Rentrée 2023

Demande d’entrée en Terminale

(avec dérogation)
Partie à remplir par le ou les responsable(s) légal (aux)

NOM de l'élève : ............................................................... Prénom : ................................................................

Sexe F □ M □ né(e) le I___I___I___I___I___I___I___I___I

Adresse : ............................................................................................................... Code Postal : .....................

Ville : ..................................................... Tél. : ................................... Email : ..................................................

Lycée fréquenté en 2022 - 2023 : …………………………………………. Ville : ……………………………..

Série de première (technologique) : …………………………..
Ou enseignements de spécialités suivis en première (filière générale) :
1 : ………………………..
2 : ………………………..
3 : ………………………..

Régime souhaité : interne □ externe □ demi-pensionnaire □

Langue vivante A : ............................ Langue vivante B : ........................... Langue vivante C : .....................................

Lycée demandé pour la rentrée 2023 : ………………………………………………………………………..…..

Lycée de secteur : ……………………………………………………………………………………………………

Motif de la demande :

Date : ………………………………… Signature du ou des responsables légaux : …………………………

Liste des motifs recevables dans l’ordre de priorité et des justificatifs à fournir

 Élève souffrant d’un handicap (reconnu MDPH) : notification de la MDPH à joindre obligatoirement
 Élève nécessitant une prise en charge médicale importante à proximité de l’établissement demandé : certificat médical, sous enveloppe
cachetée, à joindre obligatoirement
 Élève boursier ou susceptible d’être boursier sur critères sociaux à la rentrée 2023 : joindre impérativement une copie de l’avis d’attribution de
bourses 2022-2023 ou de l’avis d’imposition 2022 sur les revenus 2021 sous pli cacheté
 Élève dont un frère ou une sœur est scolarisé(e) dans l’établissement demandé : joindre le certificat de scolarité du frère ou de la sœur sauf
certificat de la classe de terminale
 Élève dont le domicile est situé en limite de secteur et proche de l’établissement demandé : joindre justificatif de domicile : photocopie de la
page de garde de la déclaration d’impôt sur le revenu –IRPP
 Autre motif
 SERIE DE BACCALAUREAT (BACCALAUREATS TECHNOLOGIQUES) OU ENSEIGNEMENTS DE SPECIALITE
DEMANDES (BACCALAUREAT GENERAL)

Série de terminale (baccalauréat technologique) : …………………………………………………………………………

Enseignement de spécialité : ………………………………………………………………………………………………….

Ou 2 enseignements de spécialité souhaités en terminale parmi les trois suivis en 1ère (baccalauréat général) :

Histoire-géographie, géopolitique et sciences politiques Biologie – Ecologie (lycées agricoles)

Humanité, littérature et philosophie Sciences de l’ingénieur
LLCE (préciser) : Numérique et sciences informatiques
Mathématiques Arts (préciser) :
Physique chimie Cinéma-audiovisuel
Sciences et vie de la terre Musique
Sciences économiques et sociales Théâtre
Education physique, pratiques et culture sportives Danse
Arts plastiques
Littérature et LCA

Avis du chef d’établissement d’origine :

Date : ………………………………… Signature : ………………………… Cachet

Décision du (de la) DASEN :

Accord Refus

Motif du refus :

Date : ………………………………… Signature : …………………………

Cet imprimé, accompagné d’une copie des bulletins scolaires de l’année, doit être transmis à la DSDEN 71
(division des élèves : de71.affectation@ac-dijon.fr) et une copie adressée au lycée sollicité, dès l’issue du
conseil de classe du 3ème trimestre et avant le 25 juin 2023.