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(Continuación de la Artritis reumatoide, 2ª clase)

Datos de laboratorio
No existe ninguna prueba de laboratorio, histológica o hallazgo radiográfico que indique de
manera concluyente un diagnóstico definitivo de AR. Las alteraciones de laboratorio más
frecuentes son:
• Reactantes de fase aguda. En la AR, la VSG y la PCR generalmente varían según el
grado de inflamación y el rango varía considerablemente de un paciente a otro. Ambas
son útiles para cuantificar y comparar el nivel de actividad inflamatoria en el curso de la
enfermedad de un paciente determinado.
• Factor Reumatoide. Se encuentra en aproximadamente el 80% de los pacientes con
AR (Hablamos entonces de AR seropositiva). Su positividad se asocia con enfermedad
más grave, erosiones articulares, nódulos y lesiones extraarticulares; por lo que es de
utilidad pronóstica. El título de FR no se correlaciona con la actividad inflamatoria y su
determinación seriada no es útil en el seguimiento de la enfermedad (es decir, si al
realizar un análisis donde cuantificamos el Factor Reumatoide éste nos da un título alto
indica actividad extraarticular; si lo repetimos al cabo de un tiempo y vemos que ha
descendido no indica que haya mejoría, sólo indica positividad o negatividad de la
enfermedad). Solo deberá evaluarse de forma anual aquellos pacientes con AR que
inicialmente son FR negativo, ya que una pequeña proporción se convertirán en
positivos a medida que avance la enfermedad. El FR no es patognomónico de la AR y
puede aparecer en otras enfermedades:
1.- Infecciones bacterianas crónicas, viriasis y diversas parasitosis.
2.- Otras enfermedades del tejido conectivo (Lupus eritematoso, Sdr. Sjögren…).
3.- Enfermedades Inflamatorias Crónicas de Etiología Incierta (Sarcoidosis,
Enfermedad Pulmonar Intersticial, Enfermedad Hepática, Crioglobulinemia Mixta, Púrpura
Hipergammaglobulinémica).
4.- Población sana (3% de la población, sobre todo en mayores de 60 años).
• Otros parámetros analíticos:
- La anemia es frecuente, sobre todo en las enfermedades crónicas (en éstas el volumen
corpuscular suele ser normal). Ya se ha expuesto con anterioridad.
- El recuento y la fórmula leucocitaria son normales, pero puede haber eosinofilia en la
AR asociada con vasculitis o secundaria al tratamiento (sales de oro).
- Las plaquetas están elevadas (trombocitosis) cuando existe enfermedad activa.
- En el proteinograma suele detectarse aumento de α2-globulinas e
hipergammaglobulinemia policlonal.
- Anticuerpos anticitrulinados: cada vez tienen más valor. En un porcentaje alto de los
pacientes están presentes desde el inicio de la enfermedad, esto implica la posibilidad de un
diagnóstico precoz de artritis reumatoide, en casos en los que veamos aumentos en la
analítica. Además es un marcador importante para hacer seguimientos exhaustivos en casos
sospechosos.
- Los ANA son positivos en un 25% de los casos (aunque éstos sean característicos del
Lupus).
Todas estas manifestaciones son más frecuentes en formas de AR graves.
• Otras evaluaciones: Los cuestionarios de calidad de vida como el HAQ (Health
Assessment Questionnaire) y la cuantificación radiológica del grado de pinzamiento
articular y de erosiones por distintos métodos, se utilizan para valorar la progresión de
la enfermedad y la eficacia de los tratamientos.

Diagnóstico
Como se ha mencionado anteriormente, no existe ningún dato clínico, radiológico, de
laboratorio o histológico patognomónico de la AR, por lo tanto, para su diagnóstico debemos
recurrir a la suma de una serie de criterios:

Criterios Diagnósticos de la Artritis Reumatoide según la ARA de 1987


1. Rigidez matutina: de una hora de duración como mínimo.
2. Artritis de 3 o más articulaciones: observada por un médico como aumento de partes
blandas o derrames.
3. Artritis de articulaciones de las manos: intercarpofalángicas, metacarpofalángicas, muñeca
(al menos una de ellas).
4. Artritis simétrica: artritis simultánea de dos articulaciones simétricas; la afectación de
intercarpofalángicas, metacarpofalángicas o metatarsofalángicas puede ser bilateral y no
simétrica.
5. Nódulos reumatoides: observados por un médico en prominencias óseas, superficies
extensoras o paraarticulares.
6. Factor Reumatoide Sérico: determinado por un método que sea positivo en menos del 5%
de los sujetos sanos controles.
7. Cambios Radiográficos: cambios típicos de la AR en la radiografía posteroanterior de mano y
muñeca, que deben incluir erosiones o descalcificación epifisaria evidente.

• Los criterios 1 a 4 son valorables si persisten 6 semanas o más.


• El diagnóstico de Artritis Reumatoide se establece cuando se cumplen 4 o más de los 7
criterios.

Como puede verse, el único proceso esencial para el diagnóstico es la identificación de la


presencia de una sinovitis inflamatoria. Por definición no puede diagnosticarse la AR hasta no
haber transcurrido al menos 6 semanas, además muchos de los rasgos extraarticulares,
radiológicos, de laboratorio y la simetría no suelen ser evidentes en los primeros meses.

Son criterios que, aunque llevan más de 20 años en rigor, son poco sensibles para detectar
formas iniciales de la enfermedad y se diagnostican a los pacientes con la enfermedad muy
evolucionada. Dada la importancia del diagnóstico y tratamiento precoz de la artritis reumatoide es
necesario que el médico generalista remita con precocidad (antes de 3 meses) al reumatólogo a
aquellos pacientes que presenten:
- Artritis de 3 o más articulaciones.
- Tumefacción de Metacarpofalange/s (MCF) o Metatarsofalange/s (MTF).
- Rigidez matutina de más de 30 minutos.
- Duración mayor de 8 semanas.
Estos criterios son menos precisos, pero permiten una mayor rapidez en el diagnóstico.

Sin embargo, la realidad es bien distinta. Muchos de estos pacientes tardan bastante
tiempo en consultar al médico de cabecera. El médico además como primera opción pone de
tratamiento un antiinflamatorio y si el paciente no mejora es cuando se remite a Reumatología.
Teniendo en cuenta que las listas de espera, para ser atendidos por el reumatólogo son de 6
meses de media, transcurre al menos 1 año para poder iniciar un tratamiento efectivo. Esto
implica la pérdida de la ventana terapeútica y la enfermedad sigue por tanto evolucionando.

Criterios de remisión (Criterios ACR: American College of Rheumatology)


• Rigidez matutina ausente o no mayor de 15 minutos.
• Ausencia de cansancio.
• Ausencia de dolor articular.
• Ausencia de dolor articular a la exploración.
• Ausencia de tumefacción sinovial o tenosinovitis.
• VSG normal.
La presencia de 5 criterios durante al menos 2 meses se considera remisión completa de la
enfermedad.

