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    Rrwucsricse DUN MINEUR NON ACCOMPAGNE PAR UN TITULAIRE DE L’AUTORITE PARENTALE Naseer. (article 371-6 du code civil; décret n* 2016-1483 du 2 novembre 2016 relat 'autorisation de sortie du terrtoire d'un mineur non accompagné par un titulaire de Vautorité parentale ; arrété du 13 décembre 2016) 2. PERSONNE MINEURE AUTORISEE A SORTIR DU TERRITOIRE FRANCAIS Nom (figurant sur 'acte de naissance) : GANGNEUX Prénom(s} : SASHA KYAN, Nefe)le: Lo3loja/2joj1j2 @ (lieu de naissance) : NANTES Pays de naissance: FRANCE EU ETS eNO aL ne ae ee Nom (figurant sur 'acte de nalssance) : JEANNIOT. Nom d'usage (ex. rom eéoosairésoun: GANGNEUX Prénom(s) : EMILIE Néfe)le: [1|2[oja[ijoj7je 2 (lieu de naissance} : VERSAILLES Pays de naissance: FRANCE Nationalité: FRANCAIS Qualité au titre de laquelle ia personne exerce I'auitorité parentale (cocher ia case) | O Pere BI Mare Cl Autre (préciser} Adresse: 7 Tue des Colombes CF ‘i er “Wipe ii i ie Code Postal: |4|4|2]4[0 Commune: LA CHAPELLE SUR ERDRE Pays: FRANCE Teléphone (recommandé} 15/5 0/47/47 Courriel (recommandé) sjeanniot@hotmail.cor eS taa Oe La présente autorisation est valable jusqu'au: [3 {1 |0/3[ 20] 213 linclus. Elle ne peut excéder un an & compter de la date de sa signature. Example une autorisaton signée le Ler septembre ne peut excéder le 31 aodt de année sulvonte CSS TUL eae Lees «Je certiie sur honneur l'exactitude des présentes déclarations »* = bare: [115] 11] 2/0) 2/2 | Signature du titulaire de I'autorité parentale Comers 2 (1) Toute fausse décaration est passible des peines d'emprisonnement et des amendes révues aux articles 441-6 et 441-7 du Code pénal ESO PE Lae ua Gum es Laren bere eee Type de document (cocher la case) Carte nationale d'identité OPasseport OAautre (Préciser : r Détivré(e) te: 18} j0[2j0]147 Par (autorité de délivrance] : PREFECTURE DE LOIRE ATLANTIQUE (44) salsa es Get oleate She ac on Sig Sievert gE ie eee exe teers eg tease ea gts women stoma [RAPREL.: « La présente autonsation n'a pas pour oft de fare éehec aux mesures doppostion 8 la serie du vertave (OST) ov interdiction de sortie cu terre ST. 8i votre enfan at Fobjet dune mesura dintersicon de sored teri sans autaisaUon des deur pores, 'Ndoitjustifer de autorsation préwue 8 arc 1180-4 au coge de procedure civie.» IDFRAJEANNIOT<

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