1.

CARACTERISTICI IMPORTANTE ALE LEGII REPUBLICII 7160

Departamentul Național de Sănătate a gestionat serviciile de sănătate pre-

descentralizare. Gestionarea și furnizarea serviciilor de asistență medicală primară au
avut o abordare verticală a programului. Spitalele guvernamentale dețineau controlul
cheltuielilor la nivel local. A existat puțină coordonare sau implicare a guvernelor locale
în serviciile de sănătate. În 1991, guvernul filipinez a introdus o descentralizare majoră
a serviciilor guvernamentale naționale prin introducerea Codului administrației locale din
1991. Codul a transferat serviciile de bază, dând responsabilitatea pentru extinderea
agriculturii, gestionarea pădurilor, serviciile de sănătate, drumurile barangay și
bunăstarea socială a LGU. Personalul, echipamentele și facilitățile guvernamentale
naționale asociate funcțiilor descentralizate au fost transferate către LGU. Autonomia
administrativă a fost, de asemenea, acordată, ceea ce a permis LGU să crească
veniturile locale, să împrumute și să determine tipurile de cheltuieli locale - inclusiv
cheltuielile pentru îngrijirea sănătății.
Cea mai evidentă CARACTERISTICĂ a implementării timpurii a politicii de
descentralizare în Filipine a fost "DEZINTEGRAREA" sistemelor, și au rămas două
opțiuni:
1. Reintegrarea sistemului prin renaționalizare.
2. Reintegrarea sistemului prin "a face ca descentralizarea să funcționeze".
Aceste încercări timpurii de reformă a sistemului s-au concentrat pe "raționalizarea"
sistemului ca abordare fundamentală pentru rezolvarea conflictelor inerente unei politici
de descentralizare implementate rapid. Această raționalizare ia forma reintegrării
sistemelor într-un cadru DHS, adaptat contextului dezvoltat în Filipine.
Deci, acest RA 7160 prevede transferul responsabilităților de la unitățile
guvernamentale naționale la cele locale (LGU), oferind astfel mai multe puteri,
autoritate, responsabilități și resurse LGU.
La cea de-a treia Adunare Națională de Sănătate din Filipine din 1998, a fost propus un
concept pentru un sistem de sănătate LGU bazat pe Zona Interlocală de Sănătate
(ILHZ) ca mecanism de promovare a unei mai bune colaborări și coordonări pentru
sănătate între LGU. Relația dintre LGU autonome urma să fie de natură consensuală,
LGU participând ca parteneri egali. Membrii ILHZ ar determina gradul de coordonare
între LGU membre, structura de conducere și punerea în aplicare a activităților care
urmează să fie întreprinse în parteneriat.
Scopul principal al descentralizării este creșterea bazei de resurse pentru asistența
medicală primară, prin mutarea cât mai multor resurse posibil din locații centrale în
locații periferice. Experiența din Filipine este că LGU-urile nu aveau adesea suficient
angajament financiar sau capacitate pentru a finanța un DHS după introducerea
deconcentrării. Acest lucru este deosebit de relevant pentru finanțarea sectorului
spitalicesc raional.
Un al doilea obiectiv este extinderea "spațiului decizional" al managerilor de nivel mediu
și inferior, pentru a spori capacitatea de reacție a autorităților subnaționale la nevoile și
situațiile locale de sănătate. Un studiu recent al descentralizării în patru țări a indicat că,
pe baza unui set de criterii de luare a deciziilor, Filipine a demonstrat unul dintre cele
mai extinse niveluri de luare a deciziilor în sens administrativ. Cu toate acestea, în
realitate, există dovezi care sugerează că procesul decizional poate fi adesea constrâns
în contextul descentralizat de stabilirea priorităților politice ale autorităților locale, care
uneori pot fi percepute de managerii din domeniul sănătății ca fiind în conflict cu
stabilirea priorităților pe baza nevoilor în materie de sănătate. În plus, lipsa demonstrată
a unei baze suficiente de venituri pentru costurile operaționale ale DHS limitează
capacitatea managerilor de nivel mediu de a-și exercita puterile decizionale în sprijinul
furnizării de servicii de sănătate de bază.
Al treilea obiectiv al descentralizării este de a spori eficiența și eficacitatea
managementului serviciilor de sănătate prin luarea promptă și adecvată a deciziilor de
management la nivel mediu. Cu toate acestea, exemplul Filipinelor indică faptul că
sistemul de referire în domeniul sănătății și-a pierdut coeziunea post-descentralizare.
Logistica, transportul, protocolul de trimitere a pacienților, distincțiile
(complementaritățile) între nivelurile de servicii au fost toate afectate negativ de lipsa de
claritate în ceea ce privește cooperarea administrației locale și subfinanțarea costurilor
operaționale ale DHS. Acest lucru este în concordanță cu alte cercetări internaționale,
care au indicat că introducerea descentralizării a fost asociată cu complicarea eforturilor
de a construi o ierarhie logică a serviciilor de sănătate, în principal datorită existenței
unor "zone gri" de responsabilitate între nivelurile sistemului și lipsei de pregătire a
managementului de nivel mediu pentru a-și asuma noi roluri.
Aceste probleme asociate cu descentralizarea au fost recunoscute atât la nivel de
management al sănătății, cât și la nivel politic în Filipine, prin decizia DOH și a ligii
guvernatorilor în 1999, când au încheiat un pact de sănătate pentru a realiza un sistem
unificat integrat de furnizare a asistenței medicale bazat pe cooperarea administrației
locale. Acest legământ a exprimat, în esență, un angajament politic de a "FACE
DESCENTRALIZAREA SĂ FUNCȚIONEZE".