Diagnóstico diferencial
Es importante excluir muchas otras enfermedades antes de realizar el diagnóstico de AR,
básicamente el diagnóstico diferencial debe realizarse con otras enfermedades articulares,
especialmente con aquellas que cursan con sinovitis:
a) Enfermedades articulares inflamatorias: espondiloartropatías, artritis microcristalinas
(gota, artritis por pirofosfato cálcico), enfermedades del tejido conectivo, polimialgia reumática.
b) Otras enfermedades musculoesqueléticas: artrosis, fibromialgia, artritis infecciosas
(especialmente las de etiología viral).
c) Otras enfermedades: enfermedad de Parkinson, neoplasias (mieloma), sarcoidosis,
infecciosas (fiebre reumática, endocarditis infecciosa, enfermedad de Lyme), fiebre mediterránea
familiar, osteoartropatía hipertrófica, enfermedades endocrinas (hipotiroidismo).

Curso y pronóstico
El curso de la enfermedad se caracteriza por reagudizaciones o "brotes" y remisiones
frecuentes. El patrón evolutivo varía de un enfermo a otro. En general se aceptan tres patrones
que no son estancos:
a) Intermitente (70%) caracterizado por remisiones parciales, durante las cuales el paciente
precisa poco tratamiento.
b) Remisión clínica prolongada (20%).
c) Progresiva: cuyo patrón evolutivo denota una mayor agresividad y gravedad. Aunque por
este motivo el pronóstico es incierto, después de 10 años de evolución un 65% de pacientes se
encuentran con algún grado de limitación funcional.

El pronóstico de la AR es muy variable, por lo que la evaluación inicial y posterior de estos


enfermos debe incluir una estimación del pronóstico, con el fin de decidir sobre la utilización de
tratamientos agresivos de forma precoz. Los factores predictivos de enfermedad grave son:

1. Factores dependientes de la enfermedad

o FR positivo se asocia a desarrollo de erosiones.


o Número elevado de articulaciones tumefactas, más de 20 al inicio de la enfermedad
se asocia a la persistencia de alta actividad y aumento de la mortalidad; y la
inflamación acumulativa se asocia a progresión de daño radiológico.
o Elevación de reactantes de fase aguda
o HAQ elevado en la visita inicial (1 sobre 3) se asocia a incapacidad a 4 años.
o Afectación precoz de grandes articulaciones (=2) se asocia a la presencia de
erosiones a 1 año.
o Rapidez de aparición de erosiones se asocia a peor pronóstico
o Manifestaciones extrarticulares (nódulos, vasculitis...) se asocia a aumento de
mortalidad.

2. Factores dependientes del tratamiento

o Mayor tiempo de tratamiento con fármacos inductores de remisión y el inicio de


éstos precozmente se asocia a un mejor pronóstico funcional.

Se ha demostrado un aumento en los índices de mortalidad, especialmente en los


pacientes con formas graves con afectación sistémica. Las causas más frecuente de muerte son:
• Infecciones
• Enfermedad pulmonar y renal
• Hemorragia gastrointestinal
• Amiloidosis secundaria.

Tratamiento
Durante este apartado daremos unas nociones generales sobre los fármacos empleados
en las enfermedades del aparato locomotor, ya que el esquema terapéutico es similar en la
mayoría de ellas, aunque en este tema consideraremos más concretamente el caso de la AR.
El esquema terapéutico comprende varios apartados: el programa básico, el tratamiento
farmacológico de fondo y el tratamiento de las complicaciones articulares y viscerales:

I. PROGRAMA BÁSICO
a) La información y explicación detallada de la enfermedad al paciente y a su familia mejora la
motivación y el cumplimiento de los tratamientos y también puede proporcionar un apoyo
psicológico ante una enfermedad potencialmente incapacitante.
b) Fisioterapia. Los ejercicios regulares ayudan a conservar el movimiento articular. Durante la
fase de reagudización de la poliartritis, estos ejercicios se deben postponer o realizar con menos
intensidad.
c) Descanso nocturno. El descanso nocturno de 8 a 10 horas y una hora de descanso por la
tarde aumentan la sensación de bienestar del paciente y reducen el cansancio.
d) Medidas ortopédicas. El reposo absoluto debe hacerse únicamente en los brotes agudos,
mientras que cuando solo exista artritis en una o pocas articulaciones el uso de férulas
inmovilizadoras, disminuye el dolor y la sinovitis, previniendo las deformidades.
e) Otros aspectos laborales, sociales, culturales y familiares también pueden ser
determinantes en la evolución de cada paciente con AR.
II. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
La finalidad de la terapia actual se resume en:

1. Aliviar el dolor.
2. Disminuir la inflamación articular; y lo más importante:
3. Mantener o restablecer la función articular y
4. Prevenir la destrucción ósea y del cartílago.

El enfoque actual del tratamiento consiste en interrumpir el complejo proceso inflamatorio


antes de que se produzcan alteraciones irreversibles.

Existen 3 grandes tipos de terapias:


1. Terapia médica sintomática: se utiliza para el control y mejora de los síntomas. Posee
poca acción en el control de la enfermedad a largo plazo. Es decir, sirve para un momento
determinado, pero no para seguir la evolución de la enfermedad. En este tratamiento se incluyen
dos tipos de fármacos:
• AINEs.
• Glucocorticoides.
2. Fármacos modificadores de la enfermedad (FAME): mejoran el curso de la enfermedad
pero es rara una remisión completa y de por vida.
3. Terapias biológicas: son las más novedosas. Actualmente se usan como último recurso,
pero es posible que en pocos años sean el tratamiento de primera elección.

Ahora veremos cada uno de estos apartados de forma más exhaustiva:

1. Tratamiento médico sintomático


Dentro de éste, vamos a estudiar dos grupos importantes de medicamentos, como son:
• AINEs.
• Glucocorticoides.
Generalmente, estos agentes se prescriben como terapia básica a los pacientes con un
diagnóstico reciente de AR. En dosis apropiadas, estos agentes pueden disminuir el dolor y la
tumefacción, pero no pueden evitar la destrucción del cartílago o la erosión ósea y por tanto no
modifican el curso de la enfermedad.

AINEs
Son los denominados AntiInflamatorios No Esteroideos. La aspirina (ácido acetilsalicílico)
fue el primero que se desarrolló y hasta hace pocos años ha sido el agente de primera elección en
el tratamiento de la AR. Es una medicación barata y es antiinflamatorio a dosis terapeúticas que
oscilan entre los 4000 y los 6000 mgr/día divididos en 3 ó 4 tomas. Sin embargo a estas dosis los
efectos indeseables son frecuentes, especialmente acúfenos, gastropatía, y en menor grado,
reacciones de hipersensibilidad. Posteriormente se han ido desarrollando nuevos AINEs en un
intento de disminuir la frecuencia y gravedad de dichos efectos.
Como su nombre indica, poseen una característica fundamental, y es que actúan
controlando o inhibiendo el fenómeno de la inflamación que se da en distintos procesos. Además,
tienen una acción analgésica y otros efectos, por lo que su uso está muy extendido: de los 10
fármacos más vendidos del planeta, 3 son AINEs.

