1.

FITUR UTAMA REPUBLIK ACT 7160

Departemen Kesehatan nasional mengelola layanan kesehatan pra-devolusi.

Manajemen dan penyampaian layanan kesehatan primer menggunakan pendekatan
program vertikal. Rumah sakit pemerintah memiliki kendali atas pengeluaran di tingkat
daerah. Ada sedikit koordinasi dengan atau keterlibatan pemerintah daerah dalam
pelayanan kesehatan. Pada tahun 1991 pemerintah Filipina memperkenalkan devolusi
besar-besaran layanan pemerintah nasional melalui pengenalan Kode Pemerintah
Daerah tahun 1991. Kode tersebut menyerahkan layanan dasar, memberikan tanggung
jawab untuk penyuluhan pertanian, pengelolaan hutan, layanan kesehatan, jalan
barangay dan kesejahteraan sosial kepada Pemda. Staf, peralatan dan fasilitas
pemerintah pusat yang terkait dengan fungsi yang dilimpahkan semuanya dialihkan ke
Pemda. Otonomi administratif juga diberikan, yang memungkinkan Pemda untuk
meningkatkan pendapatan daerah, untuk meminjam dan menentukan jenis pengeluaran
daerah - termasuk pengeluaran untuk perawatan kesehatan.
FITUR yang paling jelas dari penerapan awal kebijakan devolusi di Filipina adalah
“DISINTEGRASI ” sistem, dan tersisa dua opsi:
1. Reintegrasi sistem melalui renasionalisasi.
2. Reintegrasi sistem melalui “membuat devolusi berhasil”.
Upaya awal reformasi sistem ini berfokus pada “rasionalisasi” sistem sebagai
pendekatan mendasar untuk menyelesaikan konflik yang melekat dalam kebijakan
devolusi yang dilaksanakan dengan cepat. Rasionalisasi ini berbentuk reintegrasi
sistem dalam kerangka DHS, disesuaikan dengan konteks yang berkembang di Filipina.
Jadi, RA 7160 ini memberikan pengalihan tanggung jawab dari pusat ke unit
pemerintah daerah (LGU) sehingga memberikan lebih banyak kekuasaan, wewenang,
tanggung jawab dan sumber daya kepada LGU.
Pada Majelis Kesehatan Nasional Filipina Ketiga pada tahun 1998, konsep sistem
kesehatan LGU berdasarkan Inter Local Health Zone (ILHZ) diusulkan sebagai
mekanisme untuk mendorong kolaborasi dan koordinasi yang lebih besar untuk
kesehatan antar LGU. Hubungan antara Pemda yang otonom harus bersifat konsensual
dengan Pemda yang berpartisipasi sebagai mitra yang setara. Anggota ILHZ akan
menentukan tingkat koordinasi antara LGU anggota, struktur manajemen dan
pelaksanaan kegiatan yang akan dilakukan dalam kemitraan.
Tujuan utama desentralisasi adalah untuk meningkatkan basis sumber daya untuk
perawatan primer, dengan mengalihkan sebanyak mungkin sumber daya dari pusat ke
lokasi pinggiran. Pengalaman di Filipina adalah bahwa Pemda sering tidak memiliki
komitmen atau kemampuan keuangan yang memadai untuk mendanai DHS pasca
pengenalan devolusi. Hal ini sangat relevan dengan pendanaan sektor rumah sakit
kabupaten.
Tujuan kedua adalah memperluas “ruang pengambilan keputusan” dari manajer tingkat
menengah dan bawah, untuk meningkatkan daya tanggap otoritas sub nasional
terhadap kebutuhan dan situasi kesehatan setempat. Kajian desentralisasi baru-baru ini
di empat negara menunjukkan bahwa, berdasarkan serangkaian kriteria pengambilan
keputusan, Filipina menunjukkan salah satu tingkat pengambilan keputusan yang paling
ekstensif dalam pengertian administrasi. Namun pada kenyataannya, ada bukti yang
menunjukkan bahwa pengambilan keputusan seringkali dapat dibatasi dalam konteks
devolusi oleh penentuan prioritas politik otoritas lokal, yang terkadang dianggap oleh
manajer kesehatan bertentangan dengan penetapan prioritas berdasarkan kebutuhan
kesehatan. Selain itu, kurangnya basis pendapatan yang memadai untuk biaya
operasional DHS membatasi kapasitas manajer tingkat menengah untuk menggunakan
kekuatan pengambilan keputusan dalam mendukung penyediaan layanan kesehatan
dasar.
Tujuan ketiga desentralisasi adalah untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas
manajemen pelayanan kesehatan melalui pengambilan keputusan manajemen tingkat
menengah yang cepat dan tepat. Namun, contoh Filipina menunjukkan bahwa sistem
rujukan kesehatan kehilangan kohesi pasca-devolusi. Logistik, transportasi, protokol
rujukan pasien, perbedaan (saling melengkapi) antara tingkat layanan semuanya
terpengaruh oleh kurangnya kejelasan mengenai kerjasama pemerintah daerah dan di
bawah pembiayaan biaya operasional DHS. Hal ini konsisten dengan beberapa
penelitian internasional lainnya, yang menunjukkan bahwa pengenalan devolusi telah
dikaitkan dengan komplikasi upaya untuk membangun hierarki logis dari pelayanan
kesehatan, terutama karena adanya “daerah abu-abu” tanggung jawab antara tingkat
sistem dan kurangnya persiapan manajemen tingkat menengah untuk mengambil peran
baru.
Isu-isu yang terkait dengan devolusi diakui baik pada manajemen kesehatan dan
tingkat politik di Filipina, dengan keputusan DOH dan Liga Gubernur pada tahun 1999,
ketika mereka menandatangani perjanjian kesehatan untuk mencapai sistem pemberian
perawatan kesehatan terpadu yang terpadu berdasarkan kerjasama pemerintah
daerah. Kovenan ini pada dasarnya mengungkapkan komitmen politik untuk
“MEMBUAT DEVOLUSI BEKERJA”.

