1.

CARACTERÍSTICAS MÁS DESTACADAS DE LA LEY REPUBLICANA 7160

El Departamento de Salud nacional gestionaba los servicios sanitarios anteriores a la

descentralización. La gestión y la prestación de servicios de atención primaria
adoptaron un enfoque de programa vertical. Los hospitales públicos controlaban el
gasto a nivel local. Había poca coordinación o participación de los gobiernos locales en
los servicios sanitarios. En 1991, el gobierno filipino introdujo una importante
descentralización de los servicios del gobierno nacional mediante la introducción del
Código de Gobierno Local de 1991. El código descentralizaba los servicios básicos,
otorgando la responsabilidad de la extensión agrícola, la gestión forestal, los servicios
sanitarios, las carreteras de los barangay y el bienestar social a las UGL. El personal,
los equipos y las instalaciones de la administración nacional relacionados con las
funciones transferidas se transfirieron a las administraciones locales. También se
concedió autonomía administrativa, lo que permitió a las UGL recaudar ingresos
locales, pedir préstamos y determinar los tipos de gasto local, incluido el gasto
sanitario.
La CARACTERÍSTICA más evidente de la aplicación temprana de la política de
descentralización en Filipinas fue la "DESINTEGRACIÓN"de los sistemas, y quedaron
dos opciones:
1. Reintegración del sistema mediante la renacionalización.
2. Reintegración del sistema "haciendo que funcione la descentralización".
Estos primeros intentos de reforma del sistema se han centrado en la "racionalización"
del sistema como enfoque fundamental para resolver los conflictos inherentes a una
política de descentralización aplicada rápidamente. Esta racionalización adopta la
forma de reintegración de sistemas dentro de un marco de DHS, adaptado al contexto
desarrollado en Filipinas.
Así pues, esta LR 7160 prevé la transferencia de responsabilidades del Gobierno
nacional a las unidades de gobierno local (UGL), otorgando así más poderes,
autoridad, responsabilidades y recursos a las UGL.
En la Tercera Asamblea Nacional de Salud de Filipinas, celebrada en 1998, se propuso
el concepto de un sistema sanitario de las UGL basado en la Zona Sanitaria Interlocal
(ILHZ) como mecanismo para fomentar una mayor colaboración y coordinación
sanitaria entre las UGL. La relación entre las UGL autónomas debía ser consensuada
por naturaleza, con la participación de las UGL en pie de igualdad. Los miembros de la
ILHZ determinarían el grado de coordinación entre las UGL miembros, la estructura de
gestión y la ejecución de las actividades que se emprendan en asociación.
El objetivo primordial de la descentralización es aumentar la base de recursos de la
atención primaria, desplazando el mayor número posible de recursos de los lugares
centrales a los periféricos. La experiencia en Filipinas es que las administraciones
locales a menudo carecen del compromiso financiero suficiente o de la capacidad para
financiar una EDS tras la introducción de la descentralización. Esto es especialmente
relevante para la financiación del sector de los hospitales de distrito.
Un segundo objetivo es ampliar el "espacio de decisión" de los gestores de nivel medio
e inferior, con el fin de aumentar la capacidad de respuesta de las autoridades
subnacionales a las necesidades y situaciones sanitarias locales. Un estudio reciente
sobre la descentralización en cuatro países indicaba que, sobre la base de una serie de
criterios de toma de decisiones, Filipinas mostraba uno de los niveles más amplios de
toma de decisiones en sentido administrativo. En realidad, sin embargo, hay pruebas
que sugieren que la toma de decisiones a menudo puede verse limitada en el contexto
descentralizado por el establecimiento de prioridades políticas de las autoridades
locales, que a veces pueden ser percibidas por los gestores sanitarios como contrarias
al establecimiento de prioridades basadas en las necesidades sanitarias. Además, la
falta demostrada de una base de ingresos suficiente para sufragar los costes
operativos del DHS limita la capacidad de los directivos de nivel medio para ejercer su
poder de decisión en apoyo de la prestación de servicios sanitarios básicos.
El tercer objetivo de la descentralización es mejorar la eficiencia y la eficacia de la
gestión de los servicios sanitarios mediante una toma de decisiones rápida y adecuada
por parte de los mandos intermedios. Sin embargo, el ejemplo de Filipinas indica que el
sistema de derivación sanitaria perdió cohesión tras la revolución. La logística, el
transporte, el protocolo de derivación de pacientes, las distinciones
(complementariedades) entre niveles de servicio se vieron afectados negativamente
por la falta de claridad en cuanto a la cooperación de los gobiernos locales y la
infrafinanciación de los costes operativos de los SES. Esto coincide con otras
investigaciones internacionales, que han indicado que la introducción de la
descentralización se ha asociado a la complicación de los esfuerzos por construir una
jerarquía lógica de los servicios sanitarios, debido principalmente a la existencia de
"zonas grises" de responsabilidad entre los niveles del sistema y a la falta de
preparación de los mandos intermedios para asumir nuevas funciones.
Estos problemas asociados a la descentralización fueron reconocidos tanto a nivel de
gestión sanitaria como a nivel político en Filipinas, por decisión del DOH y la liga de
gobernadores en 1999, cuando suscribieron un pacto sanitario para lograr un sistema
integrado unificado de prestación de asistencia sanitaria basado en la cooperación de
los gobiernos locales. Este pacto expresaba esencialmente el compromiso político de
"HACER QUE LA DEVOLUCIÓN FUNCIONE".

