6º MEDICINA FARMACOLOGÍA 24-10 PFRA.

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GLUCOCORTICOIDES (SIGUE)

1. REACCIONES ADVERSAS
Surgen cuando se utilizan glucocorticoides exógenos; distinguimos dos
grandes tipos:

1.1.Supresión de la secreción endógena

Estas reacciones ocurren cuando se utiliza un tratamiento con
glucocorticoides exógenos de forma prolongada (más allá de las 2 semanas). Las
reacciones que cursan con supresión de la secreción endógena de glucocorticoides
son:
o Atrofia de la corteza suprarrenal: ocurre ya a las dos semanas del
tratamiento con glucocorticoides. La atrofia de la corteza suprarrenal
ocurre por retroalimentación negativa; así, si recordáis el eje
hipotálamo-hipófiso-adrenal del día anterior, al haber exceso de
glucocorticoides (de origen exógeno), se inhibe la secreción de CRF y
ACTH endógenas, por lo que la corteza suprarrenal, al no recibir
estímulo, se atrofia, y no puede sintetizar glucocorticoides
endógenos. Por tanto, si se piensa instaurar un tratamiento
prolongado con glucocorticoides NUNCA DEBEN RETIRARSE DE
FORMA BRUSCA, sino que se hará paulatina y progresivamente,
disminuyendo la dosis a lo largo de días o semanas, ya que la atrofia
suprarrenal tarda tiempo en resolverse. Por ejemplo, un tratamiento
con glucocorticoides de uno a dos meses de duración provoca una
disfunción suprarrenal que tarda un año en recuperarse.
En estos fármacos es fundamental valorar el riesgo binomio-beneficio
debido a los importantes efectos secundarios que producen, de modo
que si existe una alternativa es mejor no usar corticoides y, si son
necesarios, administrar la menor dosis posible.
o Insuficiencia suprarrenal aguda: debido a la atrofia suprarrenal
producida por un tratamiento crónico con glucocorticoides, si
retiramos éstos de forma brusca produciremos una insuficiencia
suprarrenal aguda, que requiere tratamiento urgente.

1.2.Hipercortisolismo (Cushing)
Esta reacción adversa surge también de la administración crónica de
glucocorticoides. Cursa con los mismos síntomas que el Cushing no iatrogénico
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(debido por ejemplo a un adenoma de la corteza suprarrenal o de la hipófisis (lo

más frecuente); son los llamados Cushing endógenos). La clínica consiste en:
o Alteraciones del SNC, la más frecuente EUFORIA, que puede llevar a
síntomas sicóticos (poco frecuentes). Más raramente cursa con
depresión.
o Redistribución anómala de la grasa: giba de búfalo (acúmulo de grasa
en la parte posterior del cuello), cara de luna llena y aumento de la
grasa abdominal.
o HTA (puede ocurrir o no): en el Cushing endógeno por la
hiperproducción de cortisol, que tiene un poco de actividad
mineralcorticoide; en el Cushing exógeno o iatrogénico depende de si
el compuesto tienen o no actividad mineralcorticoide. Por ejemplo, la
prednisona tiene un poco de actividad mineralcorticoide, pero menos
que el cortisol. Por tanto, en el Cushing iatrogénico los síntomas
dependerán del glucocorticoide administrado.
o Adelgazamiento de la piel: por disminución en la producción de
colágeno.
o Atrofia muscular que cursa con adelgazamiento de las extremidades
(debida al catabolismo proteico necesario para la neoglucogénesis);
da lugar a cansancio y debilidad muscular.
o Osteoporosis: por déficit de la función de los osteoblastos y aumento
de la función osteoclástica. Se pierde matriz ósea y se pueden
producir fracturas.
o Tendencia a la hiperglucemia, que puede llevar a pseudodiabetes.
o Balance nitrogenado negativo, debido al catabolismo proteico (NOTA:
balance nitrogenado = nitrógeno aportado – nitrógeno eliminado;
como se elimina más, es negativo).
o Aumento del apetito
o Aumento de la vulnerabilidad a las infecciones, debido a su acción
inmunosupresora
o A veces cataratas y aumento de la presión intraocular
o Obesidad
o Dificultad en la cicatrización de las heridas por déficit en la
producción de colágeno.
o Úlceras pépticas: por el hipercortisolismo
o Balance negativo de calcio: por estar disminuida la absorción de
calcio en el intestino
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o Edemas: debidos a la retención de sodio y agua (por la acción

mineralcorticoide).
Como podemos ver, debido a la gran cantidad de reacciones adversas, es
aconsejable prescribir corticoides con prudencia.