Funciones de los AINEs:


• Acción antiinflamatoria.
• Acción analgésica.
• Acción antitérmica.
• Acción antiagregante.

Otros efectos:
• Profilaxis del carcinoma colorrectal.
• Prevención de la enfermedad de Alzheimer.
• Prevención de la esclerosis lateral amiotrófica (ELA).

Mecanismo de acción:
El principal mecanismo de acción de los AINEs es a través de la inhibición de de la
enzima ciclooxigenasa (COX), que cataliza la conversión de ácido araquidónico en
prostaglandinas, que son sustancias mediadoras de la inflamación. En la actualidad se sabe que
existen dos tipos de COX. Una es la denominada COX-1 es constitutiva y está presente en todas
las células y participaría en los mecanismos de regulación facilitando la protección gástrica y
manteniendo el flujo renal. La COX-2 es inducible por estímulos inflamatorios y media en el dolor,
la fiebre y los fenómenos inflamatorios. La mayoría de los AINEs actúan inhibiendo ambas
isoformas explicando la existencia de los efectos indeseables.
De forma resumida, el ácido araquidónico se sintetiza a partir de la transformación de los
fosfolípidos de la membrana celular, por acción enzimática de la fosfolipasa A2. Luego existen
otros procesos (en los que interviene la enzima ciclooxigenasa), por los que el ácido araquidónico
sintetizado se transforma en prostaglandinas, de las que existen de 10 a 12 tipos distintos. Unas
prostaglandinas se encargan del control de mecanismos homeostáticos (en condiciones
fisiológicas normales), como por ejemplo: el mantenimiento de la mucosa intestinal, sobre todo la
gástrica, o de la función renal (éstas podrían denominarse prostaglandinas “buenas”). Pero
además, existen otros tipos de prostaglandinas que se sintetizan sólo en ocasiones, y éstas son
las que intervienen en los fenómenos inflamatorios (prostaglandinas “malas”).
En el siguiente esquema se representa de forma resumida el proceso de síntesis de
prostaglandinas, así como sus efectos fisiológicos y como mediadores de la inflamación:

Los antiinflamatorios convencionales inhiben la síntesis de prostaglandinas que intervienen


en la inflamación (y que interesa inhibir), pero al hacerlo, inhiben también las relacionadas con
mecanismos fisiológicos. Esto explica a veces algunos de los efectos secundarios de los
antiinflamatorios. A pesar de esto, decir que los efectos adversos son pocos con respecto a la
gran cantidad que se ingiere de estos fármacos.

Efectos adversos de los AINEs


1. Gastrointestinales superiores:
• Dispepsia.
• Erosiones - úlceras asintomáticas o sintomáticas.
• Hemorragias gastrointestinales, perforaciones.
• Afectación intestinal.
• Exacerbación de la enfermedad inflamatoria del colon.
2. Renales-Cardiovasculares:
• Insuficiencia renal.
• Edema.
• HTA.
• Insuficiencia cardiaca.
3. Antiplaquetarios: contribuyen a la pérdida de sangre.

A continuación veremos con detalle cuáles son los efectos secundarios más frecuentes de
los AINEs y cuáles son sus características:
a) Digestivos: es el efecto secundario más frecuente. Producen una serie de lesiones
características sobre el tracto gastrointestinal que se denominan “gastropatía inducida
por AINEs”. Las lesiones predominan en curvatura menor y antro pilórico, a diferencia
de la úlcera “clásica” que se localiza en el duodeno. Otros efectos indeseables sobre el
tracto gastrointestinal menos frecuentes son: estomatitis, úlceras esofágicas, diarreas,
perforación del colon, diverticulitis y pancreatitis.
Para reducir los efectos indeseables digestivos es preferible tomar el AINE con algo de
comida a tomarlo con el estómago vacío. En los pacientes con antecedentes de ulcus péptico,
intolerancia digestiva o sujetos ancianos, es conveniente el tratamiento con protectores
gástricos (análogos de las prostaglandinas, omeprazol o anti-H2) o en la actualidad, AINEs
que inhiben selectivamente la COX-2.
b) Hepáticos: es frecuente la elevación de las transaminasas que suele ser reversible
tras disminuir o suspender el tratamiento.
c) Renales: los AINEs pueden desarrollar o agudizar una insuficiencia renal previa,
especialmente en ancianos o personas con mala perfusión renal anterior (cardiópatas,
neuropatías, existencia de terceros espacios…). Otros efectos indeseables son: la
reducción de la eficacia de los fármacos antihipertensivos y la necrosis papilar. La
nefritis intersticial es una reacción de idiosincrasia y no una reacción de tipo alérgico,
es reversible y se ha descrito con mayor frecuencia con el Fenoprofén.
d) Dérmicos: principalmente urticaria y con menos frecuencia: rash, púrpura, vasculitis,
fotosensibilidad, necrolisis epidérmica tóxica y el síndrome de Steven Jonson.
e) Neurológica: en especial la Indometacina puede dar mareos, confusión, somnolencia
y cuadro de psicosis, que son más frecuentes en los ancianos.
f) Hematológica: anemia aplásica, especialmente por Fenilbutazona y en menor grado
Indometacina y Diclofenaco. Otras complicaciones son la anemia hemolítica,
agranulocitosis y trombopenia.
g) Respiratoria: es más frecuente por la Aspirina que por otros AINEs. Surgen: poliposis
nasal, rinitis o broncoespasmo. Aparecen en el 2-20 % de los asmáticos tratados.
h) Sobredosis: es muy rara en otros AINEs distintos de la Aspirina. Suele aparecer en
niños o por intento de suicidio en adultos.

Inhibidores selectivos de la COX-2:


Lo ideal sería lograr un efecto antiinflamatorio que sólo inhibiera las prostaglandinas
que median en la inflamación, y no afectara a las demás, encargadas de la homeostasis. Esto
ha dado lugar a la aparición de los fármacos inhibidores selectivos de la COX-2. Pero la fisiología
no es tan simple, ya que se ha descubierto que las acciones de las prostaglandinas están
“mezcladas”, es decir, las prostaglandinas que se encargan de la inflamación, también pueden
estar relacionadas con mecanismos homeostáticos.
Los AINEs que inhiben selectivamente la COX-2 presentan una eficacia inflamatoria similar
al resto de AINEs, pero con una incidencia mucho menor de efectos indeseables,
especialmente gastrointestinales. Con todo, en los pacientes con AR no existe ningún AINE que
sea superior en cuanto a su eficacia respecto a los demás, y la respuesta a un fármaco
determinado variará de paciente a paciente. Para valorar la eficacia de un AINE debe utilizarse a
la dosis máxima y al menos durante dos semanas, antes de cambiar a otro AINE. El cumplimiento
del tratamiento es mayor cuando la dosificación es de una a dos veces al día. Deben evitarse las
combinaciones de varios AINE ya que se incrementan notablemente sus efectos indeseables
sin una notable mejoría en cuanto a su eficacia.