.
2 .EFECTOS DE LA DESCONCENTRACIÓN (RA. 7160) EN EL SECTOR SANITARIO

La R.A 7160 y la Resolución Conjunta nº 4 sobre la R.A

7305 son las prestaciones de la carta magna en virtud de la R.A 7305 modificadas o
enmendadas por la Resolución Conjunta nº 4 o la R.A 7160. Entonces, ¿cómo deben
interpretarse las disposiciones de la Carta Magna en caso de conflicto con otras leyes o
de duda?
Estas son algunas de las cuestiones que circulan en las unidades de gobierno local y
los responsables presupuestarios locales muestran su proclividad a frenar la aplicación
de las prestaciones de la Carta Magna. Sus opiniones se centran en los efectos de la
R.A 7160, también conocida como Código de Administración Local de 1991, y la ley de
homologación salarial -la Resolución Conjunta nº 4 aprobada por el Senado y la
Cámara de Representantes filipinos-, aparte de las supuestas limitaciones
presupuestarias.
La Resolución Conjunta nº 4 establece expresamente que:
"Nada de lo dispuesto en esta Resolución Conjunta se interpretará en el sentido de
reducir, disminuir o, en modo alguno, alterar las prestaciones previstas en las leyes
vigentes sobre prestaciones de la Carta Magna para funcionarios y empleados
específicos de la Administración, con independencia de que dichas prestaciones ya se
hayan percibido o estén pendientes de aplicación" (2º párrafo de la Sección 6 de la
Resolución Conjunta nº 4).
En pocas palabras, la propia Resolución Conjunta nº 4 garantiza y fomenta la plena
aplicación de los beneficios de la Carta Magna en las UGL. Incluso subrayó que la no
aplicación de las prestaciones no puede tomarse como motivo para disminuir, reducir o
alterar las mismas. También se deduce que la circular conjunta promulgada por el DBM
y el DOH sobre la carta magna es antitética al principio anterior.
Ni siquiera el artículo 7 de la Resolución conjunta, que pone en juego la limitación de
los servicios personales citada en el artículo 325, apartado (a), de la R. A 7160, justifica
en modo alguno la no aplicación o la aplicación parcial de las prestaciones.
Aparte de que el artículo 325 del R.A 7160 habla de una "limitación general" que no se
aplicaría a los trabajadores de la sanidad pública, debe leerse con el artículo 324 del
R.A 7160, que establece que:
"Sección 324. Requisitos presupuestarios. El presupuesto de las unidades de gobierno
local de cualquier año fiscal deberá cumplir con los siguientes requisitos:
(a.) Deberán preverse todas las obligaciones legales y contractuales de la unidad de
gobierno local de que se trate. No obstante, el importe de la asignación para el servicio
de la deuda no podrá superar el veinte por ciento (20%) de los ingresos ordinarios de la
unidad de gobierno local de que se trate;
Por lo tanto, antes de que la UGL piense en cualquier limitación, tiene que pensar
primero en sus obligaciones estatutarias con los trabajadores de la sanidad pública
para aplicar plenamente las prestaciones. Por otro lado, la ley que regula las
prestaciones de la Carta Magna es una ley especial y en caso de conflicto con una ley
general que es la LR. 7160, prevalece la primera.

