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LES URGENCES ABDOMINALES AIGUS APPROCHE DIAGNOSTIQUE

LA PLACE DE LIMAGERIE
Nicolas GRENIER
Groupe Hospitalier Pellegrin, Bordeaux
Course : 6 Year : 2009 Language : French Country : France City : Bordeaux Weight : 1213 kb Related text : yes

http://www.euroviane.net

Urgences abdominales
Plateau technique :
Clichs simples chographie Scanner

Utilisation :
Ncessite des stratgies

valides localement par quipes pluridisciplinaires consensuelles


Importance de la slection des indications Importance de lorientation clinique et biologique

Urgences abdominales
lments cliniques pertinents
Age et sexe du patient Douleur :

localisation +++ installation touchers pelviens


Fivre +++ Signes pritonaux Signes docclusion Signes dhmorragie Signes gnraux de gravit Signes associs (urinaires, gyncologiques, pulmonaires)

Urgences abdominales
lments biologiques pertinents
NFS
VS-CRP Ionogramme Enzymes pancratiques Bandelettes urinaires

-HCG

LASP
Clichs utiles :
Face couch (rayon vertical) Profil couch (rayon horizontal) Face debout (incluant les coupoles clich centr) Clich centr sur lhypochondre droit en dcubitus latral gauche, rayon horizontal

Rentabilit globale :
Nexcde pas 16% Surtout utile en cas de syndrome occlusif

Lchographie

Objectifs :
Recherche dpanchements liquidiens intra-pritonaux Analyse de la vsicule biliaire Analyse de lappendice Analyse de lappareil gnital fminin (endo-vaginale +++) Analyse des reins

Limites :
Gaz digestifs (occlusions) Analyse de la paroi digestive (dpend de loprateur)

Place du Doppler :
Trs restreinte

La Tomodensitomtrie
Technique la plus performante :
dans toutes les situations Pour toutes les pathologies :

intrapritonales rtropritonales pelviennes Mais :


Irradiante Ncessite le plus souvent une injection de PdC

Ncessite de trier les indications


Uniquement lorsque lchographie nest pas applicable avec un bon niveau de pertinence Ds que le diagnostic erre

Douleurs de la fosse iliaque droite


Le plus important est :
De pouvoir exclure une appendicite

Puis dvoquer les diagnostics diffrentiels :


Adnite msentrique

Colite diverticulaire du colon droit


Colite ischmique Maladie de Crohn Appendagite Infarctus localis du grand piploon

Douleurs de la fosse iliaque droite


Situation frquente Importance de la clinique et de la biologie Diagnostic de certitude difficile atteindre Recours frquent limagerie :
ASP inutile (sensibilit 0%, chographie +++ scanner
Ahn SH, Radiology 2002)

Critres de normalit :
Diamtre transversal < 6 mm paisseur de paroi < 2 mm Absence :

dpanchement de modification de la graisse environnante de stercolithe

Appendicite aigu
Critres biologiques

Appendice normal en chographie :


VPN = 98%
Kessler N, Radiology 2004

Appendicite aigu
chographie :
Structure borgne, diamtre transversal suprieur 6mm

Infiltration de la graisse pri caecale Epanchement au sein de la gouttire parito-colique droite

Appendicite aigu
TDM :
Faisabilit :

Taux de visualisation dun appendice normal


entre 79 et 93% (Tamburrini, Eur Radiol 2005) Performances (Ege G, Br J Radiol 2002) :

sensibilit : 96% spcificit : 98%


Avantages :

appendicite ectopique appendicite complique appendicite localise


Questions :

Quel protocole ?
Injection ? Opacification orale ? ou rectale ? Coupes localises ?...

Appendicite aigu

Appendicite ectopique

Appendicite sous-hpatique Appendicite mso-coeliaque

Appendicite aigu
Echographie vs TDM
TDM > chographie

sensibilit +++ spcificit


Mais TDM irradiante Techniques complmentaires :

chographie en premire intention, dautant plus que :


le patient est jeune

le patient est mince

TDM si chec ou doute

Douleurs de la fosse iliaque droite


Adnite msentrique
2ime cause de syndrome appendiculaire Ilite terminale

Douleurs de la fosse iliaque droite


Appendagite et infarctus du grand piploon
Traitement mdical +++

M. Zins

Douleurs de la fosse iliaque droite


Colite ischmique

M. Zins

Douleurs de la fosse iliaque droite


Maladie de Crohn

Douleurs de la fosse iliaque gauche


Aprs 50 ans
Diverticulite sigmodienne +++ Autres colites :

Infectieuse ischmique

Autres causes : avant 50 ans


Causes urinaires Causes gyncologiques

En cas de doute : TDM +++

Douleurs de la fosse iliaque gauche


Diverticulite sigmodienne
Diverticulite simple Diverticulite complique

Complication locale
Abcs, fistule, stnose

Complication diffuse
Pritonite, abcs hpatique

Douleurs de la fosse iliaque gauche


Colite ischmique

Femme, 81 ans, douleurs abdominales flanc G et FIG avec diarrhe sanglante

Douleurs sus-ombilicales
Causes :
Biliaires :

Cholcystite aigu Lithiase de la voie principale


Gastro-duodnales :

Inflammation Perforation
Pancratiques :

Pancratite aigu Choix dimagerie :


chographie si une cause biliaire est suspecte TDM dans les autres cas

Douleurs sus-ombilicales
Pathologie vsiculaire :
Cholcystite simple : US Cholcystite complique : TDM

Cholcystite emphysmateuse

Douleurs sus-ombilicales
Ulcre duodnal perfor

Homme 87 ans. Douleur pigastrique dapparition rapidement progressive depuis 24 heures, ne cdant pas. Hmatmse de faible abondance. Dfense gnralise. Apyrtique.