Algunas características de los inhibidores selectivos de la COX-2 son las siguientes:


• La estructura de las enzimas COX-1 y COX-2 es prácticamente igual. Se diferencian
en la presencia de un bolsillo hidrofóbico en COX-1, que COX-2 no posee.
• Acción de los AINEs: bloquean el canal o centro activo de las enzimas. Al llegar el
ácido araquidónico no pueden actuar.
• Acción de los COXIBs (inhibidores de la COX-2): permiten el paso de ácido
araquidónico en la COX-1 pero no en la COX-2.
• Dentro de los fármacos inhibidores selectivos de la COX-2, existen menos efectos
secundarios gastrointestinales (como úlceras gastroduodenales). En cuanto a los
efectos cardiovasculares, son similares con respecto a los antiinflamatorios clásicos.
Los fármacos inhibidores selectivos de la COX-2 no poseen antiagregación
plaquetaria, e incluso se vio que favorecen la coagulación, a diferencia de de los
AINEs clásicos. Esto habría que tenerlo muy en cuenta.

Los inhibidores selectivos de la COX-2 son algunos de los que siguen:


• CELECOXIB (Celebrex®): se administra en dosis de 100-200 mg/día.

• ROFECOXIB (Vioxx®): está retirado del mercado por sus efectos cardiovasculares.

• ETORIOXIB (Arcoxia®).

Con respecto a los efectos secundarios más frecuentes, aparecen:


- Diarrea.
- Cefaleas.
- Náuseas.
- HTA.
- Edemas.
- Disminución del flujo renal.
- Hipersensibilidad (evitar la administración en alérgicos a sulfamidas).
- Efectos cardiovasculares.

La dosis habitual diaria de los AINEs más utilizados es:


Tomas
AINE Dosis
(en las que se reparte la dosis)
Indometacina 100-200 mg Tres
Ibuprofeno 1200-2400 mg Tres
Diclofenaco 150 mg Tres
Naproxeno 1000-1500 mg Dos
Piroxican 20 mg Una
Meloxican 7’5-15 mg Una
Celecoxib 200 mg Una o dos

GLUCOCORTICOIDES
Tienen un efecto parecido al de los AINEs, pues inhiben los procesos inflamatorios
actuando sobre la ciclooxigenasa. Los glucocorticoides bloquean el ácido araquidónico, por lo
que actúan un escalón por encima de la acción de los AINEs. Cuando se descubrió el papel de las
interleuquinas como mediadores de la inflamación, se constató que los glucocorticoides también
actúan sobre dicha vía. Esto explica su utilización en muchos procesos autoinmunes (inflamación
articular, trastornos inmunológicos…).
Los glucocorticoides son eficaces tanto vía oral, como parenteral o articular. Poseen
efectos hiposuprarrenales. Los glucocorticoides se sintetizaron en los años 40 por primera vez, y
en 1945, Hens (que los descubrió) era ya premio Nobel. Los glucocorticoides han supuesto un
gran avance terapéutico, también en la cura de enfermedades reumáticas, aunque también
existen casos de pacientes refractarios al tratamiento, en que un aumento de las dosis de
corticoides ha resultado en un incremento de los efectos secundarios no conocidos. Algunos de
los efectos secundarios de los glucocorticoides provocaron una menor utilización de los mismos.
Aparecieron una serie de cambios paradójicos en la administración de dichos fármacos: en lugar
de administrarlos en miligramos diarios, se comenzaron a dar dosis de gramos cada 2 ó 3 días (lo
que denominamos bolos de corticoides). En el momento actual, los efectos secundarios de los
glucocorticoides se conocen, y se administran a una dosis más adecuada.
Los más utilizados por vía oral o parenteral son la Prednisona, la Metilprednisona y el
Deflazacort. Los corticoides poseen efectos inflamatorios e inmunosupresores que explican el
importante alivio sintomático que experimentan muchos de los pacientes con su utilización. Sin
embargo, no parecen modificar de forma significativa el curso de la destrucción articular. Además,
sus efectos adversos son muy frecuentes y algunos de ellos graves, por lo que no se deben
emplear de forma indiscriminada en todos los pacientes con artritis reumatoide y cuando se
indiquen, es necesario un control médico riguroso.
Los efectos tóxicos de los corticosteroides son más frecuentes y graves cuando se
emplean a dosis altas, durante tiempo prolongado o se reporten en varias dosis al día. Por tal
motivo en los pacientes con AR no complicada se debe evitar su uso o emplearlos a dosis
inferiores a 7’5-10 mg/día de Prednisona (o dosis equivalente de otro corticoide), darlos en una
sola toma por la mañana e intentar mantenerlos el menor tiempo posible o a la dosis más baja
posible conforme mejoran los síntomas de la enfermedad.
Las dosis bajas utilizadas en el tratamiento de la AR, pueden producir adelgazamiento de
la piel y equimosis, así como una apariencia cushingoide, pero el efecto adverso más importante
es la osteopenia inducida por los esteroides que se superpone a la osteoporosis inherente a la
AR. En la tabla siguiente se presenta parte de los numerosos efectos tóxicos relacionados con los
corticoides:

Efectos secundarios de los corticosteroides


Cushing secundario Necrosis ósea aséptica
Osteoporosis Alteraciones psiquiátricas
HTA Infecciones
Hiperglucemia Lesiones cutáneas
Cataratas Hipertricosis
Obesidad Miopatía
Arteriosclerosis Amenorrea

Los esteroides intraarticulares pueden ser útiles cuando una o dos articulaciones
empeoran de forma desproporcionada respecto a la enfermedad general. Es importante que se
excluya una infección articular antes de realizar la infiltración.

En el siguiente cuadro analizamos los pros y contras del tratamiento con glucocorticoides:

TRATAMIENTO CON GLUCOCORTICOIDES


VENTAJAS INCONVENIENTES
Efecto antinflamatorio potente e Es necesario usar otras terapias para
inmunosupresión. controlar la progresión.
Útil como terapia puente mientras La reducción y suspensión suelen ser
aparece el efecto de los FAME. difíciles.
Efectos tóxicos incluso a dosis bajas:
Manifestaciones extraarticulares.
equimosis, Cushing, etc.
Eficacia de infiltraciones en brotes
Causan osteopenia.
monoarticulares.

