0. SCHAEFFEfì - P.

SEGONI) - 01EWIR

ATLAS-MANUEL

CrYNECOLOGIQVE

O.B.BAILLIERE &FILS
O.SCHAEFFER
P, SEGUE'
 ATLAS-MANUEL

DE

TECHNIQUE GYNÉCOLOGIQUE

SciIAKFFER. — Technique gynécologique.

 ATLAS-MANUEL
ATLAS-MANUELS DE MÉDECINE DE

TECHNIQUE GYNÉCOLOGIQUE
C O L O R I É S
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F.UEKV, chef de clinique de la Faculté de médecine de l'hôpital Saint-I.ouis.
2 ' édition. 1 vol. in 16, avec 71 pl. col. et 12 planches noires. Relie 20 fr.
1905
Tous droits réservés.
 ATLAS-MANUEL

DE

TECHNIQUE GYNECOLOGIQUE

INTRODUCTION

La technique des opérations g y n é c o l o g i q u e s varie

s e l o n la v o i e s u i v i e p o u r d é c o u v r i r la r é g i o n m a l a d e .
Il est b o n de faire r e m a r q u e r que la gynécologie
m o d e r n e et sa technique opératoire n'ont pris leur
essor q u e le j o u r où, à l'aide des valves p l a t e s et
courbes, des pinces t i r e - b a l l e et des pinces érignes,
on a p u r e n d r e les o r g a n e s g é n i t a u x p r o f o n d s acces-
s i b l e s à la v u e . N o u s d e v o n s c e s p r o g r è s à Simon et
à Marion Si iris.

11 m e s e m b l e q u e p o u r un atlas, o ù la t e c h n i q u e e s t
e x p o s é e p a r l ' i m a g e , le m e i l l e u r p r o c é d é consiste à
c l a s s e r les o p é r a t i o n s , n o n d ' a p r è s les o r g a n e s , m a i s
d ' a p r è s la v o i e s u i v i e p o u r aborder le p l u s a i s é m e n t
les o r g a n e s m a l a d e s .

ScHAEKKBit. — Technique gynécologique. 1


I veurs de l'anus. Ceux-ci établissent une séparation i m p o r -
OPÉRATIONS QUE L'ON PEUT PRATIQUER
SANS LE SECOURS DU SPECULUM
ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE ET MÉDECINE OPÉRATOIRE
DU PLANCHER PELVIEN
La région anatomique dont il s'agit c o m p r e n d naturelle-
ment les organes génitaux externes, la vulve en particulier,
et, par extension, les régions anale, s y m p h y s i e n n e et les
deux régions inguinales.
Ces d e u x dernières, par la découverte de l'insertion des
ligaments ronds qui s'y trouvent et que l'on raccourcit
dans la rétroflexion mobile de l'utérus, s'y rattachent,
non seulement c o m m e région anatomique, mais également
c o m m e région anatomo-patliologique. En effet, les g a n -
glions inguinaux reçoivent les germes infectieux et les
n o y a u x métastatiques des tumeurs malignes de la vulve.
Une partie du vagin est encore accessible à l ' œ i l , surtout
si l ' h y m e n est détruit, quand les lèvres sont écartées.
P r o f o n d é m e n t , cette région est limitée par les saillies des
cloisons q u e forment les releveurs de l'anus, par le trigone
uro-génital de Waldeyer, et par le rapprochement des
deux colonnes saillantes du vagin.
Nous supposons connue la topographie des organes g é n i -
taux externes ; toutefois nous rappelons, p o u r m é m o i r e , la
topographie opératoire delà région uréthrale profonde et du
périnée.
La formation la plus importante qui ferme l'entrée du
bassin est le p e n n é e . C'est la continuation, élargie et étalée,
du septum recto-vaginal, traversée de faisceaux musculaires
résistants et élastiques, soutien des viscères pelviens. L e
périnée soutient les ampoules rectale et vaginale, et indi-
rectement le rectum supérieur et l'appareil ligamenteux
de l'utérus. 11 soutient également le sommet du vagin et
la vessie. En outre, tous ces organes ont pour point d'appui
l'appareil ligamenteux du bassin.
La traction la plus forte et la plus souple est exercée par
les aponévroses et par les faisceaux musculaires des rele-
tante entre les viscères sus-jaeents qui sont mobiles et les
viscères sous-jacenls qui sont fixes.
Les premiers correspondent auxorganessupra-diaphrag-
matiques, suivant l'expression de W a l d e y e r , les seconds
sont les infra-diaphragmaliques ; de ces derniers, les uns
reposent en partie sur les o s , c o m m e les muscles obturateurs
internes et les racines du clitoris ; d'autres sur les muscles
et le tissu adipeux c o m m e le trigone uréthral qu'on peut
comparer à la portion périnéaledu rectum située au-dessous
de l'ampoule ; i l e n e s t d e m ê m e , j u s q u ' à u n certain point, de
la portion vaginale sous-jacente à la ligne de démarcation
signalée plus haut.
Les orifices de ces trois organes c r e u x , situés dans le
tissu cellulaire sous-cutané, sont par contre plus mobiles.
Ce diaphragme, à convexité tournée en bas, qui limite
l'entrée du bassin est constitué en h a u t , de chaque côté,
par les faisceaux du fascia pelvi-viscéral qui le font
adhérer aux viscères. Il est f o r m é encore par les replis de
ce fascia se continuant avec le fascia pariétal qui est désigné
sous le n o m de fascia diaphragmatique supérieur du pel vis.
Au-dessous se trouve le muscle releveur de l'anus
doublé à sa face inféro-externe par le fascia diaphrag-
matique inférieur du pelvis et par les replis de ce fascia se
continuant avec l'aponévrose du muscle obturateur in-
terne.
Outre les muscles releveurs de l'anus, on trouve encore,
logés entre ces fascia, les muscles coccygiens et p v r a m i d a u x '
Le muscle releveur comprend deux "portions ; l'une, d o u -
blant la s y m p h y s e , s'insère, suivant une ligne contournée en
crochet, au tiers inférieur de la symphyse et au pourtour du
trou obturateur j u s q u ' à l'épine sciatique ; l'autre naît du
tiers inférieur du vagin et du rectum au-dessous de l ' a m -
poule, une partie des fibres passant devant le rectum et l'autre
l'enveloppant. Toute cette portion du releveur se dirige vers
le coccyx et s'insère à la face antérieure de cet os, soit di-
rectement sur ses bords, soit par l'intermédiaire des liga-
ments sacro e t a n o - c o c c v g i e n s .
Les muscles coccygiens continuent les ligaments sacro-
sciatiques, depuis l'épine sciatique j iisqu'aux bords latéraux
du sacrum et du c o c c y x . A ce niveau se détachent les muscles
p y r a m i d a u x , insérés plus haut sur le sacrum. Ils vont
d'autre part, après avoir masqué et partiellement rempli
l'échancrure sciatique, s'insérer au grand trochanter.
Les muscles releveurs de l'anus trouventun appui i m p o r -
tant dans le renfort latéral du fascia obturateur et dans les
muscles insérés directement sur les parois pelviennes laté-
rales. Par devant, ces fascia vont se c o n f o n d r e avec ceux du
muscle du t r i g o n e u r o - g é n i t a l ( Waldeyer).Moins importants
sont les fascias des muscles b u l b o - c a v e r n e u x , transverse du
périnée, etc., car ils sont trop peu développés et s'insèrent
presque uniquement sur du tissu cellulaire lâche. Cependant,
ils sont très étroitement unis avec les appareils fibreux sus-
mentionnés.
Les organes creux qui sortent du bassin ne perforent pas
les aponévroses. Celles-ci les enveloppent en abandonnant
successivement les muscles qu'elles tapissent. lin ce point
se trouvent les lieux de moindre résistance q u i livrent
passage aux viscères abdomino-pelviens, quand les organes
creux sont attirés au dehors.
Nous trouvons d'autres lieux de moindre résistance entre
les muscles'isolés et les différents faisceaux musculaires du
« d i a p h r a g m e » que nous avons décrits plus haut. Ils sont
principalement sur les côtés et au niveau du c o c c y x , et
dans la fosse ischiatique. Ces lacunes intermusculaires sont
seulement recouvertes par un tissu adipeux lâche et par le
fascia du bassin, ou par ce fascia et la peau de l'abdomen.
I > s ruptures intra-musculairespeuvent aussi se produire
à la suite de traumatismes.
D'autres interstices livrent passage aux vaisseaux et au
nerf obturateur, a u x vaisseaux du clitoris, au plexus des
veines honteuses entre le clitoris et la s y m p h y s e ; les nerfs
et vaisseaux fessiers inférieurs, honteux et le nerf sciatique
passent par le trou sous-pyramidal, c'est-à-dire par l'espace
c o m p r i s entre le muscle pyramidal et le muscle c o c c y g i e n ,
tandis que le trou supra-pyramidal livre passage, seulement
à droite, à l'artère fessière supérieure.
[ L a sortie de l'artère fessière du bassin p a r l a partie supé-
rieure de l'échancrure sciatique, au niveau du bord supé-
rieur du muscle pyramidal, est la disposition normale qui
se rencontre habituellement aussi bien du côté g a u c h e que
du côté droit].
Ces espaces constituent autant de voies de migration
pour les hernies {latérales, périnéales), les thromboses, les
abcès, les tumeurs métastatiques ,qui, évoluant suivant ime
marche inverse, se propagent des organes génitaux
externes aux organes profonds susjacenls.
Tandis que nous devons rechercher les troncs vasoulaires
principaux dans les régions profondes, exactement à l'endroit
i n d i q u é , les branches plus petites se ramifient en grande
partie sur les parois latérales des organes creux. Le clitoris
et le bulbe du vestibule ont une richesse vasculaire remar-
quable. Les grosses branches de l'artère honteuse interne,
h o m o n y m e s de celles du nerf honteux interne, sont le rameau
péri néàl (qui se rend à la partie postérieure de la grande lèvre)
et le rameau dorsal du clitoris; quant aux troncs originels
vasculaireset nerveux, ils longent le muscle obturateur i n -
terne et le t r i g o n e u r o - g é n i t a l suivant une direction sagittale;
ils sont situés à la face profonde d u muscle grand fessier et
pénètrent dans le bassin par l'espace sous-pyramidal. [ P o u r
décrire le trajet complet de ces vaisseaux et nerfs, il fau-
drait s'exprimer d e l à façon suivante : l'artère naît de l'ilia-
que interne et le nerf du plexus sacré, tous deux dans le b a s -
sin,ils sortent decette c a v i t é p a r l ' é c h a n c r u r e s c i a t i q u e a u n i -
veau du bord inférieur du muscle pyramidal, au-dessus du
j u m e a u supérieur, qui double le tendon de l'obturateur in-
terne, en ce point les vaisseaux et nerf honteux internes
longent la face postérieure de l'épine sciatique puis passent
à travers la petite échancrure sciatique p o u r se placer à la
face interne de l'ischion. Ils longent alors d'arrière en avant
la branche ischio-pubienne. Dans tout ce trajet, ces troncs
artériels et nerveux importants côtoient le squelette et se
tiennent à distance de la ligne m é d i a n e . Ce sont les branches
de ramification, détachées du tronc principal, qui viennent
se distribuer j u s q u e vers la ligne m é d i a n e ] .
11 en résulte q u ' u n e incision menée du vagin vers l'es-
pace situé entre l'anus et la tubérosité ischiatique, m ô m e
si elle est faite profondément j u s q u e s et y c o m p r i s le muscle
releveur de l'anus, ne peut pas léser de grosses artères ni des
branches nerveuses importantes. On rencontre seulement
les ramifications des artères, veines et nerfs hémorroïdaux,
qui se distribuent en rayonnant autour d e l'anus.
Les nombreux vaisseaux lymphatiques de la vulve se
dirigent vers les ganglions médians etsuperliciels de l'aine.
Les organes infra-diaphragmatiques m o b i l e s et creux
 7

sont, d ' a p r è s c e q u e n o u s v e n o n s d e dire : la partie de l ' u - tion de la [»laie, dans l'intérêt des suites de c o u c h e s , et aussi
rèthre située au -dessous du t r i g o n e u r o - g é n i t a l , la partie d u p o u r le m a i n t i e n in situ des o r g a n e s du b a s s i n , il est r a -
vagin s o u s - j a c e n t e au t r i g o n e et au m u s c l e releveur d e tionnel de suturer sans retardla rupture périnéale récente,
l'anus q u i d e v i e n t v i s i b l e q u a n d les lèvres sont écartées, le L ' é c o u l e m e n t plus ou m o i n s a b o n d a n t de lochies sep-
r e c t u m a u - d e s s o u s d u m u s c l e releveur de l ' a n u s et l ' a m - tiques, q u ' i l est difficile d ' é v i t e r , infecte, en effet, f a c i l e m e n t
p o u l e rectale. la p l a i e e t la résorption a c t i v e d e ces produits, p e n d a n t l ' é t a t
C o m m e le « d i a p h r a g m e p e l v i e n » est c o n v e x e en bas, il p u e r p é r a l , o c c a s i o n n e f a c i l e m e n t une i n f l a m m a t i o n a s c e n -
f o r m e a v e c la paroi d u bassin un espace c r e u x , d é p r e s s i b l e , dante p o u v a n t g a g n e r le bassin p a r la v o i e l y m p h a t i q u e ou
r e m p l i d ' u n tissu c o n j o n c t i f l â c h e et g r a i s s e u x . C'est la par la v o i e veineuse.
fosse ischio-rectale, l a q u e l l e , en se rétrécissant et en se t e r m i - L ' o u v e r t u r e béante de la v u l v e favorise non s e u l e m e n t
nant en p o i n t e d e r r i è r e le p u b i s , f o r m e le « recessus pubien » . les vaginites m a i s aussi et s u r t o u t la c h u t e d u v a g i n . Et,
Ce recessus du côté de la peau est recouvert par le t r i g o n e q u a n d l'appareil l i g a m e n t e u x n'estpas très résistant, le b a s -
u r o - g é n i t a l . C o m m e cet espace, b o u r r é de tissu c o n j o n c t i f , f o n d de la vessie, l ' a m p o u l e rectale, le f o n d d u vagin et
se t r o u v e en c o n n e x i o n avec les fentes d u d i a p h r a g m e pel- l ' u t é r u s s u i v e n t cet a b a i s s e m e n t ( i n v e r s i o n , c y s t o , recto-
v i e n , il s'ensuit q u e les processus p a t h o l o g i q u e s se p r o p a - é l y t r o c è l e , descente, p r o l a p s u s de l'utérus).
g e n t par cette voie au c r e u x i s c h i o - r e c l a l . Selon l'étendue d e la lésion, il faut d i s t i n g u e r trois d e g r é s
Dans cette r é g i o n , le rectum est recouvert, non s e u l e m e n t d e d é c h i r u r e s du périnée.
par u n e masse de f i b r e s m u s c u l a i r e s lisses l o n g i t u d i n a l e s , 1) Déchirures pénétrant jusqu'à la partie moyenne du
mais e n c o r e p a r l e s fibres circulaires du sphincter externe corps périnéal, c o m p r e n a n t , e l l e s - m ê m e s , plusieurs variétés
de l ' a n u s . Les fibres d e ce s p h i n c t e r vont s'insérer sur le et en particulier des cas q u i méritent d'être signalés à p a r t ,
l i g a m e n t a n o - c o c c y g i e n et au centre du p é r i n é e s ' e n t r e - d a n s l e s q u e l s le t é g u m e n t reste intact avec e f f a c e m e n t de la
croisant a v e c les fibres d u releveur d e l'anus et d u m u s c l e fosse n a v i c u l a i r e .
bulbo-caverneux. 2 ) Déchirures allant jusqu'au sphincter externe de
De m ê m e , le vagin et Vurèthre sont recouverts par les Vanus.
m u s c l e s p l u s ou m o i n s i n d é p e n d a n t s qui se trouvent d a n s 3 ) Déchirures complètes s'étendant jusqu'à la cavité
le s e n s s a g i t t a l : m u s c l e s transverse d u p é r i n é e , b u l b o et rectale.
i s c h i o - c a v e r n e u x ; ils peuvent a g i r pour resserrer le v a g i n , Il faut mettre à part la rupture centrale, qui est rare ;
en sorte q u ' o n d o n n e q u e l q u e f o i s à leur e n s e m b l e le n o m d e : c ' e s t u n e d é c h i r u r e au s e c o n d d e g r é dans l a q u e l l e le r e b o r d
« constricteur du vagin » (1). v a g i n a l (frein du périnée) est resté intact.
L a t e c h n i q u e de la s u t u r e de la d é c h i r u r e au 2 e d e g r é ,
s e c o n f o n d a n t avec celle de la d é c h i r u r e au 3 e d e g r é c'est
OPÉRATIONS SUR LA VULVE par celle-ci q u e n o u s c o m m e n c e r o n s en étudiant la suture
immédiate.
La p l u p a r t des opérations faites sur le périnée sont d e s -
tinées à rétablir les rapports primitifs dans les cas de d é -
1. R e s t a u r a t i o n p é r i n é a l e t o t a l e . S u t u r e d ' u n e
c h i r u r e s c o n s é c u t i v e s à l ' a c c o u c h e m e n t . La r e c o n s t i t u t i o n
déchirure périnéale complète.
est i m m é d i a t e , par p r e m i è r e i n t e n t i o n , ou b i e n , plus r a r e -
m e n t s e c o n d a i r e par b o u r g e o n n e m e n t de la plaie. D ' a u t r e s ( V o y . pl. I, p. 8 et II, p. 10, et fig. 4 c o l o r i é e , p. 1 8 ) .
fois, il s'agit d ' u n e opération plastique avec ou sans e x c i -
sion de la c i c a t r i c e , o u e n c o r e avec o u sans taille p r é a l a b l e La surface de la plaie, étalée au m o y e n d ' é r i g n e s ou de
d'un l a m b e a u . En t o u s cas, d a n s l'intérêt d e la c i c a t r i s a - p i n c e s tire-balles, a la f o r m e d ' u n papillon (pl. I) par la
raison q u e la rupture recto-vaginale, située p l u s haut, est
plus étroite q u e le périnée, p l a c é p l u s bas et étalé. Ce d e r n i e r
(1) \'oy. Schaeffer, Allas-manuel de gynécologie, pl. XXXI.
 PLANCHE I. — S u t u r e d'une déchirure complète du périnée.
Application des sutures sur le rectum. Avivement en forme de pa-
pillon. Ecarternent des lèvres de la plaie au moyen de trois pinces
tire-balles.Les pinces sont placées à l'angle interne de la déchirure
vaginale et à la limile du vestibule. Applications des sutures (au
catgut), de façon que le nœud soit fait dans le rectum.

se cicatrise r e l a t i v e m e n t vite t a n d i s q u e le s e p t u m d o n n e
f a c i l e m e n t naissance, pendant la cicatrisation à de petits
abcès o u à des d é h i s c e n c e s . L ' e s s e n t i e l , d ' a p r è s les c o n s i -
d é r a t i o n s a n a t o m i q u e s é n o n c é e s plus h a u t , c'est q u e les
e x t r é m i t é s des m u s c l e s e t l e u r s i n t e r s e c t i o n s a p o n é v r o t i q u e s ,
surtout p o u r le releveur et le sphincter de l'anus, v i e n n e n t
e n contact de telle façon q u e des masses de tissu c o n j o n c t i f
e x t e n s i b l e ne v i e n n e n t pas s'interposer entre e u x .
D a n s la t e c h n i q u e d e la s u t u r e n o u s a v o n s à c o n s i d é r e r
d e u x particularités de la plaie : d ' a b o r d il y a trois plans
d e d é c h i r u r e d o n t c h a c u n a besoin d ' u n e r a n g é e de fils; d e u x
d e ces rangées se r e n c o n t r e n t au n i v e a u du s e p t u m , c ' e s l -
à - d i r e dans la p o r t i o n étroite de la plaie d o n t n o u s a v o n s
parlé plus h a u t .
A p r è s avoir saisi a v e c trois p i n c e s t i r e - b a l l e s , c o m m e
l ' i n d i q u e la p l a n c h e 1, l ' a n g l e s u p é r i e u r de la plaie dans
le v a g i n et les extrémités externes de la d é c h i r u r e du frein
d u p é r i n é e , o n piace d ' a b o r d les s u t u r e s du r e c t u m . Les
fils sont n o u é s d a n s le r e c t u m et on rie les voit plus après
la réunion c o m p l è t e d e la plaie. P o u r ce m ê m e motif, on
e m p l o i e des substances qui se r é s o r b e n t , c o m m e le c a t g u t , et
o n évite les substances q u i favorisent la s u p p u r a t i o n ,
c o m m e la soie tressée o r d i n a i r e q u i n ' a pas été r e n d u e ré-
s o r b a b l e . L ' a i g u i l l e ne d o i t pas entrer ni sortir trop près des
b o r d s d e la plaie, car les fils r i s q u e r a i e n t de c o u p e r les tis-
s u s et d e d o n n e r naissance à des abcès q u i c o m p r o m e t t r a i e n t
la g u é r i s o n . L ' a i g u i l l e pénètre d a n s la m u q u e u s e r e c -
tale ( p r é a l a b l e m e n t bien nettoyée) el ressort du c ô t é d e la
p l a i e en « r a m a s s a n t » l a r g e m e n t les tissus a v o i s i n a n t s . On
la fait ensuite rentrer d a n s la plaie d u côté o p p o s é et sortir
p a r l e r e c t u m . 11 ne reste plus q u ' à serrer les bouts des fils
et les b o r d s de la plaie sont e x a c t e m e n t a c c o l é s , en ayant
soin d e ne pas interposer entre e u x la m u q u e u s e rectale.
C h a q u e fil est serré par un d o u b l e n œ u d . La p r e m i è r e
s u t u r e siège à la partie la plus élevée de la plaie, par c o n -
s é q u e n t à la partie la plus étroite d e la r u p t u r e du s e p t u m
 OPÉRATIONS SUR LA VULVE
9
recto-vaginal II faut veiller à ce q u e les fils ne soient pas

S S Ï - m . ( < 7 » r r é s , de façon à éviter le spha-

cele q u entraînerait le passage des matières. Quelques
po.nts de suture isolés sont plus sûrs q u ' u n e suture ccnti-
n u e Ils doivent être distants les uns <fës autres d'environ
un d e m i - c e n t i m e t r e . Le dernier point, de suture de celle
rangee rapproche les extrémités du m u s c l e s p h i n c l e r externe
ue i an us.
La seconde rangée de sutures ferme la plaie vaginale
Elle est posee également de dedans en dehors j u s q u ' a u frein
du p e r m e e , et on noue après la pose de tous ces fils (planche
r J r , l W Ve' M 0 6 q U ' a U C " " filne touche u n e suture
rectale Ici encore il convient d ' e m p l o y e r le catgut.
1 an dis que les deux premières rangées de fils sont placées
h o m o n t a l e m e n t s u r la plaie, la troisième doit ê J p o s f e
verticalement, dans la direction du périnée (dessin 1). Aussi
doit-on poser les sutures vaginales seulement j u s q u ' a u frein
du p e n n é e sous peine d'avoir un périnée trop c o u r t et un
vagin trop long et trop ouvert. La plaie, au niveau du plus
g r a n d ecartement de ses bords, présente une plus g r a n d e

moonT ISSUS' d eSt b°n de fai,e i u e | q » e » futures

Profondes, etagees, au catgut ( W e r t h ) Les sutures du
rectum doivent largement empiéter sur les tissus v o i -
sins p o u r b,en affronter la plaie rectale sur une grande
largeur et pour éviter ainsi la nécrose de ces parties
il ne doit subsister nulle part de cavité virtuelle au niveau
d e l a plaie, car le s u m t e m e n t qui se produit à ce niveau
entraîne souvent la formation d ' u n abcès. D'autant p l u s
q u on observe de pareilles lacunes là surtout où les bouts
musculaires déchirés ou coupés, se rétractent. Il est é v i d e n t
r X T ° b e n ' r k rostitutio ad integrum de la solidité
du perinee, il est nécessaire de mettre les bouts musculaires
cil LU 11 ItlC' •
P o u r p o u v o i r diriger convenablement l'aiguille dans la
pose des fils perineaux, celle-ci doit être courbe, assez v o l u -
m i n e u s e et en bon acier. Elle doit être dirigée perpendi-
cu a,rement au bord de la plaie et en décrivant une g r a n d e
Z l , transversalement (Fritsch). Si la masse d e ° t i s s u s
charges par La.guille est trop considérable, on la relire un
peu du fond de la plaie et on l'enfonce de m ê m e à côté.
C o m m e filsa suture, on choisit de préférence des s u b -
stances q u i n irr.tent pas les tissus et qui peuvent rester
l o n g t e m p s en place, c o m m e les fils d'argent, de bronze
 Tab.2.

Planche II. — Suture d'une déchirure complète. Pose des

sutures vaginales. — La plaie rectale est fermée. Les fils vaginaux
(catgut) sont placés horizontalement jusqu'au frein dii périnée. En-
suite, si l'écartement est trop grand, on place quelques sutures
étagées.

d ' a l u m i n i u m ( q u i o n t l ' i n c o n v é n i e n t de c o u p e r ) , ou des fils

p r é p a r é s , m a i s non irritants, par e x e m p l e la soie i m -
p r é g n é e de g u t t a - p e r c h a à 10 0 / 0 , c o m m e l'auteur l'a le
p r e m i e r p r é c o n i s é , o u des fils en c e l l u l o ï d ( B r a u n ) , des
c r i n s d e F l o r e n c e , des t e n d o n s d e renne, etc. P o u r les
sutures p r o f o n d e s , o n e m p l o i e du c a t g u t , o u du fil très fin
ou de la soie. Le p r e m i e r se résorbe et les derniers s ' é l i m i -
nent.
Le t r a i t e m e n t préalable et les soins consécutifs sont aussi
i m p o r t a n t s p o u r i a g u é r i s o n q u e la suture e l l e - m ê m e .
Ce traitement préalable consiste dans l'évacuation d u
r e c t u m q u i , d a n s la réparation des d é c h i r u r e s p é r i n é a l e s ,
doit être effectuée q u e l q u e s j o u r s a u p a r a v a n t et associée à
u n e alimentation e x c l u s i v e m e n t l i q u i d e . 11 faut é g a l e m e n t
faire un n e t t o y a g e c o m p l e t et u n e désinfection s o i g n é e d u
v o i s i n a g e de la plaie (raser) y c o m p r i s le r e c t u m .
L a désinfection du r e c t u m au s u b l i m é est s o u v e n t m a l
s u p p o r t é e . L e c h i r u r g i e n , q u i c o n s e r v e le m e r c u r e c o m m e
a n t i s e p t i q u e , doit préférer l ' o x y c y a n u r e d ' h y d r a g v r e , o u le
savon au cresol.
Les soins consécutifs consistent surtout dans le r e p o s
au lit. Les cuisses d o i v e n t être r a p p r o c h é e s , pas t r o p f o r t e -
m e n t serrées p o u r t a n t , de façon q u e les sécrétions ne
s ' a c c u m u l e n t pas d a n s la région p é r i n é a l e . Il c o n v i e n t
aussi, p e n d a n t les p r e m i e r s j o u r s , de faire le c a t h é t é r i s m e
uréthral a v e c les précautions nécessaires. Si la m a l a d e a
été bien préparée, il est inutile de lui a d m i n i s t r e r q u e l q u e s
g o u t t e s de teinture d ' o p i u m a v a n t le 5 e j o u r . Si, pendant
c e t e m p s , o n observe u n e diète surtout liquide, il se p r o d u i t
u n e selle molle dans la m a j o r i t é des cas, soit s p o n t a n é m e n t ,
soit à la suite de l'administration d ' u n léger laxatif.
On ne t o u c h e pas à la plaie suturée. On ne d o n n e pas
d ' i n j e c t i o n v a g i n a l e , on projette seulement avec f o r c e de
l'eau à la surface et on sèche p r u d e m m e n t après c h a q u e
s o u i l l u r e , o u au m o i n s trois lois par j o u r .
On r e c o u v r e l'entrée d u vagin et la r a n g é e p é r i n é a l e a v e c
u n e poudre a n t i s e p t i q u e asséchante ( a i r o l , e u r o p h è n e ,
itrol, i o d o f o r m e , n o s o p h è n e , d e r m a t o l ) .
Si les b o r d s d e la plaie sont irrités ou se t u m é f i e n t o n
a p p l i q u e soit de l'eau b l a n c h e , soit d e l'acétate d ' a l u m i n e .
A u b e s o i n , on s u p p r i m e u n e des sutures. L a suture p é r i -
n é a l e doit être n o r m a l e m e n t enlevée du 5 e au 8 e j o u r . L e
traitement des abcès et des fistules c o n s é c u t i v e s est celui
q u ' o n a p p l i q u e g é n é r a l e m e n t a u x plaies. J'attire s e u l e m e n t
l'attention s u r ce fait q u e des fistules r e c t o - v a g i n a l e s r é c e n -
tes, de cette nature, n ' e n t r a î n e n t pas un m a u v a i s p r o n o s t i c
au point d e v u e de la f o r m a t i o n des b o u r g e o n s de cicatrisa-
t i o n . Si la patiente a eu de la fièvre p e n d a n t q u e l q u e s j o u r s ,
il faut être très c i r c o n s p e c t dans la d é t e r m i n a t i o n du j o u r
o ù elle devra se lever. Car, surtout chez les a c c o u c h é e s , il se
f o r m e f a c i l e m e n t d a n s le bassin des t h r o m b o s e s v e i n e u s e s
infectieuses.

Note additionnelle.

[ L e p r o c é d é i n d i q u é p l u s h a u t , q u i est c o n n u en F r a n c e
s o u s le n o m de procédé de Simon-Hegar, a un g r o s i n c o n -
v é n i e n t : celui d ' e m p l o y e r des fils rectaux p e r f o r a n t s .
D'après la description d o n n é e p r é c é d e m m e n t , et ainsi q u ' o n
peut s'en assurer sur la p l a n c h e I , l e p r e m i e r plan de s u t u r e ,
placé sur le r e c t u m , est d i s p o s é d e f a ç o n q u e les fils, p e r f o -
rant la paroi rectale en totalité, les n œ u d s sont serrés
d a n s la c a v i t é rectale. Il n'est pas d o u t e u x q u e c'est là u n e
c a u s e d ' i n f e c t i o n q u ' i l faut éviter à tout prix. Quelles q u e
s o i e n t les précautions de désinfection prises dans les j o u r s
q u i précèdent l ' o p é r a t i o n , on n e p e u t a v o i r la p r é t e n t i o n
d ' o b t e n i r l'asepsie a b s o l u e de la m u q u e u s e a n o - r e c t a l e ,
par suite, l'infection d e la s u t u r e rectale est à peu près c e r -
taine, d ' o ù d é s u n i o n et, p r o g r e s s i v e m e n t , p r o p a g a t i o n d e
l'infection et de l ' i n f l a m m a t i o n a u x autres plans d e s u t u r e ,
avec, en définitive, échec c o m p l e t possible. D a i l l e u r s , ce p r o -
cédé ne s ' e m p l o i e plus g u è r e , m ê m e en A l l e m a g n e , o ù les
c h i r u r g i e n s ont l ' h a b i t u d e de f a i r e , à l ' e x e m p l e de Lauens-
tein, des sutures non perforantes au n i v e a u du r e c t u m .
Les fils sont placés de façon à c h e m i n e r entre la paroi m u s -
culaire et la paroi m u q u e u s e sans être, à aucun m o m e n t ,
apparents d a n s la l u m i è r e rectale.
II faut bien noter q u e ce l e m p s d e sutures rectales n'est p a s
toujours utile. En effet, ce n'est pas le r e c t u m q u i est d é c h i r é ,

m a i s l ' a n u s , et, surtout, l'épais m u s c l e v o l o n t a i r e q u i l ' e n -
t o u r e et q u i n'est autre q u e l e s p h i n c t e r externe, l e m u s c l e d e
l a c o n t i n e n c e a n a l e ; c o m m e l'a très j u s t e m e n t fait r e m a r q u e r
E m m e t dès 1873, c'est à la réparation et au r a p p r o c h e m e n t
des d e u x extrémités écartées d e ce m u s c l e q u ' i l faut v i s e r ,
car la condition du succès est le rétablissement de la f o n c t i o n
du m u s c l e . Si d o n c la suture rectale ne n o u s intéresse g u è r e
dans la d é c h i r u r e c o m p l è t e du p é r i n é e , les r é f l e x i o n s q u e
n o u s é m e t t i o n s plus haut n'en sont pas m o i n s i m p o r t a n t e s
au p o i n t de v u e des o p é r a t i o n s restauratives d e la région et
en p a r t i c u l i e r , dans le cas de fistule r e c t o - v a g i n a l e ; bien q u e
Fig. 1 . — Opération il'Emmet. Rupture incomplète du périnée.
Périnèorrhaphie.
n o u s n ' a y o n s pas à a b o r d e r ce s u j e t ici, il est b o n de r a p p e l e r
q u e , d a n s les différents p r o c é d é s q u i c o n s i s t e n t à suturer
i s o l é m e n t le rectum et le v a g i n , il est de r è g l e de placer des
p o i n t s non perforants au n i v e a u du r e c t u m s o u s p e i n e de
s ' e x p o s e r a un é c h e c .
Les p r o c é d é s les plus f r é q u e m e n t e m p l o y é s en F r a n c e
p o u r réparer les d é c h i r u r e s du périnée sont ceux d ' E m m e t
( f i g . 1) et de Lawson Tait ( f i g . 2, p. 14) ; le p r e m i e r est
e n c o r e appelé p r o c é d é a m é r i c a i n o u d ' a v i v e m e n t ; le s e c o n d ,
d i t p r o c é d é a n g l a i s o u de d é d o u b l e m e n t , a été m o d i f i é et per-
fectionné par Doléris et par P o z z i .
Dans le p r o c é d é d ' E m m e t , l ' o r i g i n a l i t é n e réside pas
tant d a n s la f o r m e d e l à surface d ' a v i v e m e n t q u e dans la
m a n i è r e de placer les fils. A peu près c o m m e d a n s le p r o -
c é d é d e S i m o n - l l e g a r , l ' a v i v e m e n t a l'aspect d ' u n papillon
a u x ailes déployées o u d ' u n e feuille de trèfle q u a n d on est
forcé d e p r o l o n g e r P a v i v e m e n t m é d i a n s u r l a paroi v a g i n a l e
postérieure pour rétrécir le v a g i n . Ce n'est plus u n e s i m p l e
p é r i n é o r r a p h i e , mais u n e c o l p o - p é r i n é o r r a p h i e q u ' o n p r a -
tique p o u r c o m b a t t r e à la fois la d é c h i r u r e périnéale ( f i g . 2 )
e t le prolapsus v a g i n a l . 11 est bien rare en effet, l o r s q u ' i l ne
s ' a g i t p a s d e sutures i m m é d i a t e s faitesau m o m e n t d e l a d é c h i -
r u r e , c ' e s t - à - d i r e au m o m e n t d e l ' a c c o u c h e m e n t , q u ' i l n'existe
p a s , déjà, un certain d e g r é d e p r o l a p s u s vaginal, v o i r e m ê m e
de c o l p o c è l e a n t é r i e u r e q u i nécessite e l l e - m ê m e une i n t e r -
vention spéciale. A p r è s a v o i r circonscrit la surface d ' a v i v e -
m e n t a u b i s t o u r i , on incise la m u q u e u s e v a g i n a l e et la peau
du périnée aux c i s e a u x c o u r b e s . Ce procédé a l'avantage d e
s u p p r i m e r le m i n i m u m d'étoffe et de réduire b e a u c o u p
l ' h é m o r r h a g i e d e l ' a v i v e m e n t . On s'assure q u e toute la s u r -
face épithéliale et é p i d e r m i q u e e s t e x c i s é e en c o m t a t a n t s u r
toute l'étendue de la zone d ' a v i v e m e n t la formation d ' u n e
rosée s a n g l a n t e q u ' o n m o d è r e par une irrigation c o n t i n u e
à l'eau b o u i l l i e c h a u d e . Ce p r e m i e r temps t e r m i n é , les fils
d ' a f f r o n t e m e n t s o n t placés. On resserre d ' a b o r d la paroi
v a g i n a l e postérieure p a r q u e l q u e s p o i n t s d e c a t g u t en surjet,
p u i s on procède au p l a c e m e n t des fils p é r i n é a u x . Ceux-ci
sont des fils d ' a r g e n t d e m o y e n calibre. Le p r e m i e r p o i n t ,
le plus i n f é r i e u r , est p a r t i c u l i è r e m e n t i m p o r t a n t p u i s q u ' i l
est destiné à la restauration d u sphincter externe de l'anus.
C'est, j e le répète, le mérite d ' E m m e t d ' y avoir insisté.
L ' a i g u i l l e c o u r b e d ' E m m e t (en f a u c i l l e ) pénètre d a n s la p e a u
d u p é r i n é e , e n arrière et en d e h o r s de la d e m i - c i r c o n f é r e n c e
postérieure d e l ' a n u s (ainsi q u e le c h i r u r g i e n a m é r i c a i n l'a
l u i - m ê m e bien spécifié), puis elle c h e m i n e d a n s la p r o f o n -
d e u r , d e droite à g a u c h e , en r a m e n a n t le plus de tissus p o s -
sible sur la l i g n e m é d i a n e ; dans son e n s e m b l e , le trajet d e
l'aiguille décrit une courbe à concavité postéro-inférieure.
Un d o i g t d e l à m a i n g a u c h e , g a r n i d ' u n d o i g t i e r de c a o u t -
c l i o u c , introduit d a n s le r e c t u m , sert à g u i d e r la p o i n t e d e est l o n g u e et laborieuse, aussi la p l u p a r t des c h i r u r g i e n s p r é -
l ' a i g u i l l e q u i , à a u c u n m o m e n t , ne doit d e v e n i r apparente fèrent-ils l ' o p é r a t i o n plus s i m p l e de L a w s o n Tait. 11 s'agit,
dans la l u m i è r e rectale. Ce p r e m i e r point « anal » p l a c é , d a n s le procédé anglais, d ' u n e véritable a u t o p l a s t i e , l ' a v i v e -
on en dispose s u c c e s s i v e m e n t , de bas en h a u t , u n e série qui m e n t e s t o b t e n u par d é d o u b l e m e n t des tissus p é r i n é a u x . L e
o n t p o u r but de restaurer le p é r i n é e . Ici e n c o r e l ' a i g u i l l e c h i r u r g i e n anglaistrace au bistouri u n e incision en H i r r é g u -
est introduite de façon à c o m p r e n d r e , dans sa c o n c a v i t é , la lière, c'est-à-dire q u e le trait transversal, qui c o r r e s p o n d à
p l u s g r a n d e quantité possible de tissus f i b r o - m u s c u l a i r e s ; la cloison r e c t o - v a g i n a l e o u à ses débris, est b e a u c o u p p l u s
en un m o t , se s o u v e n a n t qu'au-dessous de la rupture r a p p r o c h é de l'extrémité postérieure q u e de l'extrémité
c u t a n é o - m u q u e u s e , il s'est fait u n e d é c h i r u r e des tissus antérieure des b r a n c h e s verticales ( f i g . 2). Celles-ci se
d i r i g e n t latéralement en avant vers l ' o r i g i n e des petites lèvres
et l o n g e n t , en arrière, d e c h a q u e c ô t é , l ' a n u s . L ' i n c i s i o n
tracée, d e u x p i n c e s é r i g n e s saisissent, en sens contraire, les
d e u x lèvres de la section transversale et le d é d o u b l e m e n t est
effectué avec le bistouri, ou m i e u x à c o u p s de ciseaux
m o u s s e s , clans l'épaisseur d e la cloison recto-vaginale, e n
s ' e i ï o r ç a n t de n ' e f l o n d r e r ni la paroi v a g i n a l e ni la paroi
r e c t a l e ; l o r s q u ' o n a ainsi pénétré à u n e p r o f o n d e u r d e
q u e l q u e s centimètres sur la l i g n e m é d i a n e , le d é d o u b l e m e n t
d u périnée est p o u r s u i v i sur les parties latérales, au niveau
des b r a n c h e s verticales ; o n taille a i n s i , à c o u p s d e c i s e a u x ,
d a n s l'épaisseur du périnée et on obtient b i e n t ô t , dans l'en-
s e m b l e , u n e large b r è c h e q u i sera c o m b l é e par a f f r o n t e m e n t
et s u t u r e sur la l i g n e m é d i a n e des d e u x plaies latérales. L a
p a r t i e postérieure d e la s u t u r e assure la restauration d u
s p h i n c t e r de l ' a n u s et la portion a n t é r i e u r e celle d u p l a n -
c h e r p é r i n é a l . D a n s les d é c h i r u r e s i n c o m p l è t e s d u périnée,
sans division du s p h i n c t e r externe d e l'anus, on s u p -
p r i m e la portion p o s t é r i e u r e des incisions verticales et, d a n s
s o n e n s e m b l e , le tracé a l'aspect d ' u n U ouvert en haut et en
a v a n t . — Le procédé de D o l é r i s s'adresse aux d é c h i r u r e s
i n c o m p l è t e s du périnée a v e c r e c t o c è l e ; il a p o u r but d e
refaire la f o u r c h e t t e e t de resserrer la partie inférieure de la
paroi postérieure d u vagin ; sa description v i e n d r a m i e u x
Fig. 2 . — Déchirure du périnée; périnéorrhapliie, procédé de
à p r o p o s plus loin. P o z z i , e m p l o i e u n e t e c h n i q u e très c o m -
Lawson Tait. Tracé des incisions.
p a r a b l e (lig. 3 , p. 16) à celle de L a w s o n T a i t ; c e p e n d a n t les
fils de s u t u r e sont placés d ' u n e façon différente. Dans son
m u s c u l o - f i b r e u x du périnée et q u e le plancher périnéal n e p r o c é d é , L a w s o n Tait faisait sortir l e s fils d a n s la p l a i e
p e u t être c o n v e n a b l e m e n t restauré que si les fibres mus- près d e la peau, tandis q u e , d a n s la t e c h n i q u e d e Pozzi,
culaires de la région, c'est-à-dire 'principalement les c o m m e d a n s tous les p r o c é d é s actuels, les fils sortent
fibres du muscle releveur de l'anus, sont rapprochées et au n i v e a u de la p e a u , à u n e certaine d i s t a n c e des bords d e
soudées sur la ligne médiane, on s ' e f f o r c e de faire cette la plaie. Ces fils sont placés à la façon d ' E m m e t , avec l ' a i -
restauration aussi c o m p l è t e q u e possible. g u i l l e de cet a u t e u r , en c h e m i n a n t s o u s la p l a i e . De p l u s
P o u r être bien faite, cette opération e x i g e u n e certaine e x - P o z z i , avant de serrer ces fils, place un ou p l u s i e u r s p l a n s
p é r i e n c e . P o u r celui qui n'en a pas l ' h a b i t u d e , l'intervention
de surjets au catgut qui ont pour but de renforcer encore la
" " S dernièrement, Pierre Delbet, Proust et Duval ont
proposé un procédé « anatomique » de périneorrhaph.e dont
commencé.
I . point capital réside dans ta r M f t * J f f e t t u «
b o r d , des deux , „ „ s c i e s relever, s
s „ r la r è g i o » m é d m n e . Ce procede née,îss^te „
thode. N é a n m o i n s , o n peut faire remarquerque, dans toutes
les bonnes techniques de périnéorrhaphie, on a la préoccu-
pation de rapprocher les masses musculaires de la région sur
la ligne médiane ; or ces masses musculaires sont principale-
ment représentées par les releveurs de l'anus. L'originalité
du procédé récemment proposé réside donc uniquement dans
la suture isolée du bord interne de ces muscles. Il y a lieu
de se demander si cette suture isolée vaut la suture en
masse des procédés habituellement employés, dans lesquels
les fibres musculaires sont renforcées par le tissu fibreux
qui les environne. En règle générale, la suture m u s c u -
laire isolée est mauvaise, c a r i e s fils m a n q u e n t de point
d'appui. C'est ainsi que, dans une cure de hernie épigas-
trique ou de hernie ombilicale, ou même dans une simple
laparotomie, lorsqu'on ferme la paroi en rapprochant et s u -
turant le bordinter ne des muscles grands droits sur la ligne
médiane,il faut avoir grand soin d e p r e n d r e l a gaine fibreuse
avec le muscle, sous peine de voir le fil couper le tissu m u s -
culaire et la suture échouer. A u reste, les procédés anciens
bien e m p l o y é s ont l'ait leurs preuves et peut-être n'est-il
pas nécessaire de mettre en usage une nouvelle t e c h n i q u e ,
élégante à coup sûr, mais plus c o m p l i q u é e , entraînant une
opération plus l o n g u e , plus pénible et plus h é m o r r h a -
gique.
Une des conditions principales de succès dans la périnéor-
rhaphie réside dans la préparation de la malade et dans la
surveillance attentive de la suture pendant les premiers
j o u r s qui suivent l'opération. La malade sera purgée deux
ou trois j o u r s de suite de façon à obtenir une évacuation
complète de l'intestin. T o u t ce travail de purgation sera
terminé Pavant-veille de l'opération et, à partir de ce m o -
ment, la malade sera soumise à une alimentation l é g è r e :
le r é g i m e lacté, les œufs, en formeront la m a j e u r e ° p a r -
tie. La veille de l'opération, la malade est constipée par
des pilules d'opium à la dose de 3 à 4 centigr. par j o u r ;
l ' o p i u m est continué le j o u r de l'opération et les d e u x j o u r s
qui suivent, surtout s'il y a quelque menace de garde
robes. Je n'insiste pas sur la désinfection soignéedu vagin,
W ° t i m
du rectum et du périnée au m o m e n t d e l'opération.Sitôt q u e
^ la malade est reportée dans son lit,les j a m b e s sont mainte-
nues au contact par une serviette nouée au-dessus des g e -
n o u x ; les jarrets sont soutenus par un traversin. Les urines
sont évacuées par un sondage fait, régulièrement, .3 ou 4 fois
SCHAEFFEB. — Technique gynécologique. 2
 Fig. 4 . — Suture d'une déchirure c o m p l è t e du périnée. Appli-
cation de la suture perineale. On voit en haut les sutures vaginales.
11 est important de noter la direction de l'aiguille. Elle est enfoncée
près du bord delà plaie perineale et perpendiculairement à ce bord,
s'enfonce légèrement en dehors, puis chemine profondément sous
toute l'épaisseur delà plaie pour ressortir du côté opposé. Dans le
fond de la plaie on aperçoit les nœuds des sutures profondes au
catgut.