Por lo tanto, tanto el R.A 7160 como la Resolución Conjunta nº 4 no tienen ningún
efecto adverso lógico sobre las prestaciones de la carta magna en virtud del R.A 7305.
Otros efectos significativos del R A 7160 en el sector sanitario son los siguientes:

 Servicios sanitarios descentralizados

 El nivel previamente integrado de la sanidad pública y el servicio hospitalario, se
vieron alterados debilitando el sistema de derivación en escalera de 2 vías.
 Toda la carga administrativa, operativa y financiera se transfirió a la unidad de
gobierno local (LGU).
 Limitación presupuestaria
 Mano de obra, suministros de medicamentos y especialistas médicos
inadecuados.
 Falta de un arsenal diagnóstico/terapéutico de alta gama
 No hay retención de ingresos (van al Fondo General Provincial)
 Sin libertad de gestión (gestión centralizada)
 Decisión centralizada a nivel provincial.
 Las estructuras administrativas de rendición de cuentas y transparencia son
inadecuadas debido a la ausencia de informatización y autonomía en el hospital
provincial.
 El hospital es tratado como una más de las unidades dependientes del gobierno
provincial, por lo que a veces las adquisiciones se retrasan debido al elevado
volumen de transacciones comerciales provinciales.
 Disminución de la ocupación sanitaria y de la utilización de los centros de salud.
 Adquisición inoportuna o disminuida de medicamentos.
  Disminución de los gastos de mantenimiento y funcionamiento de los centros
sanitarios .
 Pérdida del control directivo y fiscal de los hospitales por parte de la
administración hospitalaria.
 Dimisión de personal clave.
 Baja moral del personal.

3. REPERCUSIONES DE LA DESCENTRALIZACIÓN EN LA SANIDAD

La reforma del sistema sanitario ha sido una cuestión prioritaria para los gobiernos y las
comunidades de la región Asia-Pacífico. La mayoría de las políticas se centran en
reformas en el ámbito de la descentralización de los servicios sanitarios. La
descentralización implica la delegación de competencias desde el nivel central hacia
los departamentos de salud provinciales o de distrito. Puede definirse en términos
generales como la transferencia de poder en materia de planificación, gestión y toma
de decisiones del nivel nacional a los niveles subnacionales de gobierno. Diversas
funciones pueden descentralizarse en distintos grados, y pueden clasificarse a grandes
rasgos en términos de legislación, elaboración de políticas, recaudación de ingresos,
regulación, planificación y asignación de recursos, gestión, formación y coordinación
interinstitucional.

La desconcentración es una categoría administrativa de la descentralización y suele

implicar la transferencia legal de poderes administrativos a unidades políticas. En esta
situación, los proveedores de servicios sanitarios pasan a estar bajo la dirección de
gestores no sanitarios. Se trata esencialmente de una conceptualización de la
descentralización desde la administración pública. Otros analistas han clasificado la
descentralización en términos de ampliación del "espacio de toma de decisiones" en
ámbitos técnicos como la gestión de los recursos humanos, la financiación y la
planificación3. El objetivo de la descentralización y la desconcentración es mejorar la
eficiencia y la eficacia de la prestación de servicios sanitarios mediante la reasignación
de la toma de decisiones y los recursos a las zonas periféricas. Esta transferencia más
local del control se considera una forma de aplicar la estrategia de atención primaria de
una mayor capacidad de respuesta de los sistemas sanitarios a las necesidades
locales.