.
2. PENGARUH DEVOLUSI (RA.7160) TERHADAP BIDANG KESEHATAN

RA 7160 dan Resolusi Bersama no. 4 pada RA 7305

adalah manfaat magna carta berdasarkan RA 7305 yang dimodifikasi atau diubah
dengan Resolusi Bersama no. 4 atau RA 7160. Lantas, bagaimana seharusnya
ketentuan Magna Carta dimaknai jika bertentangan dengan undang-undang lain atau
diragukan?
Demikian beberapa isu yang beredar di lingkungan SKPD dan aparatur APBD yang
cenderung menahan implementasi manfaat Magna Carta. Pandangan mereka terfokus
pada efek RA 7160 atau dikenal sebagai Kode Pemerintah Daerah tahun 1991 dan
undang-undang standarisasi gaji-Resolusi Bersama no. 4 disahkan oleh Senat Filipina
dan DPR selain dugaan kendala anggaran.
Resolusi Bersama no. 4 secara tegas menyatakan bahwa:
“Tidak ada dalam Resolusi Bersama ini yang dapat ditafsirkan untuk mengurangi,
menghilangkan atau, dengan cara apa pun, mengubah tunjangan yang diatur dalam
undang-undang yang ada tentang tunjangan Magna Carta untuk pejabat dan pegawai
tertentu di pemerintahan, terlepas dari apakah tunjangan tersebut telah diterima atau
telah belum dilaksanakan” (Paragraf ke-2 Bagian 6 Resolusi Bersama no. 4).
Singkatnya, Resolusi Bersama no. 4 sendiri memastikan dan mendorong penerapan
penuh manfaat Magna Carta di Pemda. Bahkan ditekankan bahwa manfaat yang tidak
diterapkan tidak dapat dijadikan alasan untuk mengurangi, mengurangi atau mengubah
hal yang sama. Hal ini juga mengikuti bahwa Surat Edaran Bersama diumumkan oleh
DBM dan DOH pada magna carta bertentangan dengan prinsip di atas.
Bahkan Bagian 7 dari Resolusi Bersama, yang memberlakukan batasan layanan pribadi
yang disebutkan dalam Bagian 325 paragraf (a) dari R.A 7160, dengan cara apa pun
tidak akan membenarkan non-implementasi atau implementasi sebagian dari manfaat.
Terlepas dari fakta bahwa Bagian 325 dari RA 7160 berbicara tentang "pembatasan
umum" yang tidak berlaku untuk Tenaga Kesehatan Masyarakat, harus dibaca dengan
Bagian 324 dari RA 7160, yang menyatakan bahwa:
“Bagian 324. Persyaratan Anggaran. Anggaran unit pemerintah daerah setiap tahun
anggaran harus memenuhi persyaratan berikut:
(a.) Ketentuan penuh harus dibuat untuk semua kewajiban hukum dan kontrak dari unit
pemerintah lokal yang bersangkutan. Asalkan, bagaimanapun, bahwa jumlah alokasi
untuk pelunasan utang tidak boleh melebihi dua puluh persen (20%) dari pendapatan
rutin unit pemerintah daerah yang bersangkutan;
Oleh karena itu, sebelum Pemda memikirkan batasan apa pun, Pemda harus terlebih
dahulu memikirkan kewajiban hukumnya kepada petugas kesehatan masyarakat untuk
menerapkan manfaat sepenuhnya. Sedangkan undang-undang yang mengatur manfaat
Magna Carta adalah undang-undang khusus dan jika bertentangan dengan undang-
undang umum yaitu RA. 7160 dalam hal ini berlaku hukum yang lama.