par j o u r , o u bien on laisse u n e s o n d e à d e m e u r e p e n d a n t

tout le t e m p s q u e les fils sont en p l a c e .
P e n d a n t les p r e m i e r s j o u r s les malades sont s o u m i s e s à
u n e diète relative. A u 4 e j o u r , on favorise u n e g a r d e - r o b e
e n d o n n a n t un l a v e m e n t . Toutefois, si on a ailaire à u n e
d é c h i r u r e c o m p l è t e , il est préférable de laisser la m a l a d e
c o n s t i p é e pendant au m o i n s dix j o u r s , et la p r e m i è r e g a r d e -
r o b e d o i t être rendue l i q u i d e par un ou d e u x l a v e m e n t s .
C h a q u e j o u r , la ligne de s u t u r e p é r i n é a l e est s o i g n e u s e -
m e n t asséchée et recouverte de g a z e stérilisée, p u i s d e c o t o n .
D e m ê m e , on r e n o u v e l l e q u o t i d i e n n e m e n t le petit t a m p o n de
g a z e stérilisée ou m i e u x de g a z e i o d o f o r m é e , placé à la v u l v e ,
à l'entrée d u v a g i n , p o u r absorber le léger s u i n t e m e n t
v a g i n a l à p e u près i n é v i t a b l e .
Grâce à toutes ces p r é c a u t i o n s , l a cicatrisation se fait r a -
p i d e m e n t et, au 9 e j o u r , on e n l è v e les fils d'argent placés au
p é r i n é e . Q u i n z e j o u r s d é l i t sont e n c o r e indispensables p o u r
c o n s o l i d e r la cicatrice p é r i n é a l e . ]

L a restauration des d é c h i r u r e s c o m p l è t e s c i c a t r i s é e s d u
p é r i n é e o f f r e , avec le traitement des d é c h i r u r e s récentes,
c e l t e seule d i f f é r e n c e q u e l'on e m p l o i e plus de t e m p s p o u r
p r é p a r e r la patiente et qu'il faut a v i v e r la plaie. L ' a v i v e -
m e n t de la plaie reproduit la f o r m e d e p a p i l l o n figurée s u r
la p l a n c h e 1. Il faut veiller attentivement à l ' i s o l e m e n t des
m u s c l e s . La s u t u r e et le t r a i t e m e n t c o n s é c u t i f sont les
m ê m e s . L a m a l a d e p e u t se lever au b o u t de d e u x ou trois
semaines. Fig. 4. — Suture d'une déchirure complète du périnée.
L e délai m i n i m u m q u i c o n v i e n n e p o u r o p é r e r après
l ' a c c o u c h e m e n t est d e six s e m a i n e s . Les f e m m e s q u i n e
n o u r r i s s e n t pas se lèvent après les p r e m i è r e s règles q u i
r e v i e n n e n t au b o u t de ce tem| s.
La réunion par sutures d'une déchirure périnéale qui
b o u r g e o n n e réussit plus c o m m u n é m e n t q u ' o n ne-saurail le
p e n s e r . T o u t e f o i s , on peut r e d o u t e r d ' a l a r m a n t e s a p p a r i t i o n s
de fièvre dues, soit à la résorption qui se produit à la sur-
face de la plaie avivée et préparée avec les ciseaux, soit à la
formation d'abcès, qu'à la vérité j'ai toujours vu s'ouvrir
par une petite fistule, puis g u é r i r franchement.
Le résultat final doit être la reconstitution d'un périnée
non seulement s u f f i s a m m e n t haut, mais encore suffisam-
ment étoffé (fig. 4).

2. S u t u r e de la d é c h i r u r e i n c o m p l è t e d u p é r i n é e .

Dans les cas de déchirures incomplètes du périnée, la dis-

position des sutures vaginales et
périnéales est semblable à celle
décrite pour les ruptures c o m -
plètes du périnée.
Ici aussi, dans le cas d ' u n e
large rupture, les sutures d e -
vront c o m p r e n d r e une notable
épaisseur de tissus. 11 n'est pas
nécessaire qu'elles soient 'par
trop nombreuses, car on ne s a u - Fig. o.— Colpopérinéorrha-
rait, sans présomption, tabler pliie d'Hegar avec 2 sutu-
sur la résorption du suintement res profondes.
s a n g u i n . On doit particulière-
ment soigner la suture des pertes de substance de la fosse
navicidaire, qui peuvent c o -
exister avec des téguments
périnéaux restés intacts.
Les soins consécutifs sont
ceux déjà décrits.
La conduite à tenir pour l'a-
vivement, dans les c a s d e î ' w p -
tures périnéales incomplètes
et cicatrisées est la m ê m e
q u e c e l l e usitée dans les péri-
néoplasties pour déchirures
récentes ( v o y . fig. 5 à l o ) .
Il est rare de trouver de lar- Fig. 6.— Colpopérinéorrhaphie
ges déchirures médianes : gé- de Fritsch.
néralement elles siègent laté-
ralement par rapport à la c o -
lonne vaginale postérieure. Aussi Kùstner insiste-t-il sur
l'importance des avivements latéraux p o u r le succès de la
c i c a t r i s a t i o n , alors q u e , p r i m i t i v e m e n t , l'on n ' e m p l o y a i t
q u e des a v i v e m e n t s m é d i a n s o u s y m é t r i q u e s , q u i s o n t , au
reste, e n c o r e usités.
Les p r i n c i p e s de ces d e r -
nières m é t h o d e s s o n t les s u i -
vants :
a ) Avivements symétri-
ques, médians, s a n s égard à
la c o l o n n e v a g i n a l e p o s t é -
rieure(méthodes de Fritscli,
Hegar, Simon).
Fig. 7. — Périnéoplastie b) Procédé a n a l o g u e a v e c
de Bischoff. conservation d e la c o l o n n e
v a g i n a l e postérieure ( m é t h o -
des de Bischoff, Freund, A. Martin, von Winckel).
Dans ces deux genres de procédés, une hauteur suffisante des
avivements permet d'arriver à la
coarctation du vagin : colpopéri-
néorrliaphie ou simple périnéo-
plastie.
c) Avivements avec conser-
vation des lambeaux dissé-
q u é s : (autoplastie à l a m b e a u x
d'après les procédés de Lawson
Fig. 9. —Colpopérinéorrlia- Tait, Sanger) : et p r o c é d é s
phie de Freund. par i n c i s i o n s s i m p l e s ( F r i t s c h ,
Küstner).
S u i v a n t la p r o f o n d e u r à l a q u e l l e on aura été, d ' a v a n t en
arrière d a n s le v a g i n , et latéralement sur les petites lèvres,
o n a u r a un périnée large o u
étroit, haut o u bas. C'est ainsi
par e x e m p l e , q u ' u n périnée h a u t
et étroit peut suffire, s'il s u b -
siste des parois v a g i n a l e s t e n -
dues a v e c des o r g a n e s g é n i t a u x
Fig. 10. — Périnéauxesis internes en position n o r m a l e ,
de V. Winckel. alors q u e le vestibule bâille, et
q u e , par suite, les tissus sont
atteints, au contact d e l'air, d ' i n f l a m m a t i o n catarrhale ;
cette c o n d u i t e est à r e c o m m a n d e r surtout chez les j e u n e s
f e m m e s q u i s e r o n t appelées u l t é r i e u r e m e n t à a c c o u c h e r
e n c o r e ( m é t h o d e de von Winckel).
N o u s é t u d i e r o n s plus loin le Colpopërineauxesis de
Hegar (appartenant au
g r o u p e a), car c e p r o c é d é
/ i
intéresse s u r u n e g r a n d e
h a u t e u r la paroi v a g i n a l e ,
et n'est e x é c u t a b l e q u ' a v e c
des i n s t r u m e n t s p e r m e t t a n t
d ' o p é r e r à ciel o u v e r t ( f i g .
A u g r o u p e b) appartient
Fig. 11.— Colpopérinéorrhaphie
la colpopérinéoplastie de
postérieure de A Martin et
Bischoff représentée fig. 7,
périnéauxesis avec une suture
q u i se r a p p r o c h e d e celle de profonde.
Freund.
On d i s s è q u e u n l a m b e a u de la façon suivante : u n e p r e -
m i è r e incision c i r c o n s c r i t , d a n s le v a g i n ,
u n l a m b e a u en f o r m e de l a n g u e , de 2 à
3 c m . de large : u n e s e c o n d e i n c i s i o n ,
c o n c e n t r i q u e à la p r e m i è r e , passe au
p o i n t o ù se trouvait la f o u r c h e t t e v u l -
v a i r e ; l a t é r a l e m e n t , cette s e c o n d e inci-
sion m o n t e un peu p l u s h a u t , atteignant
p r e s q u e o u tout à fait les petites lèvres,
Fig. 12. — Tracé
les p o i n t s t e r m i n a u x de cette c o u r b e sont des incisions pour
r é u n i s par des i n c i s i o n s en droite ligne le dédoublement
a u x extrémités d e l ' i n c i s i o n v a g i n a l e . d'après Laicson-
D e la sorte, après dissection du l a m b e a u Tait et Sanger.
c o m p r i s e n t r e les i n c i s i o n s se trouve
réalisée la figure 8. C h a c u n des d e u x triangles latéraux est
r é u n i s é p a r é m e n t ; il en résulte un
p l i s s e m e n t latéral. Des fils sont e n -
suite passés, d e façon à a p p l i q u e r
l ' e x t r é m i t é du raphé périnéal c o n t r e
la pointe du l a m b e a u v a g i n a l et à
a p p l i q u e r , les u n s contre les autres,
les points s y m é t r i q u e s de la surface
d ' a v i v e m e n t , ainsi q u ' o n p e u t le v o i r
d a n s la fig. 8 .
Fig. 13. — Placement
L e tracé des i n c i s i o n s dans le p r o - des sutures après le
c é d é de Freund (fig. 9) est a n a l o g u e ; •dédoublement.
m a i s , ici, les triangles latéraux d ' a -
v i v e m e n t sont poussés p l u s l o i n dans le v a g i n et d e c h a q u e
c ô t é d e la c o l o n n e v a g i n a l e .
 Fig. 8. — Périnéoplastie d'après Bischoff (voy. fig. 7). Pose
des sutures. — Les extrémités supérieures de i'avivement sont
érignées; elles sont réunies séparément, alors que le reste est su-
turé par des fils, partant de la peau périnéale, passant sous la sur-
face cruentée, réapparaissant dans le vagin, pénétrant de nouveau
sous la surface d'avivement du côté opposé, pour réapparaître sur
la peau périnéale. De la sorte, une fois les fils noués, les deux
moitiés symétriques de I'avivement viendront s'appliquer l'une sur
l'autre. Chaque fil devra apparaître sur un petit espace dans la
plaie : une fois les nœuds serrés, la profondeur de la plaie se trou-
vera diminuée d'autant. Les bords des incisions doivent être légè-
rement disséqués Les nœuds ne sont faits qu'après la pose de tous
les fils afin d'obtenir une réunion symétrique.

P o u r n o u s , n o u s p r é f é r o n s le tracé de Bischoff, mais p l u s

étroit, et p l u s a l l o n g é l a t é r a l e m e n t , sans p r o l o n g e m e n t s
triangulaires (fig. 10). Aussi t r a ç o n s - n o u s un a v i v e m e n t
a r q u é c o m p r e n a n t la c o m m i s s u r e postérieure d u vesti-
b u l e . Les moitiés latérales d e cette figure sont a p p l i q u é e s
l ' u n e c o n t r e l'autre ; à c e t e i ï e t , c h a q u e fil, e n f o n c é d a n s la
peau périnéale, passe s o u s la surface c r u e n t é e , reparaît d a n s
le v a g i n , s ' e n f o n c e à n o u v e a u s o u s le b o r d v a g i n a l de l'autre
m o i t i é d e I ' a v i v e m e n t , c h e m i n e s o u s cette région pour fina-
l e m e n t r e s s o r t i r a travers la p e a u périnéale. De la sorte o n
o b t i e n t une r é u n i o n en f o r m e de L ' i n v e n t e u r de ce p r o -
c é d é , von Winckel, suture en o u t r e , au-dessus de l ' e x t r é -
mité s u p é r i e u r e de la ligne de r é u n i o n , d e u x l a m b e a u x
é c o u r t é s , p r o v e n a n t de I ' a v i v e m e n t d e c h a c u n e des d e u x
m o i t i é s . Il ne peut é v i d e m m e n t résultei' de l ' e m p l o i de ce
p r o c é d é q u ' u n e p é r i n é o p l a s t i e p u r e , au sens le p l u s e x c l u s i f
du mot.
A. Martin après avoir fait un a v i v e m e n t c o m m i s s u r a l ,
y ajoute d e u x p r o l o n g e m e n t s en f o r m e de d o i g t s , parallèles
à la c o l o n n e postérieure, r e m o n t a n t aussi h a u t q u ' o n le
désire, d a n s le v a g i n ; et deux p r o l o n g e m e n t s latéraux. Il
suture s é p a r é m e n t c h a c u n des d e u x p r o l o n g e m e n t s v a g i -
n a u x ; les p r o l o n g e m e n t s l a t é r a u x , et la zone c o m m i s s u r a l e
q u i les r é u n i t , sont suturés c o m m e dans les autres procédés
( v . fig. 11).
Le p r i n c i p e des périnéoplasties à lambeau et ci dédou-
blement du g r o u p e c , consiste à é c o n o m i s e r le plus possible
l'étoffe périnéale, e n séparant les uns des a u t r e s les tissus
a n o r m a l e m e n t soudés entre e u x . Lawson-Tait et Sànger
le faisaient en décollant l'un d e l'autre le v a g i n et le r e c t u m
 OPÉRATIONS SUR LA VULVE 23
par une incision transversale, menée dans la région de la
cicatrice, créant de la sorte un avivement entre ces d e u x
organes. A u x deux extrémités de l'incision transversale, ils
e n menaient deux autres perpendiculaires, se dirigeant en
haut vers les lèvres, en bas vers l'anus, de façon à donner
au dédoublement l'aspect dedeux lambeauxquadrangulaires
(fig. 12). Les sutures profondes et superficielles, réunissant
les parois latérales de l'excavation ainsi créée, sont placées
transversalement (fig. 13).
Fritscli fend transversalement, d e l à môme façon, sans
faire les incisionscomplémentaires verticales ; mais, plaçant
des érignes sur les lèvres vaginale et anale de la section
transversale, il la transforme en fente longitudinale ; de
telle sorte q u ' u n e fois les sutures profondeset superficielles
placées transversalement, on obtient, sans avoir sacrifié de
tissus, un périnée très haut.
Toutes ces opérations sont exécutées dans la position de
la taille périnéale (dorso-sacrée). Une fois l'incision initiale
faite avec le bistouri, la dissection est poursuivie, de bas en
haut, avec les ciseaux, dont l'emploi d i m i n u e le suintement
sanguin opératoire. Les l a m b e a u x doivent être intacts et
non troués, de telle sorte qu'il ne reste, sur la surface
cruentée, a u c u n îlot épithélial. Les sutures sont placées
transversalement : les aiguilles doivent embrasser une n o -
table épaisseur de tissus, et cheminer sous toute l'étendue
de la surface cruentée, de façon qu'il ne reste aucun espace
mort. Les points de suture doivent être espacés l'un de
l'autre d'environ un demi-centimètre. Il est bon d'opérer
a v e c anesthésie complète.

H. De l'Episiotomie.

P o u r parer à la production d ' u n e profonde déchirure

périnéale, ou pour faciliter la sortie de la tète d'un enfant
dont la vie est menacée, on peut être amené à faire une
incision plus ou moins profonde, partant du vestibule du
vagin, et se dirigeant entre l'anus et la tubérosité ischiatique.
Cette incision peut m ê m e aller, en profondeur, j u s q u ' à la
section du muscle releveur de l'anus. Dans ce cas, il faudra
avoir soin, par des points de catgut profonds, de réunir ce
muscle, c o m m e aussi le b u l b o - c a v e r n e u x . Par suite de la
rétraction des releveurs, le c h a m p de l'incision devient plus
profond et la plaie affecte une forme rhomboïdale.
 Fig. 14. — Périnéoplastie par dédoublement, d'après
F r i t s c h . Séparation recto-vaginale après incision transversale.

Fig. 15. — Périnéoplastie par décollement, d'après Fritsch.

Placement des sutures transversales, après que, par traction au
moyen de tire-balles, la fente transversale a été transformée en
fente verticale. Les sutures profondes sont visibles.

4 . E x t i r p a t i o n d e la r é g i o n v u l v a i r e o u d e l ' h y m e n .

Cette question se pose d a n s les cas de n é o p l a s i e s m a l i g n e s ,

d e k r a u r o s i s , de prurit rebelle, avec o u sans f o l l i c u l i t e
h y p e r t r o p h i a n t e des lèvres, enfin de v a g i m s m e . E o cas d e
n é o p l a s m e , l ' i n c i s i o n doit se t e n i r à au m o i n s 1 c m . 1 / 2
des l i m i t e s apparentes d u m a l . L ' é t e n d u e d e l'exérèse est
s u b o r d o n n é e à la configuration d e la néoplasie, o u e n c o r e à
c e l l e des o r g a n e s atteints. Q u a n d on e x t i r p e des h y m e n s
l i y p e r e s t h é s i q u e s , o n doit veiller à ce q u e les limites d e la
p l a i e restent loin de l'urèthre ; on veillera aussi à ne pas
rétrécir le calibre uréthral au m o m e n t où on serre les fils.
L e s sutures seront faites au catgut, à l'aide d ' a i g u i l l e s
fines ; on devra p a r t i c u l i è r e m e n t veiller a u x sutures d a n s
la r é g i o n c l i t o r i d i e n n e et uréthrale (hémostase s o i g n é e ) ; o n
s a u p o u d r e r a la plaie avec une p o u d r e a n t i s e p t i q u e siccative.
Ces o p é r a t i o n s e x i g e n t u n e anesthésie c o m p l è t e .
L a dilatation d e l ' u r è t h r e sera traitée d a n s le c h a p i t r e
c o n s a c r é à l'étude de l'extraction des c o r p s étrangers par la
colpocystotomie.

S. O p é r a t i o n s c o n t r e l ' i n c o n t i n e n c e d ' u r i n e .
L ' o p é r a t i o n de Gersuny consiste dans u n e torsion d e
l ' u r è t h r e , p r é a l a b l e m e n t d i s s é q u é , de 180 à 360° ; le c a n a l ,
ainsi t o r d u , est f i x é d a n s cette situation par des s u t u r e s .
D a n s d e u x cas, l'auteur a o b t e n u d e b o n s résultats par l ' o p é - . <4. - Périnéoplastie par dédoublement, d'après Fritsch.
ration d e Z i e g e n s p e c k : rétrécissement du m u s c l e s p h i n c t e r
interne de l'urèthre (opération c o m b i n é e u n e f o i s avec u n e
c o l p o r r a p h i e a n t é r i e u r e ) . A p r è s libération de la paroi pos-
térieure de l ' u r è t h r e , et dissection m i n u t i e u s e des fibres
m u s c u l a i r e s , o n constitue à l'aide de ces fibres une v a l v e
d a n s un plan sagittal, et q u e l q u e s points de sutures f i x e n t
les fibres d a n s cette situation. U n e fois celte valve c o n s t i -
tuée, on rétrécit la m u q u e u s e d e « l'introitus v a g i n a l » , ce
Fig. 15. — Périnéoplaslie par décollement, d'après Fritsch.
qui fait qu'on aura plus tard à ce niveau une ligne cica-
tricielle solide. Un crin de Florence, qui réunit les lèvres
de la m u q u e u s e vaginale, traverse lavalvulesphinctérienne
artificielle. Une sonde u r é l h r a l e à demeure pendant l ' o p é -
ration, indique le degré de sténose obtenu.

Note additionnelle

[II semble bien évident que si l'inconlinence est liée au

relâchement des tissus, c o m m e par exemple dans les cas de
déchirures périnéales, avec ou sans cystocèle, une colporra-
phie antérieure, portant sur la muqueuse vaginale sous-
urélhrale aura toutes chances de remédier à l'infirmité. Si,
au contraire, le canal est, pour une raison q u e l c o n q u e , m o -
difié dans son calibre, sa f o r m e , sa direction, les opérations
directes et en particulier celle de Gersuny sont tout à fait
indiquées].

6. R é s e c t i o n (Je l ' u r è t r e .

La résection de l'urètre est indiquée dans les cas de p r o -

lapsus de la muqueuse uréthrale, de polypes uréthraux ou
de t u m e u r s .
P o u r l'exécuter, on circonscrit avec le bistouri la d e m i -
circonférence inférieure du méat [Les polypes uréthraux
sont effectivement implantés le plus souvent sur la paroi
postérieure du canal]. On sectionne ensuite, de chaque
côté, la m u q u e u s e , d'avant en arrière, et on prolonge
celte excision en arrière, de façon à ce que la plaie prenne
un aspect triangulaire. Les lèvres de la plaie sont réunies
par des sutures fines. On fixe pendant l'opération, par deux
érignes, l ' e m b o u c h u r e de l'urèthre.
[Parfois les végétations ou les polypes remontent très
haut dans le canal, j u s q u ' à l'orifice vésical. Ils nesauraient
alors être enlevés que par l'uréthrotomie externe pratiquée
sur la paroi inférieure de l'urèthre, ou sur sa paroi supé-
rieure ( L e g u e u ) , après libération e t a b a i s s e m e n t d u c o n d u i t ] .
32 OPÉRATIONS DES PAROIS VAGINALES Fig. 19, p . 32.

Fig. 19. — Colporrhaphie antérieure (en A)- Pose des sutures.

Les deux queues sont réunies à part; puis on rapproche lus bords
de la partie supérieure de la plaie, une des sutures prend les deux-
queues de l'A à la' fois. L'avivenient ne doit pas arriver en haut
jusqu'au cul de sac.

on doit rétrécir immédiatement au-dessous de lui. L'auteur a

remarqué que le rétrécissement latéral de la voûte du vagin, avec
suspension latérale et fixation haute du col, est d'une très grande
efficacité. Dans les cas de prolapsus utérin, cette opération a réussi
là où la vésico-iixation avec simple colpopérinéorrhaplue n avait
produit aucune amélioration. Le rétrécissement simple de la paroi
vaginale postérieure sans périnéorrhaphie, est indiqué beaucoup
plus rarement. On le pratique dans certains cas d'élythrocèle ou de
rectoèle, avec hernie de l'intestin, des ovaires, ou des trompes.

2. C o l p o r r h a p h i e postérieure.

L ' a v i v e m e n l a la f o r m e d ' u n A renversé, et la r é u n i o n

se fait de façon à c o n s e r v e r , après r a p p r o c h e m e n t , la m ê m e
f o r m e ( v o y . f i g . 19). .
S u r la paroi antérieure d u vagin on pratique, en cas d e
c y s t o c è l e , la :
3. C o l p o r r h a p h i e a n t é r i e u r e .
Le rétrécissement de la paroi a n t é r i e u r e d u v a g i n e s t b i e n
p l u s rarement i n d i q u é q u e la c o l p o r r h a p h i e postérieure. En
effet, le prolapsus de la paroi antérieure d u v a g i n n'est
q u ' u n p h é n o m è n e s e c o n d a i r e à l'insuffisance du p é r i n é e .
Aussi l ' a u t e u r a-t-il p r e s q u e c o m p l è t e m e n t a b a n d o n n é la
c o l p o r r h a p h i e a n t é r i e u r e ; s'il la croit i n d i q u é e , il l ' e x é c u t e
de la façon s u i v a n t e : , , , , , , . •
L ' a v i v e m e n t a la f o r m e r h o m b o ï d a l e d e la c o l p o r r h a p h i e
de Hegar ; pour cela, on fixe a u x quatre angles de la région
Fig. 19. — Colporrhaphie antérieure (en A)
des pinces t i r e - b a l l e s ; l ' a n g l e d u côté du c o l doit être
m o u s s e : c e l u i q u i r e g a r d e l ' e m b o u c h u r e de l ' u r è t h r e plus
aigu (fig. 20).
Les p i n c e s d o i v e n t être fixées : u n e , s u r la levre a n t é -
rieure d u c o l , u n e , au n i v e a u d u t u b e r c u l e u r é t h r a l , les
d e u x autres d a n s les plis latéraux. On d é c o l l e alors la vessie
à l'aide des doigts, des c i s e a u x , o u du m a n c h e d u bistouri
( f i g . 2 0 ) . E n s u i t e , on fait des sutures antéro-posterieures,
des e x p é r i e n c e s antérieures, ayant en effet d é m o n t r é q u e les
sutures transversales, et la cicatrice q u i se f o r m e à leur
suite, n ' o p p o s e n t pas u n e résistance suffisante à la pression
de la vessie. On fuit d o n c d e u x à trois sutures verticales
( f i g . 2 1 ) q u i pénètrent la c l o i s o n et ressortent près d u b o r d
i n f é r i e u r d e l à plaie à travers les parois du c o l . Ces (ils de
c a t g u t sont noués de s u i t e , de façon à é l o i g n e r du c h a m p
o p é r a t o i r e la saillie de la vessie. P u i s , on réunit les b o r d s d e
la plaie par des sutures transversales. [ L e s d e u x plans d e
s u t u r e préconisés par S c h a l f e r ne sont pas d ' u s a g e c o u r a n t
en F r a n c e o ù , le p l u s s o u v e n t , on se c o n t e n t e de r é u n i r
t r a n s v e r s a l e m e n t les d e u x lèvres d e la perte de s u b s t a n c e .
La t e c h n i q u e de l ' a u t e u r a l l e m a n d n o u s paraît d u reste
parfaite et d i g n e de fixer l ' a t t e n t i o n ] . On protège la plaie
p e n d a n t u n e s e m a i n e avec d e la gaze i o d o f o r m é e . La m i c -
tion se fait le plus s o u v e n t s p o n l a n é m e n t ; sinon on p r a t i q u e
l e c a t h é t é r i s m e : il n ' y a pas lieu de s'inquiéter si l ' u r i n e est
un peu s a n g u i n o l e n t e les p r e m i e r s j o u r s , ou si elle d e v i e n t
t r o u b l e q u e l q u e s j o u r s après l ' o p é r a t i o n : l ' u r o t r o p i n e lutte
e f f i c a c e m e n t contre cette i n f l a m m a t i o n catarrhale. L o r s q u e
les malades, des f e m m e s â g é e s surtout, ont eu d e l ' i n c o n t i -
n e n c e d ' u r i n e a v a n t l'opération, c e l l e - c i disparaît r a p i d e -
m e n t . On p e u t , d'ailleurs, c o m b i n e r cette opération aveo
celle décrite p l u s haut c o n t r e l ' i n c o n t i n e n c e ; d a n s ce cas,
on p r o l o n g e en h a u t l ' a v i v e m e n t j u s q u ' à l ' u r è t h r e . Les
malades resteront d e u x s e m a i n e s au lit.

4. R é t r é c i s s e m e n t d e la l u m i è r e d u v a g i n .
P r o c é d é de v o n W i n c k e l .

Le rétrécissement de la l u m i è r e du v a g i n , d ' a p r è s von

W i n c k e l ( v o y . pl. X et fig. 2 2 ) , t r o u v e son i n d i c a t i o n
chez des f e m m e s q u i a p p r o -
c h e n t d e la ménopause,' et
chez lesquelles u n e c o l p o p é -
r i n é o r r h a p h i e , faite p o u r le
p r o l a p s u s utérin, n ' a pas
d o n n é de résultat satisfai-
1 ' ! j 5 'î sant. En rétrécissant la l u -
. Fig. 22. — Vaginorrhaphie m i è r e d u v a g i n d a n s son
haute, d'après V. Winckel. tiers s u p é r i e u r , on e m p ê c h e
non s e u l e m e n t l e p r o l a p s u s d e
l'utérus, mais e n c o r e l ' i n v e r s i o n des parois v a g i n a l e s . V o n
W i n c k e l procède c o m m e s u i t :
SCHAEFFER. — Technique gynécologique. 3
 Planche I X . — Colporrhaphie antérieure [avivement d'après
Hegar). Suture en surjet qui ferme la plaie vaginale et rétrécit la
paroi antérieure du vagin. On voit les sutures antéro-postérieures
qui ont fixé la vessie au col de l'utérus. L'assistant doit constam-
ment tendre le fil du surjet, pendant que le chirurgien traverse les
tissus avec l'aiguille. En haut de la plaie, on fait un nœud simple-
en bas, la suture terminée, on noue avee ce qui reste du fit du sur-
jet.

Planche X. — Vaginorrhaphie haute d'après V. Winckel.

Pose des sutures. Pose des fils réunissant l'avivement fait sur la
paroi supérieure à l'avivement fait sur la paroi inférieure.

1-ig. 20. — Colporrhaphie antérieure avec suture en un

temps spécial de la c y s t o c è l e (avivement d'après Ilegar). Sépa-
ration de la vessie d'avec le col de l'utérus. On commence par ex-
ciser un lambeau rhomboïdal sur la paroi antérieure du va°in.
Une sonde introduite dans la vessie en évite la blessure.

Fig. 21. — Colporrhaphie antérieure avec suture en un

temps spécial de la c y s t o c è l e (avivement d'après Hegar). Pose
des fils dans le sens antéro-postèrieur, à travers la cloison et le
col. Ces fils traversent les tissus à plusieurs reprises et prennent peu
de tissu à la fois.

11 trace sur les deux p a r o i s latérales du v a g i n , un avive-

m e n t en cz d o n t les d e u x côtés libres répondent à la paroi
antérieure et à la paroi postérieure, alors q u e le trait d ' u -
nion r é p o n d à la paroi latérale. Les branches libres sont
suturées l ' u n e à l'autre et la l u m i è r e d u vagin se t r o u v e
rétrécie d'un côté. On répète la m a n œ u v r e de l'autre côté :
il reste au m i l i e u u n e o u v e r t u r e .
[Cette opération n'est pas usitée chez n o u s . Elle p e u t être
mise en parallèle avec l e c l o i s o n n e m e n l d u v a g i n de L e F o r t ,
intervention t o m b é e en d é s u é t u d e . En pareil cas, à l ' h e u r e
actuelle, on a recours en g é n é r a l à l ' h y s t é r e c t o m i e v a g i n a l e
a v e c c o l p e c l o m i e , s u i v i e o u non d ' u n e c o l p o p é r i n é o r r h a p h i e
destinée à rétrécir l'orifice v u l v a i r e . ]
Planche 9. — Colporrhaphie antérieure.
5. C o l p o c y s t o t o m i e p o u r l ' e x t r a c t i o n des c o r p s é t r a n g e r s
d e la v e s s i e . S u t u r e d e s f i s t u l e s v é s i c o - v a g i i i a l e s
traumatiques.

L a v o i e la p l u s directe p o u r l'extraction des corps é t r a n -

g e r s est l ' u r è t h r e ; le p l u s souvent on devra le dilater.
Tah. >0.
Fig. 20. —Colporrhaphie antérieure avec suture
en un temps spécial de la eystocèle.
 o a . D i l a t a t i o n de l ' u r è t r e .

Elle se fait de la façon suivanle : à l'aide de deux ou de

quatre pinces, disposées symétriquement à un centimètre
environ de distance du méat, on met bien en évidence ce-
lui-ci ; puis on dilate le canal à l'aide des s p é c u l u m s uré-
thraux de Simon, dont on passe des numéros de plus
en plus gros, j u s q u ' à ce qu'on arrive à pouvoir introduire
l'auriculaire dans le canal. On ne doit pas dilater au delà,
sous peine d'incontinence. On évitera aussi la dilatation
brusque, forcée, afin d'éloigner les risques de fausse r o u l e ;
pour la m ê m e raison, on explorera l'urèllire avant la dila-
tation, afin d'en reconnaître le trajet : enfin, on introduira
les dilatateurs par des m o u v e m e n t s spiroïdes de va et
vient.
La dilatation simple peut avoir, quelquefois, une indica-
tion t h é r a p e u t i q u e ; par e x e m p l e , dans les cas de fissures
de l'orifice urélhral : celles-ci guérissent, généralement,
après une simple dilatation. Mais, le plus souvent, la dila-
tation est e m p l o y é e pour de petites interventions inlra-
vésicales (extirpation de petites tumeurs, ou extraction de
corps étrangers), et surtout, plus encore cependant autre-
fois q u ' a u j o u r d ' h u i , p o u r asseoir un diagnostic (palpation
bimanuelle, ou introduction du petit spéculum de S i m o n ,
après avoir rempli la vessie d'air, en position inclinée :
m é t h o d e de Rose). On emploie plus volontiers a u j o u r d ' h u i
la cystoscopie avec les appareils de Casper ou de Nietzsche.
Les fissures qui résultent de la dilatation doivent être s u -
turées soigneusement ; p o u r éviter des déchirures larges, il
est. bon de faire des petits débridements vers le haut, et à
droite ou à g a u c h e , ou encore sur la face inférieure, surla
ligne médiane. Ces incisions seront toutes suturées avec soin
après l'opération. [Cette pratique ne nous semble guère
r e c o m m a n d a b l e , si le corps étranger est trop v o l u m i n e u x
ou ne se laisse pas fragmenter, m i e u x vaut intervenir par
taille v a g i n a l e ] .
L'extraction des corps étrangers (pierres, épingles à che-
veux), se fait sous le contrôle de l'auriculaire introduit dans
la vessie, et à l'aide d'une pince recourbée (voir pl. XI).
En cas d'échec, on a recours à la :
 Planche XI. - Extirpation d'un corps étranger à travers
l'urèthre dilaté.

S1'. C o l p o c y s t o s t o m i e .

C'est l ' o u v e r t u r e de la vessie par le vagin, au moyen

d'une i n c i s i o n longitudinale, qui est exécutée après intro-
duction d'un cathéter (en prenant soin de ne pas leser
l'orifice interne de l'urèthre). Au-dessus, au-dessous et de
chaque côté du point où bombe le cathéter, c o m m e dans la
c o l p o r r a n h i e antérieure, on applique quatre erignes. Le
doigt e x p l o r a t e u r peut, après incision de la paroi vésicale,
être introduit, avec ou sans la pince dans la vessie. L a
sortie du corps étranger est ainsi facilitée, car son accès est
plus direct, et son extraction n'est pas gênee, c o m m e elle
l'est par la contracture du sphincter, dans 1 opération par
voie uréthrale. . .
Si par suite d'un catarrhe vesical intense, 1 ouverture
doit être laissée béante plus ou moins longtemps, il faudra
avoir soin d e r é u n i r provisoirement, par q u e l q u e s points,
les b o r d s de la muqueuse vésicale à ceux de la m u q u e u s e

Va &n fermeture de la fistule artificielle se fait d'après le

procédé décrit plus bas.

