K assia Spa

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FICHA TÉCNICA FACIAL

DATA:___________________________________________________
1. DADOS PESSOAIS
Nomes e Sobrenomes:____
Data de nascimento:____
Endereço:_____ E-mail:___
Ocupação:____

2. MOTIVO DA CONSULTA
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______________________________________________________________________________________________

3. DADOS CLÍNICOS
Para. DOENÇAS DA FAMÍLIA
Diabetes Asma Hipertensão Câncer Outros
Qual deles__________________________________
b. DOENÇAS PESSOAIS
Doenças que você teve:____
Condições atuais:_____
Medicamentos que está a tomar:____
Método de planejamento (mulheres)____
Uso de Próteses: Lentes de Contato Dental Nenhum

4. DADOS ESTÉTICOS
Para. IMPLANTES OU ENXERTOS
Chin Bochechas Nariz Nenhum
b. CIRURGIAS ESTÉTICAS E TRATAMENTOS ESTÉTICOS
Blefaroplastia Rinoplastia Bichectomia Não
Otoplastia Levantamento Septoplastia
c. PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS
Aplicação Ácido Plasmático Vitamina Nenhum
de Botox Hialurônico Autólogo C
Há quanto tempo?____

5. Análise Estética
Para. COR DO PIEL__________________________________________________________________________
b. TIPOLOGIA CUTÁNEA____________________________________________________________________
Pele Mista Normal Pele seca Pele oleosa
Pele engasgada Pele desvitalizada Pele hidratada
c. GRAU DE DESIDRATAÇÃO
Leve Médio Alto
d. ESPESSURA DA PELE
Fino Médio Médio Médio Grosso Médio Grosso
e. PATOLOGIAS DA PELE
Eritema, Telangiectasias, Pápulas, Melasma, Hiperpigmentação;
Bolhas Couperosis Pústulas Rugas Estrelas Vasculares
Vesículas Cicatrizes Cistos Micose Dermatite Berloque
Angiomas Crosta Efélides Milium Hirsutismo
Comedones Wart Nevus Ceratose Urticária
Nódulos de vitiligo eczema
f. TENDÊNCIA ACNE SIM NÃO Tipo de Acné__________________________________

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g. ALERGIA AO PRODUTO
Maquiagem Creme Hidratante Creme Nutritivo Outros Não
Qual deles?
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Compostos activos específicos: mel de morango amêndoas de uva Outros Nenhum
Qual deles?
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h. PROCEDIMENTO A SER REALIZADO
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6. OBSERVAÇÕES GERAIS
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7. COMPROMISSO LEGAL
Eu _____ Conheço todos os seus efeitos e contraindicações, aceito as recomendações sugeridas e me eximo
de qualquer responsabilidade para ____

ASSINATURA DO USUÁRIO ASSINATURA ESTETICISTA

CC N° CC N°

8. ANEXOS

DATA:__________________________

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TRATAMENTO PARA
REALIZAR_______________________________________________________________
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TRATAMENTO REALIZADO________________________________________________________________
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OBSERVAÇÕES___________________________________________________________________________
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ASSINATURA DO USUÁRIO ASSINATURA ESTETICISTA

CC N° CC N°

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g. ALERGIA AO PRODUTO
Maquiagem Creme Hidratante Creme Nutritivo Outros
Qual deles?
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Compostos activos específicos: mel de morango amêndoas de uva Outros
Qual deles?
____________________________________________________________________________________
h. PROCEDIMENTO A SER REALIZADO
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6. OBSERVAÇÕES GERAIS
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7. COMPROMISSO LEGAL
Eu _____ Conheço todos os seus efeitos e contraindicações, aceito as recomendações sugeridas e me eximo
de qualquer responsabilidade para ____

ASSINATURA DO USUÁRIO ASSINATURA ESTETICISTA

CC N° CC N°