Esta reasignación de recursos y la toma de decisiones suelen llevarse a cabo en el

marco del Sistema Sanitario de Distrito (SSD). Las EDS se dividen en sectores
primario, secundario y terciario. Cada nivel sectorial tiene característicamente una
función especializada definida que es distintiva pero complementaria de los demás
niveles. Las funciones son complementarias en la medida en que los casos o servicios
que no pueden gestionarse en un nivel concreto se identifican adecuadamente y se
remiten a un nivel superior para su gestión. En este sentido, el sistema de remisión
está "integrado" en un sistema operativo global. Este sistema se racionaliza en función
de criterios específicos como la accesibilidad geográfica de los servicios, las zonas de
captación claramente definidas y la especificidad de las funciones en cada nivel de
servicio.

Algunos efectos negativos de las reformas de los sistemas sanitarios en los países en
desarrollo están bien documentados. Entre los efectos negativos señalados figuran una
gestión de nivel intermedio poco preparada, una mayor influencia y control político local
sobre la gestión técnica y un descenso de la calidad de las infraestructuras y la
prestación de servicios, sobre todo en las zonas rurales. En China, la responsabilidad
de la prestación de servicios sanitarios se ha transferido a los gobiernos provinciales y
de condado, y se ha asociado a una mayor desigualdad en el acceso a los servicios y a
un uso menos eficiente de los recursos6. En Papúa Nueva Guinea, a mediados de la
década de 1990, la responsabilidad de la sanidad pública pasó de las oficinas
provinciales a las de distrito. Esta reforma del sector sanitario se ha asociado a un
fuerte descenso de la accesibilidad y disponibilidad de los servicios sanitarios rurales

Impacto en los recursos humanos

Las reformas de la descentralización fueron amplias y fundamentales para cambiar las

relaciones entre los proveedores de servicios sanitarios y sus gestores y financiadores.
Durante 1 año, en todo el país el personal sanitario y las infraestructuras sanitarias
pasaron a manos de políticos no sanitarios elegidos localmente y de sus burocracias.
Aunque el Departamento de Salud elaboró normas y reglamentos de aplicación para
regular las responsabilidades de las administraciones locales en materia de sanidad y
se celebraron una serie de asambleas sanitarias con representantes políticos para
definir dichas responsabilidades, no existía un plan estratégico para la introducción de
la descentralización.
Además, no se había formado previamente al personal sanitario (incluidos los
contratados por el Departamento de Salud) ni a los ejecutivos y funcionarios de las
administraciones locales para sus nuevas funciones en un entorno descentralizado.
Aunque el Departamento de Salud creó el Servicio de Asistencia y Supervisión a los
Gobiernos Locales (LGAMS) para ayudar y apoyar a los representantes del
Departamento de Salud situados a nivel provincial, se trataba de un organismo ad hoc
con recursos limitados y personal poco preparado. La LGAMS también representó al
Departamento de Salud en las actividades legislativas y los asuntos interinstitucionales
relacionados con la transferencia, incluida la redacción de propuestas de enmienda del
Código de Administración Local (LGC) en respuesta a las preocupaciones sobre el
modelo de transferencia de los servicios sanitarios. (En el momento de redactar este
informe, los intentos del DOH de obtener la aprobación del Congreso para enmendar el
LGC en relación con los servicios sanitarios habían resultado infructuosos). Todos los
interesados y afectados por la descentralización de los servicios sanitarios no estaban
suficientemente preparados para hacer frente a los profundos cambios que conllevaba.