Oleh karena itu baik RA 7160 maupun Joint Resolution no. 4 tidak memiliki efek
samping yang logis pada manfaat magna carta di bawah RA 7305.
Efek signifikan lainnya dari RA 7160 pada bidang kesehatan adalah sebagai berikut:

 Pelayanan Kesehatan yang Dilimpahkan

 Tingkat pelayanan kesehatan masyarakat dan rumah sakit yang sebelumnya
terintegrasi, terganggu sehingga melemahkan sistem rujukan stepladder 2 arah.
 Beban operasional administrasi dan keuangan semuanya dialihkan ke unit
pemerintah daerah (LGU).
 Kendala Anggaran
 Tenaga kerja yang tidak memadai, persediaan obat-obatan dan spesialis medis.
 Kurangnya armamentarium diagnostik / terapeutik kelas atas
 Tidak ada retensi pendapatan (masuk ke Dana Umum Provinsi)
 Tidak ada garis lintang manajemen (manajemen terpusat)
 Keputusan terpusat di tingkat provinsi.
 Struktur akuntabilitas dan transparansi administrasi tidak memadai karena tidak
adanya komputerisasi dan otonomi di rumah sakit provinsi.
 Rumah sakit diperlakukan sebagai salah satu unit di bawah pemerintah provinsi
sehingga pengadaan terkadang tertunda karena tingginya volume transaksi
bisnis provinsi.
 Menurunnya okupansi kesehatan dan pemanfaatan puskesmas.
 Pengadaan obat yang tidak tepat waktu atau menurun.
 Penurunan biaya pemeliharaan dan operasional fasilitas kesehatan .
 Hilangnya kontrol manajerial dan fiskal rumah sakit oleh administrasi rumah
sakit.
 Pengunduran diri personel kunci.
 Moral staf rendah.
 3. DAMPAK DEVOLUSI TERHADAP KESEHATAN

Reformasi sistem kesehatan telah menjadi isu prioritas bagi pemerintah dan
masyarakat di kawasan Asia-Pasifik. Sebagian besar kebijakan berfokus pada
reformasi di bidang desentralisasi layanan kesehatan. Desentralisasi melibatkan
pendelegasian wewenang dari pusat ke departemen kesehatan provinsi atau
kabupaten. Hal ini dapat didefinisikan secara umum sebagai transfer kekuasaan dalam
perencanaan, pengelolaan dan pengambilan keputusan dari tingkat nasional ke tingkat
sub-nasional pemerintah. Berbagai fungsi dapat didesentralisasikan ke tingkat yang
berbeda-beda, dan dapat dikategorikan secara luas dalam hal legislasi, pembuatan
kebijakan, peningkatan pendapatan, regulasi, perencanaan dan alokasi sumber daya,
manajemen, pelatihan, dan koordinasi antarlembaga.

Devolusi adalah salah satu kategori administrasi desentralisasi dan biasanya

melibatkan transfer resmi kekuasaan administratif ke unit politik. Dalam situasi ini,
penyedia layanan kesehatan berada di bawah manajemen manajer non-kesehatan. Ini
pada dasarnya adalah konseptualisasi administrasi publik dari desentralisasi. Analis lain
telah mengkategorikan desentralisasi dalam istilah perluasan 'ruang pengambilan
keputusan' di seluruh domain teknis seperti manajemen sumber daya manusia,
pembiayaan dan perencanaan3. Desentralisasi dan devolusi bertujuan untuk
meningkatkan efisiensi dan efektivitas penyediaan layanan kesehatan melalui realokasi
pengambilan keputusan dan sumber daya ke daerah pinggiran. Pengalihan kendali
yang lebih lokal ini dipandang sebagai cara menerapkan strategi perawatan kesehatan
primer untuk meningkatkan respons sistem kesehatan terhadap kebutuhan lokal.