50 O p é r a t i o n de la fistule v é s i c o - v a g i n a l e d'après
S i m o n (planche X l l ) et F r i t s c h .

Dans cette o p é r a t i o n / i l faut d'abord aviver les marges

cicatricielles de la perte de substance. Les sutures sont
faites transversalement et à points séparés de la t a ç o n r e -
présentée p l a n c h e XII. [La direction des sutures antero-
poslérieures ou transversales, est c o m m a n d e e par ld l o . m e
de la fistule |. Le matériel de suture est m d i f f e r e n c e p e n -
dant il vaut m i e u x ne pas se servir de ûls absorbant o u Planche 11. — Extirpation d'un corps étranger à travers
résorbables. L'aiguille, piquée tout près du bord de la plaie, l'urèthre dilaté.
embrasse une forte épaisseur de tissus s o u s - m u q u e u x pu.s
dans un m o u v e m e n t e n arc de cercle, vient, sur le b o i d d e j a
plaie vésicale, charger les fibres m u s c u l a i r e s seules de là
m u q u e u s e , qui ne doit pas être Iraversee. D e la sorte, au
m o m e n t où les fils seront serrés, les lèvres ^ la muqueuse
vésicale seront bien coaptées, et, d autre part, les lits ne
 pénétrant pas dans la vessie, ne seront pas le siège de dépôts
calculeux. Les fils ne doivent pas être par trop serrés (plus
les fils sont élastiques, moins ils doivent être serrés), pour
éviter la gangrène. De plus ils doivent être au moins à un
demi-centimètre l'un de l'autre. Pour éviter l'asymétrie,
les fils ne sont noués que lorsqu'ils ont été tous passés. Les
sutures des angles ne saisissent plus que la m u q u e u s e vagi-
nale. Les points de suture, devant supporter la plus grande
tension transversale, devront charger latéralement plus
de tissu vaginal. A la fin de l'opération, pour vérifier l'étan-
chéité de la suture, la vessie sera remplie d'un tiers de litre
de solution de permanganate. Il est bon délaisser pendant
plusieurs jours une sonde à demeure. Cette sonde, molle,
il sera fixée dans la région inguinale par une bande de dia-
c h y l o n , o u encore, aux lèvres, par une anse de fil. La sonde,
de 18 à 23 centim. de long, devra être stérilisée avant son
introduction. Elle doit affleurer juste au-dessus de l'orifice
interne de l'urèthre, afin de ne pas irriter la vessie, et de
ne pas compromettre, par sa pression, la cicatrisation.de
la suture. La sonde, introduite avec un m o u v e m e n t de spi-
rale, est arrêtée dans sa progression dès que l ' u r i n e c o m -
mence à couler. 11 est inutile de pratiquer des lavages
vésicaux ou vaginaux. Après l'opération, on pulvérise sur
la suture une poudre désinfectante; pendant q u e l q u e s
jour.-, on maintiendra dans le vagin une mèche de gaze
i o d o f o r m é e , modérément tassée. La guérison exige dix à
quinze j o u r s de repos au lit. Les fils doivent être enlevés
au bout de huit j o u r s .
[Les soins préparatoires sont d'une haute importance
d a n s le traitement des fistules vésico-vaginales. S'il existe
des brides cicatricielles déformant le vagin, elles doivent être
incisées ou excisées. Si le vagin est rétréci, il sera dilaté.
Les inflammations vésicale ou vaginale seront, s'il y a lieu,
traitées et soignées minutieusement].
La m é t h o d e d u d é d o u b l e m e n t pour la cure des fistules
vésico-vaginales (fig. 23) a été employée pour la première
fois par Fritsch. Il s'inspira de sa méthode depérinéoplastie
et eut en v u e les cas o ù , par suite de rétractions cicatri-
cielles étendues, ou de larges pertes de substances, le c h i -
rurgien se trouve en face de matériaux de réparation fort
restreints.
A deux centimètres environ au-dessus et au-dessous de
la fistule, on fixe une pince. Entre ces deux pinces, on mène
 1
Tal, 12.

Planche X I I . — Suture d une fistule vésico-vaginale, d'a-

près Simon. Avivement infundibuliforme de la fistule. L'aiguille
est conduite depuis le bord de la plaie vaginale ; elle doit charger
une grande épaisseur de tissus, et ne pas traverser la muqueuse.
Les fils sont noués dans le vagin. L'étalement du champ opératoire
se fait comme dans la colporrhaphie antérieure.

Planche X I I I . — Suture d'une fistule recto-vaginale h a u t

placée. — Apres avoir mis à nu le champ opératoire, et avoir avivé
les bords de la plaie , on ferme d'abord l'ouverture rectale, on pro-
cède à la pose des fils de catgut de façon que l'aiguille perfore la
paroi rectale.

Planche XIV. — Suture d'une fistule recto-vaginale haut

située. — Serrage des sutures rectales, une fois que toutes ont été
posées, les nœuds sont dans la cavité rectale. Au-dessus, l'on ferme
îa plaie vaginale.

u n e incision c i r c o n s c r i v a n t s o i g n e u s e m e n t les lèvres de la

fistule. Les b o r d s de cette incision sont disséqués et attirés
avec des p i n c e s t i r e - b a l l e s ; de la sorte, on crée de c h a q u e
côté un l a m b e a u c r u e n t é . La fistule est ensuite avivée j u s -
q u ' à la m u q u e u s e v é s i c a l e ; cet a v i v e m e n t est r é u n i par u n e
série de s u t u r e s de droite à g a u c h e . P u i s , les l a m b e a u x sont
r é u n i s t r a n s v e r s a l e m e n t , e n f o u i s s a n t ainsi les sutures p r o -
f o n d e s q u i , par suite, devront être faites au catgut.
[Cette m é t h o d e est en réalité d ' o r i g i n e française et a été
proposée par D u b o u é , de P a u , dès I8(i4. B e a u c o u p de c h i -
r u r g i e n s , R i c a r d entre autres, n e placent pas de fils vési-
c a u x , se b o r n a n t à s u t u r e r les l a m b e a u x v a g i n a u x . ]
Si la fistule v é s i c o - v a g i n a l e est p l u s h a u t située, sur le
c o l utérin, il s'agit de fistulescervico-vaginales dontlagué-
rison o p é r a t o i r e ne p e u t être o b t e n u e sans opération sur le
c o l . N o u s en parlerons p l u s tard.

6. T r a i t e m e n t o p é r a t o i r e d e la fistule recto-vaginale.

D ' a u t r e s c o n s i d é r a t i o n s p h y s i o l o g i q u e s et a n a t o m i q u e s
d o i v e n t intervenir ici ; aussi le p r o c é d é e m p l o v é est-il dif-
férent de celui mis en œ u v r e p o u r les fistules v é s i c o - v a g i -
nales. A v a n t tout, il s ' a g i t d'établir un double étage de su-
tures ( p l . X I I I et X I V ) .
Si la fistule se t r o u v e t o u t p r è s d u p é r i n é e , p r é c i s é -
ment à la partie la plus m i n c e du s e p t u m r e c t o - v a g i n a l ,
 Tab. /J.

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Tab.fr.
on arrive au but en divisant le septurn périmai sur toute
sa hauteur, c'est-à-dire en transformant la plaie en une
déchirure périnéale complète, qui sera traitée c o m m e il a
été dit plus haut ; au moment où l'on suturera le point où
se trouvait la fistule, il faudra veiller à ce qu'il ait été très
exactement avivé. On devra reconstituer, par un décolle-
ment. latéral approprié, un périnée très épais.
Si la fistule est h a u t s i t u é e , tout près de la voûte vagi-
nale, on l'avivera et les bords en seront décollés de façon à
séparer l'un de 1'aulre le rectum et le vagin suivant une
surface ovalaire. 11 faudra établir deux plans de sutures,
l'un sur le r e c t u m , l'autre sur le vagin. La première rangée
d e sutures, faite sur le rectum avec du catgut, sera nouée
dans la lumière du rectum. L'aiguille est donc enfoncée
d a n s la muqueuse rectale (planche XIII), tout près du bord
de la plaie, ressort dans l'avivement vaginal, puis pénètre
de nouveau dans la paroi rectale de dehors en dedans. Tous
les fils étant posés, les nœuds sont serrés du côté vaginal,
puis renfoncés dans la lumière rectale (pl. X I V ) . Un second
étage de sutures à points séparés réunit les lèvres de la plaie
vaginale. Le traitement consécutif est le m ô m e que celui
des périnéoplasties.

Note additionnelle.

[Il est effectivement capital d'établir, au point de vue de

l'intervention, une distinction très nette entre les fistules
recto-vaginales haut situées et les fistules plus voisines de
la vulve. P o u r ce qui est des fistules recto-vulvaires, leur
c u r e ne prête guère à discussion ; la périnéorrhaphie très
simple qu'elles réclament, donne, on peut ledire, des succès
constants. S'il s'agit au contraire de fistules haut situées,
rien de plus légitime que de chercher, c o m m e le conseille
Schceffer, à remplacer la section de la cloison par une inter-
Fig. 24. — Coupe antéro-postérieure montrant l'obliquité du plan
vention limitée à l'orifice fistuleux. Mais alors il est, c o m m e
suivant lequel a été réséqué le rectum. Un crochet soulève le
n o u s l'avons déjà fait remarquer plus haut, absolument in- segment rectal en arrière, pour montrer, en avant, la communi-
dispensable, pour éviter l'infection et la désunion, de placer cation recto-vaginale, celle-ci laisse voirie col utérin, car il s'agit
les fils rectaux de telle sorte qu'ils ne traversent pas la m u - ici d'une large fistule très haut située. Au-dessus, un crochet sou-
queuse rectale et ne passent pas dans la cavité du r e c t u m . lève le péritoine épais qui double le cul de sac de Douglas, péri-
Les fils seront noués du côté du vagin et enfouis sous un toine qui a été décollé pour abaisser le rectum. En bas, une pince
second étage de sutures réunissant la m u q u e u s e vaginale saisit la portion de rectum destinée à la résection. Cette portion
avivée. . de rectum est mobilisée sur toutes ses faces et passe au centre
de l'anneau musculaire sphinctérien.
Il est enfin une troisième catégorie de cas, intermédiaire,
dans lesquels la fistule, tout en n'étant pas vulvaire, est
n é a n m o i n s voisine du périnée. Sicelui-ci est intact on peut,
pis_ 23.— Donne l'aspect des parties une fois l'opération terminée.
En bas, la moitié droite du sphincter est sectionnée et relevée
pour découvrir la suture anale du segment rectal abaissé. En haut,
au-dessous du péritoine du Douglas relevé par un crochet et
sur le cylindre vaginal, l'orifice de la fistule, fermé à l'aide de
trois fils placés par le vagin.
é v i d e m m e n t , employer le procédé décrit ci-dessus p o u r les
fistules haut placées. Mais la règle à peu près générale,
c'est q u e les femmes atteintes de fistules recto-vaginales
o n t en m ê m e temps un mauvais périnée. Dès lors, pourquoi
s'efforcer d'éviter la section de ce point défectueux et la
transformation d e l à fistuleen une d é c h i r u r e p é r i n é a l e c o m -
plète qui sera réparée par le procédé de L a w s o n Tait.
S e c o n d a imaginé un procédé pour supprimer les fistules
recto-vaginales chez les femmes dont le périnée est intact.
Inventée pour une fistule très haut située dans le cul.de sac
postérieur, sa technique est, à fortiori, applicable lorsque
la brèche à combler est bas située. Toutes les fois q u ' u n e
fistule recto-vaginale en vaudra la peine par ses dimensions
et ne s'accompagnera pas de lésions périnéales réclamant
elles-mêmes une opération, ce p r o c é d é paraît devoir m é -
riter la préférence. Voici les temps successifs de l'opération :
1° Dilatation de l'anus. — Digitale, lente, aussi complète
que possible. En procédant ainsi la muqueuse n'éclate pas,
o n obtient un accès des plus larges et, ultérieurement, le
sphincter recouvre toujours l'intégrité de ses fonctions.
2° Libération par dissection du cylindre muqueux
intra-anal. — L'incision circulaire de la m u q u e u s e anale
doit porter à 2 ou 3 millimètres au-dessus de sa contiilua-
tion avec la peau. Cette précaution est indispensable pour
q u e la ligne de suture ultérieure soit bien cachée dans la
dépression anale. La m u q u e u s e une fois incisée circulaire-
ment., rien de plus simple que de la disséquer, dans toute
la hauteur du sphincter, par une série de petits c o u p s de
ciseaux. Cela fait, la béance du sphincter mis à nu est m a i n -
tenue par deux écarteurs et l'on peut saisir toute l'épais-
seur des parois rectales pour procéder au temps suivant.
3° Dédoublement de la cloison recto-vaginale avec mobi-
lisation, abaissement et résection du segment rectal situé
au-dessus de la fistule. — Le dédoublement de la cloison se
fait au d o i g t , sans l e s e c o u r s d ' a u c u n instrument tranchant,
jusqu'à la fistule. I.e trajet de la fistule est alors tranché
au bistouri, on la dédouble ainsi en deux orifices, désormais
indépendants, un orifice vaginal et un orifice rectal. Puis
saisissant avec les doigts la paroi rectale antérieure a u -
dessus de son orifice fistuleux et laissant de nouveau tout
instrument tranchant, on continue le dédoublement recto-
vaginal, en le c o m b i n a n t à l'abaissement par traction, j u s -
q u ' à ce q u e la portion du rectum, correspondant au bout
supérieur de l'orifice rectalde la fistule, soit suffisamment
abaissée pour se laisser suturer à la collerette muqueuse
qui borde la peau de l'anus.
 4° Suture du rectum à l'anus. — Cette suture se fait à
Iasoie plate, suivant les règles habituelles ; p o u r peu q u e
le décollement recto-vaginal soit étendu, il est prudent de
laisser en avant la place d'un petit drain qui sera enlevé
au bout de 2 ou 3 j o u r s .
5° Suture?, après avivement, de l'orifice vaginal de la
fistule. — Cette suture se fait naturellement par voie vagi-
nale. On pourrait s'en passer puisque le store rectal abaissé
b o u c h e la fenêtre vaginale. 11 est cependant préférable de
fermer l'orifice vaginal avec quelques points de catgut,
pour que les sécrétions u l é r o - v a g i n a l e s ne puissent pas
s'insinuer dans la plaie qui résulte du dédoublement recto-
vaginal.
6 " P a n s e m e n t . — Une mèche de gaze iodoformée tassée
dans le vagin, un tube de caoutchouc dans le rectum, une
compresse aseptique devant la région a n o - v u l v a i r e . j
Toutes les o p é r a t i o n s s u r la p o r t i o n v a g i n a l e de l ' u t é -
r u s sont praticables en se servant d'une valve, postérieure,
et en fixant la lèvre antérieure du col ou encore les deux
commissures du museau de tanche.
7. D i s c i s i o n de l ' o r i f i c e u t é r i n e x t e r n e .
Celte opération est usitée dans les sténoses de l'orifice
utérin, telles qu'il s'en présente souvent dans l'infantilisme
de r organe, c o m b i n é avec la cervicite calarrhale et c o m -
pliqué de stérilité. D'ordinaire, on dilate le canal cervical.
Après placement d ' u n e valve postérieure, on attire la lèvre
antérieure du col avec une pince tire-balles. On fend alors
les deux commissures latérales, de façon à constituer de
chaque côté une plaie triangulaire. Chacune de ces plaies
est réunie transversalement de façon à éviter une nouvelle
sténose. A u lieu de procéder de la sorte, on peut aussi,
pendant une semaine, maintenir des mèches de gaze i o d o -
formée écartant les lèvres du c o l . Repos au lit pendant
huitjours.
Pendant l'accouchement, on peut être obligé, p o u r
abréger la période de dilatation d ' u n col rigide, de prati-
q u e r des incisions. Elles seront faites au moyen des longs
ciseaux courbes de Siebold, guides par deux d o i g t s ; il
vaut mieux pratiquer ces incisions en avant et en arrière,
que s u r l e s c ô t é s d u c o l où il y aurait d a n g e r d ' h é m o r r h a g i e
si la déchirure venait à s'agrandir. C o m m e en général, ces
incisions saignent peu, il est inutile de les suturer, alors
qu'il faut le faire pour les incisions cervicales profondes
préconisées par Dùhrssen. La suture se fait aisément en
se servant d'une valve.
[Les incisions cervicales dans les cas de rigidité du col
sont de moins en moins employées en France. Si, en effet,
ces débridements ont parfois pour résultat de faciliter et
de hâter la dilatation, ils présentent le danger de p o u v o i r
servir d'amorce à des déchirures étendues, atteignantle seg-
ment inférieur de l'utérus. De pareilles plaies peuvent causer
de graves hémorrhagies et être ultérieurement une source
d'infection. Elles peuvent être assez difficiles à suturer
d'une façon convenable. Ce que nous venons de dire s'ap-
plique, à fortiori, aux incisions profondes de Diihrssen].
8. O p é r a t i o n d ' E m m e t p o u r la r é u n i o n d e s
déchirures cominissurales
S'il se produit, sub parlu, des déchirurescommissurales
(soit par suite de rigidité de l'orifice utérin externe, soit à
la suite de l'application du forceps, soit encore à la suite
d'incisions),elles guérissent par seconde intention, si elles ne
sont pas immédiatement suturées, et forment, alors, descica-
tricesempiélant souvent sur les culs de sac latéraux du va-
gin. Ces cicatrices peuvent devenir très douloureuses, et être
une cause d'ectropion, de cervicite, et de prolifération i n -
flammatoire de la m u q u e u s e .
Pour traiter ces lésions, on devra écarter avec des tire-
balles les lèvres du col, et pratiquer latéralement, sur c h a q u e
lèvre, un avivement de forme o b l o n g u e , l e s petites e x t r é m i -
tés de ces surfaces cruentées se réunissant. L'avivement
sera prolongé jusqu'à l'extrémitéde la cicatrice, dans le cul
de sac vaginal, s'il est nécessaire. Les deux surfaces d ' a v i -
v e m e n t s o n l appliquées l'une à l'autre par des sutures de
catgut à points séparés, placées de l'intérieur vers l'exté-
rieur, depuis l'orifice du col, j u s q u ' a u cul de sac vaginal ;
l'avivement de ce cul de sac est réuni séparément. On cathé-
térise ensuite le canal cervical. Un dernier point de suture
est placé à l'angle de la nouvelle c o m m i s s u r e . T a m p o n -
nement à la gaze iodoformée. Huit à douze j o u r s de lit.
 Planche XV — Double excision cunéiforme des lèvres
du c o l dans la métrite chronique. - Pose des (ils de catgut qui
cheminent sous toute la surface cruentée.

Planche XVI. — Excision c u n é i f o r m e dans les cas d ' e c -

t r o p i o n et de c e r v i c i t e , d'après Schrœder. Excision portant sur
chaque lèvre du museau de tanche ; comprenant la muqueuse cer-
vicale altérée, jusqu'à l'orifice interne, l'ose des sutures, allant de
l'orifice utérin interne àia lèvre de la plaie, et cheminant sous toute
la surface cruentée.

9 et 10. Excision c u n é i f o r m e des lèvres du col.

Cette opération est e m p l o y é e d a n s la métrite c h r o n i q u e

avec h v p e r p l a s i e d u c o l . Selon le b u t q u ' o n se p r o p o s e ,
l'excision porte s e u l e m e n t sur le tissu d u c o l , ou c o m p r e n d
la m u q u e u s e c e r v i c a l e .

9. E x c i s i o n c u n é i f o r m e de la s u b s t a n c e
c e r v i c a l e (pl. X V ) .

Cette o p é r a t i o n est le pi us s o u v e n t pratiquée sur les d e u x

lèvres d u m u s e a u d e t a n c h e . Ces d e u x lèvres sont fixees
l a t é r a l e m e n t avec des p i n c e s tire-balles ; la paroi v a g i n a l e
postérieure est d é p r i m é e par u n e v a l v e . Un couteau tran-
c h a n t des d e u x côtés est introduit p r o f o n d é m e n t d a n s le
tissu du c o l , à d e u x reprises, et en faisant c o n v e r g e r les
d e u x i n c i s i o n s ; de la sorte, on e n l è v e , s u r c h a q u e lèvre d u
col un coin d e tissu u t é r i n , et c h a c u n e des d e u x levres
p r é s e n t e d e u x l a m b e a u x (pl. X V ) . Leur r é u n i o n se fait a u
m o y e n d ' u n surjet, o u par q u e l q u e s p o i n t s séparés de
catgut ; l ' a i g u i l l e d e v a n t , en tout cas, c h e m i n e r s o u s toute
la surface c r u e n t é e .

10. E x c i s i o n c u n é i f o r m e d e S c h r œ d e r ( p l . X V I ) .

Cette opération a p o u r but d ' e n l e v e r , en plus d e l ' é p a i s -

s i s s e m e n l m é t r i t i q u e des lèvres, la m u q u e u s e cervicale: e c -
t r o p i é e et m a l a d e . Le b i s t o u r i est e n f o n c e au m i l i e u de la
l è v r e h y p e r t r o p h i é e d ' a v a n t en arrière, de façon a diviser
en d e u x l a m b e a u x le museau de t a n c h e : le l a m b e a u interne,
c o m p r e n a n t la m u q u e u s e , est excisé g r â c e à u n e s e c o n d e
i n c i s i o n , faite d a n s l'intérieur d u c a n a l c e r v i c a l , et t o m b a n t
sur la première à angle droit ou obtus. Il ne reste d o n c q u e
le lambeau antérieur. C o m m e la plupart des ectropions
ont pour origine des déchirures des commissures, on sera
souvent obligé de c o m b i n e r cette excision cunéiforme avec
l'opération d ' E m m e t [c'est-à-dire d'aviver les c o m m i s s u r e s ] .
La plaie est suturée en rebroussant vers l'intérieur les
lambeaux restant des deux lèvres, et en suturant leur bord
libre au bord de la section de la m u q u e u s e utérine. Les
sutures sont posées en r a y o n n a n t ; leurs points d'entrée
étant situés à l'orifice interne de l'utérus, et par conséquent
plus rapprochés les uns des autres que leurs points de
sortie sur le lambeau du col. Il est avantageux, pour la fa-
cilité des sutures, de fendre les c o m m i s s u r e s . Chaque fil
part de l'orifice interne du col, au-dessus de la section de
la m u q u e u s e , passe sous toute la surface cruentée, et res-
sort au delà du bord libre du lambeau cervical. Les nœuds
ne sont serrés q u ' u n e fois tous les fils placés ; avec la pince,
on replie en dedans le lambeau cervical, p o u r affronter les
d e u x lignes de section. Les incisions des c o m m i s s u r e s , ou
les avivements faits en ces points suivant la méthode d ' E m -
met, sont suturés de la façon indiquée plus haut. Repos au
lit pendant dix à douze j o u r s .

Note additionnelle.

[Les amputations cervicales, exécutées irrégulièrement,

ont pu être parfois, plus rarement peut-être qu'on ne l'a
dit, causes de dystocie lors d'accouchements ultérieurs. 11
importe donc, d'une part de ne les confier q u ' à des opéra-
teurs expérimentés, d'autre part de les pratiquer u n i q u e -
ment dans les cas qui en sont authentiquement justiciables,
sans en faire j a m a i s , c o m m e certains praticiens, la panacée
de toutes les affections utérines.
L'opération de Schrœder, type, est surtout une opération
schématique dont les indications vraies se rencontrent ra-
rement. En fait, les opérations les meilleures en cas de m é -
d i t e cervicale se groupent au tour de deux types principaux.
Tantôt les lésions de la m u q u e u s e sont assez bas situées
p o u r qu'on puisse se contenter de la résection, à deux l a m -
beaux plus ou moins égaux, connue sous le n o m d ' o p é r a -
tion de S i m o n - M a r k w a l d , décrite ci-dessus au paragraphe!).
Tantôt les lésions de la m u q u e u s e s'étendent trop en h a u -
teur pour qu'on trouve l'étoffe d'un lambeau interne, m ê m e
SCHAEFFER. — Technique gynécologique. 4
très court, et, dans ces cas-là, il est beaucoup plus s i m p l e ,
plus rapide et plus sûr de faire une amputation transversale
totale, au ras de la section m u q u e u s e , avec suture c o n s é -
cutive de celte muqueuse cervicale à la m u q u e u s e v a g i n a l e ,
nue de s'évertuer à tailler sur le col un l o n g et mince lam-
beau externe, qu'il est toujours très difficile de replier sur III
lui- m ê m e pour l e c o u d r e à la branche de la m u q u e u s e i n t i a -
cervicale].
OPÉRATIONS PRATIQUÉES APRÈS DILATATION
PRÉALABLE DU CANAL CERVICAL U T E R I N .
11 et 12. Hystérocleisis et colpocleisis.

Ces opérations, parfois pratiquées dans les fistules uro-

cervicales et urétéro-vaginales, sont toujours des pis aller,
usités en cas d'échec ou de non poss.b.lite des operat.ons
ci-dessus décrites. P o u r éviter l'ablation du rein on p r o -
cède, suivant le siège de la fistule, à la fermeture de l orifice
utéri n externe au moyen d'un l a r g e a v . v e m e n t e t d e la suture
deslèvres du c o l , o u encore à la fermeture du vagin. Dans ce
dernier cas on établit une fistule vés.co-vag.nale artificielle
permanente ; aussitôt après, on avive et suture, au-dessous
île l'orifice de la fistule, les parois du vagin suivant u n e
\jo-ne circulaire et sur une vaste surface. Jusqu a la g u e n -
o n définitive on maintient une sonde à demeure.
~ Cesatrésies artificielles ne vont pas sans inconvenien s
ultérieurs: le sang menstruel étant force de sortir par la
vessie et Purèlhre. De plus, il est fréquent de voir se p r o -
duire dans le vagin des incrustations unnaires : il p e u t ,
par suite, se produire du catarrhe vésical.
A N A T O M I E T O P O G R A P H I Q U E ET O P É R A T O I R E DU COL
U T É R I N ET DES CULS DE SAC V A G I N A U X
Les voûtes formées par les culs de sac antérieur et posté-
rieur sont dissemblables, tant au point de vue anatomique
q u ' a u point de v u e pathologique. La voûte antérieure est
a p l a t i e ; la postérieure estune poche effective, une sorte de
réceptacle pour la portion vaginale du col, pour le m e m b r e
viril dans la copulation, pour le sang menstruel, pour la
lète de l'enfant q u a n d elle sort du col.
Le cul de sac antérieur, en dehors de l'état de gravidité,
n'a aucun rapport avec le cul de sac vésico-utérin, par
contre, la voûte du cul de sac postérieur est doublée par la
séreuse du Douglas.
Cette excavation descend plus ou moins bas derrière la
paroi du cul de s a c ; chez l'enfant, elle descend plus bas que
ce cul de sac, j u s q u e derrière l'extrémité supérieure du
canal vaginal proprement dit. L e cul de sac postérieur est
d o n c séparé du récessus péritonéal par un seplum f o r m é de
m u q u e u s e , de tissu musculaire et de tissu conjonctif. Ce
tissu conjonctif est lâche. Il se continue, en haut, avec le
tissu conjonctif paramétritique revêtant la face postérieure
d u c o l . Ce n'est qu'à hauteur de l'orifice utérin interne
que nous t r o u v o n s une u n i o n intime de la séreuse et des
fibres musculaires utérines.
Par contre, en avant, le septum de tissu conjonctifs'élève
j u s q u ' a u dessus de l'orifice utérin interne, à environ 5 ou
6 centimètres au-dessus de l'origine de la portion vaginale
du col. La vessie est en rapport : d'abord avec la paroi du
cul de sac antérieur puis, par l'intermédiaire du septum,
 p:ff c 6 __ A r t è r e s des organes génitaux internes. — 7\
x r /Ï„ ovaire-Lar, ligament rond; i r , uretere ; Vi, rein; LI,
S L i r r i g u e .ovaire et la .rompe et s'a-
nastomose tfl'angle utérin avec l'artère utérine. L'aviere uterine
procède de l'utérine et forme la cerv.co-vagmale.

a v e c la p a r o i antérieure d u c o l , j u s q u e un peu a u - d e s s u s
de l'orifice u t é r i n interne. C e s s e p t u m s c o n j o n e t i f s s o n t plus
l â c h e s chez les f e m m e s a y a n t déjà a c c o u c h e ; s c l e r e u x au
c o n t r a i r e , chez les f e m m e s a y a n t été atteintes d i n f l a m m a -
t i o n s p e l v i e n n e s , o u de paramétrocystite. Cette p a r t i e de a
vessie, f o r m e un d i v e r t i c u l e qui se réunit au t n g o n e de
L i c u t a u d . à la partie p o s t é r o - s u p é r i e u r e de la r é g i o n des
e m b o u c h u r e s urétérales et de l'orifice uréthral. Le c u l de
sac v é s i c o - u t é r i n descend un p e u p i n s bas q u e le p o i n t o u
la s é r e u s e a d h è r e i n t i m e m e n t à la face antérieure de I uté-
rus. Ici aussi, il peut, c o m m e p o u r la position d u c u l de
sac de D o u b l a s , exister d e s v a r i a t i o n s i n d i v i d u e l l e s .
" L a t é r a l e m e n t , la portion supra-vaginale d u col est e n t o u -
rée de tissu c o n j o n c t i f , traversé par de n o m b r e u x vaisseaux.
C'est le paramétrium p r o p r e m e n t dit, en c o n t i n u i t é a v e c
le tissu c o n i o n c t i f de la base des l i g a m e n t s larges (,t).
L e tissu c o n i o n c t i f des l i g a m e n t s larges se c o n t i n u e aussi
a v e c celui q u i e n t o u r e le v a g i n , d e n o m b r e u x vaisseaux
a l l à n t d e l ' u n à l ' a u t r e . L'artère utérine croise, à e n v i r o n d e u x
c e n t i m è t r e s d u b o r d de l ' u t é r u s , l'uretère qui c o n t i n u e sa
m a r c h e en avant. E n ce point elle é m e t u n r a m e a u i m p o r -
tant se d i r i g e a n t transversalement devant la face an térieure
d e la portion s u p r a - v a g i n a l e du c o l . En incisant le c u l de
sac latéral p o u r atteindre l ' u t é r i n e , on r e n c o n t r e a v a n t
l'artère u n e b r a n c h e c e r v i c o - v a g i n a l e ; p l u s p r o f o n d e m e n t ,
o n trouve le tronc m ô m e de l'artère, e n t o u r e de n o m -
b r e u s e s v e i n e s , et d é c r i v a n t u n e c o u r b e , p o u r r e m o n t e r , a
9 0 ° de-sa direction p r i m i t i v e , le l o n g des b o r d s d e 1 u t é r u s
i u s q u ' à son f o n d . Elle é m e t en c h e m i n les b r a n c h e s d e s t i -
n é e s à l'utérus, et finalement se r e c o u r b e le l o n g de la
t r o m p e p o u r s ' a n a s t o m o s e r avec l'artère u t e r o - o v a r i e n n e .

(1) Yoy. Schœflcr, Atlas Manuel ci accouchements, édition fran-

çaise, par le docteur Potocki, pl. XVII.
 ses c o n n e x i o n s et ses rapports, divisé en portion s u p r a - v a -
g i n a l e et portion v a g i n a l e p r o p r e m e n t dite.
Note additionnelle
Le tissu du col est f o r m é de fibres c o n j o n c t i v e s , t r a v e r -
[Les recherches modernes ont démontré que l'utérine
était l'artère n o u r r i c i è r e de tout l'utérus, du col au f o n d , e
q u ' e l l e étendait m ê m e son territoire bien au ela on a
à la partie s u p é r i e u r e du v a g . n , a la vessie, a 1 ureteie et
m ê m e à la m o i t i é i n t e r n e de la t r o m p e et de I o v a i r e . D a n s
l a g é n é r a l i t é des cas, la s p e r m a U q u e interne o u ^ b o - o v a -
rienne n e d o n n e rien à l'utérus et ne mérite pas son a n c i e n
n o m de tube-ovarienne. Fredet a m ê m e démontre que, a
f a p l u p a r t d u t e m p s , l ' i m p l a n t a t i o n d e t u m e u r s s u r le
f o n d d e la m a t r i c e n e suffisait pas, par l'afflux sanguin
c o n s i d é r a b l e c e p e n d a n t c r é é , à renverser les rôles au profit
d e l à t u b o - o va rie n n e . 11 est d o n c facile de c o m p r e n d r e q u e
e ait d e pincer l'utérine le l o n g d u c o l , en son p o i n t de r é -
flexion. au d é b u t d ' u n e h y s t é r e c t o m i e v a g i n a l e , assechera
d W façon g é n é r a l e , non seulement le col mais e n c o r e le
c o r p s e U e f o n d de l ' u t é r u s p e n d a n t le reste de l ' i n t e r v e n -
tion et permettra d ' o p é r e r , pour ainsi d . r e a b l a n c j .
N o u s a v o n s vu qu S au p o i n t o ù r u t é n n e e m e t s a b r a n c h e
transversale p r i n c i p a l e , elle cro.se l'uretere en n p
distant d ' e n v i r o n 2 c e n t i m . d u b o r d d u col u t é r i n . L uretere
c o n t i n u e ensuite sa m a r c h e d ' a r r i è r e en avant, puis, se
r a p p r o c h e du c o l , d o n t il n'est plus distant q u e d e 1 c e n t -
m è t r e , et enfin p é n è t r e d a n s l e tissu c o n j o n c t i f l â c h e cer_
i c o - v é s i c a l . Dans toute cette région j u x t a - c e r v , c a l e l ure
Fig. 2 7 . — C o u p e transversale schématique du bassin à hauteur
1ère est e n v i r o n n é des p l e x u s v e i n e u x utero et v e s . c o - v a g i - de l'orifice utérin interne. — Disposition des ligaments. — Il
existe six ligaments fibreux partant du col utérin (Cu) ; deux
naî''aplus g r a n d e partie des veines et des vaisseaux lym- en avant (LgVu) vers la vessie (Vu) et le pubis (P) ; deux latéra-
p h a i i q M e s est située s o u s la séreuse ^ ¿ . e pos e - lement dans la base du ligament large (Lgld et Lgls) vers la paroi
rieuro de l ' u t é r u s . Les veines utérines sont largement anas pelvienne (Jsch) ; deux en arrière (LgRu) vers le rectum (R) et
tcunosées a i e c le p l e x u s v é s i c o - v a g i n a l . Les vaisseaux l y m - le sacrum (S). Ces ligaments sont accompagnés de tractas de
fibres musculaires lisses et noyés dans du tissu conjonctif lâche,
p h a t i q u e s v e n u s d u c o l et d u v a g . n , se d . n g e n t v e r » les
recouvert de tissu conjonctif sous-péritonéul. Latéralement, les
groupes de ganglions hypogastriques situésà labifurcat.on cases ainsi formées sont closes par les muscles pyramidaux et
obturateur interne.
^ S S S I L à e n v i r o n t c e n U m è t r e au d i -
s o n s d e ce point rétréci q u e l'on d é s i g n e s o u s k n o n j o n fie
sées p a r des fibres m u s c u l a i r e s r e l a t i v e m e n t m o i n s a b o n -
i n t e r n e , et a u q u e l fait suite la c a v i t é
dantes q u e dans le reste de l ' u t é r u s , et q u i dépassent
q u i va j u s q u ' à l ' o r i f i c e utérin e x t e r n e . L e col doit être, ^ u
l ' u t é r u s , s'étendant au-dessus des culs d e sac d o n t e l l e s - r e -
vêtent les voûtes. Un certain n o m b r e d ' e n t r e elles se c o n -
il) Voy. Schœlïer, A lias-manuel d'accouchements édition fran- f o n d e n t avec la m u s c u l a t u r e v a g i n a l e ; d'autres passent
çaise par le Docteur Potocki, Pl. XXXV, fig. ,1 et ,8.