A continuación se detallan algunas recomendaciones para evitar los efectos secundarios


del tratamiento corticoideo:
• Utilizar los glucocorticoides sólo cuando sea necesario.
• Utilizar la dosis mínima más eficaz y segura (menos de 7’5 mg de prednisona, por
ejemplo). Esta dosis mínima eficaz no inhibe el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal.
• Evitar dosis repartidas: tomas matutinasy si es posible pasar a días alternos. Tener en
cuenta el ritmo circadiano.
• Mantener el menor tiempo posible.
• Evitar corticoides fluorados o “depot” (de depósito) para tratamientos crónicos, pues
poseen una velocidad de liberación lenta y sostenida. Este tipo de corticoides tienen
más efectos secundarios.
• Valorar tratamientos antirreabsortivos. Poner atención a la posibilidad de osteoporosis
como efecto secundario, incluso en niños que necesitan un tratamiento corticoideo
largo. Se administran en este caso fármacos antirreabsortivos.

2. Fármacos modificadores de la enfermedad (FAME)


Este tipo de fármacos se pueden denominar de diversas formas, como son:
• FARAL (Fármacos AntirReumáticos de Acción Lenta).
• FARME o FAME (Fármacos AntirReumáticos Modificadores de la Enfermedad).

• DMARD (del inglés: Disease Modifying AntiRheumatic Drugs).

• Tratamiento “de fondo”.


Existen muchos tipos de medicamentos dentro de este grupo, pero según van perdiendo su
eficacia, o van apareciendo fármacos nuevos, cambia el arsenal terapéutico de determinadas
enfermedades inflamatorias.
Este grupo heterogéneo de fármacos se caracteriza por su capacidad potencial de reducir
o prevenir el daño articular, preservando la capacidad funcional y mejorando el pronóstico de la
enfermedad. Por tal motivo, deben administrarse en aquellos pacientes en los que se ha
establecido el diagnóstico de AR y en los que persiste la actividad inflamatoria articular.
Generalmente, estas medicaciones son de acción lenta y se requieren varios meses (de 1 a 6) de
uso, antes de poder observar una respuesta.
No existe consenso respecto a qué FAME debe utilizarse y en qué orden; la mayoría de los
reumatólogos están de acuerdo en que el tratamiento tiene que ser individualizado y que éste
debe ser precoz e incluso agresivo (con combinación de varios FAME), para evitar la inflamación
mantenida y el daño anatómico y funcional que ésta puede causar. Algunos estudios han
mostrado que los pacientes con AR activa agresiva, presentan una probabilidad superior al 70 %
de desarrollar daño articular durante los dos primeros años de iniciarse la enfermedad. En la
actualidad, el FAME más utilizado es el Metrotexato, solo o combinado con otros fármacos. En
casos refractarios o en pacientes que presentan efectos tóxicos que contraindican su utilización,
se emplean Leflunomida, sales de oro parenterales, Salazopirina o Ciclosporina A.
La clasificación por toxicidad de los FAME establece una norma a tener en cuenta
acerca de este tipo de tratamiento farmacológico: cuanta menor toxicidad, menor capacidad de
control de la enfermedad.
La clasificación según toxicidad es la siguiente:
• Leves:
o Auranofin.
o Cloroquina (fármaco antipalúdico).

• Moderados:
o Metrotexato.
o Leflunomida.
o Sales de oro (ya no se utilizan).
o Sulfasalazina.
o Ciclosporina
o Azatioprina.
o D-penicilamina.

• Muy tóxicos:
o Ciclofosfamida.
o Clorambucilo.

A continuación veremos algunos de los fármacos comentados anteriormente.

• FÁRMACOS ANTIPALÚDICOS
Son la Cloroquina y la Hidroxicloroquina (ésta con menores efectos secundarios). Se
utilizan en la AR (leve o moderada), en el lupus eritematoso sistémico (cuando aparecen lesiones
cutáneas), etc. El uso de estos medicamentos no requiere un control analítico. Los efectos
secundarios son excepcionales, siempre y cuando se administren a las dosis utilizadas para el
paludismo. Entre los efectos adversos que se han descrito tenemos la retinopatía tóxica, por lo
que conviene realizar un examen oftalmológico una vez al año, que se incrementará a 2-3 veces
al año según el tiempo de tratamiento.
El antipalúdico por excelencia es la CLOROQUINA:
Su nombre comercial es Resochin®, en comprimidos de 250 mg. La dosis habitual es de
250 mg/día, y sus efectos aparecen tras varios meses de tratamiento. Su eficacia es inferior a las
sales de oro parenterales. Por tal motivo sólo se emplea como monoterapia en pacientes con AR
y actividad inflamatoria moderada o leve, o bien asociados a otros FARAL (generalmente con
Metotrexato).
Los efectos tóxicos del tratamiento con Cloroquina son:
oDigestivos (diarrea).
oCutáneos (erupciones).
oRetinitis o toxicidad retiniana: (es el más específico). Es necesario un examen inicial
oftalmológico con lámpara de hendidura y exploraciones seriadas a intervalos de 6 a
12 meses para detectar cambios retinianos precoces y minimizar la posibilidad de
deterioro visual permanente.
oMiopatía.

• METOTREXATO
Es un antagonista del ácido fólico. En la actualidad es el FAME más utilizado debido a la
rapidez de acción y a su eficacia. Se puede administrar por vía oral o mediante inyección
subcutánea o intramuscular. La dosis inicial es de 7’5 mg/semana, en una toma única o
administrada en tres dosis separadas 12 horas. La respuesta clínica generalmente se aprecia al
cabo de 4 a 8 semanas. La dosis puede aumentarse de forma paulatina a intervalos de 2’5
mg/semana hasta una dosis máxima de 15-20 mg/semana. La terapia concomitante con
antibióticos que contienen sulfa o la presencia de infección por VIH son contraindicaciones para el
uso de Metrotexato.
El metotrexato es el inmunosupresor de elección. Coloquialmente, lo podríamos considerar
un fármaco “bueno, bonito y barato”. Se administra 1 comprimido a la semana, por lo que es un
tratamiento fácil de seguir para el paciente. Si la dosis llega a ser mayor de 15-20 mg, y la
enfermedad no se controla, habría que combinar o sustituir el metotrexato por otro fármaco del
mismo grupo. (Se ha comprobado que una dosis mayor no es más eficaz).

Efectos tóxicos:
o Digestivos: náuseas, diarreas.
o Alopecia: ésta y las anteriores pueden mejorar con la administración
concomitante de ácido fólico o polínico.
o Hepáticos: el riesgo es pequeño, pero las elevaciones persistentes de las
transaminasas o una hipoalbuminemia significativa pueden indicar la necesidad
de una biopsia hepática en caso de que no mejoren al disminuir o interrumpir el
tratamiento.
o Respiratorios: tos e insuficiencia respiratoria por neumonitis (sería la expresión
más grave de las alergias que este medicamento es capaz de provocar).
o Hematológicos: trastornos linfoproliferativos.
o Teratogenicidad: en mujeres en edad fértil habrá que recomendar un método
anticonceptivo eficaz.
o Úlceras orales (estomatitis).
Debido a estas consecuencias, deben realizarse controles que incluyan un hemograma
completo una vez al mes y estudios de los enzimas hepáticos cada 2 ó 3 meses.

