REPUBLIK FILIPINA )

KOTA BAGUIO ) SS

KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA SOLO

Saya, ________ , warga negara Filipina yang cukup umur, lajang, berdomisili di
_________________________ Kota Baguio, Benguet, setelah disumpah sesuai dengan hukum,
memberhentikan dan mengatakan bahwa:

1. Pada umur ______ (__), saya melahirkan anak laki-laki saya, ___________ di
________________, Benguet pada tanggal 1 Januari 2000;

2. Bahwa saya dan ayah kandung anak saya belum pernah menikah, bahkan hubungan
kami telah putus bahkan sebelum saya melahirkan anak laki-laki saya dan terus
berkomunikasi sejak perpisahan tersebut;

3. Saya kemudian ditinggal sendirian dengan tanggung jawab sebagai orang tua, tetapi
dengan bimbingan dan bantuan keluarga saya dan hingga saat ini, saya hanya
memenuhi kebutuhan putra saya;

4. Saya membuat Surat Pernyataan ini untuk membuktikan fakta-fakta di atas dan
untuk tujuan mendapatkan Kartu Identitas Orang Tua Tunggal dan untuk menerima
manfaat berdasarkan Undang-Undang Kesejahteraan Orang Tua Tunggal tahun 2000.

SEBAGAI BUKTI, saya dengan ini telah meletakkan tangan saya pada ___hari
__________ ini di Kota Baguio, Filipina

_____________________

Affiant BERLANGGANAN DAN BERSUMPAH KEPADA saya di hadapan saya pada hari
_____ __________ ini di Kota Baguio, Filipina, affiant menunjukkan kepada saya bukti
identitasnya yang kompeten yang ditunjukkan di bawah nama tercetaknya, dengan foto dan
tanda tangannya muncul di sana.