dans les ligaments larges et les ligaments utéro-sacrés, y
renforçant le tissu f i b r e u x , et contribuant à la fixation de
l'utérus (fig. 27).
P a r m i les opérations exécutées après dilatation non san-
glante du canal cervical, il faut citer Vliystérométrie, l'ex-
ploration de la cavité utérine, le curettage de la mu-
queuse, des débris placentaires ; l'extirpation des po-
lypes muqueux, des polypes fibreux, des corps étrangers
et enfin l'ébouillantement.
1. C a t h é t é r i s m e e t d i l a t a t i o n c e r v i c a l e n o n s a n g l a n t e .
L a dilatation peut se faire rapidement ou graduelle-
ment ; ces deux procédés pouvant être employés pendant la
o-raviditéeten dehors d'elle. Chez une f e m m e non enceinte,
on arrive rapidement au but en employant les bougies de
lierai - o u de Fritsch, ou encore des dilatateurs construits
d'après le principe des instruments e m p l o y é s p o u r o u v r i r
les gants. Il faut agir avec prudence ; après desinlection
préalable du vagin et du canal cervical, on introduit par un
m o u v e m e n t de rotation la bougie la moins grosse (pl. XXL).
Lorsque l'on se sert des bougies à bout pointu de t r i t s c h ,
et pour éviter de dangereuses perforations utérines, il est
nécessaire de déterminer préalablement avec Vliystero-
mètre la direction de la cavité utérine et de reconnaître
surtout la position de l'orifice utérin interne, en se souve-
nant q u ' à ce niveau, il peut exister des valvules a c o n c a -
vité regardant vers le vagin, dans lesquelles la b o u g i e de
Frit«ch peut aisément s'engager. L'hystérometre devra
être bien désinfecté, et n'être introduit que l o r s q u e , par la
palpation bi-manuelle, on aura soigneusement determine
laposition de l'utérus. En enfonçant prudemment la s o n d e ,
on s'arrêtera assez à temps pour éviter, dans tous les c a s ,
une perforation utérine. Chez les f e m m e s qui ont déjà eu
des enfants, on t r o u v e r a i la lecture de l'hysterometre,en-
viron 2 c m . 5 à 3 c m . de l'orifice externe à l'onficeinterne ;
et de celui-ci au fond de l'utérus 4 c m . à 4 c m . 5 : so.t en
tout, en m o y e n n e , 6 c m . 5 à 7 c m . 5. Chez les^ vierges on
trouve en moyenne 2 c m . 5 + 3 c m . — .) c m . a.
La dilatation graduelle se fait en introduisant de la
gaze iodoformée, des laminaires ou des tiges de T u p e l o .
Le col, une fois encadré dans le s p é c u l u m , on introduit la
tige la plus fine dans l'orifice utérin interne, o u , si c'est
impossible, j u s q u ' à son contact. On tamponne ensuite le
vagin, e t o n laisse la tige pendant 6, 12 et m ê m e 24 heures,
s'il ne se p r o d u i t pas d'élévation de température. P o u r
éviter l'infection, on ne se servira que de tiges préparées
à l'éther i o d o f o r m é , dans lequel elles seront conservées.
Lorsque l'orifice utérin interne est devenu perméable, on
y introduit des liges de plus en plus grosses, j u s q u ' à ce
que le canal cervical puisse admettre le doigt. L'enlève-
ment des tiges, une fois dilatées, peut être rendu difficile
par la contracture de l'orifice utérin interne qui enserre
fortement la tige dont le tissu est devenu peu résistant.
¡Sub partu, il est possible de p r o v o q u e r une dilatation
rapide, en introduisant successivement, un, puis d e u x ,
puis trois doigts et plus, dans l'orifice cervical, j u s q u ' à ce
que la dilatation soit suffisante p o u r permettre le passage
de la main, et que l'on puisse accrocher et abaisser un
pied. On peut aussi avoir recours à la dilatation ' a v e c des
bougies d'ébonile. Toutefois, l'on doit préférer le t a m p o n -
nement à la gaze iodoformée ou la dilatation au moyen de
ballons en caoutchouc, qu'on introduit dans la cavité cer-
vicale et au-dessus de l'orifice utérin interne (Barnes, Feli-
ling, Champetier de Ribes).
Les ballons des calibres petit et moyen ont la forme
d'un violon, et sont m u n i s d'un tube permettant de les
gonfler avec un liquide antiseptique ou aseptique, en tout
cas non toxique. On peut attacher à ce tube un poids de
une à deux livres, faisant réflexion sur le bord du lit.
Cette traction jointe à l'expansion du ballon permet d'ar-
river à ladilatàtion d a n s l ' e s p a c e d ' e n v i r o n une d e m i - h e u r e
(Mdurer, Dùhrsseri).
L'introduction cfun métrorynter se fait de la façon sui-
vante. Le col étant fixé, le canal cervical est dilaté au
moyen des dilatateurs métalliques de numéros petits et
m o y e n s , de façon à pouvoir introduire, au moyen d'une
pince à mors plats, une vessie en caoutchouc stérilisée et
repliée sur e l l e - m ê m e , j u s q u e dans l'orifice utérin interne.
On gonfle le ballon par le tube, en y injectant un liquide
faiblement antiseptique (on ne se servira pas du lysol qui
attaque le caoutchouc). L e vagin est t a m p o n n é , ce qui
accélère la dilatation et le relâchement du col, tout en
m a i n t e n a n t le b a l l o n . Q u e l q u e s h e u r e s après, o n introduit
un b a l l o n p l u s v o l u m i n e u x , e t c . . . Ce procédé a p a r f o i s ce
d é s a v a n t a g e qu'il peut se p r o d u i r e u n e dilatation d e l ' o r i -
fice utérin externe, s a n s q u ' i l se p r o d u i s e d e contractions
du f o n d de l'utérus ; il p e u t m ê m e se produire u n e c o n -
tracture de l'orifice utérin i n t e r n e , p o u v a n t aboutir à sa
f e r m e t u r e , aussitôt q u e le b a l l o n est enlevé.
A p r è s dilatation s u f f i s a n t e de l'orifice utérin i n t e r n e , il
est possible d ' i n s p e c t e r la c a v i t é u t é r i n e , d'enlever au doigt
des d é b r i s d ' œ u f ou t o u s autres p r o d u i t s , dans un but d i a -
g n o s t i q u e o u curatif. L ' e m p l o i du d o i g t c o m m e m o y e n
de d i a g n o s t i c a p u être p a r f o i s tout à fait insuffisant :
a i n s i , d a n s u n cas de d é c i d u o m e rapporté par W e r t h ,
la t u m e u r , e x a m i n é e au m i c r o s c o p e , fut r e c o n n u e après
c o u p de n a t u r e b é n i g n e , et n'eût certes pas nécessité l'ex-
tirpation totale qui fut p r a t i q u é e . L ' e x a m e n de débris
r a m e n é s à la curette eût été dans ce cas bien utile. D'après
M a r t i n , dans les cas d e m y o m e s m u l t i p l e s , le l o u c h e r intra-
utérin ne d o n n e pas de g r a n d s r e n s e i g n e m e n t s au p o i n t de
v u e de l ' é n u c l é a t i o n .
[ I l n'entre pas d a n s le plan q u e n o u s n o u s s o m m e s tra-
cés, en annotant cet o u v r a g e de g y n é c o l o g i e , de c o m p l é t e r la
d e s c r i p t i o n , un peu succincte, d e la dilatation du col au
m o y e n d u b a l l o n , q u e l'auteur a d o n n é e c i - d e s s u s . C e t t e i n -
lervention n'intéresse en effet q u e les a c c o u c h e u r s . Notons
t o u t e f o i s q u ' e n F r a n c e le b a l l o n de Barnes est a b a n d o n n é
p o u r c e u x de C h a m p e t i e r de R i b e s e t de B o i s s a r d ] .
2. C u r e t t a g e . ( R a c l a g e . Abrasion d e l à muqueuse)
Cette o p é r a t i o n a p o u r b u t d e se p r o c u r e r , a u x fins
d ' e x a m e n , des parcelles d e la m u q u e u s e du corps, o u d ' e n -
l e v e r la m u q u e u s e u t é r i n e m a l a d e . On en use e n c o r e p o u r
e x t i r p e r des débris d e l ' œ u f . La paroi utérine, d a n s les
cas d e s u b i n v o l u t i o n , p o u v a n t être a n o r m a l e m e n t f r i a b l e ,
il faut p r o c é d e r au r a c l a g e en o b s e r v a n t certaines p r é c a u -
t i o n s d é t e r m i n é e s . T o u t "d'abord, l ' h y s t é r o m è t r e e x p l o r e r a
p r u d e m m e n t la p r o f o n d e u r de la cavité utérine ; la curette
d e v r a être m o u s s e à son e x t r é m i t é , et ses b o r d s ne d e v r o n t
pas être t r o p t r a n c h a n t s ; o n a g i r a avec p r é c a u t i o n d a n s l a
r é g i o n d u f o n d de l ' u t é r u s d ' o ù l'on partira p o u r tirer la
c u r e t t e , par traits r é g u l i e r s , a p p u y é s et successifs, j u s q u ' à
l'orifice ulérin i n t e r n e ; on traitera d ' a b o r d la paroi anté-
rieure, puis la postérieure ; ensuite les d e u x parois l a t é -
rales, et on t e r m i n e r a p a r l e f o n d . Si l'on est sûr q u ' i l
n ' e x i s t e pas d e p e r f o r a t i o n , on lavera a v e c la s o n d e d e
F r i l s c h - B o z e m a n n ; p u i s l ' i n t é r i e u r d e l'utérus sera e s s u y é .
L ' u s a g e de la palpation a b d o m i n a l e sera p r é c i e u x p o u r la
p r o p h y l a x i e et l e d i a g n o s t i c des perforations. L ' u t é r u s sera
t a m p o n n é a v e c de la g a z e i o d o f o r m é e stérilisée q u i sera
laissée en place 24 h e u r e s . Iluit j o u r s de repos au lit.
D a n s les cas d ' u t é r u s flasques, et c o n t i n u a n t à s a i g n e r
après l ' o p é r a t i o n , il sera u t i l e d e cautériser la cavité i m m é -
diatement a p r è s le c u r e t t a g e . Si les pertes ne se p r o d u i s e n t
q u e d a n s les j o u r s qui s u i v e n t , c'est s e c o n d a i r e m e n t q u e
l'on fera les c a u t é r i s a t i o n s . P o u r les débris placentaires
q u e l ' o n ne peut e n l e v e r avec le d o i g t , on se servira u t i l e -
m e n t d e p i n c e s à faux g e r m e s o u de pinces à m o r s l a r g e s
et a l l o n g é s .
Note additionnelle
[Il f a u t avoir bien s o i n , en faisant le c u r e t t a g e , d e l r a i t e r
non s e u l e m e n t les parois et le f o n d de l ' u t é r u s , m a i s aussi
ses a n g l e s , au niveau de l ' e m b o u c h u r e des t r o m p e s .
C o m m e l ' u n de n o u s l'a fait o b s e r v e r , toutes les a f f e c -
tions d e l'utérus : versions, flexions, métrites, c a n c e r , t u -
b e r c u l o s e , fibromes, atrophies p e u v e n t r e n d r e f r i a b l e le
tissu d e la matrice et prédisposer a u x perforations. Les
métrites p o s t - p a r l u m et p o s t - a b o r t u m sont particulière-
m e n t r e m a r q u a b l e s à ce sujet. Des états p h y s i o l o g i q u e s
tels q u e la m e n s t r u a t i o n et la grossesse p e u v e n t aussi être
r a n g é s dans la c a t é g o r i e des causes prédisposantes. 11 est
d u reste intéressant de noter l ' i n n o c u i t é presque c o n s t a n t e
des p e r f o r a t i o n s faites par l ' h y s t é r o m è t r e et par la curette
l o r s q u e le c h i r u r g i e n , s'en étant a p e r ç u à temps, n ' a pas
fait d ' i n j e c t i o n intra-utérine. Dans les c u r a g e s p o s t - p a r -
t u m destinés à e n l e v e r des débris placentaires on d e v r a s e
servir presque u n i q u e m e n t d u d o i g t et, si l'on est f o r c é d e
r e c o u r i r à un i n s t r u m e n t , n ' e m p l o y e r q u ' u n e très l a r g e
curette complètement mousse (1).]
( 1 ) Voy. 0 . L E N O I H , Perforations utérines dans /es opérations
pratiquées par la voie vaginale. Th. Paris, 1898.
 et protégeant l'urèthre. La sonde à double courant, ser-
vant à conduire la vapeur, est protégée par un manchon ;
3. E x t i r p a t i o n des p o l y p e s elle est introduite sans q u e l'on permette l'accès de la va-
peur qui, ultérieurement, doit pouvoir monter de 102 à
Les polypes m u q u e u x , qui sont le résultat d'une prolifé- 120°. Avant son introduction, le cathéter à double enve-
ration inflammatoire de la m u q u e u s e , sont enlevés par tor- loppe, préalablement stérilisé, est maintenu dans une s o l u -
sion ou par excision, après ligature du pédicule. Il est tion antiseptique froide.
pratique de c o m b i n e r a ces ablations le curettage et la c a u - Une fois l'instrument en place, on ouvre le robinet, la
térisation. vapeur passe dans la cavité utérine. Au b o u t de peu de
P o u r les polypes fibreux, on dilatera le col de taçon a temps, l'utérus se contracte ; à ce moment, mon assis-
pouvoir les accoucher, l i s s e r o n t arrachés avec l e doigt, et tant et moi, avons f r é q u e m m e n t remarqué que le pouls
la cavité résultant de cette ablation sera bourrée avec de la se ralentissait, et m ô m e s'arrêtait pour devenir ensuile fré-
o-aze au perchlorure de fer ou à la ferripyrine. Si le doigt quent et petit ; simultanément, le tonomètx-e de Gaërtner
explorateur rencontre d'autres tumeurs proéminentes, elles accusait un abaissement considérable de la pression san-
seront saisies avec des pinces à traction, puis énucléees guine dans les radiales. J'ai toujours constaté, après l ' é -
avec le doigt. Les polvpes de fortes dimensions seront mor- bouillantement, un c h a n g e m e n t de composition du s a n g .
celés. Toutes les manœuvres instrumentales seront faites Il se produisait en place de l'hypotonie, de l'isotonie ;
sous le contrôle du d o i g t . puis, après l'isotonie, de l'hypertonie.
La contraction de l'utérus chasse au dehors, par le tube
de retour, la vapeur condensée, le sang et les débris de la
4 . V a p o r i s a t i o n de la c a v i t é utérine. Atmocausis muqueuse. L'application dure ordinairement 10 à 15 se-
condes : on a pu en prolonger la durée jusqu'à deux m i -
Cette méthode de date récente est due à Sneguireiï,
nutes, si l'atrèsie est indifférente ou même désirable.
Duhrssen et P i n c u s . Elle est employée dans les cas de
J'ai l'habitude de procéder préalablement au cui-ettage.
métrorrhagies rebelles aux autres modes de traitement,
Le cancer du corps est une contre-indication, de m ê m e du
tels que cautérisation, curettage, etc... mais ne nécessitant
reste que la jeunesse des sujets. Il en est de m ê m e des
pas cependant d'opérations radicales. L'atmocausis a ele
annexites et appendicites suppurées. Après l'opération,
également e m p l c v é dans les cas de m é t n t e s inveterees,
dix jours de repos au lit : irrigations désinfectantes, on ne
c o m p l i q u é e s o u non de lésions anncx.elles. Cependant
touche plus à la cavité utérine ; deux ou trois semaines
l'opinion n'est pas u n a n i m e sur la valeur de ce genre de
après, on cathétérise régulièrement pour éviter desatrésies
traitement dans ces dernières affections. Il semble, en re-
éventuelles.
v a n c h e , être réellement très efficace dans les cas de metror-
rhagies incoercibles ; des autorités incontestables c o m m e
Frilsch et von Winckel. s'en portent garants. Personnelle-
ment, voici quelle est m a technique, basée sur une expe-
rience de 150 cas. .
Vingt-quatre heures avant l'opération, introduction
d'une tige de laminaire de dimension m o y e n n e . Avant
l'application de la v a p e u r , nettoyage m é c a n i q u e et anti-
septique très s o i g n é du vagin et de la cavité uterine. L e
v a g i n est garni de plaques aplaties d'ouale h u m i d e . La
vulve sera prolégée delà m ê m e façon. U n e p i n c e d e Museux
fixant la lèvre antérieure du museau de tanche maintient
les plaques d'ouate garnissant'la paroi antérieure du v a g i n ,
 IV

OPÉRATIONS PRATIQUÉES
A P R È S INCISION DU CUL DE SAC A N T É R I E U R ,
ET D I L A T A T I O N S A N G L A N T E DU COL

P o u r l'anatomic topographique et opératoire, se repor-

ter ci-dessus.

1. I n c i s i o n de la l è v r e a n t é r i e u r e du col

La dilatation d u col peut parfois être difficile à prati-

quer, elle peut être insuffisante. Aussi Martin; le premier,
a-t-il proposé d'inciser l o n g i t u d i n a l e m e n t la lèvre anté-
rieure du col, j u s q u e s et y compris l'orifice interne. Dans
ces cas, il faut inciser transversalement le cul de sac anté-
rieur, de façon à séparer la vessie du col. Ce museau de
tanche est découvert, la lèvre antérieure en est abaissée au
moyen d'une pince de Museux : de la sorte, le cul de sac
antérieur est bien exposé, et déplissé latéralement au moyen
de deux tire-balles, aidées par une troisième pince placée
sur le vagin, près de l'orifice uréthral. Dans l'aire ainsi d é -
couverte (fig. 34), on voit un pli transversal correspondant
au point où l'adhérence de la vessie au tissu c o n j o n c t i f
péri-cervical devient intime. Il faut, en évitant la vessie,
remonter le long du c o l , en décollant en haut le cul de sac
péritonéal. T o u t ceci s'exécute après avoir incisé le v a g i n ,
entre le museau de tanche et le bourrelet transversal dont
nous avons parlé. Le décollement se fera avec un instru-
ment mousse [et surtout avec l ' o n g l e du pouce], dans le
tissu conjonctif. P o u r élargir le c h a m p opératoire et mettre
complètement la vessie à l'abri, on soulève le réservoir
u r i n a i r e a u moyen d'une valve placée dans la brèche. Les
ciseaux ne doivent pas quitter le tissu ferme du col. Quand
sa paroi antérieure est complètement mise à nu, on incise
longitudinalement la lèvre antérieurejusqu'à l'orifice utérin
 Planche XVII. — Amputation supra-vaginale du c o l (d'a-
près Kaltenbach). Incision circulaire, portant d'abord sur te
voûte vaginale antérieure. — Le champ opératoire est exposé
comme dans la colporraphie antérieure. Les deux lèvres du col
sont saisies avec des tire-balles.

Planche XVIII. — Amputation supra-vaginale du c o l (d'a-

près Kaltenbach). Ligature de l'artère utérine. — Cette ligature
est faite, bien entendu, avant l'excision du col. La place do l'ar-
tère est indiquée par ses battements.

Planche X I X . — Amputation supra-vaginale du col (d'a-

près Kaltenbach). Détachement du col, qui se présente sous
forme de champignon. On incise d'abord la paroi antérieure. On
voit de chaque côté les ligatures des artères utérines. On procède
ensuite a la suture finale, qui réunit la muqueuse cervicale à la
muqueuse vaginale.

Planche XX. — Enucléation d'un polype fibreux, après fente

de la paroi a n t e n e u r e du col. On sépare la vessie du col. La
levre anteneure du col est fendue. Une sonde est placée dans l'u-
rethre pour éviter une lésion de la paroi vésicale. Un cathéter in-
tra-uterm guide les ciseaux dans la matrice.

Planche X X I . - Enucléation d'un p o l y p e fibreux, après

tente de la paroi antérieure du c o l . Dilatation de la cavité uté-
rine.

Planche XXII. — Enucléation d'un polype fibreux, après

lente de la paroi antérieure du col. Morcellement (si lu polype
est gros), arrachement (si le polype est petit).

Planche X X I I I . — Enucléation d'un polype f i b r e u x , après

î e n t e de la paroi antérieure. Suture, au catgut, de l'incision
faite sur la lèvre antérieure du col.

Fig. 28. — Enucléation d'un polype fibreux après fente de

la paroi a n t e n e u r e du col. - Suture de l'incision vaginale. La
section du col est déjà suturée.

i n t e r n e . Si, p r é a l a b l e m e n t , on a p r o c é d é à u n e dilatation
d u canal c e r v i c a l ( p l . 2 1 ) , il sera alors facile d ' i n s p e c t e r la
cavité u t e n n e et de p r o c é d e r à des o p é r a t i o n s ultérieures •
e n l e v e m e n t de c o r p s é t r a n g e r s ( h y s t é r o m è t r e s b r i s é s , tiges
de l a m i n a i r e ) , ablation de p o l y p e s , d e fibro-mvomes sous-
m u q u e u x p r o c i d e n l s , avec ou s a n s m o r c e l l e m e n t pl. X X I I )
INous a v o n s déjà d é c r i t la f a ç o n de p r o c é d e r à ces dernières
interventions.
 7 ab. 18.

tí
Tab.20-
 Fig. 28, p. 64.

Fig. 28. — F.nucléation d'un polype fibreux après fente

de la paroi antérieure du col.
 •

INCISION' DE LA LÈVRE ANTÉRIEURE DU COL 65

La s u t u r e de l ' i n c i s i o n du c o l est faite au m o y e n de fils

de catgut t r a n s v e r s a u x , c o m p r e n a n t toute l ' é p a i s s e u r d e
la lèvre, et n o u é s d u côté de la l u m i è r e d u c o l . La vessie
d é c o l l é e est ensuite suturée au c o l , de façon q u e dans la p r o -
f o n d e u r de la plaie ne subsiste a u c u n « espace m o r t » . Il f a u -
d r a d o n c faire q u e l q u e s s u t u r e s perdues ( f i g . 2 8 ) . Enfin
d e s p o i n t s d e suture c o a p t e n t e x a c t e m e n t les lèvres de l ' i n -
cision de la m u q u e u s e (pl. X X V I I I ) .

Note additionnelle

[ C o m m e l e fait r e m a r q u e r S c h œ f î e r , l'incision l o n g i t u d i -
nale de la lèvre antérieure d u c o l , r e m o n t a n t j u s q u ' a u - d e s -
sus de l'orifice utérin interne, après d é c o l l e m e n t de la
vessie, d o n n e un a c c è s facile d a n s la cavité utérine. Mais
Tincision c o m m i s s u r a l e du c o l , uni ou bilatérale, séparant
l ' o r g a n e en d e u x v a l v e s , u n e a n t é r i e u r e e t u n e p o s t é r i e u r e ,
p e r m e t e n c o r e m i e u x l ' e x p l o r a t i o n de l'utérus et les m a -
n œ u v r e s q u e nécessitent P é n u c l é a t i o n et le m o r c e l l e m e n t
des fibromes dont o n p r a t i q u e l'ablation en essayant d e
conserver la m a t r i c e . Notons à ce p r o p o s q u ' i l est nécessaire
de ne pas c o n f o n d r e l'ablation des c o r p s f i b r e u x p é d i c u l é s ,
si c o m p l e x e q u ' e l l e puisse être, avec l'extirpation par m o r -
c e l l e m e n t d ' u n fibrome interstitiel. C'est cette section c o m -
missurale d u c o l , cette hystérotomie cervico-vaginale
q u e P a u l S e g o n d a p r é c o n i s é e , non s e u l e m e n t ' d a n s
les cas de p o l y p e s et de fibromes s o u s - m u q u e u x d'accessi-
bilité v a g i n a l e évidente, mais e n c o r e d a n s l'ablation des
fibromes interstitiels clu c o r p s , avec c o r p s sain et c o l n u l -
lement dilaté. V o i c i , s o m m a i r e m e n t r é s u m é e , la t e c h n i q u e
d e S e g o n d (in Thèse d u d o c t e u r Dartigues) (1) :
1° Incision commissurale du col, uni ou bilatérale. —
L e c o l , saisi s u r c h a q u e lèvre par u n e p i n c e d e M u s e u x , est
abaissé et a m e n é à la v u l v e , on le s e c t i o n n e , au n i v e a u
d ' u n e c o m m i s s u r e j u s q u ' à l ' i s t h m e et au delà, en e m p i é -
tant m ê m e , au b e s o i n , s u r p r e s q u e toute la h a u t e u r du
b o r d latéral c o r r e s p o n d a n t d u corps ( v o y . fig. 29). L ' i n c i -
sion e n t a m e d o n c q u e l q u e peu l'insertion d u cul d e sac
latéral : c o m p r e n a n t c o l , insertion v a g i n a l e , corps u t é r i n ,
c'est p l u s q u ' u n e c e r v i c o t o m i e c o m m i s s u r a l e , c'est u n e

(1) Chirurgie conservatrici de l'utérus et des annexes dans le

traitement des fibromes. Th. Paris, 1901.
SCUAEFFER.— Technique gynécologique. 5
 f.TA^.se.it"«»' gdevï
Fi „ 29 _ incision unilatérale; on aperçoit le fibrome revêtu de
la muqueuse utérine ouverte par un coup cl ongle.
Fig. 30 — Incision bilatérale : on aperçoit le fibrome revêtu .le
la muqueuse utérine ouverte par un coup dongle.
hvstérolomie cervico-vaginale, donnant accès sur la partie sation d'être au-dessus d'elle : alors seulement, par des
interne de la base du ligament large. U n i l a t e r a l , elle à m o u v e m e n t s de va-et-vient, on décrit une sorte de c i r c u m -
Œ d u n e entaille largement ouverte, elle donne un duction qui ramène le couteau à son point de départ. Le
nu considérable et peut suffire, dans quelques cas p o u .
1 exécution des manœuvres suivantes : bilatérale, elle donne
au museau de tanche, fendu transversalement, aspect
d u , ™ - g u e u l e de f o u r » , elle fait, tout le j o u r desirab e
et suffit p o u r tous les fibromes justiciables de cette i n t o -
ven ion (fig- 30). Cette hystérotomie permet l'introduction
facile du °doigt p o u r l'exploration, et des instruments

P1o fflSi d e la cavité utérine - Quelquefois. la

t u m e u Î b o m b a n t à travers l'utérus bivalve vient alors
S i r à la vue, il n'est g u è r e alors possible et utile d ex-
plorer davantage : on n'a qu'à c o m m e n c e r i m m é d i a t e m e n t
le morcellement ; le plus souvent, on peut introduire 1 in-
dex q Î e l'on promènera sur les faces, les bords les angles
de la q cavité utérine et Von se rendra compte du siege d u
fibrome, de son v o l u m e , de son point le plus accessible
(fig 30). Le toucher b i - m a n u e l abdomino-intra-uterin f a c -
1,'ipra f-ptte investigation. , , ,
3 « M o r t e l l e m e n t du fibrome. - L'index.étant place s u r
la partie la plus accessible du fibrome, o n dechn-e ave
l ' o n - l e , ou avec le bistouri s. le fibrome est visible d e m
blée là m u q u e u s e , on effondre la coque peri-fibreuse. en
Sssocian™ tes fibred musculaires (fig. 30). La.dehiscence de
fa c o q u e ainsi obtenue, on décortique avec 'extrémité du
d o i ° t dans la mesure des limites possibles, le fibrome q u i
fait hernie, à travers les lèvres retroussées de la plaie m u s -

C t T S £ e du fibrome d é g a g é on enfonce le tire-

b o u c h o n (instrument de traction qui ne derape j a m a i s ) et
q u a n d on sent la tumeur bien en main par I n t e r m e d i a re
de cet instrument, on continue la decortication. On p r o -
cède à l'énucléation pure et simple s. le fibrome est petit
on c o m m e n c e immédiatement le morcellement dans le cas
C t ^ " U e m e n t par évidement conoldo, en plein
fibrome, avec les spires du tire-bouchon c o m m e axe et point
d'appui On pion ge franchement le couteau a long manche
à l a m e lanceolaire légèrement recourbée et bitranchante
de S e g o n d , d a n s le tis°su fibreux, et un p e u ( o b l i q u e m e n t
vers la pointe du tire-bouchon j u s q u ' à ce qu on ait la s e n -
Fig. 31. — Implantation du tire-bouchon dans le fibrome. Le poin-
tillé indique l'endroit où passera le couteau qui détachera ainsi
une sorte de cône fibreux.
tire-bouchon cède sous l'effort d'une petite traction : il a
entraîné avec lui un fragment c o n i q u e d u fibrome. On
continue la m ê m e manœuvre plusieurs fois, autant qu'il
est nécessaire p o u r diminuer le v o l u m e de la tumeur. Le
fibrome une fois réduit de v o l u m e , le doigt a une action
plus efficace et trouve plus facilement le plan de clivage ;
alors, par des m o u v e m e n t s de traction et de torsion s'opère
 INCISION DE LA LÈVRE ANTÉRIEURE DU COL 71
70 OPÉRATIONS PRATIQUÉES APRÈS INCISION
à a b a i s s e m e n t el q u e l q u e f o i s au couteau à d o u b l e t r a n c h a n t
le d é s e n c l a v e m e n t de la partie s u p é r i e u r e de la t u m e u r q u i
d e l o n g s ciseaux c o u r b e s .
v i e n t en b l o c à la v u l v e . Il est d ' a u t r e s cas o ù le fibrome,
s o l i d e m e n t i n c r u s t é , r é s i s t e j u s q u ' à la fin, sans j a m a i s offrir

Fig. 33. — Un cône fibreux a été détaché, et, grâce à une

pince qui n'a pas laissé filer le fibrome et qui sert d'amarre, on
a revissé le tire-bouchon.
Fig. 32. — Le couteau décrit autour des spires du tire-bouchon
un mouvement, de circumduction. 4° Traitement des loges fibreuses déshabitées et de la
cavité utérine. — De l ' é n u c l é a t i o n résultent d e s cavités
d e d i m e n s i o n s variables, le d o i g t s'assure s'il n ' y a p a s ,
les zones de d é c o l l e m e n t espérées ; o n est o b l i g e d aller j u s - s u r leur surface interne, de solution d e c o n t i n u i t é , soit
q u ' a u b o u t d e l'extraction par le m o r c e l l e m e n t , m a i s il vers la cavité péritonéale, soit vers l'espace i n t e r l a m e l -
faut alors se m é f i e r , et la p r u d e n c e c o m m a n d e de s u b s t i - laire d u l i g a m e n t large ; o n l e s d é t e r g e s o i g n e u s e m e n t et o n
tuer au t i r e - b o u c h o n , c o m m e instrument de prise, d e s p i n c e s les t a m p o n n e ainsi q u e la cavité u t é r i n e .
 S "Suture du col. — Bien souvent elle n'est pas indis-
pensable.]
Le décollement vésical, tel que nous venons de le dé-
crire, permet : la ligature des artères utérines, Vamputa-
tion supra-vaginale du col, la cure des fistules vésico-
ceroicales et vésico-urétéro-cervicales, l'incision des abcès
paramétritiques.
2. L i g a t u r e des artères utérines
Cette opération constitue, le plus souvent, 1111 t e m p s p r é a -
lable de l'ablation partielle ou totale de l'utérus. Elle est
e m p l o y é e parfois, isolément, dans certains cas de f i b r o m e s
fortement hémorrhagiques, affectant des malades e x s a n -
gues. ou atteintes d'affeclionscardiaques, et chez lesquelles,
par suite, on ne peut tenter une opération radicale, ni ad-
ministrer un anesthésique. 11 s'agit alors là d'une o p é r a -
tion palliative.
Ainsi que nous l'avons vu au chapitre de I anatomie,
l'artère utérine, avant de monter le long des bords de la
matrice, se recourbe à environ 2 c e n t i m . du c o l , sur son
côté, à peu près 3 centim. au-dessus du museau de tanche.
C'est en ce point q u e l'artère croise l'uretère qui, de p o s -
térieur au vaisseau, lui devient antérieur, s'approche du
col a p r è s d ' u n centimètre, dans le tissu conjonctif péri-
cervical, et enfin aboutit à la vessie. P o u r a t l e i n d r e facile-
ment l'artère, il faudra d o n c récliner en haut la vessie et
les uretères, qui auront été latéralement séparés du col. 11
v aura d o n c production de deux valves, l'antérieure conte-
nant la vessie et l'uretère ; la postérieure, le col et les vais-
seaux utérins. r ces cas, on a trouvé des proliférations malignes dans le
Pour arriver à ce résultat, on peut opérer différemment :
ou bien inciser séparément c h a q u e cul de sac latéral, en
décollant avec le doigt chaque uretère (on place énsuite
plusieurs ligatures : sur l'artère cervico-vaginale, sur le
c o u d e de l'utérine, et enfin sur son tronc lui-même) ; ou
encore inciser transversalement le cul de sac vaginal a n -
térieur et refouler en bloc la vessie et les deux uretères :
on évite ainsi toute atteinte à un uretère anormalement
situé. On se conduit ensuite, moins l'incision du col,
c o m m e il a été dit plus haut. Le doigt permet de r e c o n -
naître les pulsations artérielles, et on procède aux liga-
tures. On résèque le vaisseau entre deux nœuds. Notons
que si l'utérus est trop fortement attiré en bas, ou la valve
trop appuyée, les pulsations ne peuvent être senties ; il
faudra donc relâcher à temps (pl. XVJ1I).
La façon de faire la suture du cul de sac antérieur a été
indiquée plus haut ; il est particulièrement indispensable
d user de sutures perdues.
Les résultats de ces opérations palliatives, dans les cas
de fibromes h é m o r r h a g i q u e s , et chez des sujets exsangues,
sont très diversement appréciés : aussi l'opération est-elle
rarement exécutée. Dans un cas d'hémorrhagies datant de
dix ans, chez une malade cardiaque et exsangue, j'ai o b -
tenu un beau succès. Mais cette opération est très d o u l o u -
reuse sans anesthésie ; il s'agit en effet d'une région riche
en nerfs, et où se trouve le g a n g l i o n nerveux j u x t a - c e r v i -
cal. On peut r e c o m m a n d e r cette intervention pour per-
mettre de g a g n e r du temps, et pouvoir relever l'état de la
malade. Dans la plupart des cas, on n'a pas à redouter de
perles gangréneuses, p u i s q u e l'artère utérine s'anastomose
l a r g e m e n t avec l'utéro-ovarienne.
[ N o u s reviendrons, au chapitre consacré à l'hystérecto-
mie vaginale, sur la ligature des utérines.]
3. A m p u t a t i o n s u p r a - v a g i n a l e d u col
(Cari Schroeder-Kaltenbach).
C'est l'ablation extra-péritonéale du c o l , dans sa portion
supra-vaginale, au-dessous de l'orifice utérin interne. Celle
opération a surtout éfé e m p l o y é e dans les cas de cancers
circonscrits du col. Il faut noter q u e , m ô m e au début dans
corps utérin. Aussi, si le corps de l'utérus est épaissi,
s'il existe des hémorrhagies atypiques, ou si la t u m e u r
du col présente des caractères adéno-carcinomateux, il
faut absolument préférer l'exérèse totale de l'organe.
Certes, d'une façon générale, l'opinion actuelle tend,
dans l o u s l e s c a s , à adopter cette dernière solution. Toute-
fois il faut noter qu'avec la simple amputation du col, on
a obtenu de très belles survies.
Ici aussi, l'opération débute par l'ouverture du septum
vésico-cervical (pl. X V I I ) . L'incision sera prolongée latéra-
lement, le col étant situé dans le domaine des branches
utérines principales, qui doivent être liées ayant de procé-
der à l'amputation circulaire du col. Des tire-balles ten-
dant le cul de sac antérieur, on fait l'incision transversale, a
laquelle on ajoute une section passant en arrière du col, et
rejoignant les deux extrémités latérales de la première. On
fait ensuite la ligature des branches de l'utérine (pl. XVIII
et X I X ) . On isole le col de telle sorte q u e le museau de
tanche, entouré d ' u n e étroite collerette de m u q u e u s e v a g i -
nale, présente la forme d'un c h a m p i g n o n . On tend l'utérus
vers le bas, et le couteau divise le col à proximité de l'ori-
fice utérin interne, en c o m m e n ç a n t d'abord par la paroi
antérieure, de façon à découvrir c o m p l è t e m e n t le canal
cervical, dont on saisit la muqueuse avec desfils de catgut,
qui de là vont passer dans la lèvre de la section vaginale
(pl. X I X ) . On complète alors l'excision du col. L a ferme-
ture se fait, c o m m e il a été dit plus haut. L'aspect final est
celui d'une c o u r o n n e de sutures, dont les nœuds reunis-
sent la m u q u e u s e vaginale à la m u q u e u s e utérine. Les
ligatures des artères utérines sont enfouies (pl. X I X ) .
La façon la plus sûre de fermer les fislules urétéro-vagi-
nales est le procédé de Mackenrodt. On pratique une
fente vésico-vaginale ; à travers cet orifice on circonscrit la
fistule par une incision profonde, qui c o m p r e n d toute l'é-
paisseur de la paroi vaginale. On a d o n c un lambeau a d h é -
rent à la fistule ; ce lambeau une fois libéré, est retourné,
de façon que sa surface vaginale devienne vésicale, et est
suturé dans celte situation aux lèvres de l'incision v a g i n a l e .
Si ces opérations ne réussissent pas, et que l'on ne
veuille pas traiter la fistule par voie abdominale, on pourra
a v o i r recours aux procédés de pis-aller ; colpocleisisou abla-
tion du rein.
5. O u v e r t u r e des a b c è s péri-utérins
Cette ouverture se fait au point fluctuant le plus p r o é -
minent. La ponction exploratrice ramenant du pus, ou la
fièvre de résorption purulente, seront des indications. On
aura soin de drainer la cavité de l'abcès avec un tube ou
avec de la gaze.

4. Cure o p é r a t o i r e des f i s t u l e s cervico-vésicales

et u r é t é r a l e s

P o u r exécuter cette opération on a recours, tantôt à une

simple dilatation du canal cervical, rendant accessible 1 ori-
fice génital de la fistule (ce qui est rare), tantôt (et c'est là
le cas plus fréquent), à la dénudation de la paroi anté-
rieure du col en la séparant de la vessie.
La méthode la plus sûre est la seconde : elle permet en
effet de sectionner le trajet en deux parties, une vesicale el
une cervicale, qui seront, chacune de leur côlé, largement
avivées et suturées isolément. En isolant la vessie, il lau-
dra entraîner avec elle le plus possible de tissus charnus,
et la mobiliser autant q u ' o n le pourra. Doit-on entraîner
avec elle une lame de tissu cervical ? cela dépendra du cas
particulier que l'on a à traiter. Les sutures seront placees
de la m ê m e façon que dans les cas de fistules vesico-vagi-
nales, et d'ouverture du septum vésico-cervical (pl. X I I et
fig. 28). Il faut environ deux semaines de repos au lit. Le
traitement consécutif est celui décrit, j u s q u ' à présent, p o u r
les opérations pratiquées dans le v a g i n .
 s o u s f o r m e d ' u n pli transversal ; si o n ne le voit pas, un
cathéter introduit d a n s la vessie g u i d e r a l ' o p é r a t e u r . A p r è s
avoir d é l a c h é ce pli, on avance j u s q u ' a u repli p é r i t o n é a l
f o r m a n t le f o n d d u c u l de sac v é s i c o - u t é r i n , souvent f a c i l e -

DES OPÉRATIONS EXÉCUTABLES APRÈS

O U V E R T U R E DU CUL DE SAC VÉSICO-UTÉRIN
(COLPOCŒLIOTOMIE ANTÉRIEURE)

L ' o u v e r t u r e du cul d e sac péritonéal a n t é r i e u r est par-

fois e m p l o y é e pour fixer en b o n n e p o s i t i o n l ' u t é r u s rétro-
d é v i é , et aussi pour p r o c é d e r à certaines o p é r a t i o n s sur
l'utérus après q u ' o n l'a fait sortir par la b r è c h e de la c o l -
p o t o m i e ; enfin p o u r p r a t i q u e r certaines o p é r a t i o n s s u r l e s
a n n e x e s l o r s q u ' e l l e s ne sont pas trop distantes du c u l de
sac, o u q u ' e l l e s ne sont pas a d h é r e n t e s a u x intestins.
P o u r l ' a n a t o m i e topographique et opératoire v o i r les
chapitres 11, 111 et I X .

1. C o l p o c o e l i o t o m i e antérieure

L e c o m m e n c e m e n t de l ' o p é r a t i o n a été décrit plus h a u t ,

à p r o p o s de l'incision du s e p l u m v é s i c o - u t é r i n . A u lieu
d ' u n e incision transversale, 011 p e u t a v o i r recours à u n e
incision l o n g i t u d i n a l e . On d é c o l l e des d e u x côtés de façon Fig. 3 4 . — Colpocœliotomie antérieure. On voit le pli représen-
à créer des l a m b e a u x v a g i n a u x ; la plaie affecte alors u n e tant le point d'adhérence solide de la vessie au col, p!i visible
f o r m e r h o m b o ï d a l e . On p e u t a u s s i c o m b i n e r l e s d e u x m o d e s en attirant le col en bas.
en faisant u n e incision en f o r m e de T . On r e f o u l e la vessie
par d é c o l l e m e n t m o u s s e p r a t i q u é d a n s le tissu cellulaire
m e n t reconnaissable à la v u e sous f o r m e d ' u n e ligne trans-
v é s i c o - v a g i n a l et p r o l o n g é j u s q u ' à l ' o r i f i c e utérin i n t e r n e ,
versale assez c l a i r e . 11 f a u t , autant q u e p o s s i b l e , éviter de
( f i g . 20 et pl. X X I V ) . On doit décoller s o i g n e u s e m e n t sur
décoller la s é r e u s e , plus haut q u e l'orifice utérin i n t e r n e .
les côtés.
A certains endroits, et surtout sur la l i g n e m é d i a n e , le d é -
[ C e d é c o l l e m e n t latéral s ' e x é c u t e en refoulant s o i g n e u s e - c o l l e m e n t m o u s s e est insuffisant, et l ' o n sera f o r c é d ' a v o i r
m e n t les tissus p é r i - u t é r i n s le plus h a u t et le p l u s loin p o s - recours a u x c i s e a u x . L a blessure d e la vessie est à r e d o u t e r ,
sible au m o y e n d e l ' i n d e x . C'est de ce t e m p s q u e d é p e n d la aussi faut-il se m a i n t e n i r près du tissu d u r d u c o l .
sécurité des u r e t è r e s ] .
On o u v r e d ' u n c o u p d e c i s e a u x le c u l de sac péritonéal,
Un écarteur s o u l è v e la vessie et les uretères. La limite
et on agrandit l ' o u v e r t u r e a v e c les doigts, o u bien en y o u -
de l ' a d h é r e n c e de la vessie à l'utérus se perçoit nettement
vrant les mors d'une pince mousse. L e s lèvres péritonéales-
sont saisies provisoirement avec des fils de catgut. La lèvre
supérieure est chargée par l'écarteur qui, j u s q u ' i c i , a s o u l e -
nu la vessie, et qui maintenant est enfoncé dans l'excava-
tion vésico-ulérine ouverte.
On peut procéder après ce temps à diverses interventions
par exemple à la :
2. V a g i n o f i x a t i o n u t é r i n e ( D u l i r s s e n el Matkenrodt).
Si l'utérus rétrofiéchi est mobile et cependant ne peut
être maintenu en anléflexion par un pessaire, il est indi-
qué de pratiquer une utéro-fixation antérieure. On peut,
par e x e m p l e , fixer la paroi utérine antérieure à la plaie
vaginale.
Un procédé de fixation très solide consisterait évidem-
ment à créer une plaie du paramétrium antérieur, et à
laisser la cicatrisation de cette plaie se faire en avant du c o l .
On aurait de la sorte un fort lien fibreux : mais ce procédé
expose à des difficultés dans l'accouchement, et ne doit être
employé que chez des f e m m e s approchant de la m é n o -
pause.
Il est important, en pratiquant la v a g i n o - f i x a t i o n , de ne
pas placer les fils près du fond de l'utérus, car l'expérience
a prouvé que des sutures portant sur celte région peuvent,
dans une grossesse ultérieure, empêcher le développement
de la paroi utérine antérieure. 11 peut en résulter soit l'avor-
tement, soit une hypertension de la paroi postérieure fai-
sant obstacle à la dilatation de l'orifice utérin et nécessitant
des incisions sur le c o l , ou m ê m e l'opération césarienne.
La fixation ne se fera donc que sur des femmes déjà m û r e s ,
etsous le couvert des précautions énoncées. Toutefois, et
malgré tous les soins, il faut savoir qu'il peut se former des
cloisonnements étendus du cul de sac vésico-uiérin, r e n -
versant en bas et en avant le fond de la matrice. Aussi,
m ê m e chez des f e m m e s âgées, est-il préférable de recourir
au raccourcissement des ligaments ronds, suivant la m é -
thode d'Alexander, ou à la ventrofixation.
Après avoir ouvert le cul de sac vésico-utérin (fig. 34 et
p l . XY11 et X X I V ) , et avoir saisi les lèvres péritonéales,
l'utérus est ramené en avant, en détruisant la rétroflexron.
A cet effet, on exerce d'abord une traction sur la pince pla-
c ée sur le museau de tanche, avec propulsion consécutive
de celte pince vers la concavité sacrée (pl. X X V , fig. 2). Ce
mouvement met l'utérus en position verticale, et on peut
saisir la paroi utérine antérieure avec une pince à fixation.
Une seconde pince est placée plus haut, une troisième
encore plus haut j u s q u ' à ce q u e l'on puisse a m e n e r par la
fente périlonéale le corps utérin dans le vagin, et m ô m e ,
éventuellement, j u s q u ' à la v u l v e .
Les fils de fixation peuvent maintenant être posés ; on
les place près du point d'insertion du l i g a m e n t rond et on
les conduit de là à travers la paroi ulérine. Il ne faut pas
les placer près du fond de l'utérus, ainsi que nous l'avons
dit, mais les faire passer à 2 ou 3 centimètres au-dessus de
l'orifice utérin interne. Les fils traversent ensuite la lèvre
péritonéale antérieure de la brèche faite au cul de sac
(pl. X X V , fig. 2). Avant de serrer les nœuds, on place toutes
les sutures de fermeture du cul de sac, puis on noue les fils
de fixation, de façon à ramener le fond de l'utérus en avant
contre la vessie. La convalescence dure deux semaines.
3. O p é r a t i o n s q u e l ' o n p e u t p r a t i q u e r s u r l ' u t é r u s a p r è s
colpocœliotomie antérieure
On peut ainsi pratiquer l'ablation de fibromes sous-sé-
reux ou interstitiels, el aussi de germes fœtaux renfer-
més dans un utérus bicorne, alors que la grossesse en est
encore aux premières semaines. Les fibro-myomes sous-
séreux sont, ou pédiculés ou sessiles. Dans le "premier cas,
on lie et on sectionne le pédicule ; suivant les cas, on atti-
rera la t u m e u r seule, ou la t u m e u r et l'utérus en-
semble dans le v a g i n . Dans le second cas, on sera forcé d'é-
nucléer la tumeur, ce qui sera en général facile.
Dans les cas d ' a d é n o - m y o m e s sis au voisinage des trom-
pes, et généralement très i n t i m e m e n t unis aux tissus v o i -
sins, il faudra extirper partiellement la tumeur, ou se ré-
soudre à une exérèse totale de la matrice. En tout cas il faut
soigneusement réunir les lèvres de la plaie résultant de
l'ablation, et recouvrir avec la séreuse.
Si la base de la tumeur atteint l ' e n d o m é t r i u m , ou encore
si la cavité utérine a été ouverte, il faudra suturer séparé-
ment la muqueuse et le muscle utérin ; les fils placés sur la
m u q u e u s e seront liés vers la cavité utérine. Si l'on craint
la présence de ces fils dans la cavité utérine, on placera les
sutures en ayant soin de cheminer à travers la m u q u e u s e
 DES OPÉRATIONS EXÉCUTABLES

Planche X X I V . — Colpocœliotomie antérieure. Séparation

de la vessie du col utérin (Colpotomie antérieure).

