ORDRE DE VIREMENT

N°

Par le débit de mon compte numéro :

Ouvert au nom de :
Adresse :
Veuillez virer la somme de : Montant en chiffre et devise :
Montant en lettres :

En faveur de :
Adresse du bénéficiaire :
Banque du bénéficiaire :
Compte numéro :
Code Banque : Code Guichet : Clé RIB
IBAN :
Adresse de l’Agence :
Swift : Fax :

SWIFT
Chèque
Virement interbancaire
Ordre à exécuter le : Mode de transmission Frais au départ à ma charge
X
X
Frais à destination à ma charge
Frais au départ à charge du bénéficiaire
Frais à destination au bénéficiaire
IMPORTANT : Renseignements Statistiques Obligatoires
X
Profession ou branche d’activité du donneur d’ordre :
Pays de résidence habituelle :
Motif détaillé du transfert :
Domiciliation Nr : Autorisation de change Nr
En cas de changement de parité au sein de la Zone Franc ou de tout évènement, notamment du retard dans l’exécution de la
présente opération indépendante du bon fonctionnement de Orabank Togo, il ne pourra lui être demandé quelques dommages et
intérêts que ce soit, ni aucune révision du taux de change, le taux appliqué étant celui en vigueur sur le marché le jour du paiement
effectif.
Lomé, le
Signature,

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