Republik Filipina )

)SS
)
x-- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - x

SURAT PERSETUJUAN DAN PERSETUJUAN

Saya, ______________________ cukup umur, lajang, warga negara Filipina dan
penduduk ________________________________________ Filipina, telah disumpah
sesuai dengan hukum, dengan ini menggulingkan dan menyatakan:
1. Bahwa saya adalah ibu kandung dari
____________________________ yang lahir pada tanggal
__________________ pukul _____________________.
2. Bahwa saya tidak pernah menelantarkan anak kecil tersebut.
3. Bahwa saya tidak dapat menafkahi anak tersebut dan meyakini
bahwa hal itu akan menjadi kepentingan dan keuntungan (dia) sendiri, kami,
dengan ini menyatakan niat tertulis kami, secara bebas dan sukarela untuk
mengadopsi (putra/putri) kami ____________.
4. Bahwa saya juga menyatakan persetujuan tertulis saya, secara
bebas, rela dan sukarela agar (putra/putri) saya ____________ diadopsi secara
sah oleh SPS. Adap Tor dan Adap Ter dari Nomor Rumah, Filipina sesuai
dengan hukum.
5. Bahwa saya siap dan bersedia, dengan bebas dan sukarela
melepaskan kekuasaan orang tua saya atas anak tersebut demi kepentingan
SPS. Adap Tor dan Adap Ter , yang masing-masing berusia ____dan
_____tahun, dan keduanya memiliki hak-hak sipil dan hukum yang diperlukan
serta kemampuan keuangan untuk membesarkan, membesarkan dan
mendukung anak tersebut, setelah proses adopsi dilembagakan dan
dikeluarkan perintah adopsi.
6. Saya dengan sukarela dan bebas memberikan hak asuh dan
pengasuhan anak saya kepada SPS. Adap Tor dan Adap Ter yang merupakan
calon orang tua angkat selama proses adopsi dilakukan sesuai dengan hukum
Republik Filipina.
7. Bahwa saya melaksanakan surat pernyataan ini untuk menyatakan
niat dan persetujuan saya untuk mengadopsi (putra/putri) saya
_______________ serta kebenaran fakta-fakta di atas.
SEBAGAI KESAKSIAN, kami dengan ini telah meletakkan tangan kami pada
__________ ini di ____________, Filipina.

_________________
Afgan
BERLANGGANAN DAN BERSUMPAH sebelum saya ________________ ini di
_______________, Filipina. Affiant menunjukkan kepada saya _______________ miliknya
dengan No. ID. _________________ dengan membawa fotonya dan tanda tangan asli
sebagai bukti yang kompeten atas identitasnya.

Dokter. TIDAK. _____;

Nomor Halaman _____;
Buku No. _____;
Seri 2017.