaco, productos azucarados y fármacos que reducen el flujo salival
(psicofármacos, diuréticos,anorexígenos, hipotensores,...). Además de ingerir agua o líquidos con
frecuencia, se pueden utilizar sprays hidratantes con saliva artificial o estimular la salivación
mediante caramelos o chicles ácidos sin azucar. La pilocarpina por vía oral es el fármaco de mayor
utilidad para incrementar la saliva y mejorar los síntomas, se utiliza a dosis 5 mg varias veces al
día. A estas dosis es bien tolerada y con pocos efectos indeseables . Entre ellos los más frecuentes
son: aumento de la sudoración, rubefacción, frecuencia de la micción, nauseas y mareos. En un
ensayo clínico la irrigación de la glándula parótida con corticoides alivió los síntomas durante
varios meses.
Xeroftalmia: Las lagrimas artificiales y las pomadas humectantes aplicadas varias veces al día
son útiles para controlar los síntomas al igual que los colirios con pilocarpina.
Manifestaciones osteoarticulares: Los AINE y la hidroxicloroquina son eficaces para el
tratamiento de estas manifestaciones.
Manifestaciones digestivas: Los pacientes con SS y cirrosis biliar primaria o colangitis
autoinmune se tratan con ácido ursodeoxicólico (15 mg/Kg/día). Cuando existe asociada una
hepatitis C el tratamiento con interferon puede exacerbar los síntomas autoinmunes y es frecuente
el desarrollo de vasculitis y trombopenia. La malabsorción intestinal asociada a infiltración
linfocitaria responde a los inmunosupresores.
Bloqueo cardíaco congénito: debe monitorizarse con mayor frecuencia la gestación de mujeres
con SS y en especial si presentan ac. anti Ro/SSA con controles ecocardiográficos especialmente
entre la 18-24 semanas. En caso de detectarse es de elección el tratamiento con dexametasona (que
atraviesa intacta la placenta) sobre otros corticoides. Si el feto desarrolla insuficiencia cardiaca es
necesario la colocación de un marcapasos.
El tratamiento de las manifestaciones sistémicas severas (vasculitis, neumonitis intersticial,
afectación renal) requiere esteroides a dosis altas e inmunosupresores (ciclofosfamida,
ciclosporina). El tratamiento del linfoma incluye quimioterapia y radioterapia.

POLICONDRITIS RECIDIVANTE (PR)

Es una enfermedad poco frecuente, que se caracteriza por lesiones inflamatorias destructivas
difusas de estructuras cartilaginosas (oreja, nariz, ojos, cartílago laringotraqueobronquial y costal y
articulaciones), sistema cardiovascular y órganos especiales de los sentidos. Se puede asociar con
otras enfermedades autoinmunes en un tercio de los casos.

PATOGENIA
La PR es una enfermedad autoinmune y existe evidencia de una alteración humoral y celular
dirigida contra antígenos de componentes del cartílago, tales como proteoglicanos y colágeno tipo
II. Por otra parte la liberación de citocinas activaría a los condrocitos, polimorfonucleares y
macrófagos que liberan proteinasas y radicales libres de oxígeno que contribuyen a la destrucción
de la matriz del cartílago.
La anatomía patológica muestra un infiltrado polimórfico de las estructuras
pericartilaginosas, que son destruidas y sustituidas por tejido de granulación.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
1) Fiebre. Se observa en el 40% de los enfermos.
2) Manifestaciones ORL. La manifestación clínica más frecuente de la PR es la condritis auricular
uni o bilateral. (85% de los casos y en casi la mitad es la primera manifestación). El inicio es
característico con enrojecimiento, calor y tumefacción solo de la porción cartilaginosa del pabellón
auricular (no afecta al lóbulo). El episodio dura de días a semanas y se resuelve con o sin
tratamiento. Tras ataques repetidos el pabellón pierde firmeza y se dobla.
La afectación del cartílago nasal produce una deformación en silla de montar. La
inflamación del conducto auditivo externo puede llevar a hipoacusia por estenosis. La vasculitis de
la arteria auditiva interna o de sus ramas coclear o vestibular producen grados variables de vértigo
o sordera.
3) Enfermedad respiratoria. Los síntomas respiratorios son frecuentes y pueden ser letales. Entre
estos destacan el ablandamiento del cartílago tiroideo y de la tráquea con afonía, ronquera, estridor
y tos persistente. La inflamación con estenosis secundaria del árbol traqueobronquial produce
obstrucción localizada o difusa de la vía aérea y aumentan la susceptibilidad a las infecciones.

4) Artritis.. La artritis de la PR es episódica, seronegativa, asimétrica y oligo o poliarticular. Es el

signo de presentación en un 30% de los casos y afecta ulteriormente al 75% de los enfermos. Los
brotes pueden durar de semanas a meses, siendo la artritis no deformante y no erosiva.

5) Cardiovascular. La aortitis produce adelgazamiento de la media con dilatación de la raíz

aórtica e insuficiencia valvular y pueden aparecer aneurismas de la aorta abdominal o torácica.
Las válvulas aórtica y mitral pueden verse afectadas con insuficiencia por valvulitis o
alteración de la función del músculo papilar.

6) Manifestaciones oculares. Presente en la mitad de los pacientes. La clínica incluye: protopsis,

parálisis de musculatura extraocular, epiescleritis, escleritis (anterior y posterior).

7) Lesiones cutáneas. Las manifestaciones cutáneas son variables. Las más frecuentes son:
púrpura palpable, urticaria, angioedema y eritema nodoso.

8) Manifestaciones neurológicas. En algunos pacientes se ha observado vasculitis del SNC y

periférico.

DIAGNÓSTICO
Se utilizan los criterios diagnósticos propuestos por McAdam, que incluye 6 apartados. Se
diagnostica policondritis si un paciente reune como mínimo tres criterios o un criterio mas una
biopsia (realizada en oído, nariz o vía respiratoria) de cartílago positivo.

Criterios diagnósticos de policondritis.

* Condritis auricular bilateral
* Poliartritis seronegativa inflamatoria no erosiva
* Condritis nasal
* Inflamación ocular ( conjuntivitis, queratitis, escleritis/epiescleritis, uveitis )
* Condritis del tacto respiratorio (laringe y/o cartílagos traqueales)
* Trastornos cocleares y/o vestibulares (hipoacusia neurosensorial, acúfenos y/o vértigo)
 El laboratorio muestra alteraciones inespecíficas: aumento de la VSG, anemia de
enfermedad crónica, leucocitosis, trombocitosis e hipergammaglobulinemia. El factor reumatoide
y los ANA se observan en la PR asociada a artritis reumatoide y conectivopatias.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la condritis leve auricular o nasal y de la artritis se realiza con AINE y
esteroides a dosis bajas. Cuando existen manifestaciones graves como síntomas laringotraqueales
u oculares, inflamación del oído interno, condritis severa auricular o nasal, vasculitis sistémica,
aortitis o glomerulonefritis, esta indicado el tratamiento con prednisona a dosis de 1 mg/Kg/día.
Otros tratamientos utilizados son: dapsona y colchicina para la enfermedad leve; mientras
que para casos refractarios a dosis altas de esteroides se ha ensayado tratamiento con
inmunosupresores y plasmaféresis sin resultados claros.
La traqueostomía urgente puede ser necesaria para tratar una estenosis subglótica
sintomática. La corrección quirúrgica de la estenosis subglótica y del colapso del cartílago nasal se
pueden realizar si la enfermedad esta en remisión.
En algunos pacientes con valvulopatías es preciso la implantación de una prótesis valvular.