Douleurs sus-ombilicales
Pancratite aigu Classification de Balthazar
Grade A ( 15%) : pancras daspect normal Grade B ( 23%) : dme glandulaire Grade C ( 20%) : infiltration de la graisse pripancratique Grade D ( 14%) : une collection liquidienne extrapancratique Grade E (28%) : au moins deux collections, ou prsence de gaz

Index de svrit de la Pancratite aigu


Grade A B Points 0 1

Intrt pronostique:
CTSI 1: morbimortalit nulle CTSI entre 7 et 10:

C
D

2
3

mortalit de 17%
complications 92%

Intrt pour surveillance:


Points
0 2 4 6

Ncrose
aucune <30% 30%-50% >50%

CTSI 2: pas de TDM de contrle sauf si complication CTSI entre 3 et 10: TDM systmatique au 7me ou au 10me jour pour dpister complications asymptomatiques (PK, PA)

Syndrome pritonal aigu


Pritonite :
panchement collections paississement du pritoine avec hyperhmie

Perforation dorgane creux : PNP


ASP positif en cas PNP libre TDM : sensibilit suprieure

Causes :
TDM +++

Diagnostics diffrentiels : TDM


Pancratite aigu Ischmie msentrique

Pneumopritoine

Rtro-pneumopritoine

Femme, 66 ans, constipation chronique, douleur pelvienne et contracture abdominale

Tableau docclusion intestinale


De lASP la TDM
Fait le diagnostic de locclusion Prcise le caractre organique ou fonctionnel Localise lobstacle Prcise le mcanisme : obstruction ou strangulation Prcise la cause de locclusion Identifie des signes de gravit Aide le chirurgien choisir sa stratgie

Performances
Sensibilit de 95% Spcificit de 96%

Tableau docclusion intestinale


Diagnostic :
Grle : dilatation > 25mm Colon : dilatation > 8cm

Recherche de la zone de transition +++ Recherche des signes de gravit :


Surtout si strangulation Ischmie de paroi Aroilie Aroportie

Tableau docclusion intestinale


Signes de gravit

aroportie

aromsentrie

pneumatose paritale

Tableau docclusion intestinale

Homme de 82 ans, douleurs du FG et arrt des matires et des gaz

Tableau docclusion intestinale

Femme de 85 ans, douleurs et constipation depuis 48h; fivre 39

Tableau docclusion intestinale

Femme de 81 ans, tableau occlusif dinstallation progressive; fbricule

Tableau docclusion intestinale


Volvulus du sigmode

Homme 70 ans, douleur abdominale dapparition brutale avec syndrome occlusif (mtorisme abdominal majeur et un arrt des matires et des gaz)

Douleurs dorigine gyncologique


A voquer :
Chez la femme en priode dactivit gnitale

Causes :
GEU Torsion dovaire Kyste ovarien compliqu Fibrome en ncrobiose Infection utro-annexielle

Bilan biologique +++ chographie intra-vaginale +++

Douleur lombaire aigu


Diagnostic clinique Urgence :
Thrapeutique et non diagnostique

Exploration :
Soit couple ASP chographie Soit TDM sans injection demble

Colique nphrtique : ASP

Inconvnients :
Ne dtecte quenviron 50% des lithiases Superpositions osseuses Lithiases radio-transparentes (10%) Petite taille SS: 45%, SP: 77%

Avantage :
Spare les lithiases radio-opaques et radio-transparentes

Colique nphrtique : cho


Avantage :
Calculs rnaux
dtection jusqu 0,5mm calculs > 5mm: SS: 96% - SP:100%

Hydronphrose:
SS: 74%

Inconvnients :
chec de visualisation des segments lombaire et pelvien de luretre
SS: 37%

Lithiases non obstructives:


hydronphrose minimale ou absente: 1135%

Colique nphrtique: TDM


Sensibilit : 95 100% Spcificit : 92 100% VPP : 96 100% VPN : 91 100%

Inconvnient :
Irradiation +++ ne pas rpter Interrogatoire +++

Conclusion
Lapproche diagnostique des urgences abdominales
Doit rester guide par le contexte clinique et biologique Transforme par lutilisation de la TDM

LASP reste utile si la TDM est difficile daccs


En cas de syndrome occlusif En cas de syndrome pritonal

Lchographie est privilgier


En cas de douleur pelvienne chez la femme en PAG En cas de douleur de lHD