Planche X X V . — Fig. t . — Colpocœliotomie antérieure. Ela-

lenient de la voûte du cul de sac antérieur au moyen de deux : t.re-
balles. La rétroflexion est corrigée. Le point d ouverture du cul cie
sac antérieur est indiqué ainsi que le septum vésico-vaginal.

Fi„ 2 — Vaqino fixation utérine par colpocœliotomie (Duhrssen).

Pose°du'fil de fixation, au-dessous du fond de l'utérus, dans le cul

de sac vésico-utérin.

Planche X X V I . — Ovariotomie après c o l p o c œ l i o t o m i e anté-

rieure — L'utérus et l'ovaire sont sortis de la vulve, après avoir
été attirés à travers l'ouverture du cul de sac antérieur, dont les
lèvres péritonéales sont visibles sur la figure. Les vaisseaux, du
fond de l'utérus sont rendus très apparents par suite de cette soite
d'étranglement.

sans la traverser, en s u i v a n t u n e c o n d u i t e a n a l o g u e a celle

i n d i q u é e pour les fistules v é s i c o - v a g i n a l e s ( p l . X I I ) . Un ne
saurait n a t u r e l l e m e n t a p p l i q u e r ce p r o c é d é q u a de petits
f i b r o - m y o m e s ne dépassant p a s . l e v o l u m e d u n e p o m m e .
L e traitement de la c o r n e g r a v i d e d ' u n utérus b i c o r n e ,
o u d ' u n e grossesse tubo-interslitielle, toutes affections dans
lesquelles sont à redouter des ruptures i n t r a - p e n t o n e a l e s ,
est t o u j o u r s u n e opération a t y p i q u e . Dans je p r e m . e r cas,
la t e c h n i q u e aura certains r a p p o r t s a v e c 1 ablation d une
p o c h e t u b a i r e ; d a n s le s e c o n d , a v e c l ' é n u c l e a t . o n d un
m y ô m e . L e plus s o u v e n t o n aura a v a n t a g e à r e c o u r i r a la
laparotomie.

4. O p é r a t i o n s s u r l e s a n n e x e s

L a colpocœliotomie antérieure p e r m e t d ' e x é c u t e r un

certain n o m b r e d ' o p é r a t i o n s s u r les a n n e x e s . Les c o n t r e -
i n d i c a t i o n s n e p r o v i e n n e n t pas tant de la g r o s s e u r des t u -
m e u r s (car celles-ci, g é n é r a l e m e n t l i q u i d e s , p o u r r o n t etre
p o n c t i o n n é e s et v i d é e s de leur c o n t e n u , d e f a ç o n à en r e d u i r e
le v o l u m e ) , q u e du siège des o r g a n e s à e x t i r p e r (fixation
d e s a n n e x e s près d u détroit s u p é r i e u r , d a n s le c u l de sac
Tab.26.
 postérieur), ou de l'importance des adhérences intestinales
et epiploiques, et des fusions par adhérences avec le péri-
toine voisin. ^
L e domaine de l'incision vaginale antérieure s'étend
d o n c aux tumeurs grosses et faciles à évacuer, comme
aux petites tumeurs dures, mobilisables, situées au-des-
sous du detroU supérieur, et placées dans le cul de sac
anterieur. On pourra aussi atteindre des collections an-
b e l l e s placees sur la face postérieure de l'utérus an-
teflechi, a condition q u e l l e s ne soient pas adhérentes au
fond du cul de sac de Douglas. Nous pourrons donc soigner,
par la voie qui nous occupe, des lésions ovariennes (cas-
t.ation, ablation de kystes ovariens et paraovariens, kystes
dermoides, petits fibromes ovariens), et aussi pratiquer
I extirpation de grossesses tubaires dans les premiers mois,
d hydro et de pyo-salp.nx, ni trop haut situés, ni trop adhé-
rents parfois enfin l'on pourra avoir à traiter des lésions
appendiculaires.
L'ablation des ovaires est une opération tvpique ; il suffit
en eflet de placer une ligature sur une formation plus ou
moins pediculée. 1

On attire au dehors l'ovaire, parfois l'utérus et l'ovaire

annl^Ti f""® ColPocuœIi.olomIie t e I l e ^ nous avons

Y V v n n i• , r e ' c h a P ' u ' e de la vaginofixation (pl.
. / 0 l î l i e l e s . arteres, pu.s toute la base de la partie
a exciser. Les vaisseaux pr.nc.paux sont l'artère sperma-
ique interné arrivant à l'ovaire par le ligamentsuspenseur
de cet organe e aussi les branches tubaires et ovariennes
e m a n e e s d e l'uterine. La ligature du ligament suspenseur
de la trompe avec les vaisseaux qui la longent, et du
.gament t u b o - o v a n e n , suffisent donc pour interrompre
toute circulation. P o u r plus de sûreté, au point de l u e
i U p ^ h n P o s s i b l e s , et aussi pour antéfixer l'utérus,
H sera bon de fixer le moignon l.gamentaire dans la plaie
vaginale (pl. X X X I I I ) . La plaie de la colpocœliotomie e t
sans ferm^'r. U n ^ ^ ^ a infection ' - tamponnera

, Y ™ t e c h n i , 3 u . e particulière est à employer dans les cas

lircro if^ sous- sereux qui doivent être énucléés du ligament
large ou parfois abordes par le cul de sac postérieur. La
colpotomie ne permettra de les traiter que s'ils sont petits
La plupart des abcès pelviens, tubaires ou autres, seront
attaques par le cul de sac postérieur. Il faut de toute façon
SCHAEFFEU. — Technique gynécologique. C
 Planche X X V I I . — Ovariotomie après c o l p o c œ l i o t o m i e a n -
térieure. Pose des fils étreignant le pédicule tubo-ovarien. Un (il
ombrasse le ligament tubo-ovarien et l'origine de la trompe: l'autre
étreint le ligament suspenscur de l'ovaire.

Planche X X V I I I . — Ovariotomie après c o l p o c œ l i o t o m i e

a n t é r i e u r e . Suture en surjet de la brèche péritonéo-vaginale.

p r é v o i r u n e e r r e u r de d i a g n o s t i c , et élre préparé à la l a p a -
r o t o m i e ou à l'ablation totale.
S'il s'agit de c y s t o - a d é n o m e s , le d a n g e r d ' i n o c u l a t i o n est
p l u s g r a n d d a n s la c o l p o t o m i e q u e d a n s la l a p a r o t o m i e .
 VI

OPÉRATIONS QUI SONT EXÉCUTÉES APRÈS

OUVERTURE DU CUL DE SAC DE DOUGLAS

Cette voie est, dans certains cas, plus pratique que celle
de la colpotomie antérieure. Si l'ovaire est placé normale-
ment, la distance à parcourir en passant en arrière de la
matrice est cependant plus grande qu'en passant en ayant.
Aussi ne devra-t-on employer la c o l p o t o m i e postérieure
que pour atteindre des annexes placées dans le cul de sac
postérieur, ou p o u r opérer sur la face postérieure d'un uté-
rus rétrofléchi. Par cette voie, n o u s pouvons avoir à trai-
ter des t u m e u r s ovariennes ou paraovariennes, intraliga-
menlaires, rétropéritoriéales ; des grossesses tubaiies, sal-
pingites purulentes, pelvipéritonites, hématocèles rétro-
utérines, tumeurs utérines, adhérences du D o u g l a s , et
aussi des entérocèles. On pourra également avoir à prati-
quer la rétrofixation d u col.
Si les tumeurs font saillie dans le r e c t u m , elles sont par-
fois accessibles par une incision rectale.

1. C o l p o c œ l i o t o m i e p o s t é r i e u r e et
rétrofixation du c o l .

On étale la région au moyen de d e u x pinces tire-balles,

placées latéralement, et en déprimant la paroi vaginale
postérieure avec une valve. Après avoir incisé le cul de sac
postérieur (planche III), le r e c t u m , et, avec lui, le cul de sac
péri ton éal, sont décollés à l'aide du doigt ou d'un instru-
ment mousse, sur une faible hauteur. Cette m a n œ u v r e est
assez aisée, l'adhérence du rectum étant relativement lâche.
D'un coup de ciseaux, on o u v r e le cul de s a c ; la b o u t o n -
nière ainsi créée est élargie avec les doigts ( p l a n c h e I V ) .
Les lèvres péritonéales sont repérées : si la plaie saigne, on
pourra poser q u e l q u e s sutures sur la lèvre vaginale. La
 VI

OPÉRATIONS QUI SONT EXÉCUTÉES APRÈS

OUVERTURE DU CUL DE SAC DE DOUGLAS

Cette voie est, dans certains cas, plus pratique que celle
de la colpotomie antérieure. Si l'ovaire est placé normale-
ment, la distance à parcourir en passant en arrière de la
matrice est cependant plus grande qu'en passant en ayant.
Aussi ne devra-t-on employer la c o l p o t o m i e postérieure
que pour atteindre des annexes placées dans le cul de sac
postérieur, ou p o u r opérer sur la face postérieure d'un uté-
rus rétrofléchi. Par cette voie, n o u s pouvons avoir à trai-
ter des t u m e u r s ovariennes ou paraovariennes, intraliga-
mentaires, rétropéritonéales ; des grossesses tubaii es, sal-
pingites purulentes, pelvipéritonites, hématocèles rétro-
utérines, tumeurs utérines, adhérences du D o u g l a s , et
aussi des entérocèles. On pourra également avoir à prati-
quer la rétrofixation d u col.
Si les tumeurs font saillie dans le r e c t u m , elles sont par-
fois accessibles par une incision rectale.

1. C o l p o c œ l i o t o m i e p o s t é r i e u r e et
rétrofixation du c o l .

On étale la région au moyen de d e u x pinces tire-balles,

placées latéralement, et en déprimant la paroi vaginale
postérieure avec une valve. Après avoir incisé le cul de sac
postérieur (planche III), le r e c t u m , et, avec lui, le cul de sac
péri ton éal, sont décollés à l'aide du doigt ou d'un instru-
ment mousse, sur une faible hauteur. Cette m a n œ u v r e est
assez aisée, l'adhérence du rectum étant relativement lâche.
D'un coup de ciseaux, on o u v r e le cul de s a c ; la b o u t o n -
nière ainsi créée est élargie avec les doigts ( p l a n c h e I V ) .
Les lèvres péritonéales sont repérées : si la plaie saigne, on
pourra poser q u e l q u e s sutures sur la lèvre vaginale. La
s i m p l e ouverture du cul de sac postérieur pourrait à elle
seule, d'après Lohlcin, être curalive dans la tuberculose
pelvi-péritonéale.
La rétrofixation du col avec suppression du Douglas,
se fait au moyen de plusieurs fils de catgut, placés dans
la cavité péritonéale, et unissant la paroi postérieure du
col au revêtement du sacrum et au rectum (planche V).
La brèche péritonéale est fermée au catgut par un surjet
ou une suture en bourse (planche VI). Le cul de sac est re-
fermé avec des sutures perdues, en embrassant une notable
profondeur de tissus.
Cette opération peut être suivie de la colporraphie pos-
térieure, ainsi qu'elle a été décrite plus haut (planche V111
et fi"-. 1 6 ) ; dans ce cas, il faudra faire attention a ne pas
trop "rétrécir le v a g i n . Deux semaines de séjour au lit.
2. T r a i t e m e n t o p é r a t o i r e d e la g r o s s e s s e e c t o p i q u e
et de ses c o n s é q u e n c e s .
Le sac tubaire renfermant un œuf j e u n e est facile à lier
et à enlever, surtout s'il n'est fixé que par des adhérences
lâches. S'il y a eu rupture tubaire, ou avortement tubaire,
la cavité pelvienne est remplie de sang frais, p o u v a n t m ê m e
encore couler ; très souvent, en effet, on voit, au m o m e n t de
l'intervention, la trompe saigner.
Si l ' h é m o r r h a g i e est de date plus ancienne, on trouve le
cul de sac postérieur rempli par des caillots et des couches
de fibrine. Cette hématocèle rétro-utérine ne met nulle-
ment à l'abri d'une hémorrhagie ultérieure venant des
débris ovulaires. Dans tous les cas d o n c , la ligature et
l'ablation de la trompe sont indiquées, à moins q u e les
annexes, facilement explorables, ne soient intactes.
Note additionnelle.
[Dans son rapport s u r l e traitement des grossesses extra-
utérines ( C o n g r è s périod. de Gyn., d'Obst. et de P e d . , Mar-
seille, 1898), Segond insiste sur les différences a apporter
dans le traitement des grossesses extra-utérines d e m o m s d e
c i n q m o i s compliquées, suivant que l'on a affaire a des c o m -
plications h é m o r r h a g i q u e s ou à une hématocele enkystee.
Dans le premier cas, la laparotomie s'impose absolument.
A u contraire, en présence d'une hématocèle enkystee c o n -
lirmée, sans poussées h é m o r r a g i q u e s , et assez grosse pour
réclamer l'intervention, c'est l'incision vaginale qui doit
être considérée c o m m e l'opération de choix. Dans la m a j o -
rité des cas, elle donne la g u é r i s o n , a v e c disparition ulté-
rieure de tous l e s r e l i q u a t s a n a t o m o - p a t h o l o g i q u e s a n n e x i e l s
ou autres. Il est possible que cette guérison définitive ne se
fasse pas, et que les indications d'une intervention ultérieure
se posent ; mais l a c o l p o t o m i e n'en conserve pas m o i n s tous
les avantages d'une opération d'attente, simple et b é n i g n e ,
qui permet de remplir les indications de l'heure présente
sans engager l'avenir. Quand la colpotomie rencontre q u e l -
q u e difficulté i m p r é v u e , c o m m e le retour de l'hémorrhagie
ou la constatation de grosses lésions annexielles exigeant
l'ablation, rien de plus simple, en général, que de remplir
aussitôt les indications par voie vaginale, soit en enlevant
s i m p l e m e n t les annexes qui saignent, soit en pratiquant la
castration uléro-annexielle totale.
La colpotomie doit se pratiquer au bistouri, sans le se-
cours d'aucune instrumentation spéciale, 'il faut vider la
p o c h e avec une extrême douceur, abandonner, de parti pris,
au drainage ce qui ne sort pas facilement, et éviter, en par-
ticulier, les manœuvres extérieures d'expression a b d o m i n o -
vaginale. Bien entendu, s'il s'agil d'une hématocèle à
poussées h é m o r r h a g i q u e s successives, on aura recours à la
laparotomie].
3. T r a i t e m e n t o p é r a t o i r e d e s a b c è s
d u c u l de sac de D o u g l a s .
Les simples adhérences inflammatoires du Douglas ne
réclament que leur dissociation faite avec le doigt, ou avec
un instrument mousse. Si certaines de ces brides saignent,
elles devront être sectionnées entre deux ligatures. Si l'on
constate des adhérences utéro-tubaires peu résistantes, elles
seront détruites. Il faut bien noter que, d a n s c e s c a s , l a g u é -
rison définitive est des plus problématiques. Dans certains
cas, on enlèvera par la c o l p o t o m i e postérieure un appendice
malade qui y serait prolabé. — Parfois, tout le cul de sac
de Douglas est rempli d'adhérences dans lesquelles se
trouvent des abcès multiples : ces poches devront être lar-
g e m e n t ouvertes. On conçoit qu'il ne puisse être, dans
ces cas, question d ' u n e ouverture p r o p r e m e n t dite du
cul de sac péritonéal ; on ne devra se servir ni du bistouri,
ni des ciseaux, afin de ne pas leser les anses intestinales
q u i , éventuellement, peuvent être englobees dans les adhé-
rences. Il faudra avancer avec le doigt, crevant les poches
les unes après les autres. Dans ces cas, la meilleure c o n -
duite à tenir est d'enlever en bloc utérus et annexes.
Ces sortes d'abcès s'ouvrent parfois spontanément dans
le rectum ; mais ces ouvertures ne suffisent j a m a i s , a cause
du drainage imparfait, et aussi de l'infection venue de 1 i n -
testin. Il faut assurer par le vagin une évacuation large :
si l'abcès est très haut situé, il sera bon d'en fixer les bords
par une suture, à la paroi vaginale.
Tout ce que nous venons de dire e x p l i q u e , dans de s e m -
blables opérations, la formation ultérieure possible de fis-
tules recto-vaginales, o u m ê m e de fistules ileo-vaginales
L'auteur a vu plusieurs fois guérir ces fistules intestinales
à la suite de l'emploi de lanières de gaze i m b . b e e s d essence
de térébenthine, et introduites dès que la suppuration est
tarie. Dans d'autres cas, favorables, il reste bien une fistule,
m a i s pour ainsi dire capillaire, et ne donnant lieu a aucun
s y m p t ô m e . Dans toutes les ouvertures d abcès retro-uterins,
on devra tamponner la brèche du cul de sac postérieur avec
de la gaze iodoformée.
VII
OPÉRATIONS PRATIQUÉES A P R È S L'OUVERTURE
DE L'UN OU DES DEUX CULS DE SAC P É R I T O N É A U X
ET INCISION DE L'UNE DES PAROIS DE L'UTÉRUS
Ces interventions, q u i ont pour but la conservation défi-
nitive desorganes, sont parfois usitées dans lesénucléations
de fibro-myomes multiples, les uns sous-séreux, les autres
interstitiels ou sous-muqueux, et aussi pour la réduction
d ' u n utérus en inversion.
E n ce qui concerne les fibro-myomes, on aura recours
à une incision longitudinale menée sur le col, ou m ê m e sur
le corps utérin. Cette brèche permet non seulement l'abla-
tion de tumeurs profondément situées, mais aussi une
exploration parfaite de tout l ' o r g a n e .
Pour la réduction de l'utérus en inversion, on l'exécute
suivant la méthode de Kûstner, en ouvrant le cul de sac
postérieur ; la paroi postérieure de l'utérus est incisée,
seulement dans la région du corps ; une pince coudée, intro-
duite par la brèche du D o u g l a s , saisit la lèvre de l'incision
utérine et l'attire en haut. Si la réduction est i m p o s s i b l e
c'est que l'incision est trop petite ; et il faut alors, c o m m e
le font W e s t e r m a r k et Borelius, inciser toute la paroi uté-
rine, y compris le museau de tanche et le c o l , et au lieu
d'attirer l'utérus le refouler en pressant par le vagin. On
répare la section utérine avec des sutures transversales au
catgut, puis on f e r m e la plaie vaginale c o m m e nous savons
le faire. Parfois, il est plus avantageux de passer par le cul
de sac vaginal antérieur(X'e7i) , er) ; cependant la méthode de
Kïtstner est la plus usitée, probablement parce q u e l'on a
le plus souvent affaire à des utérus antérieurement rétro-
fléchis.

V i l i
EXTIRPATION VAGINALE TOTALE DE L'UTÉRUS
APRÈS OUVERTURE DES CULS DE SAC ANTÉRIEUR
ET POSTÉRIEUR
(Pour l'anatomie opératoire et topograpbique, voyez les
chapitres II, III et IX).
L'excavation recto-utérine est ouverte c o m m e nous
l'avons appris au chapitre VII (pl. III, IV et X X X I I ) . On
unit provisoirement les lèvres péritonéales et vaginales
par des sutures, pour arrêter le suintement sanguin (et il
est important dans les cas de carcinomes). Le col est alors
tiré fortement en bas (pl. X X V ) . S'il s'agit de carcinome, on
abrasera avec le thermo-cautère les masses végétantes du
col qui sera ensuite fermé par quelques points de suture
à la soie. Ces fils serviront en m ê m e temps aux tractions.
On procède alors a l'ouverture du cul de sac anterieur
(fi<*. 20, pl. XVII et XXIV). Les incisions vaginales anté-
rieure et postérieure se réunissent latéralement à angle
aigu. La vessie et les uretères sont séparés, soigneusement
et largement, de l'utérus. .
Si le vagin est étroit, l'utérus volumineux, ou qu il soit
nécessaire d'enlever largement le paramélrium, on pourra
par des débridements latéraux refouler en arrière le rectum
et la paroi postérieure du vagin. Ces incisions sont faites
d'après le procédé de Duhrssen. Schuchardt les prolonge
très loin en arrière, et les réunit par une incision vaginale
transversale pratiquée dans le cul de sac postérieur. On a
ainsi un accès très large.
L'utérus est maintenu, in situ, par les ligaments larges
renfermant les branches principales de l'artère utérine. On
lie, de chaque côté, le tronc de cetle artère, en passant l i n -
dex en arrière d'elle par l'ouverture du cul-de-sac posté-
rieur ; sur ce doigt le fil est conduit de manière à embras-
ser l a ' b a s e du ligament large ( v o y . pl. XVIII).
On fait alors basculer la matrice en poussant le col en
arrière et en haut, dans la concavité sacrée, au moven d'une
pince à griffes. Le corps utérin vient alors faire saillie dans
le vagin (pl. X X V , X X V I , X X I X ) , à travers l'ouverture du
cul-de-sac antérieur. Si celte bascule est rendue impossible
par le volume de l'utérus, on pratiquera une hémisection
médiane (Miiller). On lie ensuite, de chaque côté, les liga-
ments larges. D'après W œ r l h , on devrait toujours laisser
l'es ovaires, s'ils paraissent sains. Si au contraire on enlève
ces organes en même temps que la matrice, on lie en pre-
mier lieu Tarière spermalique interne, en élreignant le li-
gament suspenseur de l'ovaire, en second lieu l'artère du
ligament rond (pl. XXIX) ; enfin un troisième fil étreintles
branches de l'utérine placées le long du corps de l'utérus,
en embrassant le reste du ligament large j u s q u ' à sa base.
Après avoir placé ton les les ligatures, on sectionne pru-
demment le ligament large enlre elles et l'utérus, du liga-
ment suspenseur de l'ovaire à la base du_ ligament large
(pl. X X X I ) . On opère de même de l'autre côté. En coupant
dans la région de la base du ligament large, il faut aller
doucement, car l'artère cervico-vaginale peut n'avoir pas
été comprise dans les ligatures, et pourrait causer une hé-
morrhagie. En pinçant à ce moment trop profondément, on
s'expose à léser l'uretère.
Les ligatures de chaque côté sont fixées, avec les moi-
gnons des ligamenls larges, dans les angles latéraux de la
plaie, c o m m e il a été dit à propos d e l à colpocœliotomie an-
térieure : la brèche vaginale peut être suturée complète-
ment, ou au contraire tamponnée dans les cas suspects, et
drainée avec de la gaze iodoformée. La suture des moi-
gnons ligamentaires assure l'hémostase et aussi la statique
du plancher pelvien.
Note adililionnelle.
[Schieffer, est, on lë voit, partisan de la ligature des li-
gaments larges. Certes, s'il s'agit d'un utérus très facile-
ment abaissable, qu'il est aisé d'amener à la vulve, les li-
gatures sont aisées à poser et on ne saurait rien objecter à
leur emploi. Mais il n'en est pas toujours ainsi et il peut
être absolument impossible d'aller, au fond d'un tagin,
profond et peu large, placer et nouer un fil le long de la
matrice. Force est bien, en pareille occurrence, de recourir à
 Planche X X I X . — Extirpation vaginale totale de l'utérus.
(Cserri;/). Après ligature du ligament suspenseur de l'ovaire (in-
fundibulo-pelvien), on place une seconde ligature embrassant le
ligament rond. L'utérus est attiré en avant par la brèche de la col-
potomie antérieure : on voit la vessie séparée.
Planche X X X . — Extirpation vaginale totale de l ' u t é r u s .
Ligature de la base des ligaments larges, et par suite de l'artère
utérine.
Planche XXXI. — Extirpation vaginale totale de l ' u t é r u s .
Section du ligament large gauche, une fois tous les fils noués. L'u-
térus est fortement antéfléchi.
Planche XXXII. — Extirpation vaginale totale de l'utérus.
(Czerny). — Ouverture du cul-de-sac postérieur ; on la fait après
l'ouverture du cul-de-sac antérieur, et la séparation soigneuse et
large de la vessie et des deux uretères. Le col est tiré en avant et
en haut ; une incision transversale, sur laquelle se branche une
incision longitudinale médiane, permet de séparer le col du rec-
tum ; on pratique ensuite l'ouverture du cul-de-sac péritonéal. Le
champ opératoire est exposé par quatre pinces tire-balles, dont
l'une peut être remplacée par une valve.

Planche X X X I I I . — Extirpation vaginale totale de l'utérus.

Fermeture de la voûte vaginale. Suture des moignons annexiels
dans les angles de la plaie vaginale. On voit les ligatures portant
sur les utérines.

la forcipressure. P o u r c e q u i est des c a s d e m o y e n n e d i f f i c u l t é

l ' e m p l o i des pinces à d e m e u r e p e r m e t u n e notable é c o n o -
m i e de temps. L e u r s i n c o n v é n i e n t s ont été fort e x a g é r é s ,
ils sautaient surtout a u x y e u x d a n s les p r e m i e r s temps de
F h y s t é r e c t o m i e v a g i n a l e , alors q u e le n o m b r e de p i n c e s
laissées en place était p a r f o i s c o n s i d é r a b l e . Les p e r f e c t i o n -
n e m e n t s de la t e c h n i q u e ont p e r m i s a u x opérateurs d ' ê t r e
b e a u c o u p plus s o b r e s d e p i n c e s et, à l ' h e u r e actuelle, c'est
la ligature q u i est le p r o c é d é d ' e x c e p t i o n , la forcipressure
le p r o c é d é de règle.
Les p r o c é d é s d ' h y s t é r e c t o m i e v a g i n a l e usités en F r a n c e
diffèrent sur certains points de la m é t h o d e décrite par
S c h œ f f e r . Il serait fastidieux d e les rappeler t o u s . P r e n a n t
un cas t y p i q u e , l ' a b l a t i o n d ' u n utérus a v e c lésions bilaté-
rales des a n n e x e s , n o u s allons d é c r i r e s o m m a i r e m e n t la
technique employée par Segond.
Hystérectomie vaginale. — L e c o l étant saisi par c h a -
c u n e d e ses lèvres avec des p i n c e s de M u s e u x , on incise la
m u q u e u s e v a g i n a l e , très près de l'orifice d u c o l su. la
lèvre a n t é r i e u r e , à u n c e n t i m è t r e plus h a u t q u en a v a n t
s u r la lèvre postérieure. On a j o u t e à cette incision e l l i p -
t i q u e , de c h a q u e côté d u c o l , un trait latéral d e d e u x
c e n t i m è t r e s e n v i r o n , parallèle à la base du l i g a m e n t
l a r » e . Cette incision d o n n e un j o u r c o n s i d é r a b l e en a v a n t
de l ' u t é r u s et u n e sécurité a b s o l u e au point d e v u e d e
l ' u r e t è r e . L ' o n g l e d u p o u c e , raclant la lèvre a n t e n e u r e d u
c o l , sépare s o i g n e u s e m e n t la vessie de l ' u t é r u s ; si q u e l q u e s
tractus résistent on a recours a u x c i s e a u x , d o n t la p o i n t e
travaillera vers le tissu d u r d u c o l . Il est i n u t i l e de c h e r -
c h e r , à ce m o m e n t , à o u v r i r le cul-de-sac p é n t o n e a l a n t é -
rieur q u i , p l u s t a r d , s ' o u v r i r a de l u i - m ê m e s o u s les ciseaux
De c h a q u e côté du c o l , l ' i n d e x a c h è v e le d é c o l l e m e n t , il d o i t
être p o u s s é p r o f o n d é m e n t car c'est d a n s ce temps q u e es
uretères sont refoulés et q u e l ' o p é r a t e u r se p r é m u n i t c o n t r e
l e u r blessure u l t é r i e u r e . . ,
T i r a n t en a v a n t et en h a u t les p i n c e s fixees sur le c o l ,
l ' o p é r a t e u r e x p o s e le c u l - d e - s a c postérieur et o u v r e le D o u -
blas d ' u n c o u p d e ciseaux. Les d e u x i n d e x , recourbes en
c r o c h e t s , élargissent la b r è c h e q u i p e r m e t d ' e x p l o r e r la m a -
trice et les a n n e x e s et de p r e n d r e parti. _
La base des l i g a m e n t s larges est e x p o s e e et accessible :
u n e p i n c e à m o r s c o u r t s et r o b u s t e s est p l a c é e de c h a q u e c ô t e
d u c o l , au ras du tissu utérin, de bas en haut et assure, en
é t r e i e n a n t la base d u l i g a m e n t l a r g e , l ' h é m o s t a s e de l a r -
tère utérine. Le c o l est alors libéré par d e u x c o u p s de c i -
s e a u x c o u p a n t les l i g a m e n t s en dedans des p i n c e s , e n l r e

Cl Cette m a n œ u v r e p r é l i m i n a i r e de d é c o l l e m e n t , de p i n c e -
m e n t et de section de la base des l i g a m e n t s larges p r é -
sente de précieux a v a n t a g e s . Réalisant la section des l i g a -
m e n t s uléro-sacrés, elle s u p p r i m e d ' e m b l e e le p r e m i e r et
p r i n c i p a l o b s t a c l e à l ' a b a i s s e m e n t . E l l e a s s u r e , des le d e -
b u t d e l ' o p é r a t i o n , l ' h é m o s t a s e des b r a n c h e s v a g i n a l e s et la
maintient si bien q u e , d a n s la m a j o r i t é des cas, on n a p l u s
à s'en o c c u p e r ; l ' u t é r u s l u i - m ê m e , i r r i g u e tout entier
c o m m e n o u s l ' a v o n s dit p l u s h a u t , u n i q u e m e n t par 1 artere
u t é r i n e , se t r o u v e i s c h é m i é et l ' o p é r a t . o n va p o u v o i r se
p o u r s u i v r e , p o u r ainsi dire à b l a n c . E n f i n , execute c o m m e
il c o n v i e n t , ce p r e m i e r acte opératoire fait un t e m p s spécial
et m é t h o d i q u e d e la seule étape d u r a n t l a q u e l l e la b l e s s u r e
de l ' u r e t è r e soit possible.
 Si le. col est gros et gênant, on le résèque ; une forte
pince fixe alors la paroi utérine postérieure et sert aux
tractions. . „ ,
A ce moment l'opérateur, maintenant fortement avec une
pince de Museux la lèvre antérieure du c o l , ou du m o i g n o n IX
utérin, si le col a été réséqué, peut tenter une hémisection
antérieure et, amarrant une pince à traction sur chacune des
lèvres de l'incision, essayer de faire basculer l'utérus, bi le OPÉRATIONS PRATIQUÉES
m o u v e m e n t s'ébauche et q u ' u n e nouvelle région de la p a - SUR LES ORGANES GÉNITAUX APRÈS OUVERTURE
roi antérieure s'expose, l'incision est prolongée, les pinces
DE L'ABDOMEN. CŒLIOTOMIE
placées plus haut, et ainsi de suite. Si au contraire l'utérus
ne descend pas, on procède à l'évidement central c o n o i d e .
A r m é d'un bistouri courbe, le chirurgien dessine en plein
A N A T O M I E O P É R A T O I R E ET T O P O G R A P H I Q U E DES
tissu utérin un cône dont la base répond à une pince de O R G A N E S G É N I T A U X I N T R A P É R I T O N É A U X
Museux placée sur la face antérieure suivant la ligne m é -
diane. Avant de détacher complètement ce cône on s'amarre,
U n e incision médiane, m e n é e d e l'ombilic à la s y m p h y s e ,
avec une pince à deux dents, sur la lèvre du cône creux
traverse un pannicule adipeux lamelleux sous lequel se
concentrique q u e l'on vient de tailler et l'on achève 1 abla-
trouve le fascia superficialis a b d o m i n a l ; i m m é d i a t e m e n t
tion d u cône plein. La m ê m e m a n œ u v r e est ainsi repetee
en dessous, le couteau arrive sur les puissantes expansions
en c h e m i n a n t pas à pas, du col vers le fond de l'utérus. Il
aponévrotiques venues des muscles grands obliques de
est indispensable de ne pas abandonner la ligne m e -
l'abdomen, se réunissant, d'un côté à.l'autre, par la ligne
diane. , blanche. L'aponévrose du grand o b l i q u e passe en avant d u
Peu à p e u , l'organe bascule en avant dans le cul de sac muscle grand droit qu'elle recouvre dans toute sa hauteur,
antérieur, entraînant avec lui le bord supérieur des liga- depuis l e pubis j u s q u ' à l'appendice x i p h o ï d e . L'aponevrose
ments larges. 11 s'agit maintenant de faire l'hémostase. Ln du petit oblique se comporte d i f f é r e m m e n t dans la region
dehors des annexes si celles-ci sont entraînées à la suite du para-ombilicale et près du p u b i s . En effet, dans ses trois
corps utérin, en dedans d'elles p o u r peu q u e des a d h é - quarts supérieurs, cette aponévrose se divise, en atteignant
rences solides les e m p ê c h e n t de descendre, l'opérateur place, le bord externe du muscle g r a n d droit, en deux leuillets:
un antérieur qui passe en avant du muscle, en se fusionnant
de haut en bas, des pinces, généralement deux par ligament
avec l'aponévrose du grand o b l i q u e ; un postérieur q u i
large. A mesure q u ' u n e pince est placée, on sectionne une
passe en arrière du grand droit. Dans son quart inférieur
étendue de ligament large égale à la l o n g u e u r de ses mors
au contraire, l'aponévrose du petit o b l i q u e ne se dédoublé
et en deux ou trois c o u p s de ciseaux l'utérus est libéré, bi
pas et passe tout entière en avant du grand droit, en se
les annexes adhérentes ontété laissées en place, l'opérateur
fusionnant toujours avec l'aponévrose du grand o b h q u e .
s'efforce de les décortiquer et de les réséquer en dedans
L'aponévrose du transverse passe en arrière du muscle
d ' u n e pince qui sera laissée à demeure. Le pansement se
g r a n d droit dans ses trois quarts supérieurs, en se fusion-
c o m p o s e de l o n g u e s lanières de gaze, dont les extrémités
nant avec le feuillet postérieur de l'aponévrose du petit
sont portées au delà des mors des pinces, au contact de l'in-
oblique. Dans son quart inférieur, elle passe en avant d u
testin. Sonde à d e m e u r e . P i n c e s enlevées au bout de 48
m u s c l e grand droit et s'y fusionne avec les deux aponevroses
heures.]
des obliques. Toutes ces lames fibreuses, du reste, arrivées
sur le côté interne du g r a n d droit, s'entrecroisent sur a
ligne médiane avec celles du côté opposé p o u r former la
 Si le. col est gros et gênant, on le résèque ; une forte
pince fixe alors la paroi utérine postérieure et sert aux
tractions. . „ ,
A ce moment l'opérateur, maintenant fortement avec une
pince de Museux la lèvre antérieure du c o l , ou du m o i g n o n IX
utérin, si le col a été réséqué, peut tenter une hémisection
antérieure et, amarrant une pince à traction sur chacune des
lèvres de l'incision, essayer de faire basculer l'utérus, bi le OPÉRATIONS PRATIQUÉES
m o u v e m e n t s'ébauche et q u ' u n e nouvelle région de la p a - SUR LES ORGANES GÉNITAUX APRÈS OUVERTURE
roi antérieure s'expose, l'incision est prolongée, les pinces
DE L'ABDOMEN. CŒLIOTOMIE
placées plus haut, et ainsi de suite. Si au contraire l'utérus
ne descend pas, on procède à l'évidement central conoide.
A r m é d'un bistouri courbe, le chirurgien dessine en plein
A N A T O M I E O P É R A T O I R E ET T O P O G R A P H I Q U E DES
tissu utérin un cône dont la base répond à une pince de O R G A N E S G É N I T A U X I N T R A P É R I T O N É A U X
Museux placée sur la face antérieure suivant la ligne m é -
diane. Avant de détachercomplètement ce cône on s'amarre,
U n e incision médiane, m e n é e d e l'ombilic à la s y m p h y s e ,
avec une pince à deux dents, sur la lèvre du cône creux
traverse un pannicule adipeux lamelleux sous lequel se
concentrique q u e l'on vient de tailler et l'on achève 1 abla-
trouve le fascia superficialis a b d o m i n a l ; i m m é d i a t e m e n t
tion d u cône plein. La m ê m e m a n œ u v r e est ainsi repetee
en dessous, le couteau arrive sur les puissantes expansions
en c h e m i n a n t pas à pas, du col vers le fond de l'utérus. Il
aponévrotiques venues des muscles grands obliques de
est indispensable de ne pas abandonner la ligne m e -
l'abdomen, se réunissant, d'un côté à.l'autre, par la ligne
diane. , blanche. L'aponévrose du grand o b l i q u e passe en avant d u
Peu à p e u , l'organe bascule en avant dans le cul de sac muscle grand droit qu'elle recouvre dans toute sa hauteur,
antérieur, entraînant avec lui le bord supérieur des liga- depuis l e pubis j u s q u ' à l'appendice x i p h o ï d e . L'aponévrose
ments larges. 11 s'agit maintenant de faire l'hémostase, Ln du petit oblique se comporte d i f f é r e m m e n t dans la region
dehors des annexes si celles-ci sont entraînées à la suite du para-ombilicale et près du p u b i s . En effet, dans ses trois
corps utérin, en dedans d'elles p o u r peu q u e des a d h é - quarts supérieurs, cette aponévrose se d m s e , en atteignant
rences solides les e m p ê c h e n t de descendre, l'opérateur place, le bord externe du muscle g r a n d droit, en deux feuillets:
un antérieur qui passe en avant du muscle, en se fusionnant
de haut en bas, des pinces, généralement deux par ligament
avec l'aponévrose du grand o b l i q u e ; un postérieur q u i
large. A mesure q u ' u n e pince est placée, on sectionne une
passe en arrière du grand droit. Dans son quart inférieur
étendue de ligament large égale à la l o n g u e u r de ses mors
au contraire, l'aponévrose du petit o b l i q u e ne se dédoublé
et en deux ou trois c o u p s de ciseaux l'utérus est libéré, bi
pas et passe tout entière en avant du grand droit, en se
les annexes adhérentes ontété laissées en place, l'opérateur
fusionnant toujours avec l'aponévrose du grand o b h q u e .
s'efforce de les décortiquer et de les réséquer en dedans
L'aponévrose du transverse passe en arrière du muscle
d ' u n e pince qui sera laissée à demeure. Le pansement se
g r a n d droit dans ses trois quarts supérieurs, en s e f u s i o n -
c o m p o s e de l o n g u e s lanières de gaze, dont les extrémités
nant avec le feuillet postérieur de l'aponévrose du petit
sont portées au delà des mors des pinces, au contact de l'in-
oblique. Dans son quart inférieur, elle passe en avant d u
testin. Sonde à d e m e u r e . P i n c e s enlevées au bout de 48
m u s c l e grand droit et s'y fusionne avec les deux aponevroses
heures.]
des obliques. Toutes ces lames fibreuses, du reste, arrivées
sur le côté interne du g r a n d droit, s'entrecroisent sur a
ligne médiane avec celles du côté opposé p o u r former la