2. APLICACIONES CLÍNICAS

2.1.Terapia sustitutiva (enfermedades endocrinas)

2.1.1.Enfermedad de Addison

La enfermedad de Addison es la Insuficiencia suprarrenal. En función de su

etiología se decidirá el tratamiento:
o Addison primario: tiene su origen en la corteza suprarrenal. Puede
haber disminución no sólo de la síntesis y liberación de cortisol,
también de la aldosterona. Por tanto, el tratamiento sería
glucocorticoide + mineralcorticoide (si el individuo presenta síntomas
de hipomineralcorticismo, como hiponatremia, hiperpotasemia, etc.).
Suele administrarse como glucocorticoide el cortisol, y como
mineralcorticoide un fármaco de síntesis con actividad por vía oral, la
fludrocortisona (la aldosterona no es activa por vía oral).
o Addison secundario: tiene su origen en patología hipofisaria, y por
tanto se produce por déficit en la secreción y liberación de ACTH.
Habrá déficit de cortisol, pero no de mineralcorticoides (que son
regulados fundamentalmente por el sistema renina-angiotensina-
aldosterona). Por tanto, solo se administrará como tratamiento un
glucocorticoide (cortisol).

2.1.2.Insuficiencia suprarrenal aguda

También llamada crisis Addisoniana. Es una urgencia médica; en primer

lugar administraremos glucocorticoides por vía intravenosa, después por suero
(gota a gota) y finalmente por vía oral. Como ya hemos visto, la ISA suele darse en
la supresión brusca del tratamiento crónico con glucocorticoides.

2.1.3.Hiperplasia suprarrenal congénita

Enfermedad diagnosticada en niños por déficit genético de algunos de los

enzimas encargados de la síntesis de glucocorticoides. Se producirá una disfunción
del feedback negativo sobre CRF y ACTH; por tanto, se liberarán mucho más y
estimularán la corteza, produciendo hiperplasia. En esta enfermedad podemos
distinguir tres situaciones:
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o Déficit aislado de cortisol: debido al déficit enzimático. Se

acompañará de acúmulo de precursores del cortisol anteriores al
déficit enzimático. El tratamiento serán glucocorticoides (cortisol).
o Déficit de cortisol + hipermineralcorticismo/hiperandrogenismo: a
veces esta enfermedad no sólo cursa con déficit de cortisol, sino que
además se produce una derivación de la síntesis hacia una de las dos
vías restantes (mineralcorticoides y andrógenos), por lo que habrá
exceso de aldosterona o exceso de hormonas sexuales, que dará
lugar respectivamente a HTA (que habrá que tratar) o
hiperandrogenismo. El tratamiento consistirá en glucocorticoides y el
tratamiento de la anomalía asociada (HTA o hiperandrogenismo).
o Déficit de cortisol + déficit de mineralcorticoides (con o sin
hiperandrogenismo): en este caso se administrará cortisol +
fludrocortisona.

2.1.4.Enfermedades alérgicas

Su utilidad en estas enfermedades radica en su capacidad inmunosupresora.

Los glucocorticoides se utilizan en el asma (fundamentalmente en forma inhalada),
rinitis alérgica, picadura de insectos (inyección aguda de glucocorticoides si la
picadura es de abejas y avispas) y alergias farmacológicas (por ejemplo, si hay
reacción alérgica a penicilina administraremos 1-2 dosis en 2-3 días). NOTA: en
estos dos últimos casos, si existe edema de glotis trataremos con ADRENALINA.

2.1.5.Enfermedades con componente autoinmune

o Artritis reumatoide: sólo administrar glucocorticoides si fallan los

AINEs (ibuprofeno, diclofenaco), que son los fármacos de primera
elección en esta enfermedad.
o Enfermedades intestinales crónicas: Crohn, colitis ulcerosa. Se
administran sobre todo en los brotes.

2.1.6.Enfermedades oculares

Fundamentalmente se administran en la conjuntivitis alérgica en forma de

colirios; en general la probabilidad de efectos secundarios sistémicos es escasa,
pero hay que tener en cuenta que pueden pasar a la circulación general (aunque es
muy poco frecuente) o actuar a nivel local produciendo cataratas.