.
2 . EFECTELE DESCENTRALIZĂRII (RA. 7160) ASUPRA SECTORULUI SĂNĂTĂȚII

R.A 7160 și Rezoluția comună nr. 4 privind R.A 7305 sunt

beneficiile magna carta în temeiul R.A 7305 modificat sau modificat prin Rezoluția
comună nr. 4 sau R.A 7160. Deci, cum ar trebui interpretate prevederile Magna Carta în
caz de conflict cu alte legi sau îndoială?
Acestea sunt câteva dintre problemele care circulă în unitățile administrației locale, iar
funcționarii bugetari locali își arată înclinația de a restrânge punerea în aplicare a
beneficiilor Magna Carta. Opiniile lor se concentrează asupra efectelor R.A 7160, altfel
cunoscut sub numele de Codul administrației locale din 1991 și legea standardizării
salariilor - Rezoluția comună nr. 4 adoptată de Senatul filipinez și Camera
Reprezentanților, în afară de presupusele constrângeri bugetare.
Rezoluția comună nr. 4 prevede în mod expres că:
"Nimic din prezenta rezoluție comună nu va fi interpretat ca reducând, diminuând sau,
în vreun fel, modificând beneficiile prevăzute în legile existente privind beneficiile
Magna Carta pentru anumiți funcționari și angajați din guvern, indiferent dacă aceste
beneficii au fost deja primite sau nu au fost încă puse în aplicare" (al 2-lea paragraf al
secțiunii 6 din Rezoluția comună nr. 4).
Pe scurt, Rezoluția comună nr. 4 însăși asigură și încurajează implementarea deplină a
beneficiilor Magna Carta în LGU. Acesta a subliniat chiar că nepunerea în aplicare a
beneficiilor nu poate fi considerată un motiv pentru a le diminua, reduce sau modifica.
Rezultă de asemenea că circulara comună promulgată de MC și DOH privind magna
carta este contrară principiului menționat anterior.
Chiar și secțiunea 7 din Rezoluția comună, care pune în aplicare limitarea serviciilor
personale menționată la secțiunea 325 litera (a) din R. Un 7160, nu va justifica în niciun
fel neimplementarea sau implementarea parțială a beneficiilor.
În afară de faptul că secțiunea 325 din R.A 7160 vorbește despre o "limitare generală"
care nu s-ar aplica lucrătorilor din domeniul sănătății publice, trebuie citită cu secțiunea
324 din R.A 7160, care prevede că:
"Secțiunea 324. Cerințe bugetare. Bugetul unităților administrației publice locale al
oricărui an fiscal trebuie să corespundă următoarelor cerințe:
(a) Se prevăd integral toate obligațiile statutare și contractuale ale unității administrației
publice locale în cauză. Cu toate acestea, cu condiția ca valoarea creditelor pentru
serviciul datoriei să nu depășească douăzeci la sută (20%) din venitul regulat al unității
administrației publice locale în cauză;
Prin urmare, înainte ca LGU să se gândească la orice limitare, trebuie să se gândească
mai întâi la obligațiile sale statutare față de lucrătorii din domeniul sănătății publice
pentru a implementa pe deplin beneficiile. Pe de altă parte, legea care acoperă
beneficiile Magna Carta este o lege specială și, în cazul unui conflict cu o lege generală
care este RA. 7160 În speță, prevalează legea anterioară.

