DYNEFF SAS

FICHE D'OUVERTURE DE COMPTE Stratégie Concept - Bât 5

1300 Av. Albert Einstein
CS 76033
34060 Montpellier Cedex

Merci de compléter les champs en vert (tous les champs sont obligatoires)
Pour les consommateurs de Gasoil, Merci de compléter et retourner le document de déclaration TICPE
INFORMATIONS GENERALES Date création :
Raison Sociale MOBIL+ Nom Commercial :
N° Siren / Siret 847611530 N° TVA Intracommunautaire FR69847611530
Secteur d'activité Travaux de peinture et vitrerie Code APE 4334Z

Téléphone Fixe 01 43 54 98 55 Personne à contacter WISSEM MOUSSA

Téléphone Mobile 06 24 53 92 28 Adresse e-mail 1 mobil_ms77@hotmail.com
Fax Adresse e-mail 2

ADRESSE DE FACTURATION
Rue: 11 Rue du Château
Code Postal 77510 Ville: Villeneuve-sur-Bellot

INFORMATIONS COMPTABLES
Téléphone Comptabilité 06 24 53 92 28 Personne à contacter WISSEM MOUSSA
Mode de paiement + Délais PRELV + DBT DU MOIS Adresse e-mail mobil_ms77@hotmail.com
Banque CIC
IBAN FR76 3006 6101 2900 0201 7210 286 BIC CMCIFRPPXXX
* Sous réserve d'acceptation de notre service crédit-clients.

ADRESSE DE LIVRAISON
Rue: 11 Rue du Château
Code Postal 77510 Ville: Villeneuve-sur-Bellot

ACCESSIBILITE DE VOTRE SITE DE LIVRAISON

Particuliers Professionnels

GP
Largeur du portail d'entrée (en m) 4

Distance entre camion et cuve (en m) 5

PP

VOTRE INSTALLATION CARBURANTS

Gasoil GNR Fioul Essences
Capacité Cuves (en M3) 12 3 2
Type de Cuve (enterrée ou aérienne) aérienne aérienne aérienne
Lieu d'installation (Intérieur ou Extérieur) Extérieur Extérieur Extérieur
Date d'installation du matériel Début d'année Début d'année Début d'année
date dernier nettoyage (si date installation > 5ans)
Consommation (en M3/an) 144 72 48
Cadence d'approvisionnement (en jours) 4J 4J 4J

Lubrifiants AD Blue GAZ Nat

Consommateur de :

Commentaires supplémentaires de votre part:

Il n’y a aucune difficulté d'accès, les cuves se situent à 6 mètres à côté de mon portail d'entrée.

Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, le client dispose d'un droit d'accès, de rectification, de suppression et d'opposition aux données
personnelles le concernant auprès de DYNEFF SAS - RD 6113 - BP 108 - 11201 Lézignan-Corbières Cedex
 DOCUMENT DECLARATION TICPE
Pour toute livraison de Gasoil, il est impératif de nous retourner par fax ce
document complété et signé accompagné du cachet de votre entreprise. Aucune
livraison de DYNEFF ne peut être effectuée en son absence
Tampon avec En-tête de la Société

Je soussigné(e) (nom, prénom), WISSEM MOUSSA

exerçant la fonction de GERANT
de la Société (raison sociale et adresse complète) MOBIL+
38 RTE DE MONTEREAU 77000 MELUN

déclare que l'établissement (1) ci-après

Numéro SIRET 847 611 530

Adresse 11 Rue du Château, 77510 Villeneuve-sur-Bellot

relève de la catégorie:
□ consommateur final avec capacité de stockage (C)
□ station service (S)

conformément à la DA n° 05.023 du 17 mars 2005 modifiée (BOD n°6622 du 24/03/05)

relative aux formalités applicables dans le cadre de la régionalisation de la TIPP.

Le 13/09/2022 à MELUN

(Signature)

(1) On entend par "établissement", le lieu où sont livrés et stockés les carburants.
(2) En l'absence de numéro SIRET, indiquer l'activité du destinataire.