ligne blanche que divise le couteau dans la cœliotomie.
Sous ces plans, nous trouvons le fascia sous-péritonéal re-
vêtu de la séreuse, qui, par suite de ce q u e nous avons dit,
f o r m e , dans la partie inférieure de la ligne blanche, le seul
revêtement postérieur des muscles droits. Si la vessie est
distendue on la trouve en bas de l'incision, appliquée contre
la paroi a b d o m i n a l e . A l'état de vacuité, elle est derrière
la s y m p h y s e , et on ne trouve derrière la ligne blanche que
le ligament o m b i l i c o - v é s i c a l . Au-dessus de la vessie se
trouve le c a v u m prévésical rempli de graisse.
La ligne blanche et le tissu graisseux médian sont pauvres
en vaisseaux ; entre la face postérieure des muscles droits
et le fascia transversales, nous v o y o n s de chaque côté, ve-
nant de l'orifice i n g u i n a l , et se dirigeant en haut en sou-
levant un repli péritonéal : l'artère épigastrique.
Dans la position déclive de T r e n d e l e n b u r g , les intestins
tombent vers le d i a p h r a g m e et les organes pelviens sont
bien visibles. La vessie vide est repérée par le ligament
o m b i l i c a l , les deux replis péritonéaux décrits ci-dessus, les
deux ligaments ronds ; si l'utérus est antéfléchi, c o m m e il
l'est presque toujours n o r m a l e m e n t , son fond vient appuyer
sur la vessie où il marque son empreinte. En ayant de la
vessie, rappelons l'existence de l'espace prévésical limité
en avant par le fascia transversales et en arrière par le fas-
cia ombilico-prévésical : ce feuillet s'attache, en haut, par
un s o m m e t tronqué à la partie inférieure de la cicatrice
ombilicale, puis, se déployant en triangle, descend en avant
de l'ouraque et des artères ombilicales, passe au-devant de
la vessie et se c o n f o n d , par sa base, avec l'aponévrose pel-
vienne, depuis les ligaments pubo-vésicaux j u s q u ' a u bord
antérieur des échancruressciatiques. En arrière de ce fascia
se trouve le tissu adipeux sous-péritonéal enveloppant la
vessie. Ce tissu adipeux se continue l u i - m ê m e avec celui du
ligament large.
Les c o n n e x i o n s d e ces différentsespaces sont importantes,
non point seulement au point de v u e de la technique o p é -
ratoire, mais encore à celui de la marche des inflammations
d u tissu conjonctif de ces régions, et en particulier de l'ex-
tension des paramétrites.
Entre la face postérieure d e l à vessie et la face antérieure
de la matrice se trouve l'excavation péritonéale vésico-
utérine. Au-dessous du pli péritonéal formant le fond de
celte cavité, à hauteur de l'orifice utérin interne, le fond
de la vessie est réuni au col, c o m m e nous le savons, par un
tissu conjonctif lâche. C'est en ce point que se trouvent
les artères vésicales, et les branches de l'artère cervico-va-
ginale. Les veines decette région vont dans les plexus utéro-
vaginaux et vésico-vaginaux. Selon l'état de vacuité ou de
réplétion de la vessie, le corps utérin est horizontal ou
vertical.
L'insertion latérale des ligaments larges, sur la face posté-
rieure, desquels sont les ovaires, se fait sur les parois du
bassin. La position des t r o m p e s , et surtout de leurs p a v i l -
lons, dépend de la situation des ovaires, placés normale-
ment dans la fossette ovarienne, à la partie la plus reculée
de la fosse obturatrice. Cette fossette, appartenant à la paroi
pelvienne latérale, est limitée en haut et en avant par les
vaisseaux iliaques et l'artère ombilicale, en arrière par
l'uretère et l'artère utérine, et en bas et en avant par le
ligament rond.
[ L a fossette ovarienne est loin d'être constante eu tant
que cavité ou m ê m e de dépression. Lorsqu'elle existe elle est
l i m i t é e : en haut par les vaisseaux iliaques externes ; en
arrière par l'uretère et l'artère utérine, en bas et en avant
par l'insertion pelvienne du ligament l a r g e ] .
L'ovaire d o n c , caché dans cette fossette, recouvert par
la trompe, n'est pas visible immédiatement dès l'ouver-
ture de la cavité abdominale. A u point de vue topographi-
que, cet o r g a n e se trouve situé à l'intersection de deux
plans ; l'un sagittal, mené à égale distance de l'épine iliaque
antérieure et supérieure et de la s y m p h y s e ; l'autre frontal,
passant par les centres des cavités cotyloïdes, ou tangent
au p r o m o n t o i r e ; c'est en ce point qu'on pourra le c o m p r i -
mer. 1
Après des accouchements répétés, ou des troubles c o n -
gestifs, il est fréquent de voir l'ovaire quitter la fossette
o van que, p o u r descendre dans la fosse hvpogastrique, dans
le cul de sac de Douglas.
L'ovaire est recouvert par la partie ampullaire de la
trompe, dont le pavillon, grâce à la laxité du mésosalpinx,
vient s'appliquer sur sa face postérieure et interne.
Dans le mésosalpinx se trouvent des réseaux veineux
abondants. On y rencontre aussi les organes rudimentaires
appelés époophore et paroophore, souvent sièges de p r o d u c -
tions kystiques. Nous avons dit q u e par suite de la dispo-
sition des organes, les ovaires sont, dès l'abord, invisibles
 Sè&ïïf h e r n i e s périDéafes>
d a n s la c œ l i o t o i n i e , et q u e l'on n ' a p e r ç o i t q u e la t r o m p e et
le li "-ameni i n f u n d i b u l o - p e l v i e n inséré sur le rebord d u bas-
si n.^Nous s a v o n s q u e l'artère s p e r m a t i q u e i n t e r n e traverse d i v e r t i c u l e péritonéal. de™loppees aux dépens d u
c e l i g a m e n t , se dirigeant vers la t r o m p e et 1 o v a i r e . R a p p e -
l o n s ? e n c o r e u n e fois, q u e l ' o v a i r e et le pavillon se t r o u v e n t
d a n s le v o i s i n a g e i m m é d i a t d e l'uretère ; ce r a p p o r t a s o n
i m p o r t a n c e aussi b i e n au point de v u e o p é r a t o i r e , qu a c e -
lui de l ' e x t e n s i o n des p é r i o o p h o r o - s a l p i n g i t e s . Les t r o m p e s
e t les ovaires peuvent aussi être en contact a v e c 1 intestin e ^ X ^ ^ S S r t ^ T 8 ' , — , car-
A droite, la p r o x i m i t é d u c œ c u m et de l ' a p p e n d i c e , peut dépens d e l ' u t é r u s q ù - à c Z í e s Z n ^ A P P f f ^ '* U X
être u n e s o u r c e d e c o m p l i c a t i o n s r é c i p r o q u e s ; 1 a p p e n d i c e e x c è d e la g r o s s e u r du p o l n * r a b E ? d(°nt '6 v o I u m e
p l o n g e parfois dans le cul-de-sac r e c t o - u t é r i n . petites à la vérité m « U h I „ ? L - i l u m e u r s , plus

si elles sont de iiaTu e i n f l a m m a f ' ^ I e b a s s i " > s u r t o u t

A l o r s q u e l ' u t é r u s e s t , l a t é r a l e m e n t , fixé par les l i g a m e n t s ovariens, a d h é r e n c e s ^ a p p e n d T c I ^ ( P ' 0 s a l P i n x > a b o *
l a r g e s , ses surfaces antérieure et postérieure ainsi q u e son d e l'utérus r é t r o n é c h i ; é P t r a i ¿ m e r ¿ Venír°-fi*at¡°»
f o n d sont c o m p l è t e m e n t libres. Ces r é g i o n s sont r e v ê t u e s , utérines, l'opération c é s a r i e n n , , S ë^ssesses extra-
s o u s la séreuse, d ' u n e c o u c h e d e p a r a m é t r i u m , i n t i m e m e n t utérines, re è v e n de lT r/ZJ" t r a , l e m e n l ruptures
a d h é r e n t e au m u s c l e utérin. A l'endroit o ù cette c o u c h e d e l ' a b d o m e n s u i v a n t la l i g ^ e b ^ i i c h e ^ p f ' a V e C ° U V e r l u r e d e
p a r a m é t r i u m se c o n t i n u e a v e c la zone p l u s l â c h e e n v i r o n - sera ouvert s u i v a n t u n f L í n n P , u s S e n t i e ventre
nant le c o l se t r o u v e une r é g i o n o ù la séreuse se laisse d e - sale ( K ü s t n e r , Pfannensti n' J ^ ' P ^ e n n e transver-
c o l l e r p l u s f a c i l e m e n t q u e s u r le f o n d . L a r é g i o n d a d h é - cision o b l i q u é s u s ^ g S f o * SU1Vant u n e
r e n c e s o l i d e de la séreuse est limitée en bas par u n e l i g n e
c o u r b e , c o n c a v e , é t e n d u e des l i g a m e n t s r o n d s en a v a n t a u x 1- I n c i s i o n o b l i q u e d a n s la r é q i o n
lio-aments utéro-sacrés en a r r i è r e . Le tissu c o n j o n c t i t p e r i u -
bypogastrique inguinale.
térin se c o n t i n u e a v e c le tissu c o n j o n c t i f p é r i v e s i c a l , en
a v a n t , périrectal, en arrière. Le tissu m u s c u l a i r e des b o r d s
de l ' u t é r u s se p r o l o n g e en arrière dans les l i g a m e n t s u t e r o - ï f f r P o u r In-
s a c r é s , vers le s a c r u m . . . . certaines lésions u m t é r M '* l e t r a i ^ m e n t d e
L e cul-de-sac de D o u g l a s e s t d i v i s é par les l i g a m e n t s u t e r o - insister, r a p p K a u e p a r l e v a « ' ' » - Sans

sacrés e n d e u x étages d o n t l ' i n f é r i e u r est plus étroit ( 1 ) . incision d u T ú n i e S u x e fS e r S C 3 S ' l ' a r e * n > après

Le f o n d du c u l - d e - s a c d e D o u g l a s c o r r e s p o n d , en arriéré, ritonéale ; ^ T S ^ Ï ' Z a m e n e ) e » P ^ i o n extra-pé-

à un pli transversal d e la m u q u e u s e rectale, décrit par on l'attire vers la v e ^ o î t ^ Ï T ^
K o h l e r h a u s c h , et en avant au c u l - d e - s a c v a g i n a l postérieur ; au p é r i t o i n e est suturée et lp I ' n U , ^ a b r e c h e faite
il est à 5 à 6 c e n t i m è t r e s a u - d e s s u s de I a n u s . L a p r o t o n - est d r a i n é . ' 6 P ° ' n t d i m P ' a n t a l i o n vésicale

deur de cet étage i n f é r i e u r d u D o u g l a s est d e 3 à h c e n t i -

mètres.
2. Incision transversale supra-pubienne
Ce n'est, à l'état n o r m a l , q u e d a n s 1 a t r i u m , o u étage supé-
r i e u r du D o u g l a s , q u e l'on r e n c o n t r e des anses intestinales ;
p a r f o i s le fond du cul-de-sac descend a n o r m a l e m e n t p l u s cedain d'un
bas, et peut c o n t e n i r des anses i n t e s t i n a l e s . On c o n ç o i t q u e
d e pareilles dispositions, c o n g é n i t a l e s le p l u s s o u v e n t ,

(1) Atlas-manuel de Gynécologie, par 0 . Schaeifer, édition fran-

çaise par J. Bougie, 1903.
P a r l sOCHAEKFER. _ Technique gynécologique. 7
 P o u r les opérations nécessitant l ' o u v e r t u r e du p é r i t o i n e ,
il faut désinsérer l'attache inférieure des muscles droits et
d é - a - e r la vessie j u s q u ' à ce q u e l'on pénétré dans la cavité
séreuse ; à c e m o m e n t , o n agrandira dans le sens de la
hauteur', la brèche faite au péritoine. L a plaie esL suturée
par plans, au catgut. 11 est b o n de placer, sur les m u s c l e s ,
d e s û l s d ' a r g e n t o u du c r i n de F l o r e n c e .
I S e g o n d a eu recours dans q u e l q u e s cas a la l a p a r o t o m i e
m é d i a n e a v e c section t r a n s v e r s a l e j u x t a p u b i e n n e de la peau
et incision verticale, c o n s é c u t i v e , de la paro! m u s c u l o - a p o -
n é v r o t i q u e . 11 croit, du reste, très restreintes les nulicaUc ns
de c e m o d e d'incision qui d o n n e à la v e n t e une cicatr.ce
c a c h é e sous les poils p u b i e n s . ]
3 Cœliotomie par incision médiane longitudinale
des p a r o i s a b d o m i n a l e s .
L a veille de l'opération, la paroi a b d o m i n a l e aura élé
nettoyée et recouverte d ' u n e compresse i m b i b e e d une s o -
lution de s u b l i m é ; i m m é d i a t e m e n t avant I interven t . o n o n
désinfecte à n o u v e a u la p a r o . , en l a savonnant a l eau
c h a u d e , au m o y e n d ' u n e brosse puis en la n e t t o j a n t a
l ' a l c o o l , et enfin au s u b l i m é .
On m è n e u n e incision, sur la l i g n e b l a n c h e , atteignant du
p r e m i e r c o u p l ' a p o n é v r o s e , puis les m u s c l e s droits sont
séparés l'un Ile l ' a u t r e , de façon à découvrir le fasc.a trans-
v e r s a l qui est sectionné p r u d e m m e n t . Il n y a a u c u n a v a n -
tage a u p o i n t de v u e de la cicatrisation, ou .pour éviter
l ' é v e n t r a l i o n , à atteindre les plans p r o f o n d s en passant dans
le corps m ê m e de l'un des muscles droits.
L'ouverture du péritoine se fait au s o m m e t d un pl. a t l n e
a v e c deux pinces, p o u r éviter toute lésion des anses intes-
tinales. Dans certains cas, on t r o u v e des adherenc.es u n i s -
sant une t u m e u r aux p a r o i s a b d o m i n a l e s ; elles devront
être dissociées avec le doigt ou a v e c un i n s t r u m e n t m o u s s e
Si les adhérences sont en surface et solides, on p o u r r a et e
contraint d'enlever une partie de la sereus.e,parie,lale , le
vide ainsi créé sera c o m b l é par traction d e s evres per o -
néales, au m o m e n t d e l à suture. D a n s tous les cas si u n
p o i n t de l ' a b d o m e n est, après l'opération, d é p o u i l l é de son
péritoine, il d e v r a être t a m p o n n e . . ,
1 P e n d a n t l ' o p é r a t i o n , o n veillera à ce q u e les intestins,
q u i parfois seront au d e h o r s , n e s o i e n t pas c o m p r i m e s , et
ne se refroidissent p a s ; ils d e v r o n t être recouverts avec des
c o m p r e s s e s stérilisées. On d e v r a t o u j o u r s nettoyer s o i g n e u -
sement la cavité péritonéale, et en e n l e v e r tous les l i q u i d e s
qui auraient pu s'y é p a n c h e r au c o u r s de l'intervention ;
le sang l u i - m ê m e c o n s t i l u a n t , s'il n ' e s t p a s e n l e v é , un excel-
lent milieu de c u l t u r e m i c r o b i e n n e .
P o u r inspecter c o m m o d é m e n t le bassin, il est nécessaire
de mettre la malade dans la position déclive de T r e n d e l e n -
b u r g , qui p e r m e t a u x intestins de t o m b e r vers le d i a -
p h r a g m e . Cette position est é g a l e m e n t f a v o r a b l e à l ' a n e s -
thésie. P a r contre, il faudra rétablir la position horizontale,
au moment, des s u t u r e s de la paroi, p o u r éviter des causes
d'occlusion possible ( S c h a u t a ) . On p e u t aussi d i m i n u e r
la p r o f o n d e u r de l'aire opératoire, en distendant le v a g i n ,
p r é a l a b l e m e n t désinfecté, par un t a m p o n n e m e n t o u un
colpeurynter.
A v a n t de refermer l ' a b d o m e n , il faut se rendre s o i g n e u -
s e m e n t c o m p t e si l'on n'a pas a b a n d o n n é de compresses ou
de t a m p o n s ; tous ces objets d e v r o n t être c o m p t é s a v a n t
et après. L e m e i l l e u r p r o c é d é , p o u r f e r m e r l ' a b d o m e n , est
d ' e m p l o y e r des sutures en étage : il est nécessaire de faire
d e u x plans ; le p r e m i e r , au catgut, c o m p r e n a n t le p é r i t o i n e
et le fascia Iransversalis ; le s e c o n d , prenant les muscles et
la p e a u , sera exécuté avec des fils de celluloïd ou de g u t t a
p e r c h a , qui ne sont pas susceptibles de s ' i m b i b e r . On peut
aussi e m p l o y e r des fils d ' a r g e n t o u d e b r o n z e d ' a l u m i n i u m .
S u r la suture, on met un pansement i m p e r m é a b l e , c o m p o s é
par e x e m p l e de gaze i o d o f o r m é e fixée avec du c o l l o d i o n , o u
e n c o r e de la pâte à l'airol de B r u n s . Ce p r e m i e r p a n s e m e n t
sera recouvert d ' o u a t e ; et le corps sera serré dans un b a n -
d a g e . S'il ne se p r o d u i t pas d'accidents, la m a l a d e restera
au lit p e n d a n t deux semaines ; et au bout de trois s e m a i n e s
elle p o u r r a sortir.
Noie additionnelle.
[ L e p r o c é d é de suture préconisé par Schœffer est, on le
v o i t , intermédiaire entre la suture à un seul plan et la su-
ture à trois plans : péritoine, muscles et a p o n é v r o s e , p e a u .
L a suture à un seul plan, au fil d ' a r g e n t , complétée par
q u e l q u e s points superficiels d ' a f f r o n t e m e n t cutané, est é l é -
g a n t e et rapide, elle a l'avantage de ne pas laisser dans la
cicatrice de corps étrangers susceptibles de s ' é l i m i n e r ; elle
est enfin tout aussi s o l i d e q u e la s u t u r e à tro.s plans si elle
est e x é c u t é e c o n v e n a b l e m e n t , en c h a r g e a n t a v e c I a i g u i l l e :
peu de p e a u , b e a u c o u p de m u s c l e , p e u de p é r i t o i n e .
P o u r c e q u i est d u pansement, la gaze s t e n l i s e e s i m p l e ,
r e c o u v e r t e d'ouate et m a i n t e n u e par un b a n d a g e de c o r p s ,
est ce qu'il y a de p l u s s i m p l e et d e m i e u x .
D a n s toute l a p a r o t o m i e , si l ' o n a le m o i n d r e d o u t e au
p o i n t de vue de la septicité de l ' i n t e r v e n t i o n , i est a b s o l u -
m e n t i n d i q u é d e d r a i n e r , en plaçant le tube d a n s l e c u l - d e - s a c
d e D o u b l a s , point d é c l i v e , et le faisant sortir par 1 a n g l e in-
férieur de la l i g n e d e r é u n i o n . Si le p a n s e m e n t n est pas
sali le drain sera e n l e v é au b o u t de 48 h e u r e s et la c i c a -
trisation n ' e n sera n u l l e m e n t retardée ; on p e u t du reste
placer un fil d'attente q u i sera serré, u n e fois le drain reti-
ré Si au contraire, l e t u b e é v a c u e du l i q u i d e il sera p r u -
d e n t de le laisser q u e l q u e s j o u r s d e p l u s . Dans les cas par-
ticulièrement g r a v e s , il p e u t être i n d i q u é de drainer par le
c u l - d e - s a c de D o u g l a s et le v a g i n .
D a n s tout ce q u i v a suivre, I a u t e u r ne parle pas de 1 abla-
tion p u r e et s i m p l e des a n n e x e s , avec conservation de la
m a t r i c e ; bien q u e la castration u t é r o - a n n e x i e l l e totale soit
de p l u s en plus usitée, alors m ê m e q u ' i l ne s'agit q u e de lé-
s i o n s annexielles avec intégrité de la m a t r i c e , il nous paraît
utile de dire q u e l q u e s m o t s d e l ' o v a r o - s a l p i n g e c t o m i e a b d o -
minale. . T ,. . . f .. i v a g i n a l e ; c e p e n d a n t , p o u r l'artère u t é r i n e , la m a n œ u v r e est
S a l p i n q e c t o m i e a b d o m i n a l e . — L incision faite, les i n -
testins refoulés vers le d i a p h r a g m e , le c h a m p o p é r a t o i r e
bien exposé par des v a l v e s , on va à la r e c h e r c h e du f o n d de
l ' u t é r u s , p u i s des a n n e x e s , en dissociant, s il y a l i e u , les
a d h é r e n c e s intestinales et é p i p l o ï q u e s . L ' o v a . r e e t la t r o m p e
u n e fois libérés sont pédiculisés et attirés l e plus possible
au d e h o r s . Le p é d i c u l e m e m b r a n e u x est traversé avec 1 a i -
g u i l l e m o u s s e , a r m é e d ' u n fil d o u b l e , d o n t l e s d e u x chefs sont
croisés s o i g n e u s e m e n t . L ' u n d e ces fils est serré et n o u e en
d e h o r s , enserrant la m o i t i é externe du p é d i c u l e , 1 autre en
dedans c o n t r e la c o r n e u t é r i n e . Dans certains cas il p o u r r a
être nécessaire d e faire u n e ligature en c h a î n e . A u - d e s s u s
d e la l i g a t u r e , les ciseaux, agissant à petits c o u p s , detachen
l ' o v a i r e et la t r o m p e . La s u r f a c e de section d u m o i g n o n est
t o u c h é e au t h e r m o - c a u t è r e . Il est p r u d e n t , p o u r éviter des
a d h é r e n c e s u l t é r i e u r e s p o s s i b l e s et t o u j o u r s iort d o u l o u -
reuses, d e péritoneiser le m o i g n o n . _
Certains c h i r u r g i e n s , après a v o i r isole le p e d i c u l e tuDo-
o v a r i e n , n ' e n font pas d e ligature en m a s s e et le c o u p e n t tout
s i m p l e m e n t , en liant i s o l é m e n t , au f u r et à m e s u r e de leur
r e n c o n t r e , les vaisseaux qui s a i g n e n t ; le l i g a m e n t large est
ensuite r e f e r m é a u - d e s s u s des ligatures par un surjet.
D a n s les cas d i f f i c i l e s , il p e u t être Irès a v a n t a g e u x de d é -
cortiquer les a n n e x e s de bas en h a u t . P o u r y p a r v e n i r , on
les attaque au n i v e a u de leur insertion s u r la c o r n e u t é r i n e .
Cette insertion est sectionnée entre d e u x pinces, p u i s , atti-
rant les a n n e x e s en h a u t et en d e h o r s , o n les fait b a s c u l e r
pendant q u e les d o i g l s s'introduisant a u - d e s s o u s d'elles, les
d é c o r t i q u e n t . B i e n t ô t , elles ne tiennent plus q u e par le
p é d i c u l e vasculaire u t é r o - o v a r i e n q u e l'on sectionne après
l'avoir lié.]
4. A b l a t i o n t o t a l e de l ' u t é r u s p a r e œ l i o t o m i e
Cette o p é r a t i o n ( F r e u n d ) est e m p l o y é e aussi bien d a n s
les cas de m y o m e s q u e d a n s c e u x de c a r c i n o m e s u t é r i n s , l o r s -
q u e , par suite d'excès de v o l u m e , d ' a d h é r e n c e s , de c o m p l i -
c a t i o n s g r a v i d i q u e s , la t u m e u r ne p e u t être enlevée p a r la
v o i e v a g i n a l e . P o u r éviter la lésion des o r g a n e s v o i s i n s et
p o u r p o u v o i r parer a u x risques d ' h é m o r r h a g i e , il faut atti-
rer h o r s d e l ' a b d o m e n l ' u t é r u s et les a n n e x e s . L a l i g a t u r e
des v a i s s e a u x est ici p l u s s i m p l e q u e d a n s l ' h y s t é r e c t o m i e
p a r f o i s délicate, et l'on est e x p o s é , tant à la m a n q u e r et à
v o i r se p r o d u i r e u n e h é m o r r h a g i e , q u ' à léser l'uretère en
la p i n ç a n t .
L ' o r d r e d a n s lequel on fait les l i g a t u r e s est le s u i v a n t :
tout d ' a b o r d , on lie le l i g a m e n t suspenseur de l'ovaire a v e c
l'artère s p e r m a t i q u e i n t e r n e ; p u i s le l i g a m e n t u t é r o - o v a -
rien avec l ' o r i g i n e u t é r i n e d e la t r o m p e , et les r a m e a u x
v e n u s de l'utérine p o u r l ' o v a i r e et la t r o m p e ; enfin le l i g a -
m e n t rond à peu près en son m i l i e u ( v o y . p l . X X X I V ) , a v e c
son artère. On s e c t i o n n e ensuite des d e u x côtés le l i g a m e n t
large, entre l ' u t é r u s et l e s l i g a t u r e s , j u s q u ' a u niveau d e l ' o r i -
fice utérin interne ( v o y . pl. X X X V ) .
N o u s p o u v o n s m a i n t e n a n t r e c o n n a î t r e les b a t t e m e n t s d e
l'artère u t é r i n e , l a s é p a r e r du tissu c o n j o n c t i f c i r c u m v o i s i n ,
et l'isoler d e l'uretère ; il sera a l o r s possible de la lier ainsi
q u e les vaisseaux de la base du l i g a m e n t large ( v o y . pl.
X X X V I ) . L ' a r t è r e c e r v i c o - v a g i n a l e ne devra pas être o u b l i é e .
On p e u t a l o r s d é c o l l e r l ' u t é r u s de la vessie avec un i n s l r u -
 Planche X X X I V . — Ablation totale de l'utérus par c œ l i o -
tomie (Freund). Ligature des annexes. Los lèvres de l'incision soni
écartées avec des valves de Fritsch, garnies de compresses, et lais-
sent voir l'intérieur du bassin. Le ligament suspenseur de l'ovaire
gauche et le ligament rond gauche sont déjà liés : l'insertion uté-
rine de la trompe va être liée.

Planche X X X V . — Extirpation totale de l'utérus par c œ l i o -

tomie. Section du ligament large gauche entre les ligatures.

Planche X X X V I . — Ablation de l'utérus par cœliotomie. Liga-

ture de l'artère utérine gauche. Le parametrium gauche est mis à
découvert par la dissociation mousse des deux feuillets du ligament
large, de façon qu'on peut voir et toucher dans la profondeur l'ar-
tére utérine, et reconnaître l'uretère.

Planche X X X V I I . — Ablation totale de l'utérus par cœlio-

tomie. Séparation de l'utérus d'avec le vagin. On voit les trois li-
gatures principales des vaisseaux dé chaque côté. De la sorte, l'exé-
rèse utérine peut se l'aire sans perte de sang.

ment m o u s s e , et o u v r i r le v a g i n ; le t a m p o n n e m e n t p r é a -
lable facilite s i n g u l i è r e m e n t l ' o u v e r t u r e de cet o r g a n e . 11
est ensuite facile de désinsérer c o m p l è t e m e n t l'utérus d u
vagin ( v o y . p l . X X X V I 1 ) .
L e v a g i n est f e r m é t r a n s v e r s a l e m e n t ; ensuite un surjet
de catgut, é t e n d u d ' u n l i g a m e n t suspenseur d e l ' o v a i r e à
celui d u côté o p p o s é , r e c o u v r e d e p é r i t o i n e les ligatures
faites sur les v a i s s e a u x des l i g a m e n t s larges. Ce plan de
sutures est solidarisé avec celui f e r m a n t le v a g i n ( v o y . p l .
X L I ) . Si l'on e m p l o i e des points séparés, les n œ u d s d e -
v r o n t être faits d u côté d u v a g i n .

o. A m p u t a t i o n s u p r a - v a g i n a l e de l ' u t é r u s
fibromateux par cœliotomie.

On l ' e m p l o i e d a n s les cas de t u m e u r s plus g r o s s e s q u ' u n e

tête de fœtus, et aussi en c h i r u r g i e o b s t é t r i c a l e , par o p p o -
sition à l ' o p é r a t i o n c é s a r i e n n e c o n s e r v a t r i c e , lorsqu'il s'agit
d ' u t é r u s infectés ou d é c h i r é s .
Elle est e n c o r e i n d i q u é e à titre préventif chez u n e m u l -
tipare a y a n t eu a n t é r i e u r e m e n t des a c c o u c h e m e n t s d y s t o -
ciques.
L ' a m p u l a t i o n de l ' u t é r u s f i b r o m a t e u x se fait s u i v a n t la
 H B W H m h MHffi

L\
technique de C h r o b a c k , avec enfouissement sous-périto-
néal du inoignon cervical. Les premiers temps de l'opéra-
tion sont identiques à ceux de l'hystérectomie totale, j u s q u ' à
la ligature de l'artère utérine. Celle-ci est exécutée de telle
sorte que le lil vienne passer à travers le bord musculaire
de l'utérus ( v o y . pl. X X X V I I I ) . Avant de procéder à l ' a m -
putation du corps utérin, on détache, sur sa paroi posté-
rieure, un lambeau séreux suffisant p o u r recouvrir le m o i -
g n o n cervical, et assez large pour ne pas être exposé à la
nécrose ( v o y . pl. X X X I X ) . Le m o i g n o n cervical est évidé
en entonnoir ( v o y . pl. XL) afin que l'on puisse en s u t u -
rer largement l ' u n e à l'autre les faces amincies, au-dessus
d e la lumière du canal cervical. La suture utérine est e n -
fouie sous un surjet réunissant la séreuse au-dessus d u
m o i g n o n ; le lambeau ainsi ramené est fixé, latéralement,
à la suture précédemment décrite, réunissant le péritoine
au-dessus des ligatures faites sur le ligament large.

Note additionnelle.

[Il ne saurait entrer, dans le cadre d'un o u v r a g e c o m m e

celui-ci, de passer en revue les innombrables procédés d ' h y s -
térectomie abdominale totale ou subtotale décrits à ce j o u r .
Nous compléterons simplement le texte un peu succinct
de Scluelïer par la description du procédé dit américain,
imaginé par Kelly, vulgarisé en F r a n c e et perfectionné par
Segond. Ce procédé a l'avantage d'être applicable dans l'im-
mense majorité des cas, y compris les plus c o m p l i q u é s .
Voici quels en sont les temps opératoires successifs.
Mettre la malade en position renversée, se placer à sa
droite, inciser la paroi a b d o m i n a l e , se c o m p o r t e r vis-à-vis
des adhérences intestinales ou épiploïques suivant les règles
habituelles et, sans se préoccuper autrement des masses qui
encombrent le petit bassin, du v o l u m e des tumeurs et de
leurs connexions pelviennes, se porter d'emblée sur le bord
supérieur du ligament large g a u c h e , en dehors des a n -
nexes. C'est toujours possible, quel que soit le v o l u m e des
fibromes ou la répartition des lésions suppuratives. L'aile-
ron supérieur du ligament large ainsi découvert, lier l'ar-
tère utéro ovarienne en dehors des annexes, la saisir du côté
de l'utérus avec une pince hémostatique q u e l c o n q u e , la
couper entre la ligature et la pince, puis sectionner tout
l'aileron correspondan t. Traiter de m ô m e l'artère du liga-
104 O P É R A T I O N S PRATIQUÉES SUR LES ORGANES GÉNITAUX

Planche X X X V I I I . — Amputation de l'utérus f i b r o m a t e u x

p a r c œ l i o t o m i e ; avec traitement rétro-péritonéal du moignon
c e r v i c a l (d'après Chroback). Ligature de l'artère utérine après que
les autres ligatures ont été faites comme dans l'opération précé-
dente. L'artère utérine est. liée en passant l'aiguille dans le tissu
cervical.
Planche X X X I X . - Amputation de l'utérus myomateux par
c œ l i o t o m i e . Formation d'un lambeau péritonéal aux dépens de la
face utérine postérieure, dans le but de recouvrir le moignon cer-
vical (Chroback). Toutes les ligatures sont faites.

Planche XL. — Amputation de l'utérus m y o m a t e u x par

c œ l i o t o m i e . Evidement en entonnoir du moignon cervical. A
côté du moignon on voit les ligatures des utérines. La cavité du
col est énergiquement.désinfectée, et recouverte par la suture des
bords de la cavité cervicale.

Planche XLI. — Amputation de l'utérus m y o m a t e u x par

c œ l i o t o m i e . Fermeture de la plaie péritonèale. Surjet de catgut.
On va transversalement d'un ligament suspenseur de l'ovaire à
l'autre. C'est au cours de ce temps qu'on fait l'enfouissement sous-
séreux du moignon cervical.

Planche XLII. — Hystéropexie abdominale ou v e n t r o -

îixation utérine, d'après Otshausen. On suture le ligament rond
dans l'incision abdominale. Czerny et Léopol prennent le fond de
l'utérus.

m e n t r o n d , et c o u p e r toute la hauteur du l i g a m e n t large,

d e h a u t en bas j u s q u ' à l'artère utérine.
Hien r e c o n n a î t r e celle-ci, et, c o m m e les feuillets du l i g a -
m e n t large flotlenl l i b r e m e n t , c o m m e il n ' y a, n u l l e part,
d e g r o s s e p i n c e é t r e i g n a n t les tissus et m a s q u a n t les r a p -
p o r t s , cette r e c h e r c h e est s i m p l e . Si le l i g a m e n t l a r g e est
o c c u p é par u n e t u m e u r l i q u i d e o u s o l i d e , il faut s'en débar-
rasser, s u i v a n t les règles habituelles, p o u r procéder ensuite
à la r e c h e r c h e précédente. L'artère, u n e f o i s libérée, la lier
en d e h o r s , la pincer du côté de l ' u t é r u s , et la c o u p e r entre
le (11 et la p i n c e . P o u r s u i v r e ensuite le d é c o l l e m e n t au-des-
s o u s de l ' u t é r i n e et au ras de l'utérus, p u i s , d ' u n c o u p de
c i s e a u x , pénétrer d i r e c t e m e n t d a n s le v a g i n , sans le secours
d ' a u c u n i n s t r u m e n t faisant t o m b e r le c u l - d e - s a c v a g i n a l
c o r r e s p o n d a n t , et sans autre g u i d e q u e la perception d i g i -
tale du c o l , au t r a v e r s des parties m o l l e s .
A ce m o m e n t l ' h é m o s t a s e n'est j a m a i s complètement
Planche 42. — Hystéropexic abdominale ou ventro-fixation utérine,
d'après Olshausen.
assurée par le fil u n i q u e de l'utérine ; les petites b r a n c h e s
collatérales d o n n e n t s o u v e n t b e a u c o u p plus de s a n g q u ' o n
n e se plaît à le d i r e , et il va d e soi q u ' o n doit en assurer
l ' o c c l u s i o n par des ligatures a p p r o p r i é e s .

Fig. 35. — Hystèrectomie abdominale (Procédé de Kellij-Segond).

— La section du ligament large gauche vient de conduire surl'uté-
rine du même côté. L'utéro-ovarienne et l'artère du ligament rond
sont liées; l'utérus est renversé adroite, et au fond du décolle-
ment on reconnaît l'artère utérine qu'on va lier en se garant de
l'uretère.