El equipo de consultores de la Asistencia Técnica que ayudó a definir el ICHSP

constató que en el primer año posterior a la descentralización hubo8:

Disminución de las tasas de ocupación hospitalaria y de utilización de los centros de

salud

Adquisición inoportuna o reducida de fármacos, medicamentos y suministros por parte

de los funcionarios de las administraciones locales.

Disminución de los gastos de mantenimiento y funcionamiento de las instalaciones

sanitarias

Pérdida del control directivo y fiscal de los hospitales por parte de la administración
hospitalaria.

Dimisión de personal clave

Baja moral del personal

Se percibía una pérdida de control regulador por parte del Departamento de Salud. La
percepción de una contratación y retención políticas del personal sanitario a nivel de las
UGL exacerbó esta sensación de falta de control normativo. El vacío de normativas,
sistemas de gestión y cultura administrativa resultante de la pérdida de una burocracia
nacional fue rápidamente ocupado por el poder político de los gobiernos locales. En
ocasiones, esto tuvo un efecto devastador en la moral de los profesionales sanitarios,
que a menudo se veían divididos entre los objetivos sanitarios y políticos de las
administraciones locales. El personal sanitario rural de muchas zonas del país tenía la
impresión generalizada de que la descentralización no estaba funcionando, sobre todo
para los pobres y las poblaciones rurales y remotas. En 1998, muchos miembros del
personal sanitario rural y funcionarios del Departamento de Salud empezaron a
presionar activamente a favor de una "renacionalización" de los servicios sanitarios.

Repercusiones de la administración sanitaria

Hay seis "niveles de servicios" en el sistema sanitario inmediatamente posterior a la

revolución, gestionados por diferentes unidades políticas/administrativas. (Según el
modelo DHS de la OMS, los niveles de establecimientos 1-3 corresponden al nivel de
atención primaria, el nivel de establecimientos 4 al nivel de atención secundaria y los
niveles de establecimientos 5-6 al nivel de atención terciaria). Estos son los:

Unidad sanitaria de barangay (gestionada por los gobiernos barangay y municipales)

Unidad sanitaria rural (gestionada por el gobierno municipal)

Oficinas sanitarias municipales (gestionadas por los ayuntamientos)

Hospitales municipales o "de distrito" (gestionados por el gobierno provincial)

Hospitales provinciales (gestionados por el gobierno provincial)

Niveles de hospitales regionales y centros médicos (gestionados por el DOH)

Los Consejos Locales de Salud tienen jurisdicción sobre niveles

políticos/administrativos únicos, en lugar de tener jurisdicción entre los niveles de
servicio. Es difícil gestionar los sistemas de derivación que tienen zonas de captación
que atraviesan estas unidades políticas/administrativas. Por lo tanto, los sistemas de
derivación sanitaria provinciales no podían tener en cuenta la realidad administrativa de
cinco unidades políticas que gestionan dos niveles técnicos del sistema sanitario
(primaria y secundaria).

El sector de los hospitales "de distrito" es el que mejor lo ilustra. Los consejos
provinciales de salud administran el sector hospitalario "de distrito", pero los consejos
municipales de salud administran las zonas de influencia de los hospitales. Por lo tanto,
el funcionamiento del sistema de derivación se ve obstaculizado por los límites de
jurisdicción, que actúan para restringir actividades sanitarias cooperativas como la
supervisión técnica, las comunicaciones de derivación sanitaria, el intercambio de
información sanitaria, la planificación sanitaria conjunta y el reparto de costes.
Financiación y utilización de los servicios sanitarios

Las evaluaciones rápidas de los servicios sanitarios en dos provincias del proyecto
ICHSP de Mindanao confirmaron las conclusiones de los anteriores consultores del
Banco Asiático de Desarrollo. Desde la llegada de la descentralización, la
infrafinanciación de los servicios sanitarios públicos ha provocado su lenta decadencia.
El deterioro se midió en términos de falta de personal, bajos índices de utilización,
infraestructuras sin mantener y equipos sin reparar o sustituir.