Realokasi sumber daya dan pengambilan keputusan ini biasanya dilaksanakan dalam
kerangka Sistem Kesehatan Kabupaten (DHS). DHS dibagi menjadi sektor primer,
sekunder dan tersier. Setiap tingkat sektor secara khas memiliki peran khusus yang
jelas yang berbeda tetapi saling melengkapi dengan tingkat lainnya. Peran saling
melengkapi sejauh kasus atau layanan yang tidak dapat dikelola pada tingkat tertentu
secara tepat diidentifikasi dan dirujuk ke tingkat yang lebih tinggi untuk manajemen.
Dalam hal ini, sistem rujukan 'terintegrasi' dalam satu sistem operasi yang
komprehensif. Sistem ini dirasionalisasi menurut kriteria khusus seperti aksesibilitas
geografis layanan, daerah tangkapan yang jelas dan kekhususan peran di setiap tingkat
layanan.

Beberapa efek negatif dari reformasi sistem kesehatan di negara berkembang telah
didokumentasikan dengan baik. Efek negatif yang dilaporkan ini termasuk manajemen
tingkat menengah yang kurang siap, meningkatnya pengaruh politik lokal dan kendali
atas manajemen teknis, dan penurunan kualitas infrastruktur dan penyampaian
layanan, khususnya di daerah pedesaan. Di Cina, tanggung jawab untuk penyediaan
layanan kesehatan telah dilimpahkan kepada pemerintah provinsi dan kabupaten, dan
dikaitkan dengan ketidakmerataan yang lebih besar dalam akses ke layanan dan
penggunaan sumber daya yang kurang efisien6. Di Papua Nugini pada pertengahan
1990-an, tanggung jawab kesehatan masyarakat dialihkan dari dinas kesehatan
provinsi ke dinas kesehatan kabupaten. Reformasi sektor kesehatan ini dikaitkan
dengan penurunan tajam dalam aksesibilitas dan ketersediaan layanan kesehatan
pedesaan

Dampak sumber daya manusia

Reformasi devolusi menyapu luas dan mendasar dalam mengubah hubungan antara
penyedia layanan kesehatan dan manajer serta penyandang dana mereka. Selama 1
tahun, di seluruh negara staf kesehatan dan infrastruktur kesehatan diserahkan kepada
manajemen politisi non-kesehatan yang dipilih secara lokal dan birokrasi mereka.
Meskipun DOH mengembangkan Peraturan dan Peraturan Pelaksana untuk mengatur
tanggung jawab Pemda di bidang kesehatan, dan serangkaian pertemuan kesehatan
diadakan dengan perwakilan politik untuk menguraikan tanggung jawab ini, tidak ada
rencana strategis untuk pengenalan devolusi.

Selain itu, tidak ada pengembangan staf kesehatan sebelumnya (termasuk yang
dipertahankan oleh DOH) atau eksekutif dan pejabat pemerintah daerah untuk peran
baru mereka dalam lingkungan yang dilimpahkan. Meskipun DOH membentuk Layanan
Bantuan dan Pemantauan Pemerintah Daerah (LGAMS) untuk membantu dan
mendukung perwakilan DOH yang berada di tingkat provinsi, ini adalah badan ad hoc
dengan sumber daya terbatas dan staf yang dipersiapkan secara memadai. LGAMS
juga memiliki peran dalam mewakili DOH dalam kegiatan legislatif dan keprihatinan
antar-lembaga yang terkait dengan devolusi, termasuk penyusunan usulan amandemen
Peraturan Pemerintah Daerah (LGC) sebagai tanggapan atas keprihatinan atas model
devolusi layanan kesehatan. (Pada saat penulisan, upaya oleh DOH untuk
mendapatkan persetujuan Kongres untuk mengamandemen LGC sehubungan dengan
layanan kesehatan terbukti tidak berhasil.) Semua pihak yang berkepentingan dan
terpengaruh oleh devolusi sehubungan dengan layanan kesehatan tidak cukup siap
untuk menghadapi perubahan luas itu membawa.