P r o c é d e r ensuite à la succession des temps suivants :

préhension du col au travers de la b r è c h e v a g i n a l e ; r e n -
v e r s e m e n t d u m u s e a u de t a n c h e en h a u t et à droite à l'aide
d ' u n e p i n c e c o n v e n a b l e ; libération c o m p l è t e d u col en arrière
et en a v a n t , avec la p r é c a u t i o n d'entailler, à ce dernier n i -
v e a u et s u r la face utérine a n t é r i e u r e , un l a m b e a u p é r i t o -
néal suffisant. E n f i n , c o n t i n u a t i o n des tractions s u r l e e o l en
h a u t et à d r o i t e , j u s q u ' à la d é c o u v e r t e d e l ' u t é r i n e c o r r e s -
p o n d a n t e ; l i g a t u r e de celle-ci et section du l i g a m e n t large
droit, de bas en haut, avec l i g a t u r e s successives de l'artère
d u l i g a m e n t rond et de l'artère utéro-ovarienne.
Fig. 36. — Hystéreclomie abdominale (Procédé de Kelly-Segond).
— La masse utéro-ovarienne tout à fait renversée à droite no
tient plus que par le ligament large correspondant. On voit la
section et les trois ligatures maîtresses du ligament largo gauche,
l'ouverture du vagin et l'artère utérine droite mise à jour et dé-
nudée par le seul fait do l'arrachement du col en haut et à droite.
Dans cette dernière partie de l ' o p é r a t i o n , la mise à nu de
l'utérine par l ' a r r a c h e m e n t du col vers le haut est d ' u n e s u r -
prenante facilité. Après libération d e ses attaches v a g i n a l e s ,
le col se laisse très aisément d é c o r t i q u e r par traction, et o n
voit aussitôt l'artère utérine d é n u d é e d a n s u n e g r a n d e éten-
d u e et c o u c h é e au fond d u d é c o l l e m e n t p r o d u i t . Un autre
détail i m p o r t a n t à noter, c'est q u e , en cas de g r o s f i b r o m e ,
la masse u t é r o - o v a r i e n n e renversée à droite porte f o r c é m e n t
d e t o u t son poids d a n s le vide ou sur le tablier d e l ' o p é r a -
teur. Il c o n v i e n t d o n c de la s o u t e n i r p o u r éviter un a r r a -
c h e m e n t trop b r u s q u e .
La m a s s e u t é r o - o v a r i e n n e étant e n l e v é e , il faut, p o u r ter-
m i n e r , p a r a c h e v e r l ' h é m o s t a s e , s u p p r i m e r les surfaces
c r u e n t é e s par un surjet péritonéal, et assurer le d r a i n a g e
avec u n e m è c h e de g a z e aseptique o u a n t i s e p t i q u e placée
dans le v a g i n . Nous n'insistons pas s u r les d e u x dernières
m a n œ u v r e s qui sont de pratique c o u r a n t e , m a i s i l faut
s o u l i g n e r , d ' u n e m a n i è r e très particulière, la nécessité
u r g e n t e d e bien s o i g n e r l ' h é m o s t a s e , et, soit dit en passant,
il faut s'attendre à ce q u e le t e m p s nécessaire p o u r c e l a soit
plus l o n g , soit m ê m e b e a u c o u p plus long q u e les q u i n z e
ou v i n g t minutes g é n é r a l e m e n t e x i g é e s par l ' h y s t é r e c t o m i e
e l l e - m ê m e . N o m b r e de petites artères d o n n e n t , en effet, u n e
f o i s les six ligatures maîtresses posées, au-dessous d u m o i -
g n o n des utérines o u sur la lianche v a g i n a l e et il faut a p -
porter u n e attention très p a r t i c u l i è r e , soit à la l i g a t u r e des
artérioles q u ' o n peut i s o l é m e n t saisir, soit au surjet très
solide q u ' i l convient de [»lacer s u r la collerette v a g i n a l e
p o u r y tarir tout é c o u l e m e n t s a n g u i n .
Il est à p e i n e besoin d ' i n d i q u e r les m o d i f i c a t i o n s q u e le
c h i r u r g i e n apportera à cette t e c h n i q u e , s'il veut, à la f a ç o n
d e K e l l y , a m p u t e r l ' u t é r u s en laissant le c o l , faire en un
mot u n e h y s t é r e c t o m i e subtotale, c o m m e l'on dit en F r a n c e
à l ' h e u r e actuelle. Les trois artères du côté g a u c h e u n e f o i s
liées, le c o l sera sectionné t r a n s v e r s a l e m e n t et l'opération
t e r m i n é e d e l ' a u l f e côté par d é c o l l e m e n t , de la façon i n d i -
quée plus haut. La cavité cervicale u n e fois désinfectée au
t h e r m o - c a u t è r e , un surjet u n i r a les d e u x l è v r e s d u c o l , p u i s
le péritoine sera suturé au-dessus de c e m o i g n o n et de la
ligne des ligatures artérielles, j
6. V e n t r o f i x a t i o n de l ' u t é r u s .
Cette opération ( O l s h a u s e n - C z e r n v - L é o p o l d ) est préférée,
c h e z les f e m m e s j e u n e s , à la v a g i n o - f i x a t i o n , étant don née la
possibilité de grossesses ultérieures. Elle s'adresse a u x ré-
t r o f l e x i o n s non réductibles. O l s h a u s e n fixe les insertions
108 OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LES ORGANES GÉNITAUX
utérines des ligaments larges au péritoine pariétal, dans
l'incision de c e l u i - c i , les fils embrassant les muscles droits.
Czerny et L é o p o l d suturent le fond m ê m e de l'utérus.
C o m m e matériel de suture on emploie le catgut.
Note additionnelle.
[ V o i c i en quelques mois la technique la plus usitée pour
l'hystéropexie abdominale. Incision sus-pubienne médiane,
de faible longueur, examen du petit bassin, deslruction des
adhérences utérines, s'il y a lieu, traitement des annexes, le
cas échéant, et, à ce propos, il est curieux de noter c o m -
bien, le plus souvent, la ligature nécessitée par la castration
ovaro-salpingienne, m ê m e unilatérale, suffit à redresser la
matrice. La face utérine antérieure est attirée dans la plaie.
Le point d'élection pour le passage des fils est la partie de
la face antérieure intermédiaire à l'isthme et au f o n d . Ce
m o d e de fixation p e r m e t à l'utéi us gravide de se développer
librement dans l'abdomen, alors que la fixation du fond,
q u e l'on ne saurait trop proscrire, prédispose à l'avorte-
ment et aux mauvaises présentations.
On passe horizontalement trois fils de gros catgut dans
l'épaisseur d e l à paroi utérine, sans intéresser la m u q u e u s e .
Le fil supérieur doit correspondre à peu près à l'insertion
utérine des ligaments ronds. Les chefs des fils sont ensuite
conduits à travers toute l'épaisseur de la couche m u s c u l o -
aponévrotique de la paroi. Le péritoine est suturé, les lils
de fixation noués et l'opération terminée c o m m e une lapa-
rotomie ordinaire.]
OPÉRATION D ' A L E X A N D E R - A D A M
Cette intervention est exécutée après découverte de la
portion inguinale des ligaments ronds.
ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE ET OPÉRATOIRE
DE LA RÉGION INGUINALE
Une incision cutanée menée parallèlement au ligament
de P o u p a r t , et immédiatement au-dessus, rencontre, a u -
dessous du pannicule adipeux, le fascia abdominal super-
ficiel. Une m i n c e couche celluleuse sépare le fascia de l ' a -
ponévrose résistante du muscle grand oblique. Cette der-
nière c o u v r e et forme le canal inguinal,.dont l'orifice inlerne
est situé un peu en dedans du trajet de l'artère épigastrique,
repérable, on le sait, à égale distance de l'épine iliaque anté-
rieure et supérieure e t d u pubis. L'anneau inguinal externe
peut être reconnu par la palpation, un peu en dedans de
l'épine du pubis. Cet orifice est constitué par une division
des fibres de l'aponévrose du muscle oblique externe qui
f o r m e les piliers supérieur et inférieur de l'anneau, en haut
d u q u e l existent des fibres rayonnées, intermédiaires, dites
arciformes. Cet orifice est recouvert par un fascia se conti-
nuant avec l'enveloppe fibreuse des lèvres. Entre les piliers
passent le ligament rond et le nerf ilio-inguinal, dont le
trajet croise la veine honteuse externe.
Dans le canal inguinal passent d o n c le ligament rond et
le nerf ilio-inguinal. P o u r découvrir le ligament, il faut
fendre l'aponévrose du g r a n d oblique s u r u n e longueur de
7 à 8 centimètres, à partir de la s y m p h y s e et parallèle-
m e n t au ligament de Poupart. Nous pouvons ainsi voir la
paroi postérieure du canal, constituée par le fascia trans-
v e r s a l e et la portion réfléchie de l'arcade fémorale. Près de
l'orifice inguinal inlerne, on aperçoit un prolongement en
f o r m e de cul de sac a c c o m p a g n a n t le ligament r o n d : c'est
le diverticule péritonéal de N ù c k , qui n'adhère que très
lâchement au ligament. L'anneau inguinal interne est bien
délimité par le repli semi-lunaire du fascia transversalis.
108 OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LES ORGANES GÉNITAUX
utérines des ligaments larges au péritoine pariétal, dans
l'incision de c e l u i - c i , les fils embrassant les muscles droits.
Czerny et L é o p o l d suturent le fond m ê m e de l'utérus.
C o m m e matériel de suture on emploie le catgut.
Note additionnelle.
[ V o i c i en quelques mois la technique la plus usitée pour
l'hystéropexie abdominale. Incision sus-pubienne médiane,
de faible longueur, examen du petit bassin, destruction des
adhérences utérines, s'il y a lieu, traitement des annexes, le
cas échéant, et, à ce propos, il est curieux de noter c o m -
bien, le plus souvent, la ligature nécessitée par la castration
ovaro-salpingienne, m ê m e unilatérale, suffit à redresser la
matrice. La face utérine antérieure est attirée dans la plaie.
Le point d'élection pour le passage des fils est la partie de
la face antérieure intermédiaire à l'isthme et au f o n d . Ce
m o d e de fixation p e r m e t à l'utéi us gravide de se développer
librement dans l'abdomen, alors que la fixation du fond,
q u e l'on ne saurait trop proscrire, prédispose à l'avorte-
ment et aux mauvaises présenlations.
On passe horizontalement trois fils de gros catgut dans
l'épaisseur d e l à paroi utérine, sans intéresser la m u q u e u s e .
Le fil supérieur doit correspondre à peu près à l'insertion
utérine des ligaments ronds. Les chefs des fils sont ensuite
conduits à travers toute l'épaisseur de la couche m u s c u l o -
aponévrotique de la paroi. Le péritoine est suturé, les lils
de fixation noués et l'opération terminée c o m m e une lapa-
rotomie ordinaire.]
OPÉRATION D ' A L E X A N D E R - A D A M
Cette intervention est exécutée après découverte de la
portion inguinale des ligaments ronds.
ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE ET OPÉRATOIRE
DE LA RÉGION INGUINALE
Une incision cutanée menée parallèlement au ligament
de P o u p a r t , et immédiatement au-dessus, rencontre, a u -
dessous du pannicule adipeux, le fascia abdominal super-
ficiel. Une m i n c e couche celluleuse sépare le fascia de l ' a -
ponévrose résistante du muscle grand oblique. Cette der-
nière c o u v r e et forme le canal inguinal,.dont l'orifice inlerne
est situé un peu en dedans du trajet de l'artère épigastrique,
repérable, on le sait, à égale distance de l'épine iliaque anté-
rieure et supérieure e t d u pubis. L'anneau inguinal externe
peut être reconnu par la palpation, un peu en dedans de
l'épine du pubis. Cet orifice est constitué par une division
des fibres de l'aponévrose du muscle oblique externe qui
f o r m e les piliers supérieur et inférieur de l'anneau, en haut
d u q u e l existent des fibres rayonnées, intermédiaires, dites
arciformes. Cet orifice est recouvert par un fascia se conti-
nuant avec l'enveloppe fibreuse des lèvres. Entre les piliers
passent le ligament rond et le nerf ilio-inguinal, dont le
trajet croise la veine honteuse externe.
Dans le canal inguinal passent d o n c le ligament rond et
le nerf ilio-inguinal. P o u r découvrir le ligament, il faut
fendre l'aponévrose du g r a n d oblique s u r u n e longueur de
7 à 8 centimètres, à parlir de la s y m p h y s e et parallèle-
m e n t au ligament de Poupart. Nous pouvons ainsi voir la
paroi postérieure du canal, constituée par le fascia trans-
v e r s a l e et la portion réfléchie de l'arcade fémorale. Près de
l'orifice inguinal inlerne, on aperçoit un prolongement en
f o r m e de cul de sac a c c o m p a g n a n t le ligament r o n d : c'est
le diverticule péritonéal de N ù c k , qui n'adhère que très
lâchement au ligament. L'anneau inguinal interne est bien
délimité par le repli semi-lunaire du fascia transversalis.
Derrière le canal inguinal sont placés les vaisseaux épi-
gastriques.
TABLE DES MATIÈRES
Le raccourcissement des ligaments ronds d'après la m é -
thode d'Alexander A d a m se fait de la façon suivante : u n e
incision arquée est menée de l'épine du pubis vers l'épine
Pages
iliaque antérieure et supérieure, parallèlement et un peu INTRODUCTION J
au-dessus du ligament de P o u part. On met à nu l ' a p o n é -
vrose du grand o b l i q u e et l'anneau inguinal externe r e c o n - I. — OPÉRATIONS QUE L ON PEUT PRATIQUER
naissable à ses fibres arciformes et à ses piliers. Une fois SANS LE SECOURS DU SPECULUM. . 2
le canal inguinal o u v e r t , on attire d o u c e m e n t le ligament
rond à l'extérieur sur une l o n g u e u r d'environ 10 centi- Anatomie topographique et opératoire du plancher
mètres. Si on tire davantage l'utérus peut basculer en ar- pelvien 2
rière par suile de la traction qui se produit à ce m o m e n t
Opérations sur la vulve (>
sur le ligament large (Zweifel). En opérant la traction, on
attire le diverticule péritonéal q u i sera parfois ouvert. 1. — R E S T A U R A T I O N PÉRINÉALE T O T A L E . SUTURE D'UNE DÉ-

Les sutures de fixation du ligament rond servent en CHIRURE PÉRINÉALE COMPLÈTE ~

m ô m e temps à fermer le canal inguinal. L ' a i g u i l l e , après Procédés d'Emmet et de Lawson-Tait ' 12
avoir perforé l'aponévrose du grand o b l i q u e , traverse le li-
2. — SUTURE DE I.A DÉCHIRURE INCOMPLÈTE DU PÉRINÉE. 19
gament r o n d , p u i s le ligament de P o u part. On emploie le
catgut et des points séparés. Les lèvres de l'incision sont Méthodes par avivement 20
ensuite réunies. , .. Méthodes à lambeaux et. par dédoublement. . . . 20-23
ISeaond, étudiant la valeur de 1 operation d A l q u i e ,
3. — DE L'ÉPISIOTOMIE 03
A d a m - A l e x a n d e r , insiste sur ce fait q u e , dans le traitement
des rétrodéviations, les indications chirurgicales sont p l u s 4. — E X T I R P A T I O N DE LA RÉGION V U L V A I R E OU DE L ' H Y M E N . 24

rares q u ' o n ne le pense. N o m b r e de cas sont justiciables du A- — OPÉRATIONS CONTRE L'INCONTINENCE D'URINE. . . 24
massage et d ' u n e thérapeutique utérine directe, mais non
6. — RÉSECTION DE L'URÈTHRE 25
sanglante. Il est cependant des cas, encore assez n o m b r e u x ,
où f a guérison n'est possible q u e par le bistouri, et c'est
alors à l'hystéropexie q u ' i l faut d o n n e r la preference. II. — OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT APRÈS
Les fixations vaginales sont, n o u s l'avons dit, aussi peu SIMPLE ÉCARTEMENT DES PAROIS VAGINALES 26
rationnelles q u e possible. Quant à l'opération d'Alexander,
Anatomie topographique et opératoire du vagin et
ses indications sont on ne peut plus rares. Mauvaise en cas
de prolapsus et de déviations adhérentes, elle ne trouve ses de la « portio vaginalis » du col 26
indications vraies q u e chez les j e u n e s malades dont la re-
1 . — C O L P O R R H A P H I E POSTÉRIEURE. C O L P O P É R I N E O R R H A P H I E .
trodéviation est mobile et qui souffrent u n i q u e m e n t de leur
PERINEAUXESIS 28
déviation utérine. Or, rien n'est plus rare q u e la r é t r o - d e -
viation en tant qu'entité morbide. L'hystéropexie a le triple Colpopérinéoplastie par glissement (procédé de
avantage de mettre sûrement l'utérus en b o n n e place, de Doléris) 30
vérifier l'état des annexes et d'éviter, en définitive, les e n - Colpopérineauxesis de llegar 31
nuis d ' u n e opération i n u t i l e . ]
2. — COLPORRHAPHIE POSTÉRIEURE 32

3. — COLPORRHAPHIE ANTÉRIEURE 32
Derrière le canal inguinal sont placés les vaisseaux épi-
gastriques.
TABLE DES MATIÈRES
Le raccourcissement des ligaments ronds d'après la m é -
thode ¿ ' A l e x a n d e r A d a m se fait de la façon suivante : u n e
incision arquée est menée de l'épine du pubis vers l'épine
Pages
iliaque antérieure et supérieure, parallèlement et un peu INTRODUCTION J
au-dessus du ligament de P o u part. On met à nu l ' a p o n é -
vrose du grand o b l i q u e et l'anneau inguinal externe r e c o n - I. — OPÉRATIONS QUE L ON PEUT PRATIQUER
naissable à ses fibres arciformes et à ses piliers. Une fois SANS LE SECOURS DU SPECULUM. . 2
le canal inguinal o u v e r t , on attire d o u c e m e n t le ligament
rond à l'extérieur sur une l o n g u e u r d'environ 10 centi- Anatomie topographique et opératoire du plancher
mètres. Si on tire davantage l'utérus peut basculer en ar- pelvien 2
rière par suite de la traction qui se produit à ce m o m e n t
Opérations sur la vulve (>
sur le ligament large (Zweifel). En opérant la traction, on
attire le diverticule péritonéal q u i sera parfois ouvert. 1. — RESTAURATION PÉRINÉALE TOTALE. SUTURE D'UNE DÉ-

Les sutures de fixation du ligament rond servent en CHIRURE PÉRINÉALE COMPLÈTE ~

m ô m e temps à fermer le canal inguinal. L ' a i g u i l l e , après Procédés d'Emmet et île Lawson-Tait ' 12
avoir perforé l'aponévrose du grand o b l i q u e , traverse le li-
2. — SUTURE DE I.A DÉCHIRURE INCOMPLÈTE DU PÉRINÉE. 19
gament r o n d , p u i s le ligament de P o u part. On emploie le
catgut et des points séparés. Les lèvres de l'incision sont Méthodes par avivement 20
ensuite réunies. , ., Méthodes à lambeaux et. par dédoublement. . . . 20-23
ISegond, étudiant la valeur de 1 operation d A l q u i e ,
3. — DE L'ÉPISIOTOMIE 03
A d a m - A l e x a n d e r , insiste sur ce fait q u e , dans le traitement
des retrodeviations, les indications chirurgicales sont p l u s 4. — E X T I R P A T I O N DE LA RÉGION V U L V . U R E o u DE L'HYMEN. 24

rares q u ' o n ne le pense. N o m b r e de cas sont justiciables du A- — OPÉRATIONS CONTRE L'INCONTINENCE D'URINE. . . 24
massage et d ' u n e thérapeutique utérine directe, mais non
6. — RÉSECTION DE L'URÈTHRE 25
sanglante. Il est cependant des cas, encore assez n o m b r e u x ,
où f a guérison n'est possible q u e par le bistouri, et c'est
alors à l'hystéropexie qu'il faut d o n n e r la preference. II. — OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT APRÈS
Les fixations vaginales sont, n o u s l'avons dit, aussi peu SIMPLE ÉCARTEMENT DES PAROIS VAGINALES 26
rationnelles q u e possible. Quant à l'opération d'Alexander,
Anatomie topographique et opératoire du vagin et
ses indications sont on ne peut plus rares. Mauvaise en cas
de prolapsus et de déviations adhérentes, elle ne trouve ses de la « portio vaginalis » du col 26
indications vraies q u e chez les j e u n e s malades dont la re-
T . — C O L P O R R H A P H I E POSTÉRIEURE. C O L P O P É R I N E O R R H A P H I E .
trodéviation est mobile et qui souffrent u n i q u e m e n t de leur
PERINEAUXESIS 28
déviation utérine. Or, rien n'est plus rare q u e la r é t r o - d e -
viation en tant qu'entité morbide. L'hystéropexie a le triple Colpopérinéoplastie par glissement (procédé de
avantage de mettre sûrement l'utérus en b o n n e place, de Doléris) 30
vérifier l'état des annexes et d'éviter, en définitive, les e n - Colpopérincauxesis de llegar 31
nuis d ' u n e opération i n u t i l e . ]
2. — COLPORRHAPHIE POSTÉRIEURE 32

3. — COLPORRHAPHIE ANTÉRIEURE 32
 /

112 TABLE DES MATIÈRES TABLE DES MATIÈRES 1 I ; {

4. _ RÉTRÉCISSEMENT DE LA L U M I È R E . DTJ; V A G I N (procédé

IV. - O P É R A T I O N S P R A T I Q U É E S A P R È S I N C I -
de Von Vinckel) . . - •
S I O N D U C U L - D E - S A C A N T É R I E U R , E T D I L A T A -
5 _ COLPOCYSTOTOM.E POUR LEXTRACTION DES CORPS
T I O N S A N G L A N T E D U C O L C 3
É T R A N G E R S DE LA V E S S I E . S U T U R E DES FISTULES VÉSICO- ^

VAGINALES TRAUMATIQUES. . 1. — INCISION DE LA LÈVRE ANTÉRIEURE DU COI, . . . 03

5 A _ DILATATION DE L'URÈTHRE Hystérotomie cervico-vaginale 65

36
g — 2. — LIGATURE DES A R T È R E S U T É R I N E S 72

5 C . _ OPÉRATION DE LA FISTULE VÉSICO-VAGINALE PAR ^

3. — AMPUTATION SUPRA-VAGINALE DU COI 73

4. — C U R E O P É R A T O I R E DES FISTULES CERVICO-VESICALES ET

Opération de la fistule vésico-vaginale par la mé- ^ URÉTÉRALES . . . . - ,
IÍ
thode du dédoublement 5. — OUVERTURE DES ABCÈS PÉRI-UTÉRINS
• • • • • iO
C. - TRAITEMENT OPÉRATOIRE DE LA FISTULE R E C T O - V A G I - ^

V . - D E S O P É R A T I O N S E X É C U T A B L E S A P R È S
Cure des fistules recto-vaginales chez les femmes ^ O U V E R T U R E D U C U L - D E - S A C V É S I Ç 0 - U T É R I N

dont le périnée est intact ? _ ( C 0 L P 0 C Œ L I 0 T 0 M I E A N T É R I E U R E ) 7 6

, Il opérations sur la portion vaginale de F utérus. .

1. — COI.POCOELIOTOMIE ANTÉRIEURE
7. —DISCISION DE L'ORIFICE UTÉRIN E X T E R N E . . . .
2. — VAGINO-FIXATION UTÉRINE ~ 8
S". _ OPÉRATION D'EMMET POUR LA RÉUNION DES DÉCHI- ^
3. — OPÉRATIONS QUE L'ON PEUT PRATIQUER SUR L'UTÉRUS

RURES APRÈS COLPOCOELIOTOMIE ANTÉRIEURE 70

» _ EXCISION C U N É I F O R M E DE LA S U B S T A N C E C E R V I C A L E . 48 4. — OPÉRATIONS SUR LES A N N E X E S §Q

10. - EXCISION C U N É I F O R M E DU COL (méthode de Schrœ- ^

V I . - O P É R A T I O N S Q U I S O N T E X É C U T É E S A P R È S
50
H. — O U V E R T U R E D U C U L - D E - S A C D E D O U G L A S 83
50
12. COLPOCLÉISIS
1. — COLPOCOELIOTOMIE POSTÉRIEURE ET RÉTROFIXATION DU

III _ O P É R A T I O N S P R A T I Q U É E S A P R È S D I L A
C 0 L 83

2. — TRAITEMENT OPÉRATOIRE DE LA GROSSESSE ECTOPIQUE

T A T I O N P R É A L A B L E D U C A N A L C E R V I C A L ^
ET DE SES CONSÉQUENCES GJ
U T É R I N
•'• — TRAITEMENT OPÉRATOIRE DES ABCÈS DU CUL-DE-SAC
Anatomie topographique et opératoire du col utérin ^ DE D O U G L A S

et des culs-de-sac vaginaux

i . _ CATHÉTÉIUSME ET DILATATION CERVICALE NON SAN- ^
V I I . — O P É R A T I O N S P R A T I Q U É E S A P R È S L ' O U -

GLANTE V E R T U R E D E L ' U N OU D E S D E U X C U L S - D E - S A C
58 P É R I T O N É A U X . E T I N C I S I O N D E L ' U N E DES
0, —
00 P A R O I S D E L ' U T É R U S 8 7
3. E X T I R P A T I O N DES P O L Y P E S
I. - V A P O R I S A T I O N DE L A C A V I T É U T É R I N E . À T M O C A U S T S .
SCHAEFFER. — Technique gynécologique. s
Mi

VIII _ EXTIRPATION VAGINALE TOTALE DE

88
L'UTÉRUS . . . • • •
nft ' I PRINCIPALES ADDITIONS
Hystérectomie vaginale. Procédé de Segond . • •

OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LES OR-

I X GANES GÉNITAUX APRÈS OUVERTURE DE 9a Pages
L-ARDOMEN. CŒLIOTOMIE N o t e s u r les vaisseaux h o n t e u x internes. 5
P é r i n é o r r h a p h i c d ' a p r è s les p r o c é d é s d'Emmct
Anatomie opératoire e t topographique des organes
93 et de L a w s o n - T a i t 11-18
génitaux intra-péritonéaux
Ç o l p o p é r i n é o p l a s t i e par g l i s s e m e n t . . . . 29
_ TA», OBLIQUE DANS ,A REGION HYPOGASTRIQUE
97 N o t e sur les fistules çecto-vaginales. 42
INGUINALE . . • • • • '
•97 C u r e des fistules r e c t o - v a g i n a l e s c h e z les f e m m e s
9 _ INCISION TRANSVERSALE SUPRA-POBIENNE . . • •
d o n t le périnée est intact 45-46
3'. _ COELIOTOMIE PAR INCISION MÉDIANE LONGITUDINALE
98 N o t e s u r les a m p u t a t i o n s du col 49
ABDOMINALE
100 Note sur l'artère utérine 54
Ovaro-salpingectomie abdominale
101 Note s u r les p e r f o r a t i o n s utérines d a n s le c u r e t -
FT ABLATION TOTALE DE L'UTÉRUS PAR COELÏÔTOMIE . .
t e 59
5. _ AMPUTATION SUPRA-VAGINALE DE L'UTÉRUS FIBROMA-
102 Hysterotomie cervico-vaginalc 00-72
TBUX PAR COELIOTOMIE N o t e s u r le traitement par v o i e v a g i n a l e de la
Ilystérectomie abdominale par le procédé de Kelly- 103 grossesse ectopique 84
Segond . • • Hystérectomie vaginale. Procédé de S e g o n d . 89-92
107
0. — V E N T R O - F I S A T I O N DE L'UTÉRUS Ovaro-salpingectomie abdominale 99-401
Hystérectomie a b d o m i n a l e . P r o c é d é de Kelly-
•109
X. - OPÉRATION D'ALEXANDER-ADAM. • - Segond 103-107
Hystéropexie abdominale •108
Anatomie topographique et opératoire de la région
10!) Note s u r le traitement c h i r u r g i c a l des r é t r o -
inguinale . . • • • • • ' A 1 (\ déviations utérines n o
Raccourcissement des ligaments ronds

Table des matières. . . • • • • • '

Table des principales additions. ' ' ' ' ' ' ' ' 116
Table des planches. .
Table des figures
 TABLE DES MATIÈRES
Mi

VIII _ EXTIRPATION VAGINALE TOTALE DE

88
L'UTÉRUS . . . • • •
nft - I PRINCIPALES ADDITIONS
Hysterotomie vaginale. Procédé de Segond . • •

OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LES OR-

I X GANES GÉNITAUX APRÈS OUVERTURE DE 93 Pages
L'ABDOMEN. CŒLIOTOMIE N o t e s u r les vaisseaux h o n t e u x internes. 5
P é r i n é o r r h a p h i e d ' a p r è s les p r o c é d é s d'Emmet
Anatomie opératoire e t topographique des organes
93 et de L a w s o n - T a i t 11-18
génitaux intra-péritonéaux
C o l p o p é r i n é o p l a s t i e par g l i s s e m e n t . . . . 29
_ TA», OBLIQUE DANS LA RÉGION HYPOGASTRIQUE
97 N o t e sur les fistules çecto-vaginales. 42
INGUINALE . • • • • • ' 97 C u r e des fistules r e c t o - v a g i n a l e s c h e z les f e m m e s
9 _ INCISION T R A N S V E R S A L E S U P R . W O B I E N N E . . • •
d o n t le périnée est intact 45-46
3 '. _ COELIOTOMIE PAR INCISION MÉDIANE LONGITUDINALE
98 N o t e s u r les a m p u t a t i o n s du col 49
ABDOMINALE
100 Note sur l'artère utérine 54
Ovaro-salpingectomie abdominale
101 Note sur les p e r f o r a t i o n s utérines d a n s le c u r e t -
4 _ A B L A T I O N T O T A L E DE L ' U T É R U S P A R COF.I.ÏÔTOMIE . .
t e 59
5. _ AMPUTATION SUPRA-VAGINALE DE L'UTÉRUS FIBROMA-
102 Hysterotomie cervico-vaginalc «5-72
T E U X P A R COELIOTOMIE N o t e sur le traitement par v o i e v a g i n a l e de la
H y s . é r e c t o m i e abdominale par le procédé de Kelly- 103 grossesse ectopique 84
Segond . • • Hystérectomie vaginale. Procédé de S e g o n d . 89-92
107
0. — VENTRO-FISATION DE L ' U T É R U S
Ovaro-salpingectomie abdominale 99-401
Hystérectomie a b d o m i n a l e . P r o c é d é de Kellv-
•109
X. - OPÉRATION D'ALEXANDER-ADAM. • - Segond •103-107
Hystéropexie abdominale •108
Anatomie topographique et opératoire de la région
10!) Note s u r le traitement c h i r u r g i c a l des r é t r o -
inguinale . . • • • • • ' A 1 (\ déviations utérines •110
Raccourcissement des ligaments ronds

Table des matières. . . • • • • • '

Table des principales additions. ' ' ' ' ' ' ' ' 116
Table des planches. .
Table des figures
 Planches Pages

17 6 4 Amputation supra-vaginale du col. Incision

circulaire portant d'abord sur la voûte vagi-
nale antérieure.
i » 6 4 — Ligature de l'artère utérine.
io 6 4
— Ablation du col.
20 6 4
Enucléation d'un polype fibreux après fente de
la paroi antérieure du col. Séparation de la
TABLE DES PLANCHES HORS TEXTE vessie.
<21 — Dilatation de la cavité utérine.
22 6 4 — Morcellement ou arrachement du polype.
23 6 4 — Suture de l'incision faite sur la lèvre anté-
rieure du col.
2 4
Colpocœliotomie antérieure. Séparation de la
Suture d'une déchirure complète du pérince. vessie du col utérin.
Application des sutures sur le rectum.
2o 80
2 4 0 — Pose des sutures vaginales. Fig. 1
— Ouverture du cul-de-sac antérieur.
3 2 8 Colpopérinéorrhaphie avec rétro-fixalion du col. Fig. 2 — Vaginofixation utérine.
Ouverture du cul-de-sac de Douglas après 2 G
Ovariotomic après colpocœliotomie antérieure.
avivement triangulaire de la paroi postérieure L utérus et l'ovaire sont sortis de la vulve.
du vagin.
' 2 7 82 — _Pose des fils étreignant le pédicule tubo-ova-
A 2 8 — Vue du cul-de-sac de Douglas ouvert. nen.
o 2 8 — Pose des sutures de fixation. 28 82 — S u t u r e en s u r j e t d e la b r è c h e p e r i t o n è o - v a g i n a l e
2 8 — Pose de la suture en bourse sur le Douglas. 29
G 9 0
Extirpation vaginale totale de l'utérus. Ligature
7 2 8 — Pose des sutures perdues dans le cul-de-sac du ligament suspenscurde l'ovaire et du lio- a -
postérieur. ment rond.
8 2 8 — Pose des sutures perdues à la partie moyenne :Í<> 9 0 — Ligature de la base des ligaments larges.
du vagin pour le refoulement de la rccto- 3 I 9 0 — Section du ligament large gauche.
cèle.
3 2 9 0 — Ouverture du cul-de-sac postérieur.
9 3 4 Colporrhapie antérieure.
33 9 0
Fermeture de la voûte vaginale.
1 0 3 4 Vaginorraphie haute.
3 4 102 Ablation totale de l'utérus par cœliotomie. Liga-
1 1 3 6 Extirpation d'un corps étranger à travers l'urè- ture des annexes.
thre dilaté. •102
3 3 — Section du ligament large gauche.
1 2 4 0 Suture d'une fistule vésico-vaginale.
30 102 — Ligature de l'artère utérine gauche.
1 3 4 0 Suture d'une fistule recto-vaginale haut placée.
37 102 — Séparation de l'utérus d'avec le vagin.
Fermeture de l'ouverture rectale.
1 4 4 0 — Serragcdes sutures rectales. 38 -104 Amputation de l'utérus fibromateux par cœlio-
tomie. Ligature de l'artère utérine.
l o 4 8 Double excision cunéiforme des lèvres du col
dans la métrite chronique.
3 ! ) 1 0 4 — Formation d'un lambeau péritonéal aux dé-
pens de la face utérine postérieure.
I O 4 8 Amputation du col, procédé de Schrœder.
118
Planches Pages

40 104 — TABLE DES FIGURES DANS LE TEXTE

41 104 —

/<2 104 —

Fig. 1. Périnéorrhaphie d'Emmet 12

2. P é r i n é o r r h a p h i e de Lawson-Tait. Tracé des
incisions 14
3. Périnéorrhaphie de Lawson-Tait. Pose des su-
tures 16
TABLE DES FIGURES HORS TEXTE
5. Colpopérinéorrhaphie d'Hegar 19
6. Colpopérinéorrhaphie de Fritseli 19
7. Périnéoplastie de Bischoff 20
9. Colpopérinéorrhaphie de Freund 20
Figures Pages

Suture d'une déchirure complète du périnée. 10. Périnéauxesis de V o n W i n c k e l 20

4 18
Périnéoplastie de Bischoff. Pose des sutures. 11. Colpopérinéorrhaphie postérieure de A . Martin 21
8 22
12. Tracé des i n c i s i o n s p o u r l e dédoublement d'après
14 24 Périnéoplastic par dédoublement. Séparation
recto-vaginale. Lawson-Tait et Siinger 21
Périnéoplastic par dédoublement. Placement des 13. Placement des sutures après le dédoublement. 21
Iii 24
sutures transversales. 17. Colpopérinéoplastie par glissement. Disposition
Colpopérinéorrhaphie a v e c rétro-fixation du c o l . des fils 29
IG 28
Pose des sutures après ablation du lambeau 18. Colpopérinéoplastie par glissement. Les fils
vagino-périnéal. sont serrés 30
1i> Colporrhaphie postérieure. Pose des sutures. 22. Vaginorrhaphie haute 33
C o l p o r r h a p h i e a n t é r i e u r e . S é p a r a t i o n d e la v e s s i e 23. Opération de la fistule vésico-vaginale par d é -
«20 34
d ' a v e c le col d e l ' u t é r u s . doublement 41
21 Colporrhapie antérieure. Pose des fils. 24-25. Cure des fistules recto-vaginales chez les
28 64 Enucléation d'un polype fibreux après fente de f e m m e s dont le périnée est intact. . . . 43-44
la paroi antérieure du col. Suture de 1 incision 26. Artères des organes génitaux internes. . . . 53
vaginale. 27. Coupe transversale du bassin à hauteur de l ' o -
rifice utérin interne 55
29, 30, 31, 32, 33, Hystérotomie cervico-vagi-
nale . . . 66-67-69-70-71
34. C o l p o c œ l i o t o m i e 77
35-36. Hystérectomie a b d o m i n a l e . Procédé de Kelly-
Segond 105-106
118
Planches Pages

40 104 — TABLE DES FIGURES DANS LE TEXTE

41 104 —

42 104 —

F i g . 1. Périnéorrhaphie d'Emmet 12
2. Périnéorrhaphie de Lawson-Tait. Tracé des
incisions 14
3. Périnéorrhaphie de Lawson-Tait. Pose des su-
tures 16
TABLE DES FIGURES HORS TEXTE
5. Colpopérinéorrhaphie d'Hegar 19
6. Colpopérinéorrhaphie de Fritsch 19
7. Périnéoplastie de Bischoff 20
9. Colpopérinéorrhaphie de Freund 20
Figures Pages

Suture d'une déchirure complète du périnée. 10. Périnéauxesis de V o n W i n c k e l 20

4 18
Périnéoplastie de Bischoff. Pose des sutures. 11. Colpopérinéorrhaphie postérieure de A . Martin 21
8 22
12. Tracé des i n c i s i o n s p o u r l e dédoublement d'après
14 24 Périnéoplastic par dédoublement. Séparation
recto-vaginale. Lawson-Tait et Sanger 21
Périnéoplastic par dédoublement. Placement des 13. Placement des sutures après le dédoublement. 21
Iii 24
sutures transversales. 17. Colpopérinéoplastie par glissement. Disposition
Colpopérinéorrhaphie a v e c rétro-fixation du c o l . des fils 29
IG 28
Pose des sutures après ablation du lambeau 18. Colpopérinéoplastie par glissement. Les fils
vagino-périnéal. sont serrés 30
1Î) Colporrhaphie postérieure. Pose des sutures. 22. Vaginorrhaphie haute 33
«20 34 Colporrhaphie antérieure. Séparation de la vessie 23. Opération de la fistule vésico-vaginale par d é -
d'avec le col de l'utérus. doublement 41
21 Colporrhapie antérieure. Pose des fils. 24-25. Cure des fistules recto-vaginales chez les
28 64 Enucléation d'un polype fibreux après fente de f e m m e s dont le périnée est intact. . . . 43-44
la paroi antérieure du col. Suture de 1 incision 26. Artères des organes génitaux internes. . . . 53
vaginale. 27. Coupe transversale du bassin à hauteur de l ' o -
rifice utérin interne 55
29, 30, 31, 32, 33, Hystérotomie cervico-vagi-
nale . . . 66-67-69-70-71
34. C o l p o c œ l i o t o m i e 77
35-36. Hystérectomie a b d o m i n a l e . Procédé de Kelly-
Segond 105-106
 D i s c i s i o n de l'orifice utérin ex- Hystérotomie cervico-vagi-
t e r n e , 46.
n a l e . P r o c é d é d e S e g o n d , 65.
DOLÉRIS, 13, 15, 30.
DUBONÉ, 40.
DUHRSSEX, 47, 60, 78, 80, 88.
DUVAL, 16.
I n c i s i o n , d u cul de sac antérieur,
I T - / ' 6 l a l é v r e antérieure du
c o l , 63 ; — c o m m i s s u r a l e d u c o l ,
6a.
TABLE ALPHABETIQUE EMMET, 12, 13, 15, 47, 49.
E p i s i o t o m i e , 23.
I n c o n t i n e n c e d ' u r i n e , 24.
E x c i s i o n c u n é i f o r m e des lèvres
du col, 48; — de la substance
c e r v i c a l e , 48 ; - d e S c h r œ d e r , 48. K
E x t i r p a t i o n , d e l ' h y m e n , 24; —
KAI.TENBACH, 64 73.
d e l a r é g i o n v u l v a i r e , 24 ; — v a -
KEHRER, 87.
g i n a l e t o t a l e d e l ' u t é r u s , 88, 89.
KELLY, 103, 105, 106, 107.
A C o l p o c l é i s i s , 50. KUSTNER, 19, 20, 87. 97.
C o l p o c œ l i o t o m i e a n t é r i e u r e , 76,
A b o é s péri-utérins, 7 5 ; — du c u l - 79, 80-, — p o s t é r i e u r e , 83.
d e - s a c d e D o u g l a s , 85. C o l p o c y s t o t o m i e , 34 ; — C o l p o - F a s c i a , diaphragmatique supé-
A b l a t i o n totale de l'utérus par c y s t o s t o m i e , 36. rieur et inférieur du p e l v i s , 3 ; — LAWSON-TAIT, 13, 14, 15, 10, 20, 21
c c e l i o t o m i e . 101, 102. Colpopèrinéauxesis (Ilegar), r e c t o - v a g i n a l , 26 ; — v é s i c o - v a - 22. 45.
ADAM, 109, 110. 2 1 , 2 8 , 31. ginal, 2;. LE FORT, 34.
ALEXANDER, 78,109, 110. Colpopérinéoplastie(Bischoff), FEUI.ING, 57. LEGUEU, 25.
AI.QUIÉ, 110. 21 ; — P r o c é d é d e D o l ó r i - - , 30,31,
F i s t u l e s , vésico-vaginales trau- LENOIR, 0 . . 59.
A m p u t a t i o n supra-vaginale, — 32.
m a t i q u e s , 34 ; — o p é r a t i o n d e l a LEOPOLD; 104,107, 108.
d u c o l , 64, 73 ; — d e l ' u t é r u s f i - Colpopérinéorrhaphie. Procé- f i s t u l e v é s i c o - v a g i n a l e , 36,40, 41; L i g a m e n t s u t é r i n s , 56 ; — l i g a -
b r o m a t e u x p a r c œ l i o t o m i e , 10:2, d é d e F r e u n d , 20, 21 ; — p o s t é - — r e c t o - v a g i n a l e , 40, 4 2 ; — p r o - ments ronds, raccourcissement,
104. r i e u r e , p r o c é d é d e A . M a r t i n , 21, c é d é d e S e g o n d , 45; — uro-cer- 110.
A n n e x e s , 80. 22,26 -, — a v e c r é t r o f i x a t i o n d u vicales,50;— urétéro-vaginales, Ligature des artères utéri-
A p p e n d i c e . 85. c o l , 30. 50; — c e r v i ç o - v é s i c a l e s et u r é t é - n é s . 72, 96,101, 102, 103,105, 107.
A t m o c a u s i s , G0. C o l p o r r h a p h i e p o s t é r i e u r e , 28, r a l e s , 74. LOULEIN, 81.
32: - a n t é r i e u r e , 32, 34, 36.
F o s s e t t e o v a r i e n n e , 95.
B C o l p o t o m i e , 85 FREDET, 54.
C o r p s é t r a n g e r s de la v e s s i e , FREUND, 20, 21, 30, 101, 102. M
BARNES, 57. 58. 35. FRITSCH, 9, 19, 20, 21, 23, 24, 39, 56,
ItiscHOi'F, 20, 21, 22. C u l - d e - s a c d e D o u g l a s , 27. 28, 59. MACKENRODT, 75,"78.
BorssARn, 58. 42, 4 4 ; — o u v e r t u r e d u , 83; — FROMMEI., 29. MARION SIMS, 26.
BORELIUS, 87. suppression du,84 : — a b c è s du, MARKWALD, 49.
BOZEMANN, 59. 85. 96, 100. MARTIN, A . , 20, 21,22, 26, 58, 63.
BRAUN, 10. Culs-de-sac vaginaux. Ana- G MAURER, 57.
t o m i e , 51 ; — i n c i s i o n du c u l - d e - MÜLLER, 89.
C s a c a n t é r i e u r , 63, 76, 7 8 ; — i n c i - GERSUNY, 24, 25.
sion du cul-de-sau postérieur, G r o s s e s s e e c t o p i q u e , 84.
CASI'ER, 35. 83, 8 7 ; o u v e r t u r e d e s c u l s - d e - N
C a t h é t è r i s m e u t é r i n , 56. s a c a n t é r i e u r e t p o s t é r i e u r , 88.
C u r e t t a g e . 58, 60. H NIETZCIIE, 35.
ClIAMPETIÈR DE RlIlES, 57, 5S.
CHROBACK. 103, LOI. CZERNY,89, 104, 107, 108.
HEGAR, 11, 13, 19, 20, 28, 29, 31, 32,
C œ l i o t o m i e , 93; — p a r i n c i s i o n 56. O
o b l i q u e s u s - i n g u i n a l e , 97 ; —
D H é m a t o c é l e r é t r o - u t é r i n e , 8t.
par incision transversale supra- OLSITAUSEN, IO'I, 107.
p u b i e n n e , 97 ; — p a r i n c i s i o n Honteux internes (vaisseaux
et n e r f s ) , 5. Organes génitaux intrapéri-
m é d i a n e l o n g i t u d i n a l e , 98, .100, DARTIGUES, 65. t o n é a u x . A n a t o m i e , 93.
101, 102. D é c h i r u r e s , du périnée, 7 ; — H y m e n . E x t i r p a t i o n d e 1', 24.
O v a r i o t o m i e , 8(1, 82.
complétés, 7; — complètes cica- Hystérectomie abdominale.
C o l u t é r i n . A n a t o m i e , 51,55; —
t r i s é e s , 18;. — i n c o m p l è t e s , 19;— P r o c é d é d e K e l l y - S e g o n d , 103.
d i l a t a t i o n n o n s a n g l a n t e , 57 ; —
dilatation s a n g l a n t e . 63; — in- c o m m i s s u r a l e s . 47. H y s t é r e c t o m i e v a g i n a l e . Pro-
c i s i o n d e la l è v r e a n t é r i e u r e d u DELBET. P i e r r e . 16. c é d é d e S e g o n d , 90.
c o l , 63 ; — c o m m i s s u r a l e d u c o l , D i l a t a t i o n de l'urèthre, 35; — H y s t é r o c l é i s i s , 50. P é r i n é e . A n a t o m i e , 2; — d é c h i -
63, 6 6 , 6 7 ; — a m p u t a t i o n s u p r a - c e r v i c a l e n o n s a n g l a n t e , 56 ; — H y s t é r o m è t r e . 58. r u r e s du p é r i n é e , 7 ; — s u t u r e
v a g i n a l e d u c o l , 64 ; — r é t r o f i x a - s u b p a r t u , 57; — s a n g l a n t e d u H y s t é r o p e x i e a b d o m i n a l e , 104, des déchirures périnéales c o m -
t i o n d u c o l , 83. c o l , 63. 107, 108. p l è t e s , 7; — s u t u r e d e s d é c h i -
 LIBRAIRIIC J.-B. BAILLIÈRE ET FILS
4 2 2 TABLE ALP 1ABÉT1QUE