Prin urmare, atât R.A 7160, cât și Rezoluția comună nr. 4 nu au efecte negative logice
asupra beneficiilor magna carta în temeiul R.A 7305.
Alte efecte semnificative ale R A 7160 asupra sectorului sănătății sunt următoarele:

 Servicii de sănătate descentralizate

 Nivelul integrat anterior al sănătății publice și al serviciilor spitalicești a fost
perturbat, slăbind sistemul de trimitere a scărilor în 2 direcții.
 Toate sarcinile administrative, operaționale și financiare au fost transferate
unității administrației publice locale (LGU).
 Constrângere bugetară
 Forță de muncă inadecvată, consumabile de medicamente și specialiști medicali.
 Lipsa armamentului diagnostic/terapeutic de ultimă generație
 Fără reținerea veniturilor (merge la Fondul General Provincial)
 Fără latitudine de management (management centralizat)
 Decizie centralizată la nivel provincial.
 Structurile de responsabilitate administrativă și transparență sunt inadecvate din
cauza absenței informatizării și autonomiei în spitalul provincial.
 Spitalul este tratat ca doar una dintre unitățile aflate sub guvernul provincial,
astfel încât achizițiile sunt uneori întârziate din cauza volumului mare de
tranzacții comerciale provinciale.
 Scăderea gradului de ocupare a sănătății și a utilizării centrelor de sănătate.
 Achiziții precoce sau reduse de medicamente.
 Scăderea cheltuielilor de întreținere și funcționare pentru unitățile sanitare.
 Pierderea controlului managerial și fiscal al spitalelor de către administrația
spitalelor.
 Demisia personalului-cheie.
 Moral scăzut al personalului.
 3. IMPACTUL DESCENTRALIZĂRII ASUPRA SĂNĂTĂȚII

Reforma sistemului de sănătate a fost o problemă prioritară pentru guvernele și

comunitățile din regiunea Asia-Pacific. Majoritatea politicilor se concentrează pe
reforme în domeniul descentralizării serviciilor de sănătate. Descentralizarea implică
delegarea puterilor de la departamentele centrale către departamentele provinciale sau
districtuale de sănătate. Acesta poate fi definit în termeni generali ca transferul de
putere în planificarea, gestionarea și luarea deciziilor de la nivelul național la nivelurile
subnaționale de guvernare. Diferitele funcții pot fi descentralizate în grade diferite și pot
fi clasificate în linii mari în ceea ce privește legislația, elaborarea politicilor, colectarea
veniturilor, reglementarea, planificarea și alocarea resurselor, gestionarea, formarea și
coordonarea între agenții.

Descentralizarea este o categorie administrativă de descentralizare și implică, de

obicei, transferul legal al puterilor administrative către unitățile politice. În această
situație, furnizorii de servicii medicale intră apoi sub conducerea managerilor non-
sănătate. Aceasta este în esență o conceptualizare a descentralizării administrației
publice. Alți analiști au clasificat descentralizarea în termeni de lărgire a "spațiului de
luare a deciziilor" în domenii tehnice precum managementul resurselor umane,
finanțarea și planificarea3. Scopul descentralizării și descentralizării este de a
îmbunătăți eficiența și eficacitatea furnizării de servicii de sănătate prin realocarea
procesului decizional și a resurselor către zonele periferice. Acest transfer mai local de
control este privit ca o modalitate de punere în aplicare a strategiei de asistență
medicală primară de reacție sporită a sistemelor de sănătate la nevoile locale.