2.1.7.Enfermedades neurológicas

En enfermedades de origen autoinmune como la esclerosis múltiple, donde

se administran para el alivio sintomático, o en procesos con componente
inflamatorio como el edema cerebral.
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2.1.8.Enfermedades hematológicas

Púrpura alérgica, anemia hemolítica, linfomas, leucemias linfoblásticas.

2.1.9.Dermatitis alérgica

Se utilizan pomadas de corticoides. Sin embargo hay que tener cuidado,

porque si la dermatitis es crónica, puede absorberse el corticoide a través de la piel
y producir atrofia suprarrenal.

2.1.10.Reacciones de rechazo a injerto

Para el tratamiento de las mismas y la profilaxis previa al injerto.

2.1.11.Infiltraciones intraarticulares

Se utilizan en sinovitis, bursitis, epicondilitis. Son muy utilizadas en el

deporte, pero hay que ser cuidadosos, pues pueden producir degeneración de los
cartílagos (no deben realizarse más de 2-3 infiltraciones). También se utilizan en
artritis u osteoartritis; en el caso de las artritis, como tratamiento crónico por vía
oral, o si se trata de un brote agudo, como infiltración.

2.1.12.Test de supresión por dexametasona

Es un test diagnóstico del síndrome de Cushing. Este test consiste en la

inyección de dexametasona (que no tiene actividad mineralcorticoide, al igual que
betametasona, y son muy potentes glucocorticoides) en un individuo en el que
sospechamos Cushing. Damos una dosis a las 9-10 de la noche, y a las 9 de la
mañana siguiente hacemos una medición de los niveles séricos de cortisol.
Podemos obtener varios resultados:
o La dexametasona va a provocar una disminución de los niveles de
cortisol en un individuo normal, debido al efecto de
retroalimentación negativa sobre el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal.
o Sin embargo, en un Cushing de origen cortical, el cortisol no
descenderá, ya que la producción de cortisol por parte de la corteza
adrenal es autónoma.
o Si el Cushing es hipofisario, responderá a dexametasona y el
cortisol descenderá.
o Si el Cushing se debe a una producción ectópica de ACTH
(Cushing extrahipofisario), no responderá a la administración de
dexametasona (al igual que el Cushing cortical).
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MINERALCORTICOIDES

1. SÍNTESIS
La síntesis de mineralcorticoides está apenas influida por el eje hipotálamo-
hipófiso-adrenal, de modo que la ACTH actúa como facilitadora. La principal
regulación ocurre a cargo del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Así, un
estímulo sobre este sistema (hiponatremia, hipotensión, disminución del volumen
circulante) producirá un aumento de la síntesis y liberación de renina en el aparato
yuxtaglomerular. La renina actuará sobre el angiotensinógeno, transformándolo en
angiotensina I. La angiotensina I será transformada en angiotensina II por la
enzima convertidora de AGI en AGII. Finalmente, la angiotensina II (forma activa)
actuará sobre sus receptores específicos en la corteza suprarrenal, produciendo la
síntesis y liberación de aldosterona. A su vez, la aldosterona actuará en sus
receptores situados a nivel de túbulo contorneado distal y túbulo colector.

2. MECANISMO DE ACCIÓN (ALDOSTERONA)

La aldosterona se une a sus receptores citoplasmáticos, y el complejo
hormona-receptor llega al núcleo, donde promueve la transcripción de genes que
hacen que se sintetizan proteínas que participan en la formación del canal de sodio.
Por tanto, favorecerá la absorción de sodio acompañado de agua a costa de la
excreción de potasio. Esto explica que en la enfermedad de Conn
(hiperaldosteronismo), uno de los síntomas principales sea una alcalosis
hipopotasémica.

3. INDICACIONES
La aldosterona no se utiliza en clínica, ya que no es activa por vía oral. Como
sustitutivo de los mineralcorticoides se usa la fludrocortisona.

Rosa

Esta clase se la dedico al reportero más dicharachero, a la niña que me

compaña tos los días en el bus (qué haría yo sin tí, ¡guapa!), a mis tres chikitas que
están haciendo prácticas (os echo de menos), a la que adora los bombones casi
tanto como yo (felicidades con adelanto :)!), al que corre que se las pela (algún día
te pillaré). Vosotros sabéis quienes sois, pillines. ¡Gracias! Y para todos, ¡¡QUE OS
VAYA BIEN ESTE AÑO Y EL MIR, QUE OS LO MERECÉIS POR CURRAR TANTO!!