FORMULARUL 0C-11 [EMBLEMA REPUBLICII DOMINICANE] 000XXX

REPUBLICA DOMINICANĂ
COMISIA ELECTORALĂ CENTRALĂ
DIRECȚIA NAȚIONALĂ A REGISTRULUI CIVIL
EXTRAS DIN CERTIFICATUL DE NAȘTERE
(Art.99, Legea nr.659 din 17.07.1944)

I, (numele funcționarului) Un funcționar al Oficiului Registrului Civil al celui de-al 4-lea DISTRICT NAȚIONAL,
în Republica Dominicană, CERTIFICAȚI prin prezenta: Că în evidențele din fața mea există un certificat de naștere
înregistrat cu numărul 000, Cartea 000, Folio 00, în anul XXXX. care conține următoarele detalii:

Că la 8 martie 1994, (Numele persoanei care apare, cu numărul național de identificare 000-000000-0, a apărut și a decla
că la (Luna / Data), în anul XXXX (nr. xxx), (Numele persoanei născute), fiul declarantului și doamna (Mama
nume), purtător al numărului național de identificare 00XXX-X, s-a născut în acest oraș.

Note:

[Semnătura]
Ofițer de stare civilă

[SIGILIU: Oficiul Registrului Civil al4-LEA DISTRICT NAȚIONAL]

[ștampilă: Republica Dominicană. Impozite interne.. 2.00 Două pesos de aur 2.00 2001