• LEFLUNOMIDA
Es un derivado isoxazol que posee acciones antiproliferativas e inmunosupresoras al
inhibir la síntesis de pirimidinas. El nombre comercial es Arava®. Se utiliza a dosis de 100 mg los
tres primeros días, para continuar con 10 a 20 mg/día. Generalmente es un fármaco bien tolerado
y los principales efectos secundarios son digestivos, cutáneos, HTA y elevación de las
transaminasas.
Este fármaco posee un mecanismo de acción similar al Metotrexato, ya que inhibe al ácido
fólico. Sus efectos secundarios son asimismo parecidos. Su metabolito activo tiene una vida
media muy larga (mayor que la del Metotrexato). La administración del medicamento se realiza en
dos fases: primero se aplica una dosis de carga (100mg/día), y luego una dosis de mantenimiento
(10 a 20 mg/día). La dosis de carga sirve para incrementar de forma rápida la concentración del
fármaco en sangre. Pero esta situación puede ser tóxica, por lo que ya no se utiliza, aplicando en
estos momentos una dosis de mantenimiento desde el principio.
Efectos tóxicos:
oHepatotoxicidad: bien tolerada.
oCardiovasculares: HTA (la altera incluso en mayor grado que el Metotrexato).
oCutáneos: rash.
oLeucopenia.
oGastrointestinales.
oTeratogenicidad: si la paciente quisiera quedar embarazada, se neutralizaría la
medicación, al igual que en caso del Metotrexato.
Estos efectos llevarían lógicamente a un reajuste de la dosis de Leflunomida, además de la
realización periódica de controles de hemograma y bioquímica cada 1 a 2 meses.

• SULFASALAZINA (Salazopirina)
Su nombre comercial es Salazopyrina®, en comprimidos de 500 mg. Se utiliza sobre todo
en el Reino Unido y su eficacia es comparable al oro parenteral, con menos toxicidad.
Generalmente, se utilizan dosis de 2 a 3 gr/día por vía oral, y los beneficios se observan al cabo
de unos 3 meses. Es un medicamento de administración crónica. Se trata de una molécula doble:
una parte es similar al ácido acetilsalicílico. Se utiliza en la enfermedad inflamatoria intestinal, pero
sobre todo se administra en la AR y en otras artropatías.
Efectos tóxicos:
oDigestivos: intolerancia digestiva.
oCutáneos: erupciones.
oHematológicos: (excepcionales) mielosupresión.
oCefaleas.
Deben realizarse por estas consecuencias controles con hemograma cada 1 a 3 meses.

• SALES DE ORO
El nombre comercial es Miocrin®, presentándose en viales de 25 y 50 mg. Las sales de oro
por vía parenteral se han utilizado en el tratamiento de la AR desde hace 60 años y su eficacia se
ha convertido en el modelo de comparación de otros tratamientos. Se administran por vía
intramuscular profunda, comenzando con una dosis de prueba de 25 mg, y posteriormente,
inyecciones de 50 mg con una periodicidad semanal. La mejoría aparece a partir de los 2 meses y
una vez controlada la actividad de la enfermedad, se aumenta el intervalo de dosificación
manteniendo la mínima dosis eficaz de forma indefinida.
Las sales de oro fueron muy utilizadas en la clínica, pero por sus efectos secundarios a
nivel de médula ósea y en la membrana basal renal (causando glomerulonefritis), se dejaron de
administrar. Pero con su uso se conseguía una remisión casi completa de la enfermedad, pues
disminuyen la inflamación de forma muy importante. Poniendo un ejemplo gráfico, conseguían
pasar de un incendio (que sería la inflamación) a rescoldos, aunque no apagaran todo el fuego
Efectos tóxicos:
oCutáneas: dermatosis y úlceras orales.
oEosinofilia: puede predecir la aparición de reacciones adversas.
oProteinuria.
oPulmonares.
oReacción nitritoide.
oHematológicos: discrasias sanguíneas.
Las cuatro últimas son raras pero potencialmente letales, por lo que es necesaria la
monitorización con un análisis de orina y un hemograma cada mes al inicio, y luego cada 2
meses.

• CICLOSPORINA
Es un inmunomodulador no citotóxico, utilizado para suprimir el rechazo de un órgano
trasplantado. Varios estudios han demostrado su eficacia en el tratamiento de la AR, aunque por
el momento se le considera una medicación experimental. Está indicado en pacientes con AR que
no responden a otras terapias, y su control debe realizarse por médicos con experiencia y
conocimiento de este fármaco. La toxicidad de la Ciclosporina es frecuente y puede variar desde
hipertricosis, hiperplasia gingival o síntomas digestivos leves, a complicaciones más graves,
especialmente por nefrotoxicidad (HTA e insuficiencia renal). La carcinogénesis potencial y su
elevado precio, son otros factores que limitan su uso.

• Otros tratamientos utilizados como FAME son:


oAuranofin: sales de oro orales.
oAzatioprina.
oD-Penicilamina.
oAgentes alquilantes (inmunosupresores) como Ciclofosfamida y Clorambucilo:
deben reservarse para el tratamiento de las complicaciones de la AR que supongan
una amenaza para la vida, como la vasculitis sistémica, o de una enfermedad
refractaria a todos los demás tratamientos. El Clorambucilo es útil en el tratamiento
de la amiloidosis secundaria a la AR. Es preciso monitorizar el tratamiento de ambos
fármacos mediante un hemograma completo y un análisis de orina, al menos una vez
al mes. Hay que alertar a los pacientes para que mantengan una buena diuresis
mediante hidratación adecuada, porque la Ciclofosfamida puede provocar una cistitis
hemorrágica y fibrosis de la vejiga.
Existen otros tratamientos que se encuentran en investigación, y que no se utilizan, salvo
de forma experimental o en los casos muy graves, como son:
oLinfoféresis.
oRadiación linfoide.
oTrasplante de médula ósea autólogo.