Tim konsultan Asisten Teknis yang membantu mendefinisikan ICHSP menemukan

bahwa pada tahun pertama pasca-devolusi terdapat8:

Menurunnya tingkat hunian rumah sakit dan tingkat pemanfaatan pusat kesehatan

Pengadaan obat-obatan, obat-obatan dan perbekalan yang tidak tepat waktu atau
menurun oleh pejabat Pemda

Penurunan biaya pemeliharaan dan operasional untuk fasilitas kesehatan

Hilangnya kontrol manajerial dan fiskal rumah sakit oleh administrasi rumah sakit

Pengunduran diri personel kunci

Moral staf rendah

Ada anggapan hilangnya kontrol regulasi oleh DOH. Rekrutmen politik yang dirasakan
dan retensi staf kesehatan di tingkat Pemda memperparah rasa kurangnya kontrol
peraturan. Kekosongan regulasi, sistem manajemen dan budaya administrasi akibat
hilangnya birokrasi nasional dengan cepat diisi oleh kekuatan politik pemerintah daerah.
Hal ini kadang-kadang memiliki dampak yang menghancurkan moral para profesional
kesehatan, yang sering terbelah antara kesehatan yang bertentangan dan tujuan politik
dari Pemda. Ada persepsi umum oleh staf kesehatan pedesaan di banyak daerah di
negara ini bahwa devolusi tidak berhasil, khususnya bagi masyarakat miskin dan
penduduk pedesaan dan terpencil. Pada tahun 1998 banyak staf kesehatan pedesaan
dan pejabat DOH mulai secara aktif melobi untuk 'nasionalisasi ulang' pelayanan
kesehatan.

Dampak administrasi kesehatan

Ada enam 'tingkat fasilitas' dalam sistem kesehatan langsung pasca-devolusi yang
dikelola oleh unit-unit politik/administrasi yang berbeda. (Menurut model DHS WHO,
tingkat fasilitas 1-3 sesuai dengan tingkat perawatan primer, tingkat fasilitas 4 ke tingkat
perawatan sekunder, dan fasilitas tingkat 5-6 ke tingkat perawatan tersier.) Ini adalah:

Unit kesehatan barangay (dikelola oleh barangay dan pemerintah kota)

Unit kesehatan pedesaan (dikelola oleh pemerintah kota)

Dinas kesehatan kota (dikelola oleh pemerintah kota)

Rumah sakit kota atau 'kabupaten' (dikelola oleh pemerintah provinsi)

Rumah sakit provinsi (dikelola oleh pemerintah provinsi)

Tingkat rumah sakit daerah dan pusat medis (dikelola oleh DOH)

Dewan Kesehatan Lokal memiliki yurisdiksi atas satu tingkat politik/administrasi,

daripada memiliki yurisdiksi antara tingkat layanan. Ada kesulitan dalam mengelola
sistem rujukan yang memiliki daerah tangkapan yang melintasi unit-unit
politik/administratif ini. Oleh karena itu, sistem rujukan kesehatan tingkat provinsi tidak
dapat memperhitungkan realitas administrasi dari lima unit politik yang mengelola dua
tingkat teknis sistem kesehatan (tingkat primer dan sekunder).

Sektor rumah sakit 'distrik' menggambarkan hal ini dengan sangat jelas. Dewan
kesehatan provinsi mengelola sektor rumah sakit 'kabupaten', tetapi dewan kesehatan
kota mengelola daerah tangkapan rumah sakit. Oleh karena itu, pengoperasian sistem
rujukan terhalang oleh batas yurisdiksi, yang membatasi kegiatan kesehatan kooperatif
seperti pengawasan teknis, komunikasi rujukan kesehatan, berbagi informasi
kesehatan, perencanaan kesehatan bersama, dan pembagian biaya.

Pembiayaan dan pemanfaatan dampak pelayanan kesehatan

Penilaian cepat layanan kesehatan di dua provinsi proyek ICHSP Mindanao

mengkonfirmasi temuan konsultan Bank Pembangunan Asia sebelumnya. Sejak
munculnya devolusi, rendahnya pembiayaan layanan kesehatan masyarakat telah
mengakibatkan pembusukan yang lambat. Pembusukan diukur dalam hal staf yang
kurang, tingkat pemanfaatan yang rendah, infrastruktur yang tidak terawat, dan
peralatan yang tidak diperbaiki atau diganti.