Această realocare a resurselor și luarea deciziilor este de obicei pusă în aplicare în

cadrul sistemului districtual de sănătate (DHS). DHS sunt împărțite în sectoare primare,
secundare și terțiare. Fiecare nivel sectorial are în mod caracteristic un rol specializat
definit, care este distinctiv, dar complementar celorlalte niveluri. Rolurile sunt
complementare în măsura în care cazurile sau serviciile care nu pot fi gestionate la un
anumit nivel sunt identificate în mod corespunzător și trimise la un nivel superior pentru
conducere. În acest sens, sistemul de recomandare este "integrat" într-un singur sistem
de operare cuprinzător. Acest sistem este raționalizat în funcție de criterii specifice, cum
ar fi accesibilitatea geografică a serviciilor, zonele de captare clar definite și
specificitatea rolurilor la fiecare nivel de serviciu.

Unele efecte negative ale reformelor sistemelor de sănătate din țările în curs de
dezvoltare au fost bine documentate. Aceste efecte negative raportate includ un
management de nivel mediu insuficient pregătit, creșterea influenței politice locale și a
controlului asupra managementului tehnic și scăderea calității infrastructurii și a
furnizării de servicii, în special în zonele rurale. În China, responsabilitatea pentru
furnizarea de servicii de sănătate a fost transferată guvernelor provinciale și județene și
a fost asociată cu o mai mare inechitate a accesului la servicii și cu o utilizare mai puțin
eficientă a resurselor6. În Papua Noua Guinee, la mijlocul anilor 1990, responsabilitatea
pentru sănătatea publică a fost transferată de la birourile de sănătate provinciale la cele
districtuale. Această reformă a sectorului sănătății a fost asociată cu o scădere
accentuată a accesibilității și disponibilității serviciilor de sănătate rurale

Impactul resurselor umane

Reformele de descentralizare au fost ample și fundamentale în schimbarea relațiilor

dintre furnizorii de servicii medicale și managerii și finanțatorii acestora. Timp de 1 an,
în întreaga țară, personalul medical și infrastructura de sănătate au fost semnate în
gestionarea politicienilor aleși locali non-sănătoși și a birocrației lor. Deși DOH a
elaborat norme și regulamente de punere în aplicare pentru a reglementa
responsabilitățile LGU pentru sănătate și au avut loc o serie de adunări de sănătate cu
reprezentanți politici pentru a sublinia aceste responsabilități, nu a existat niciun plan
strategic pentru introducerea deconcentrării.

În plus, nu a existat o dezvoltare anterioară a personalului medical (inclusiv a celor

reținuți de DOH) sau a directorilor și funcționarilor administrației locale pentru noile lor
roluri într-un mediu descentralizat. În timp ce DOH a creat Serviciul de asistență și
monitorizare a administrației locale (LGAMS) pentru a asista și sprijini reprezentanții
DOH localizați la nivel provincial, acesta a fost un organism ad-hoc, cu resurse limitate
și personal pregătit în mod corespunzător. LGAMS a avut, de asemenea, un rol în
reprezentarea DOH în activitățile legislative și preocupările inter-agenții legate de
deconcentrare, inclusiv elaborarea amendamentelor propuse la Codul administrației
locale (LGC) ca răspuns la preocupările legate de modelul de descentralizare a
serviciilor de sănătate. (La momentul scrierii acestui articol, încercările DOH de a obține
aprobarea Congresului de a modifica LGC în legătură cu serviciile de sănătate s-au
dovedit a fi nereușite.) Toți cei implicați și afectați de deconcentrare în ceea ce privește
serviciile de sănătate nu au fost suficient de pregătiți pentru a face față schimbărilor
ample pe care le-a adus.
Echipa de consultanți a asistentului tehnic care a contribuit la definirea ICHSP a
constatat că, în primul an post-descentralizare, au existat8:

Scăderea gradului de ocupare a spitalelor și a ratelor de utilizare a centrelor de

sănătate

Achiziții precoce sau reduse de medicamente, medicamente și consumabile de către

oficialii LGU

Scăderea cheltuielilor de întreținere și funcționare pentru unitățile medicale

Pierderea controlului managerial și fiscal al spitalelor de către administrația spitalelor

Demisia personalului-cheie

Moral scăzut al personalului

A existat o pierdere percepută a controlului de reglementare de către DOH. O recrutare

politică percepută și păstrarea personalului medical la nivelul LGU a exacerbat acest
sentiment de lipsă de control reglementar. Vidul de reglementări, sisteme de
management și cultură administrativă care a rezultat din pierderea birocrației naționale
a fost umplut rapid de puterea politică a administrației locale. Acest lucru avea să aibă
uneori un efect devastator asupra moralului profesioniștilor din domeniul sănătății, care
erau adesea sfâșiați între obiectivele conflictuale de sănătate și cele politice ale LGU.
Personalul medical din mediul rural din multe zone ale țării percepea în general că
descentralizarea nu funcționa, în special pentru populațiile sărace, rurale și îndepărtate.
În 1998, mulți angajați din domeniul sănătății rurale și oficialii DOH au început să facă
lobby activ pentru o "renaționalizare" a serviciilor de sănătate.

Impactul administrării sănătății

Există șase "niveluri de facilități" în sistemul de sănătate imediat post-descentralizare,

gestionate de diferite unități politice/administrative. (Conform modelului DHS al OMS,
nivelurile facilităților 1-3 corespund nivelului primar de îngrijire, nivelul 4 al unității
nivelului secundar de îngrijire, iar nivelurile facilităților 5-6 nivelului terțiar de îngrijire.)
Acestea sunt:

Unitatea de sănătate Barangay (gestionată de barangay și guvernele municipale)

Unitate sanitară rurală (gestionată de administrația municipală)

Birourile de sănătate ale orașului (gestionate de guvernele orașelor)

Spitale municipale sau "raionale" (gestionate de guvernul provincial)

Spitale provinciale (gestionate de guvernul provincial)

Nivelurile spitalelor regionale și centrelor medicale (gestionate de DOH)

Consiliile locale de sănătate au jurisdicție asupra nivelurilor politice / administrative

unice, mai degrabă decât să aibă jurisdicție între nivelurile de serviciu. Există dificultăți
în gestionarea sistemelor de sesizare care au bazine hidrografice care traversează
aceste unități politice/administrative. Prin urmare, sistemele de referire în domeniul
sănătății la nivel de provincie nu au putut lua în considerare realitatea administrativă a
cinci unități politice care gestionează două niveluri tehnice ale sistemului de sănătate
(nivelul primar și secundar).

Sectorul spitalicesc "raional" ilustrează cel mai clar acest lucru. Consiliile provinciale de
sănătate administrează sectorul spitalicesc "districtual", dar consiliile municipale de
sănătate administrează zonele de captare ale spitalelor. Prin urmare, funcționarea
sistemului de referire este împiedicată de limitele competenței, care acționează pentru a
restrânge activitățile de cooperare în domeniul sănătății, cum ar fi supravegherea
tehnică, comunicările privind sesizarea în materie de sănătate, schimbul de informații
privind sănătatea, planificarea comună a sănătății și partajarea costurilor.

Finanțarea și utilizarea impactului serviciilor de sănătate

Evaluările rapide ale serviciilor de sănătate în două provincii ale proiectului Mindanao
ICHSP au confirmat constatările consultanților anteriori ai Băncii de Dezvoltare Asia. De
la apariția descentralizării, subfinanțarea serviciilor publice de sănătate a dus la
degradarea lentă a acestora. Degradarea a fost măsurată în termeni de personal
insuficient, rate scăzute de utilizare, infrastructură neîntreținută și echipamente
nereparate sau neînlocuite.