3. Terapias biológicas
En los últimos años se han desarrollado tratamientos biológicos (anticuerpos
monoclonales), dirigidos contra determinadas citoquinas que median la inflamación. Los más
utilizados son los dirigidos a bloquear el factor de necrosis tumoral alfa o TNF-α, que es la
citoquina más importante en la mediación de la inflamación, y del daño articular en la AR y
también en otras artropatías. Estos fármacos se caracterizan por un inicio de acción muy rápido,
con un porcentaje de eficacia superior al de los FARME anteriores. Frenan el daño estructural y la
progresión de las alteraciones radiológicas y mejoran notablemente de una forma rápida y
mantenida la calidad de vida de los pacientes.
Entre los efectos adversos más destacables se encuentran:
- Anafilaxia.
- Lesiones en el sitio de la inyección.
- Mayor prevalencia de infecciones, y en especial granulomatosas.
- Alteraciones de autoinmunidad (positivización de anticuerpos y cuadros de lupus like).
Es posible que un mayor riesgo de neoplasia.
- Por el elevado riesgo de reactivación de una tuberculosis latente se debe realizar
antes de su utilización una radiografía de tórax, y la prueba de Mantoux repetida para
descartar esa posibilidad.
Existen por el momento comercializados tres fármacos bloqueantes del TNF:
• Infliximab (Remicade®): anticuerpo monoclonal quimérico (partes humanas y de
ratón) dirigido contra el TNF que se utiliza por vía intravenosa.
• Adalimumab (Humira®): anticuerpo monoclonal humano dirigido contra el TNF que
se utiliza por vía subcutánea.
• Etanercept (Embrel®): es un receptor soluble del TNF ligado a una inmunoglobulina
G humana que se utiliza por vía subcutánea.
También se están empezando a utilizar anticuerpos anti interleuquina-1 (IL-1) y están en
fase de investigación varios anticuerpos bloqueantes de diferentes interleuquinas. Otras terapias
experimentales son la irradiación linfoide total, la linfaféresis y el trasplante de médula ósea.
La acción de este grupo de fármacos va dirigida contra la molécula, es decir, contra las
interleuquinas u otras sustancias que actúan inhibiendo o activando los mecanismos de la
inflamación. Son terapias en este caso dirigidas contra el TNF o factor de necrosis tumoral,
aunque también existen otros grupos que van dirigidos contra la acción de las interleuquinas, o
contra distintas citoquinas. En los próximos años este tipo de terapias serán más complejas, y
habrán sustituido a los tratamientos convencionales.
Las terapias biológicas con las que contamos actualmente se dividen en tres tipos
fundamentales:
1. Terapia anti-TNF:
a) Infliximab.
b) Etanercept.
c) Adalimumab.
2. Terapia anti-interleuquina 1: Anakinra.
3. Terapia contra otras interleuquinas.
A continuación vamos a estudiar cómo actúa, para qué sirve y cuál es su papel en la artritis
reumatoide, que es una actividad inflamatoria persistente y autolimitada que destruye las
articulaciones.
Las células se activan por comunicaciones entre ellas. Estas comunicaciones son en la
mayoría de los casos interleuquinas y citoquinas, que a través de una cascada, dan lugar a los
mecanismos inflamatorios. Como en dichos mecanismos y activaciones participan más de 30
interleuquinas diferentes, no tendría sentido inhibir sólo una, porque por mecanismos de feed-
back u otros, la activación inflamatoria seguiría por otras vías. Como controladores centrales de la
actividad inflamatoria tenemos a las interleuquinas por un lado, y al TNF por otro. Se ha
comprobado que cuando inhibimos la acción del TNF, conseguimos controlar muchas alteraciones
de la AR.
En la AR se produce una activación sinovial directa, dando lugar a una hipertrofia sinovial
que invade y destruye el hueso y la articulación. El condrocito deja de sintetizar sustancia
fundamental, y se degrada el cartílago. Del mismo modo, existe una activación de los
osteoclastos, que aumentan la reabsorción del hueso, y dan lugar a la erosión y la destrucción
características de la AR. Este incremento en la actividad de los osteoclastos está mediado por el
TNF- α. Por lo tanto, todo esto mejora al inhibir el factor de necrosis tumoral o TNF.
Existen varias formas de bloquear el TNF, que es un trímero. Los anticuerpos
monoclonales o Infliximab (un fármaco antiTNF), se unen al TNF a través de su receptor, estando
libre o unido a la célula diana. Esta unión del Infliximab al TNF impide la activación inflamatoria.
Pero también existen otros métodos, como los receptores solubles inhibidores del TNF. El
TNF va unido a un receptor soluble en condiciones normales. Si el número de receptores solubles
aumenta en sangre, el TNF se une a ellos, y llega menos cantidad a las células, por lo que se
impide del mismo modo la activación de la cascada inflamatoria. Este es un método de inhibición
o bloqueo del TNF más fisiológico, pues lo que ocurre es que llega menos TNF a la célula diana.
Bloqueo del TNF:
• TNF: es un trímero con un receptor.

• Los anticuerpos pueden unirse a cualquier sitio donde haya TNF, ya esté en solución
o unido a la célula diana. Impide la cascada y la activación de la inflamación.
• En este tipo de tratamiento intervienen receptores solubles. Si aumenta en sangre el
número de receptores solubles, llega menos receptor de TNF a la célula diana.
En el siguiente esquema se explica la interrelación que existe entre las alteraciones, todo
mediado por el mecanismo de acción del TNF:

Existen tres fármacos que relizan estas acciones, como son:


• Infliximab: su nombre comercial es Remicade®, y se administra vía intravenosa. Es
un anticuerpo quimérico, es decir, se trata de una mezcla en la que existe una parte
constante (cadenas pesadas), que son humanas; y una parte variable sintetizada por
hibridación con inmunoglobulinas de ratón. Los demás anticuerpos anti-TNF que
vamos a ver son humanos.
oIndicaciones: artritis reumatoide, espondiloartropatías.
oTipos de anticuerpos monoclonales: murino, quimérico y humanizado.
• Etanercept: cuyo nombre comercial es Embrel® y se administra vía subcutánea, 2
veces a la semana. Es un receptor soluble unido a una gammaglobulina que
aumenta la vida media del receptor soluble del TNF. Este receptor tiene
microsegundos de vida media, y con este medicamento se consiguen hasta horas. El
mecanismo es atrapar los TNF del plasma y evitar que lleguen a la célula diana.
Es una proteína de fusión compuesta por:
oParte variable: molécula del receptor soluble del TNF p75.
oParte constante: fragmento de Fc de una inmunoglobulina G1 humana.
Inhibe la acción del TNF- α al impedir su unión a los receptores de superficie de la célula
diana.
• Adalimumab: el nombre comercial es Humira®, se administra también vía
subcutánea. Es similar al Infliximab. Se ha visto que en pacientes que no alcanzan
los resultados con el tratamiento con Infliximab, cuando se administra Adalimumab o
Entanercept, sí funciona. No son lo mismo, por lo que el fallo de uno no implica el
fallo del otro.
En este cuadro se representan las diferencias existentes entre los distintos tratamientos
anti-TNF vistos anteriormente:

INFLIXIMAB ETANERCEPT ADALIMUMAB


Mecanismo de acción Anticuerpo Receptor Anticuerpo
Naturaleza Quimérico Humano Humano
Afinidad a TNF +++ ++ +++
Unión linfotóxica No Sí No
Lisis celular Sí No Sí

Al respecto de estas terapias biológicas, es conveniente realizar una serie de


consideraciones. Éstas son algunas:
- Son controladores muy buenos de la actividad inflamatoria. Consiguen una
remisión casi completa de la enfermedad, sobre todo cuando aún no se ha desarrollado
mucho y no existe destrucción articular significativa.
- Son fármacos muy caros. Un tratamiento completo durante un año puede llegar a
costar unos 2 millones de las antiguas pesetas. De esta forma, se hace necesario valorar
cuáles son los pacientes que se van a beneficiar de dichas terapias. Para ello, se realiza
un exhaustivo control clínico y analítico de los enfermos. Si una vez aplicada una terapia
biológica, no existe mejoría de la enfermedad (lo que ocurre en un 20-30 % de los
casos), se considera un caso refractario al tratamiento y el paciente abandona el
programa terapéutico, para dar su oportunidad a otro paciente.