SECOND. 15. 65, 0 8 . 8 4 , 90, 9 8 , 103,

c h u r e s c o m p l è t e s cicatrisées, 18:
— suture des d é c h i r u r e s i n c o m -
plètes, 19. .
p ê r i n é o p l a s t i e , p r o c e d e de Bis-
choff. 20, 21, 22 ; - à lambeau ;
p r o c é d é s de L a w s o n - 1 ait, i>a;n-
ger, Fritsch, SO, 22, 23, 24
p é r i n é o r r h a p h i e . Procede de
S i m o n - H e g a r , 7, Il ; - p r o c é d é
d ' E m m e t . 13 ;—de L a w s o n - l a i t ,
13 ; — de Dolérls, 13. 29, 3 0 ; - d e
P o z z i , d e Delbet, Proust, l ' u v a l ,
15, 16.
PFANNENSTIL, 9 7 .
P l n c u s , GO
P l a n c h e r p e l v i e n , 1.
P o l v p e s - Extirpation des, 6 0 , —
énucléation d e polypes fibreux,
64.
P O T O C K I , 5 2 , 54.
Pozzi, 13, 13, 16, 29.
P R O U S T , 16.
R fievre puerperale. — Maladies des glandes mammaires.
R a c c o u r c i s s e m e n t des liga-
m e n t s r o n d s , 110.
R e c t u m . Sutures rectales, 8, H ,
12.
R é g i o n i n g u i n a l e . Anatomie,
luy.
R e l e v e u r d e l ' a n u s , 3, l i , 15, 16.
R é t r o f i x a t i o n d u c o l , 83.
R I C A R D , 40-
ROSE, 35.
S W A L D E Y E R . 2 , 3 , 4.
Salpingectomie abdominale,
S J N G E R , 2 0 , 21. 2 2 , 2 8 , 2 9 .
SCHAEFFER, 33, 52, 54, 65, 89, 90, 99,
11)3.
S C H A U T A , 99.
SCHRCEDER, 48, 7 3 .
SCHUCHARDT, B8.
Atlas-Manuel d'Obstétrique c l i n i q u e et t h é r a p e u t i q u e , par le
1 0 5 , 1 0 6 , 110.
SlEHOLD, 46. — Dr O . S C H A E F F E K . Edition fran-
S I M O N . i l . 1 3 , 20, 26. 3 5 , 3 6 , 4 9 . çaise, par le D'1 POTOCKI, p r o f e s s e u r a g r é g é à la F a c u l t é d e
SNEGUIREFF, 60.
S p h i n c t e r e x t e r n e , 11. m é d e c i n e , a c c o u c h e u r des h ô p i t a u x d e Paris. P r é f a c e par A . P i -
NARD, p r o f e s s e u r de c l i n i q u e o b s t é t r i c a l e à la F a c u l t é d e m é d e c i n e
T d e Paris. 1 9 0 1 . 1 v o l . in-16 d e 4 7 2 p . a v e c 73 p l a n c h e s , d o n t
55 c o l o r i é e s , relié en m a r o q u i n s o u p l e , tète d o r é e . . 20 i'r.
T u p e l o , 57.
, ' " Atl.a^,f obstétrique de format portatif et d'un prix abordable manquait aux
besoins de 1 étudiant et du praticien : celui de M. le professeur SCHAKPFER est un
U excellent résumé lie I enseignement classique de l'obstétrique. M . POTOCKI a ajouté
a l édition originale de nombreuses additions, qui sont souvent de véritables cha-
Uretère, 27, 54, 72, 70, 90, 96, 97, pitres. On a ainsi l'expose des idees des auteurs classiques français et étrangers
101. La comparaison des méthodes pouvant devenir la cause d'améliorations profitables
U r è t h r e , 24; — résection d e l ' , 2 5 ; aux femmes et aux enfants : ajouter à la science française celle des autres pays ce
— dilatation d e 1', 35. n est pas seulement savoir davantage, c'est savoir mieux.
U t é r i n e (artère).52,55; — ligature Voici un aperçu des matières traitées dans VAtlas-manuel d'obstétrique • Phy-
de 1', 72, 88, 101, 102, 103, 104, siologie de la grossesse. — Examen de la femme enceinte et diagnostic de la gros-
107. ' sesse. — Anatonue, développement et examen clinique du bassin. — Accouche-
ment physiologique. — Suites de couches. — Soins à donner aux nouveau-nés.
V — lathoiogie de la grossesse. Avortement et accouchement prématuré, Bassins
vicies. — Pathologie de l'accouchement. — Pathologie des suites de couches. —
V a g i n . Anatomie, 26 ^ r é t r é c i s -
s e m e n t de la l u m i è r e du, 33.
V a g i n o f i x a t i o n u t é r i n e , 78,80.
" V a g i n o r r h a p h i e h a u t e . 34. Atlas-Manuel de Gynécologie, p a r l e DR O . S C H A E F F E « . Edi-
V a p o r i s a t i o n de la c a v i t é uté- — tion française, par l e Dr B o u -
r i n e . 60.
V e n t r o - f i x a t i o n utérine, 104,107. GLÉ, c h i r u r g i e n des h ô p i t a u x d e Paris. 1903. 1 v o l . in-16 d e
V u l v e - Opérations sur la, 6; — 333 p a g e s , a v e c 90 p l a n c h e s c h r o m o l i t h o g r a p h i é e s , c o n t e n a n t 207
extirpation d e la r é g i o n v u l v a i - f i g u r e s c o l o r i é e s et 0 2 p h o t o g r a v u r e s , relié en m a r o q u i n s o u p l e
re, 21.
tète d o r é e 20 f r
W A l'heure acluclle, grâce aux progrès incessants de la technique chirurgical",
grâce aux indications opératoires plus précises basées sur des notions cliniques et
pathogeniqncs, plus complètes, la chirurgie gynécologique est devenue d'une très
W E R T I I . 9, 58, 89. grande ùenignite, et si pour certaines affections, telles que le cancer du col de
"WESTERMARK, 87. utérus, lovante sclcro-kystique et la névralgie pelvienne, il faut reconnaître
V o n W I N C K E L , 20, 22, 3 4 , 6 0 . 1 impuissance trop frequente de la chirurgie, on peut dire que, selon toule appa-
rence, pour le plus grand bien des malades, la gynécologie est presque tout en-
tière passée du domaine de la mcdeciue dans celui de la chirur-ie
Z
Les traités de gynécologie ne manquent pas, mais la plupart s'adressent beau-
ZLKGE N SPECK, 2 4 .
coup plus au spécialiste qu'au praticien.
Z W E I F E L , 110. L'Atlas-.Uanuel de Gynécologie, illustré de 90 planches (en couleurs) compre-
nant plus de 2C0 ligures, accompagne d'un texte concis, mais clair et précis, dù à
un gynecologue t.ut particulièrement compétent. M. BOUGLE, chirurgien des hôpi-
taux de Pans, permettra au praticien de se mettre rapidement au courant des con-
quêtes les plus recentes de la gynecologie moderne.
C'est ayant tout un guide clinique, dans lequel les questions de diagnostic et de
traitement sont exposees avec le plus grand soin.

Atlas-Manuel d'Anatomie pathologique, p a r le professeur

; O . BÒLI.INGER. Edi-
tion française, par le Dr GOUGET, p r o f e s s e u r a g r é g é à la F a c u l t é
île m é d e c i n e de Paris. 1 9 0 2 . 1 v o l . in-16 d e 1 1 2 p , a v e c 137 p l a n -
c h e s c o l o r i é e s , et 27 fig., relié m a r o q u i n s o u p l e , téte d o r é e . 20 f r .
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Une troisième partie est affectée : 1» à une étude séméiologique du syndrome
auriculaire ; 2» a des considerations générales sur les procédés thérapeutiques
A t l a s - M a n u e l de C h i r u r g i e o p é r a t o i r e , par le professeur auxquels on a recours en otologie (désinfection, pansements, etc.) ; 3» à la descrip-
tion et au traitement des maladies de l'oreille externe, moyenne et interne
0 . Z F C K E R K AS DL.
Ile nombreuses figures représentent les instruments, les manœuvres, les procédés
Deuxième édition française, par A . MOOCHET, chef de clinique opératoires usités en otologie.
chirurgicale à la faculté de m é d e c i n e de Paris. Préface p a r le Un atlas termine l'ouvrage. Les planches chromolithographiées qui le composent
fournissent la reproduction de l'anatomie normale, histologique pathologique et
D r QUE NU, p r o f e s s e u r a g r é g é à la F a c u l t é de médecine de Paris,
opératoire de 1 oreille : d'un dessin et d'une exécution parfaite, elles retraceront
chirurgien des hôpitaux. 1900, 1 v o l . in-46 de 436 pages, avec mieux que toute description didactique la partie technique.
266 f i g u r e s et 24 p l a n c h e s c h r o m o l i t h o g r a p h i é e s , relié en maro-
q u i n s o u p l e , tête d o r é e 46 fr.
L'auteur s'est appliqué à présenter sous une forme concise les procédés opéra- A t l a s - M a n u e l des Maladies e x t e r n e s de l ' Œ i l , par lepro-
toires aujourd'hui généralement adoptés.
fesseur O.
Il traite successivement des opérations sur les membres (ligatures, amputations,
IIAAR, p r o f e s s e u r d e c l i n i q u e o p h t a l m o l o g i q u e d o l ' U n i v e r s i t é d e
désarticulations, résections), sur la téle, le cou, le thorax, le bassin, les voies uri- Z u r i c h . Edition française, p a r le D R A l b e r t T E R S O N , a n c i e n c h e f
naires, l'anus, le rectum. d e c l i n i q u e o p h t a l m o l o g i q u e à la Faculté d e m é d e c i n e d e Paris,
C ' e s t un livre, d ' é t u d i a n t s , c ' e s t aussi un m a n u e l q u e les c h i r u r g i e n s de métier 1900, 1 vol. in-16 de 284 p., a v e c 40 pl. c h r o m o l i t h o g . conte-
c o n s u l t e r o n t a v e c a v a n t a g e : la s i m p l i c i t é de l ' e s p o s i t i o n , l a c l a r t é du p l a n , l a m u l - n a n t 7 6 fig. c o l . R e l i é e n m a r o q u i n s o u p l e , t è t e d o r é e . ~ 4 5 f r .
t i p l i c i t é d e s figures en r o n d e n t l a l e c t u r e f a c i l e .
Le texte comprend, outre l'exposé des cas tels qu'ils se présentent dans la pra-
Les nombreuses additions sur les procédés opératoires les plus usités en France
tique courante, une introduction sur la marche à suivre dans l'examen clinique de
dont M. Mouchct a enrichi la seconde édition, plus importante encore que celles de
l'œil, puis un exposé des principales indications de la technique de la thérapeutique
la première, en font un livre nouveau et original. Complet dans sa précision, pra-
oculaire usuelle.
tique dans son ordonnance, clair dans ses descriptions, ce volume a sa place tout
On passe successivement en revue les maladies de l'appareil lacrymal, des pau-
indiquée dans les bibliothèques des étudiants et des praticiens ; et ce qui en aug- pières, de la conjonctive, de la cornée, de la sclérotique, de l'iris et du corps ciliaire,
mente encore la valeur, ce sont les 266 ligures intercalées dans le texte et les du cristallin, du corps vitré, le glaucome et les maladies de l'orbite.
24 planches chromolithographiées. Les planches de cet Atlas sont d'un réalisme absolu, car l'art du peintre dépas-
sera toujours, aussi bien pour le fond de l'œil que pour les représentations des
objets extérieurs, la vérité passive de la photographie directe, même coloriée.
Atlas-Manuel de Médecine et de C h i r u r g i e des A c c i d e n t s ,
p a r le Dr GOLEBIEWSKI. Edition française, p a r le Dr 1'. RICHE,
chirurgien des h ô p i t a u x d e Paris. 1903, 4 vol, in-16 de 496 p.
Atlas-Manuel d'Ophtalmoscopie, par le professeur IIAAD.
a v e c 143 planches et figures et 40 p l a n c h e s c h r o m o l i t h o g r . Relié
Troisième édition fran-
e n m a r o q u i n s o u p l e , tète d o r é e 20 fr. çaise, p a r l e D 1 ' A l b e r t TF.RSON et A . C U É X O D . 1 9 0 1 . 1 v o l . i n - 1 6 d e
L'Atlas-Manuel de Médecine et de Chirurgie des Accidents 2 7 6 p a g e s , a v e c 88 pl. c h r o m o l i t h o g r a p h i é e s c o n t e n a n t 148 fig:;
semble répondre à un véritable besoin. Praticiens, industriels, compagnies d'assu- r e l i é e n m a r o q u i n s o u p l e , téte d o r é e 15 f r .
ran -es se trouvent chaque jour aux prises avec des accidents du travail, et la dif-
L'Atlas-Manuel d'Ophtalmoscopie d e HAAB et TERSON est le c o m p l é m e n t d e
ficulté d'appréciation est souvent considérable, faute d'une juiisprudencc bien
l'Atlas-Manuel des maladies externes de l'œil.
assise et d'une échelle d'incapacité bien établie.
Il devient banal d'insister sur l'extrême utilité de l'ophtalmoscopie qui donne
L'intérêt de ce livre réside dans les nombreux documents qu'il contient, i n - si fréquemment au médecin des indications précises sur le diagnostic et le pro-
diquant chaque fois le taux de l'incapacité et par conséquent celui de la rento al- nostic d'une maladie générale à retentissement oculaire.
louée. Quel que soit le cas, on trouvera à peu près certainement relaté un cas Cet ouvrage, remarquable par ses descriptions concises et ses nombreuses plan-
analogue et l'on aura ainsi un utile élément d'appréciation. ches en couleur exécutées d'après nature, constitue un vade-meeum pour l'étudiant
M. BICHE a complété l'ouvrage, àTintCDlion des médecins français, en donnant et J e médecin désireux de s'assurer de l'état du fond de l'œil de leurs malades, dès
le texte complet de la loi de 1898, en résumant les travaux parus en France et en que le moindre affaiblissement visuel se produit au cours de l'affection qui les a
dressant un tableau comparatif de la jurisprudence des deux pays. conduits à l'hôpital. M. le Dr Terson a ajouté au texte primitif une étude sur les
rapports de l'ophtalmoscopie et des maladies générales.
Tout le monde rendra justice aux 40 planches coloriées et aux 143 figures inter-
calées dans le texte. Elles rendent, avec une vérité absolue, les lésions les plus
caractéristiques. ENVOI FRANCO CONTRE UN MANDAT POSTAL

SCHAEFFER. — Technique gynécologique. *

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Atlas-Manuel de D i a g n o s t i c c l i n i q u e (Technique médicale,

Atlas-Manuel d e s M a l a d i e s d e l à Peau, p a r l e p r F r . MUACEK".
indications thérapeuti-
q u e s ) , p a r l e 1)'' C . JACOB, Troisième édition française, par le ' ' ~ " 2"Edition française,
p a r e IJ L . HLDELO, m é d e c i n d e s h ô p i t a u x d e P a r i s , a n c i e n c h e f
Dr A . LKTIENNE, ancien interne des hôpitaux d e P a r i s . -11)0-1, 1
• le c l i n i q u e d e la F a c u l t é à l ' h ô p i t a l S a i n l - L o u i s . 1 9 0 4 . -1 v o l
v o l . i n - 1 6 d e 396 p a g e s a v e c 86 i i g . i n t e r c a l é e s d a n s le texte et 1 d c 4 1 6 P a S e s a v e c 102 p l a n c h e s d o n t 6 3 c o l o r i é e s , relié .m
68 planches chromolithogr., comprenant 182 figures, relié en
m a r o q u i n s o u p l e , tête d o r é e 20 fr
m a r o q u i n souple, tête dorée 10 lr -
La première partie de VAtlas-Manuel de Diagnostic clinique est consacrée à il y â longtemps que les dermalologistes se sont préoccupés de représenter en
l'exposé et à l'iconographie des procédés d'exploration clinique les plus nouveaux
o u les p l u s récemment perfectionnés : la microscopie, les reactions chimiques cl
t r r ^ r / T 1 C S ,'," U S i m p 0 r l a m s c t , e s P , u s f r 6 0 u e n l s des maladies
colorées, qui donnent si fréquemment des indications precieuscs. la projection des cutanées. Mais toutes les publications faites jusqu'à ce jour ont le défaut de ne pas
organes normaux, la topographie de la percussion. Elle comprend ensuite les lormer un ensemble didactique complet et d'être d'un prix trop élevé.
schémas relatifs aux affections pulmonaires, cardiaques et abdominales. Cette pre- P,0' t a , i r P " x abordable manquait donc aux besoins
mière partie est accompagnée de 68 planches originales en couleurs. est une iilfp«! w Piaucie» non spécialisé dans l'étude de la dermatologie, M. le
série de < leçons de choses > médicales. , „ ,
La secondé partie est divisée en cinq chapitres, dans lesquels 1 auteur montre Ce.» u f S i : a r':lié da,,s Ia c o i i e c i i o n ^
d'abord comment il faut procédera l'examen des malades, en général, puis de
lous les organes; il fait connaître les anomalies que peuvent présenter les iiui réoondînil pni -Ma,ladleS,de Peau et un Atlas des Maladies vénériennes
quilepondent entièrement a ce besoin.
échanges nutritifs; il décrit ensuite les parasites les plus importants.
Les deux Atlas de Mracek donnent en même temps les idées des deux plus grandes
Les deux derniers chapitres sont un résume de pathologie et de thérapeutique
écoles dermatologiques et syphil¡graphiques, l'Kcolo de Paris et l'Ecole'de Vienne
spéciales. On y remarquera les méthodes diététiques appli.ables spécialement a
L A t l a s - M a n u e l d e s M a l a d i e s d e l a p e a u a été adapté aux besoins
chaque maladie. .... , , ,. . . . .
M. Létienne a eu soin de mettre en relief les travaux de la clinique française et 1 me 7 f r a " Ç a i 3 p a r ' C D t " u d e , ° " u i >' a " » ' e s additionnelles
l'enseignement des maîtres de la Faculté de médecine do Pans. ' :"! I U : r C !• opinions et les recherches de l'Ecole française et des mai-
flans la 3' édition, deux nouveaux chapitres ont ete consacres a la radioscopie et lles de 1 hôpital Saint-Louis.
la phonendoscopie ; les notions bactériologiques ont été mises au courant des plus \oici l'ordre des principaux chapitres :
i écentes découvertes. Troubles des appareils secrétaires. - Troubles circulatoires. - Dermatoses

Atlas-Manuel de M é d e c i n e l é g a l e , p a r le p r o f e s s e u r E . v o n - V n " : t l T e 7 d ^ V n T l 0 S e S V?iCUleUSeS "UllUUSCS- squameuses.

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Anomalies de la pigmentation cutanée. - Xéoplasies cutanées, tumeurs bénignes
l ' I n s t i t u t d e m é d e c i n e l é g a l e d e V i e n n e . Deuxième édition fran-
I ».meurs mangues. - Dermatoses microbiennes. - Dermatose; parasitaires
çaise, p a r l e I)1' CH. VIBEBT, m é d e c i n - e x p e r t p r è s l e s T r i b u n a u x
,1.. l a S e i n e . P r é f a c e p a r I'. BROUARDEL, p r o f e s s e u r d e m é d e c i n e
A t l a s - M a n u e l d e l a S y p h i l i s et d e s Maladies v é n é r i e n n e s .
l é g a l e à l a F a c u l t é d e m é d e c i n e d e l ' a r i s . 11)00. 1 v o l . i n - 1 6 d e
1 6 8 p a g e s a v e c 5 6 p l a n c h e s c h r o m o l i t h o g r a p h i é e à et 1 0 3 f i g u r e s , par le p r o f e s s e u r MBACEK. Deuxième édition française, p a r I,"
relié en m a r o q u i n s o u p l e , tète d o r é e 18 h-. d e c ' ' n i q u e d e s m a l a d i e s c u t a n é e s et s v p h i l i t i q u e s
Cet Atlas-Manuel de Médecine légale se présente sous les auspices des maîtres . \ T t e d f " l e d e c , n c d e P ® r i s , 1 D 0 4 . 1 v o l . i n - 1 6 d e 420 p a g e s
les plus autorisés de la médecine légale. Les planches ont ete dessinées d après
nature sous les yeux du professeur Hofmann (de Vienne). Le D ' Vibert, chef du ; ù n ;„ rci
q u i n s o u p l e , tete d o r é e
fs r- e s el 71 p l a n c h e s wi<uié°*-ieiié en
20 l'r
laboratoire du professeur Brouardcl, à la Morgue, a enrichi le texte du professe.»
viennois d'additions prises dans le service de son maître, qui a bien voulu eenre
une introduction pour cette édition adaptée à la pratique de la médecine legale on , , Î ' ' f t I a f T I V ! [ a n U e l d 6 S M a l a d i e s v é n é r i e n n e s , que le D r Emery a m i s
France. . . ™ c o u r a " l d o l a P « « * « «le son maître M. l e professeur Fournier et des ,
Voici un aperçu des principaux sujets traites : „ ,.. ,„„ , , paux syphiliographes français. 1

A la Médecine légale des organes génitaux de l'homme el de la femme, vices d. Lz première partie comprend : i - Les trois périodes classiques de la syphilis
conformation, hermaphrodisme, anomalies de l'hymen, amrtement , p anches en I hcredo-syphihs, le traitement général de la syphilis ;
couleur et 78 ligures en noir sont consacrées. Vient ensuite 1 Infanticide avec L e chancre mou et la blennorragie.
:t planches en couleurs et 7 en noir. „„„„;,..
Les coups et blessures, comprennent 13 planches en couleur et S6 en non , liac- ^seconde parties consacrée à l'iconographie. Soixante et onze aquarelles
tures du crâne et contusions du cerveau, blessures en cas de meurtre ou de suicide,
par armes blanches ou armes à feu, brûlures. , „ > • . , „ „ „i,„.hnc.„, Œ L r * S " 1 0 " f'dèle d6S * fréquentes et les plus
La pendaison, la strangulation, la submersion, sont 1 objet de S planches en
. ¿ i S a S o n i ! t ' n "r r C t C ' , e f d C . C l i " i ( I U e d e M ' l e f u m i e r à .'hô-
l comprennent î 2 planches en couleurs : empoisonnement pital saint-Louis, le D Emery a été autorisé par son maître à puiser dans s 0 I 1
par la lessive de soude, les a-ides sulfurique, chlorhydnque, azotique, ptieniq. e.
le sublimé,le cyanure de potassium, le phosphore, l'arsenic. 1 oxyde de carbone, e l . .
L'Atlas se termine par l'examen du cadavre la pl. en couleurs ctb en noir). exposé des doclÎ nn » ! a u . an's ct praticiens apprécieront l'utilité de cet
. xposi. de, doctrines ct de la pratique de l'hôpital Saint-Louis.

...
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LIBRAIRIE J.-B. BAILLIÈRE ET PILS

Atlas-Manuel des Maladies du Larynx p a r le I)'- GRUNWALD,

Atlas-Manuel de Chirurgie Orthopédique. ^ ¿ ¡ f j „ Deuxième édition
française, p a r le D1 A. CASTEX, c h a r g é du c o u r s de l a r y n g o l o g i e
SCHOLTHESS.Edition française, p a r le D'" VILLKMIN, c h i r u r g i e n d e s
à la F a c u l t é d e m é d e c i n e d e P a r i s , ell'.COLLINET, a n c i e n i n t e r n e
h ô p i t a u x d e Paris. 1902, 1 v o l . in-10 de 348 pages, avec 850 fig.
d e s h ô p i t a u x d e Paris. 1 9 0 3 . 1 v o l . i n - 1 6 d e 244 p a g e s , a v e c 53
et 16 p l . c o l . , relié m a r o q u i n s o u p l e , tète d o r é e . . 16 H- f i g u r e s e t 44 p l a n c h e s c h r o m o l i t h o g r a p h i é e s c o m p r e n a n t 107
l i g u r e s , relié en m a r o q u i n s o u p l e , tête d o r é e . . . 14 f r .
L'orthopédie, science essentiellement française à son origin^ est ^ v e n u e une
branche individualisée de ' » c l n r u r ^ e , ^ ^ u ^ ^ ¿ o i u t d'ouvrigo d'orthopédie L'Atlas-Manuel des maladies du larynx est divise en deux parties.
de l'ancien et du nouveau m o n d e . " « en fo matière poiir permettre au La première partie est un résumé de laryngologie, clair et méthodique. L'ouvrage
résumant assez succinctement nos t o n ^ ^ ) i n i o „ c x a c t c sur les princi- débute par l'anatomie et la physiologie. Viennent ensuite les méthodes d'examen :
laryngoscopie indirecte avec le miroir, laryngoscopie directe, inspection, palpation,
auscultation, stroboscopie, éclairage par transparence, examen radiographique. Le
dernier chapitre est consacré aux causes et au traitement.
SSSSgfftttï. S ^ œ ^ ^ î ï ï S S ^ ^ U ^ u n t des d i c t e s en La deuxième partie traite de la pathologie et de la thérapeutique I. Inflamma-
tions aiguis. — 11. Inflammations chroniques. — 111. Tumeurs - IV. Troubles de
particulier. „ » . , - , „ . „ » riinile des vices de conformations congénitaux ou la motililé. — V. Tioubles de la sensibilité. — VI. Troubles de la circulation. —
VII. solutions de continuité. — VIII. Corps étrangers. — IX. Malformations.

s w s î b k : Atlas-Manuel des maladies de la Bouche, du Pharynx

tout ; les divers elen.euts de la déviation sonievuu. w e
et des Fosses Nasales, p a r le l j r G R U N W A L D . Edition française
courbures, ainsi que la maniere cle le» li a 1er. Le ma ^ le torticolis p a r le D 1 ' LAURENS, a n c i e n interne des
lont l'objet du chapitre suivant. L e . d e ^ " ¡ ^ J " ® ^ difformités du membre h ô p i t a u x . 1 9 0 3 . 1 v o l . i n - 1 6 d e 197 p . , a v e c 4 2 p l . chromolitho-
constituent deux petits ' " " , revue les luxations congénitales, es graphiées comprenant 106 l i g u r e s , e t 41 l i g u r e s , r e l i é maroquin
supérieur. Alors sont passées ^ ^ ' ^ V ' n culat ons. Au membre inférieur les
ankyloses et attitudes "C'euses de d ^ * t luâ r a n d e : il suffit souple, tète dorée 14 fr.
mêmes chapitres prennent une importance i n w œ p a i ol son trailc- L'Atlas-Manuel des maladies de la bouche,du pharynx et des fosses nasales
de rappeler pour le comprendre la luxa ion \ s , a U a c h e a l a c o x a vara, est coucu sur un plan nouveau ; il diffère de la plupart des traités de rhinologie et
de pharyngologie, en ce qu'il constitue un véritable traité de sémiologie, de pa-
r ^ v ^ - x l — i S & ^ U ^ u pied bot thologie et de thérapeutique du nez, du pharynx et de la bouche ; de plus, il con-
acquis, au pied plat n'échappera à pe.'soime^ re ,a u de tient une fou le d'aperçus originaux et d'idées personnelles.
que les appareils de fabrication française. Le lecteur, étudiant ou praticien, trouvera dans cet Atlas-Manuel tout ce qu'il
lui est utile de savoir en rhinologie et en stomatologie.
En particulier, la partie iconographique est très intéressante, car en regard de
chaque planche une description de la lésion anatomique réalise une véritable
observation clinique, très précise. L'Atlas à lui seul peut former un résumé concis
de toute la pathologienaso-sinusale et bucco-pharyngée.
Atlas-Manuel des Fractures et Luxations,
Atlas-Manuel des Maladies de l'Oreille, p a r O. BHÛHLet
" Deuxième édition française par le D' ^ D E U ^ E T c h e ^ e eh
POLITZER, Edi-
tion française, p a r l e D1' G . L A U R E N S , a s s i s t a n t d e l a r y n g o l o g i e e t
d'otologie à l'hôpital Saint-Antoine. 1 9 0 2 . 1 vol. in-16 de 395
t o g r a p h i é e s , relié e n m a r o q u i n souple, t e t e d o r e e . . . pages, avec 88 f i g . et 39 p l . c h r o m o l i t h . c o m p r e n a n t 244 f i g .
R e l i é e n m a r o q u i n s o u p l e , tète d o r é e 18 fr.
h'Atlas-Manuel de He.ferich comprend nue
Le praticien trouvera dans cet Atlas-Manuel le résumé de toutes les notionsindis-
nature sur des pièces d autopsie u « S^emen des fragments, l'aili- pensables en otologie.
Un premier chapitre représente un véritable traité d'anatomie topographique de
E E ? " iÉ1,l,rie- " l'orçille accompagnée de nombreuses déductions cliniques, opératoires et anatomo-
•¡sas ssais ttg&fe s s y s a s a s pathologiques qui en émaillent le texte.
Un autre chapitre est consacré à l'étude-type d'un malade atteint d'une affection
champ nouveau de a chirurgie abtominaie a laaussi,|'a„tiseps,e auriculaire. L'auteur nous apprend le véritable mode d'examen, depuis la simple
inspection et le palper de l'oreille externe en passant par l'otoscopie, les épreuves
S ^ & S X S i ^ ^ ^ P T M ? ^ réséquant le» extrémités
acoustiques, l'examen des cavités naso-pharyngées et même la ladiographie du
articulaires, suturant les parties fracturées. • rocher jusqu'à la recherche de la simulation.
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LIBRAIRIE J.-B. BAILLiÈRE ET FILS

Atlas-Manuel des Bandages, Pansements et Appareils, Atlas-Manuel du système n e r v e u x à l'état n o r m a l et à l'état

p a t h o l o g i q u e , p a r C . JA-
p a r l e p r o f e s s e u r A . H O F F A . Edition française, p a r P a u l HAI.LO- KOH. Deuxième édition française, p a r le D ' RKMOND, p r o f e s s e u r
I'EAU, i n t e r n e d e s h ô p i t a u x d e P a r i s . P r é f a c e d e M . le p r o f e s s e u r d e c l i n i q u e d e s m a l a d i e s m e n t a l e s à la F a c u l t é d e m é d e c i n e d e
P a u l BERGER, p r o f e s s e u r à l a F a c u l t é d e m é d e c i n e d e P a r i s . 1 9 0 0 , T o u l o u s e , e t CLAVELIER. 1 9 0 0 . 1 v o l . i n - 1 6 d e 3 6 4 p a g e s , a v e c
1 v o l . i n - 1 0 d e 160 p a g e s a v e c 1 2 8 p l a n c h e s t i r é e s e n c o u l e u r , 8 4 p l a n c h e s c h r o n i o l i t h o g r a p h i é e s c o m p r e n a n t 2 2 0 figures, r e l i é
relié e n m a r o q u i n s o u p l e , tête d o r é e 14 f r . en m a r o q u i n s o u p l e , tète d o r é e 20 fr.

Un manuel de petite chirurgie contenant la description sommaire des pièces ser- Le praticien que sas études n'ont pas familiarisé avec lemouvement neurologique
vant aux bandages, aux pansements, aux appareils élémentaires, quotidiennement contemporain, ne saurait trouver de meilleur guide que l'Atlas Manuel du Si/stème
employés dans les services de chirurgie, — et la manière de s'en servir, c'est-à- no-veux de J A K O B et R É M O N D . L'absence de schématisation dans les planches, le
dire d'appliquer ces bandages et ces pansements en uni région quelconque, et de soin avec lequel celles-ci sont expliquées, le résumé d'anatomie, de physiologie et
procédera la pose de ces appareils, suivant îles réglés, — tel est le premier livre, de pathologie qui les accompagne et leur sert de commentaire, tous ces éléments
le va/le mecum et le guide du commençant, qui va pour la première fois franchir le constituent un ensemble éminemment pratique.
seuil d'une salle d'hôpital. La partie iconographique, composée de 84 planches coloriées comprenant 2-20
Aussi ne saurait-on trop engager ceux qui débutent dans les études médicales, à figures, est précédée d'un Précis de neurologie, où le D R R K M O N D expose la morpho-
prendre, dés l'abord, le contact du malade et à s'exercer auprès de son lit, en s'es- logie. le développement et la structure, la pathologie et la thérapeutique générales
savant aux pansements, à acquérir la légèreté, la sûreté, l'habileté de main que et spéciales du système nerveux.
seuls possèdent ceux qui ont passé des mois, des années, dans le maniement de ces
objets vulgaires avec lesquels un chirurgien doit tout savoir faire.
Pour aborder ces exercices, il faut un indicateur et un guide : VAtlas-Manuel Atlas-Manuel de Psychiatrie, p a r le p r o f e s s e u r G . W E V G A N D T .
des Bandages de M. HofTa est précisément fait pour initier les commençants à ce Edition française p a r l e D' J.
genre d'étude, en leur faisant voir, grâce aux ligures nombreuses et claires qui en
émaillcnt le texte, les objets qu'ils auront à leur disposition pour répondre aux in- ROUBINOVITCH, m é d e c i n - a d j o i n t d e l a S a l p ê t r i è r e , a n c i e n c h e f d e
dications les plus variées et en leur montrant le mode d'utilisation. c l i n i q u e d e l a F a c u l t é île m é d e c i n e à l ' a s i l e S a i n t e - A n n e , 1 9 0 4 .
1 v o l . in-10 de 643 p a g e s , a v e c 24 p l a p c h e s en c o u l e u r et 2 6 4
figures, relié m a r o q u i n s o u p l e , tête d o r é e 24 fr.
Atlas-Manuel des Maladies du Système nerveux.
M. R O U B I N O W I T C H vient de publier une traduction de VAllas Manuel de psychia-
p a r l e 1 K S E I F F E R . Edition française p a r l e DR G . GASNE, 1 9 0 4 , trie d é f i . W E V G A N I I T , augmentée de notes personnelles, livre intéressant à de
1 v o l u m e i n - 1 6 d e 4 5 0 p a g e s a v e c 2 6 p l a n c h e s c o l o r i é e s e t 2(>4 multiples points de vue. Tout d'abord ce livre très clair est conçu dans un esprit
essentiellement moderne. D'autre part, par les notes de M. R O U B I N O W I T C H , on peut
ligures. se rendre exactement compte à quels types cliniques des auteurs français corres-
pondent ceux décrits par les auteurs allemands.
Le livre est divisé en deux parties. Dans la première, psychiatrie générale,
W E Y G A N D T étudie d'abord l'étiologie des troubles mentaux. II décrit ensuite longue-
Atlas-Manuel d'Art dentaire, par le IK I'REISWERK. Edition ment les troubles psychiques élémentaires. A la suite de l'étude générale des symp-
française
p a r le D r CHO.MPRET, tômes et de l'anatomie pathologique de la folie, on arrive à un chapitre tout à fait
dentiste des hôpitaux d e Paris, 1 9 0 4 , 1 vol. i n - 1 6 , de 4 0 0 p a g e s , remarquable et essentiellement pratique de thérapeutique. On y trouvera les indica-
tions de l'internement, le traitement moderne dans les asiles et surtout une étude
a v e c 44 p l a n c h e s c o l o r i é e s et 152 figures. médico-légale détaillée.
Bans la seconde partie, A V E Y G A N D T étudie la psychiatrie spéciale, suivant les idées
deKraëpclin. Une classification des maladies mentales est impossible à l'heure
Atlas-Manuel de Technique g y n é c o l o g i q u e , par le D1' actuelle. Il les groupe d'après leurs causes : arrêt de développement (idiotie, débi-
lité mentale) ; développement cérébral troublé ou perverti (folie des dégénérés, per-
SCHAEFFER, versions sexuelles, neurasthénie constitutionnelle, obsessions, etc.); psychoses liées
Edition française p a r les D r s P . SEGOND, p r o f e s s e u r a g r é g é à la à l'hystérie et à l'épilepsie ; affections d'origine endogène (paranoïa, folie intermit-
f a c u l t é d e m é d e c i n e d e P a r i s et O . LENOIR, a n c i e n i n t e r n i ' d e s tente, démence précoce, etc.); psychoses liées aux maladies de la nutrition géné-
rale (paralysie générale, psychoses d'inrolution et de démence sénile, etc.); enlin
hôpitaux, 1964, 1 vol. in-16 de 200 jlages a v e c 26 planches c o - psychoses d'origine toxique.
l o r i é e s et f i g u r e s . La place la pius importante est faite à la folie intermittente, à la paralysie géné-
rale et à la démence précoce. C'est dans cette partie du volume que l'on se rend
particulièrement compte de l'avantage que présente la multiplicité des figures et des
planches annexées à l'ouvrage. Les nouvelles photographies de déments précoces et
Atlas-Manuel de Bactériologie, p a r les l u s LEHMANN et N E < - de paralytiques généraux remplacent avantageusement les longues observations qui
M ANS. Edition française par encombrent les traités de psychiatrie. D'autre part, l'anatomie pathologique de la
paralysie générale est représentée par des planches, dignes de remarque. Grâce aux
le 1K GRIFFON, c h e f d e l a b o r a t o i r e À l a F a c u l t é d e m é d e c i n e d e
additions du traducteur, sur le cytodiagnostic, le traitement et la medecine légale
Paris, 1 9 0 4 , 1 vol. i n - 1 6 d e 500 p a g e s a v e c " 0 p l a n c h e s c o l o r i é e s de l'alcoolisme, etc., ce livre est"tout ,i fait au point en ce qui concerne l'étude
et l i g u r e s . moderne de la psychiatrie pratique.
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