FORMULÁRIO 0C-11 [EMBLEMA DA REPÚBLICA DOMINICANA] 000XXX

REPÚBLICA DOMINICANA
COMISSÃO ELEITORAL CENTRAL
DIREÇÃO NACIONAL DE REGISTRO CIVIL
EXTRATO DA CERTIDÃO DE NASCIMENTO
(Artigo 99, Lei nº 659, de 17-07-1944)

I, (Nome do Funcionário) Um funcionário do Cartório de Registro Civil do 4º DISTRITO NACIONAL,

na República Dominicana, CERTIFICA: Que nos autos que me são apresentados existe certidão de nascimento
registrado com o número 000, Livro 000, Fólio 00, no ano xxxx. que contém os seguintes detalhes:

Que em 8 de março de 1994, (Nome da pessoa que apareceu, com CNP nº 000-000000-0, apareceu e declarou:
que em (Mês/Data), no ano Xxxx (nº xxx), (Nome da pessoa nascida), filho do declarante, e Sra. (Mãe
nome), portador do número de identificação nacional 00XXX-X, nasceu nesta cidade.

Anotações:

[Assinatura]
Oficial de Registro Civil

[SELO: Cartório de Registro Civil do4º DISTRITO NACIONAL]

[selo: República Dominicana. Impostos internos.. 2.00 Dois pesos de ouro 2.00 2001