En cuanto a los efectos secundarios de las terapias biológicas, decir que respecto a su
frecuencia y gravedad, son más o menos similares que lo comentado para los tratamientos
anteriores. Los más destacados, son:
• Infecciones: (granulomatosas) las terapias biológicas pueden provocar una mayor
susceptibilidad a las infecciones, sobre todo en pacientes con comorbilidad por otras
patologías, en enfermos de mayor edad, etc. Existe una mayor predisposición a
padecer tuberculosis. Ésta no aparece “de novo”. El bacilo de la TBC es ubicuo, la
micobacteria está en casi todas partes; por lo que existen portadores del bacilo, que
permanece inactivo y encarcelado por un granuloma de defensa. La cuestión es que
los anti TNF pueden deshacer el granuloma y liberar el bacilo, lo que dará lugar a la
enfermedad. De esta forma, es importante realizar radiografía de tórax y Mantoux, a
los pacientes que sigan dicha terapia. El Mantoux se repetirá a los 10 días. Si es
negativo, se puede continuar con el tratamiento. Si el Mantoux es positivo, no supone
una contraindicación formal para la administración de tratamiento antiTNF. En dicho
caso, se trataría al paciente con Isoniacida antes de la terapia biológica y varios
meses después de ésta.
• Trastornos autoinmunes: (tipo Lupus) existe una mayor incidencia de linfomas.
Pero ya la artritis reumatoide tiene por sí una mayor incidencia de linfomas. En este
caso, los pacientes que siguen un tratamiento con antiTNF, tendrán menos
probabilidad de padecer linfomas por el control de la artritis reumatoide. Lo que sí
hemos de tener en cuenta es si existen neoplasias previas. En su caso, y cuando el
paciente el paciente haya sufrido una neoplasia hace menos de 5 años, el
tratamiento con antiTNF estará contraindicado.
• Alergias (reacciones cutáneas y anafilaxia) el Infliximab por vía intravenosa puede
dar lugar a reacciones de este tipo, por lo que se recomienda vigilancia médica
durante las 2 horas que dura la inyección.
• Neoplasias.
• Neurológicos.
• Hematológicos.
En cuanto a las contraindicaciones, destacamos:
oInsuficiencia cardiaca congestiva.
oEmbarazo.
oLactancia.
oNeoplasia hace < de 5 años.

Enfoque terapéutico
Es fundamental iniciar el tratamiento lo más precoz posible con esteroides y un FAME,
generalmente se inicia con Metrotexato. Si en unas pocas semanas no se controla la actividad
inflamatoria (índice DAS 28 > 5’1) se sustituye por otro FAME o se hacen combinaciones. Las
combinaciones más usadas emplean el Metrotexato asociado a otro FAME (Cloroquina,
Ciclosporina, Sulfasalazina o Leflunomida).
En las mujeres en edad fértil suele ser preciso realizar un tratamiento contraceptivo
durante el tratamiento con algunos FAME (especialmente con el Metotrexato, Leflunomida y los
agentes alquilantes).
La persistencia de actividad inflamatoria después de la utilización de tres o más FAME
solos o en combinación, es una indicación para el empleo de las terapias biológicas. Aunque dado
su eficacia y la comprobación de que los efectos adversos son incluso más tolerables que los
FAME convencionales, cada vez se indican en estadíos más precoces de la enfermedad y es
posible que en pocos años sean el tratamiento de primera elección.

Criterios de respuesta
Se utilizan para valorar el cambio en la actividad de la enfermedad así como su grado de
actividad actual. Hablamos de respuesta satisfactoria cuando se obtiene una remisión completa
de la enfermedad o una respuesta suficiente, y de respuesta insatisfactoria cuando hay ausencia
completa de mejoría.
Los criterios de respuesta EULAR (criterios europeos: European Ligue Against
Rheumatism) utilizan el DAS 28 (Disease Activity Scale) y es un índice clínico que tiene en cuenta
cuatro parámetros:
 Número de articulaciones inflamadas (sobre 28).
 Número de articulaciones dolorosas (sobre 28).
 Valor de la VSG.
 Valoración de la actividad global de la enfermedad por el paciente, en una escala
analógica visual (EVA) de 10 cm, en donde “0” muy bien y “10” muy mal.

El cálculo del DAS se realiza según la fórmula siguiente:


DAS= 0,54(NAD28) + 0,065 (NAT 28) + 0,33 (ln VSG) + 0,0072 (EVA)
NAD= número de articulaciones dolorosas Se valoran en unos homúnculos en
NAT= número de articulaciones tumefactas los que las vamos señalando.
De este índice se obtiene un valor entre 0 y 10. Según el valor obtenido se considera:
o Remisión clínica: DAS < 2’6.
o Actividad inflamatoria moderada: DAS 2’7-5’0.
o Actividad inflamatoria importante: DAS 28 > 5’1.

Cuando obtenemos una cifra alta (mayor de 5’1) tendremos que pensar que estamos ante
un tratamiento poco efectivo y que debemos modificarlo. Se sustituye por otro FAME o se hacen
combinaciones. Las combinaciones más usadas emplean el Metrotexato asociado a otro FAME
(Leflunomida, Ciclosporina, Cloroquina o Sulfasalazina). A veces se hace una utilización precoz de
TNF. En las mujeres en edad fértil suele ser preciso realizar un tratamiento contraceptivo durante
el tratamiento con algunos FAME (especialmente con el Metrotexato, Leflunomida y los agentes
alquilantes).

III. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES. CIRUGÍA.


Cuando a pesar de un tratamiento adecuado el paciente continúa con dolor o limitación
funcional importante causada por la lesión estructural de una articulación, se debe considerar la
cirugía. Los procedimientos quirúrgicos más frecuentes son la liberación del túnel del carpo, la
resección de las cabezas de los metatarsianos, las sinovectomías y las prótesis totales de caderas
y rodillas.

Criterios de derivación de ARTRITIS PRECOZ:


1. ≥ 3 articulaciones inflamadas.
2. Afectación de MCF/MTF
3. Rigidez matutina ≥ 30 minutos.
4. Duración de más de 6 semanas

Siento si la comisión ha salido un poco larga, pero la clase únicamente está completada con la hoja
de apuntes que me dio el profesor (que saldrá en un AP). Yo personalmente prefiero que en la comisión
esté todo lo que me tengo que estudiar, sin que me tenga que entretener en mirar el AP (porque de todas
maneras entra para el examen) para ver las cosas que no están en lo que dijo en clase. Aún así he puesto
lo que he copiado del AP en cursiva para que sepáis lo que he sacado de ahí.
¡Mucho ánimo con este curso! Y besos a todos. (Ya dedicaré la próxima clase).
Nuria Luquin Ciuró