Y ello a pesar de algunos esfuerzos del gobierno nacional por aumentar los
presupuestos de las administraciones locales para hacer frente a su insuficiente
capacidad financiera para absorber personal y operaciones tras la descentralización.
Las estadísticas provinciales de gasto sanitario indican un gasto muy elevado en
personal, pero, por el contrario, un gasto muy bajo en recursos para prestar servicios y
prácticamente ninguna financiación para inversiones de capital. Esta falta de inversión
en infraestructuras públicas y costes operativos se pone aún más de manifiesto por la
infrautilización de los servicios y los elevados gastos de bolsillo que soportan quienes
acceden a ellos (por ejemplo, para comprar sus propios fármacos, medicamentos y
suministros). Aunque se dispone de fondos adicionales a través de los presupuestos de
los Programas Anuales de Inversión de las UGL, el estado de conservación de las
instalaciones y los equipos sanitarios públicos demuestra que son insuficientes.

Repercusiones del sistema de remisión sanitaria

Debido a la escasez de personal (a pesar del elevado gasto en personal), la crítica falta
de gastos de funcionamiento y el deterioro de las infraestructuras, se estaba perdiendo
la distinción entre niveles de servicio. En muchos casos, los hospitales primarios y
secundarios estaban situados junto a unidades de salud rurales, pero realizaban en
gran medida las mismas funciones básicas de centro de salud ambulatorio. Los
sistemas de remisión carecían de una definición clara. La infrafinanciación y la escasez
de recursos habían provocado que los hospitales de primaria y secundaria ya no
tuvieran capacidad para prestar servicios de referencia a los centros de salud de las
zonas de captación.
En consecuencia, se redujo el acceso a los servicios quirúrgicos y obstétricos
esenciales en los hospitales primarios/secundarios. En la remota provincia de Surigao
del Norte había 12 hospitales municipales y "de distrito" en funcionamiento en 1998,
pero ninguno podía realizar cesáreas de urgencia. En Cotabato del Sur se dio una
situación similar en los 3 hospitales municipales y "de distrito". En consecuencia, el
acceso a la atención obstétrica esencial estaba dictado menos por la necesidad y más
por la capacidad de pagar la atención en pueblos y ciudades más distantes. Las
elevadísimas tasas de mortalidad por tuberculosis también pusieron de manifiesto la
desintegración de los sistemas de logística, supervisión técnica, información sanitaria y
suministro de medicamentos entre los distintos niveles de servicio. Gestores,
consumidores y proveedores expresaron su preocupación por la relación entre la
introducción de la descentralización y el descenso de la calidad y la cobertura de la
asistencia.

El hecho de que el gobernador (o el alcalde de la ciudad, en el caso de los hospitales

municipales) gestionara los hospitales y los alcaldes de la ciudad o del municipio
gestionaran los centros de salud también ponía en tela de juicio la autoridad de gestión
y la responsabilidad de los gestores de hospitales dentro del modelo del DHS. Dentro
de un SES integrado, los sistemas de información, transporte, logística y derivación de
pacientes están definidos por normativas que vinculan los centros desde el nivel
primario al secundario, pasando por el terciario. Sin embargo, la gestión por unidades
políticas de los niveles de los centros sanitarios afecta a la integración del sistema al
alterar las relaciones de autoridad entre los niveles del sistema sanitario. Si un paciente
es derivado de un nivel al siguiente, ¿quién financia los gastos de transporte: la
autoridad municipal que lo deriva o la Diputación Provincial que financia el hospital de
distrito? Si se registra una muerte materna, ¿a quién se informa: a la autoridad política
local o al hospital de distrito? En un sistema nacional de salud, las líneas de autoridad e
información están claras desde el nivel central al periférico. En un sistema
descentralizado, las relaciones de poder y autoridad entre los gestores sanitarios de los
distintos niveles son más complejas, dado que su principal responsabilidad es ante la
autoridad política y no ante un sistema de gestión del Departamento de Sanidad.
INICIATIVAS QUE TUVIERON LUGAR EN EL MARCO DE LA R A 7160