Hal ini terlepas dari beberapa upaya pemerintah nasional untuk menambah anggaran
Pemda untuk mengatasi kapasitas keuangan Pemda yang tidak memadai dalam hal
menyerap staf dan operasi setelah devolusi. Statistik pengeluaran kesehatan provinsi
menunjukkan pengeluaran yang sangat tinggi untuk pegawai, tetapi sebaliknya
pengeluaran yang sangat rendah untuk sumber daya untuk memberikan layanan dan
hampir tidak ada dana untuk investasi modal. Kurangnya investasi dalam infrastruktur
publik dan biaya operasional lebih jauh dibuktikan dengan rendahnya pemanfaatan
layanan dan tingginya pengeluaran yang harus ditanggung oleh mereka yang
mengakses layanan (misalnya untuk membeli obat, obat-obatan, dan perbekalan
sendiri). Meskipun dana tambahan tersedia melalui anggaran Program Investasi
Tahunan Pemda, kondisi perbaikan fasilitas dan peralatan kesehatan pemerintah
membuktikan bahwa hal ini tidak memadai.

Dampak sistem rujukan kesehatan

Karena kekurangan staf (walaupun pengeluaran untuk personel tinggi), kurangnya

biaya operasional dan infrastruktur yang rusak, perbedaan antara tingkat layanan
menjadi hilang. Dalam banyak kasus, rumah sakit primer dan sekunder terletak di
sebelah unit kesehatan pedesaan, tetapi sebagian besar menjalankan fungsi pusat
kesehatan rawat jalan dasar yang sama. Sistem rujukan tidak memiliki definisi yang
jelas. Kekurangan pembiayaan dan kekurangan sumber daya menyebabkan rumah
sakit primer dan sekunder tidak lagi mampu memberikan pelayanan rujukan ke
puskesmas di daerah tangkapan air.

Akibatnya, akses ke layanan bedah dan kebidanan esensial di rumah sakit

primer/sekunder berkurang. Di provinsi terpencil Surigao del Norte terdapat 12 rumah
sakit kotamadya dan 'distrik' yang beroperasi pada tahun 1998 tetapi tidak ada yang
dapat melakukan operasi caesar darurat. Situasi serupa terjadi di South Cotabato untuk
3 rumah sakit kotamadya dan 'kabupaten'. Konsekuensinya, akses ke perawatan
kebidanan esensial ditentukan bukan oleh kebutuhan dan lebih oleh kemampuan untuk
membayar perawatan di kota-kota yang lebih jauh. Tingkat kematian yang sangat tinggi
akibat TB juga menyoroti disintegrasi sistem logistik, pengawasan teknis, informasi
kesehatan dan pasokan obat antar tingkat layanan. Manajer, konsumen dan penyedia
menyatakan keprihatinan bahwa ada hubungan antara pengenalan devolusi dan
penurunan kualitas dan cakupan perawatan.

Bahwa gubernur (atau walikota dalam kasus rumah sakit kota) mengelola rumah sakit
dan walikota atau kotamadya mengelola pusat kesehatan juga mempertanyakan
otoritas manajemen dan tanggung jawab manajer rumah sakit dalam model DHS.
Dalam DHS terintegrasi, sistem informasi, transportasi, logistik, dan rujukan pasien
ditentukan oleh peraturan yang menghubungkan fasilitas dari tingkat primer ke
sekunder hingga tersier. Namun, manajemen unit politik tingkat fasilitas kesehatan
mempengaruhi integrasi sistem dengan mengubah hubungan otoritas antara tingkat
sistem kesehatan. Jika seorang pasien dirujuk dari satu tingkat ke tingkat berikutnya,
siapa yang mendanai biaya transportasi – otoritas kota yang merujuk atau Pemerintah
Provinsi yang mendanai rumah sakit kabupaten? Jika kematian ibu dicatat, kepada
siapa laporan dibuat – otoritas politik lokal atau rumah sakit kabupaten? Dalam sistem
kesehatan nasional, garis kewenangan dan pelaporan jelas dari tingkat pusat hingga
periferal. Dalam sistem yang dilimpahkan, hubungan kekuasaan dan wewenang antara
manajer kesehatan di tingkat yang berbeda menjadi lebih kompleks mengingat fakta
bahwa akuntabilitas utama mereka adalah otoritas politik daripada sistem Departemen
Manajemen Kesehatan.

INISIATIF YANG TERJADI DI BAWAH RA 7160