BENTUK 0C-11 [Lambang REPUBLIK DOMINIKA] 000XXX

REPUBLIK DOMINIKA
KOMISI PEMILIHAN PUSAT
DIREKTORAT PENDAFTARAN NASIONAL
EKSTRAK Akta Kelahiran
(Pasal 99, UU No. 659 Tahun 17-07-1944)

I , (Nama Pejabat) Seorang pejabat Kantor Catatan Sipil KABUPATEN 4 ,

di Republik Dominika, DENGAN INI SERTIFIKAT: Bahwa dalam catatan sebelum saya, ada akta kelahiran
terdaftar dengan nomor 000 , Buku 000 , Folio 00 , pada tahun xxxx. yang memuat rincian sebagai berikut:

Bahwa pada tanggal 8 Maret 1994, (Nama yang muncul, dengan KTP No. 000-000000-0, muncul dan menyatakan,
bahwa pada (Bulan/Tanggal), pada tahun Xxxx (No. xxx), (Nama orang yang dilahirkan), anak pemberi keterangan,
dan Ibu (Nama Ibu)
nama), pembawa Nomor KTP 00XXX-X, lahir di kota ini.

Catatan:

[Tanda tangan]
Petugas Catatan Sipil

[SEAL: Kantor Catatan Sipil KABUPATEN 4 ]

[cap: Republik Dominika. Pajak internal..2.00 Dua Peso Emas 2.00 2001