Acest lucru s-a întâmplat în pofida unor eforturi ale guvernului național de a majora
bugetele LGU pentru a aborda capacitatea financiară inadecvată a LGU în ceea ce
privește absorbția personalului și a operațiunilor în urma deconcentrării. Statisticile
provinciale privind cheltuielile de sănătate indică cheltuieli foarte ridicate cu personalul,
dar, în contrast, cheltuieli foarte scăzute pentru resurse pentru furnizarea de servicii și
practic nicio finanțare pentru investiții de capital. Această lipsă de investiții în
infrastructura publică și costurile operaționale este evidențiată și de subutilizarea
serviciilor și de cheltuielile mari suportate din buzunar de cei care accesează serviciile
(de exemplu, pentru a-și cumpăra propriile medicamente, medicamente și
consumabile). Deși fonduri suplimentare sunt disponibile prin bugetele programului
anual de investiții LGU, starea de reparație a facilităților și echipamentelor
guvernamentale de sănătate este o dovadă că acest lucru este inadecvat.

Impactul sistemului de referire în domeniul sănătății

Din cauza lipsei de personal (în ciuda cheltuielilor mari cu personalul), a lipsei critice a
cheltuielilor operaționale și a infrastructurii degradate, distincția dintre nivelurile de
servicii a fost pierdută. În multe cazuri, spitalele primare și secundare au fost amplasate
lângă unitățile sanitare rurale, dar au îndeplinit în mare parte aceleași funcții de bază
ale centrelor de sănătate ambulatorii. Sistemele de sesizare nu aveau o definiție clară.
Subfinanțarea și subfinanțarea au făcut ca spitalele primare și secundare să nu mai
aibă capacitatea de a furniza servicii de trimitere către centrele de sănătate din zonele
de captare.

În consecință, accesul la serviciile chirurgicale și obstetrice esențiale în spitalele

primare/secundare a fost redus. În provincia îndepărtată Surigao del Norte existau 12
spitale municipale și "districtuale" în funcțiune în 1998, dar niciunul nu putea efectua
cezariană de urgență. O situație similară a existat în South Cotabato pentru cele 3
spitale municipale și "districtuale". În consecință, accesul la îngrijirea obstetrică
esențială a fost dictat mai puțin de nevoie și mai mult de capacitatea de a plăti pentru
îngrijire în orașe și orașe mai îndepărtate. Ratele foarte ridicate ale mortalității cauzate
de tuberculoză au evidențiat, de asemenea, dezintegrarea sistemelor de logistică,
supraveghere tehnică, informații privind sănătatea și furnizarea de medicamente între
nivelurile de servicii. Managerii, consumatorii și furnizorii și-au exprimat îngrijorarea cu
privire la faptul că există o asociere între introducerea deconcentrării și scăderea
calității și a acoperirii îngrijirii.

Faptul că guvernatorul (sau primarul orașului, în cazul spitalelor municipale) a gestionat

spitalele, iar primarii orașelor sau municipalităților au gestionat centrele de sănătate a
pus, de asemenea, sub semnul întrebării autoritatea de management și
responsabilitatea managerilor de spitale în cadrul modelului DHS. În cadrul unui DHS
integrat, sistemele de informare, transport, logistică și referire a pacienților sunt definite
de reglementări care leagă facilitățile de la nivelul primar la cel secundar și terțiar. Cu
toate acestea, managementul unităților politice ale nivelurilor unităților sanitare
afectează integrarea sistemului prin modificarea relațiilor de autoritate dintre nivelurile
sistemului de sănătate. Dacă un pacient este trimis de la un nivel la altul, cine
finanțează costurile de transport – autoritatea municipală de referință sau guvernul
provincial care finanțează spitalul raional? Dacă se înregistrează un deces matern, cui
se adresează denunțul – autorității politice locale sau spitalului raional? În cadrul unui
sistem național de sănătate, liniile de autoritate și raportare sunt clare de la nivel central
la nivel periferic. Într-un sistem descentralizat, relațiile de putere și autoritate între
managerii de sănătate de la diferite niveluri sunt mai complexe, având în vedere faptul
că responsabilitatea lor principală este față de autoritatea politică, mai degrabă decât
față de un sistem al Departamentului de Management al Sănătății.

INIȚIATIVE CARE AU AVUT LOC ÎN TEMEIUL R A 7160