KUESIONER CAMIR-R

Nama dan nama keluarga:

……………………………………………………………………………………………………………

Usia: ………………….. Seks: Tanggal lahir: ……………………………..

Formulir CAMIR-R memiliki serangkaian kalimat pendek yang memungkinkan Anda

menggambarkan hubungan yang Anda jalin dengan orang yang Anda cintai. Oleh karena itu,
Anda harus menunjukkan sejauh mana Anda setuju dengan setiap pernyataan berikut.

(1) sangat tidak setuju

(2) Dalam ketidaksepakatan
(3) Netral (tidak setuju atau tidak setuju)
(4) OKE
(5) Setuju

1 2 3 4 5
1 Ketika saya masih kecil, orang yang saya cintai membuat saya
merasa bahwa mereka suka berbagi waktu dengan saya.
2 Ketika saya masih kecil, saya tahu bahwa saya akan selalu
menemukan kenyamanan pada orang yang saya cintai.
3 Jika dibutuhkan, saya yakin dapat mengandalkan orang yang saya
cintai untuk menemukan kenyamanan
4 Ketika saya masih kecil, saya menemukan cukup kasih sayang pada
orang yang saya cintai untuk tidak mencari di tempat lain.
5 Orang yang saya cintai selalu memberi saya yang terbaik dari diri
6 Hubungan dengan orang yang saya cintai selama masa kanak-
kanak saya secara umum tampak positif
7 Saya merasa percaya pada orang yang saya cintai
8 Saya tidak dapat berkonsentrasi pada hal lain mengetahui bahwa
salah satu orang yang saya cintai memiliki masalah
9 Saya selalu khawatir tentang rasa sakit yang mungkin saya
timbulkan pada orang yang saya cintai dengan meninggalkan
10 Saya sering merasa khawatir, tanpa alasan, tentang kesehatan
orang yang saya cintai
11 Saya memiliki perasaan bahwa saya tidak akan pernah melupakan
kematian salah satu orang yang saya cintai.
12 Gagasan pemisahan sesaat dari salah satu orang yang saya cintai
membuat saya merasa tidak nyaman
13 Ketika saya menjauh dari orang yang saya cintai, saya tidak merasa
nyaman dengan diri saya sendiri.
14 Ketika saya masih kecil, mereka sangat memperhatikan kesehatan
dan keselamatan saya sehingga saya merasa terpenjara.
15 Orang tua saya tidak bisa tidak mengendalikan segalanya:
penampilan saya, saya
 hasil sekolah dan bahkan teman-teman saya
16 Orang tua saya belum menyadari bahwa ketika seorang anak
tumbuh dewasa dia perlu memiliki kehidupannya sendiri
17
Saya berharap anak-anak saya lebih mandiri daripada saya
18 Penting agar anak belajar untuk patuh
19 Anak-anak harus merasa bahwa ada otoritas yang dihormati dalam
keluarga
20 Dalam kehidupan berkeluarga, menghormati orang tua sangatlah
21 Orang tua saya telah memberi saya terlalu banyak kebebasan
untuk melakukan semua yang saya inginkan
22 Ketika saya masih kecil, mereka memiliki sikap membiarkan saya
23
Orang tua saya tidak mampu memiliki wewenang bila diperlukan
24 Aku benci perasaan bergantung pada orang lain
25 Sebagai remaja, tidak ada seorang pun di sekitar saya yang
sepenuhnya memahami kekhawatiran saya.
26 Saya hanya mengandalkan diri sendiri untuk menyelesaikan
27 Dari pengalaman saya sebagai seorang anak, saya mengerti bahwa
kita tidak pernah cukup baik untuk orang tua
28
Ancaman perpisahan, pemindahan ke tempat lain, atau putusnya
ikatan keluarga adalah bagian dari kenangan masa kecil saya.
29 Ketika saya masih kecil, ada perkelahian yang tak tertahankan di
30 Ketika saya masih kecil, saya harus menghadapi kekerasan dari
salah satu orang yang saya cintai.
31 Ketika saya masih kecil, orang yang saya cintai sering tidak sabar
dan mudah tersinggung.
32 Ketika saya masih kecil, kami memiliki banyak kesulitan dalam
membuat keputusan sebagai sebuah keluarga
1. Keamanan: ketersediaan dan dukungan angka lampiran:1,2,3,4,5,6,7.

2. Masalah keluarga: 8,9,10,11,12,13.

3. Gangguan orang tua: 14,15,16,17.

4. Nilai otoritas orang tua: 18,19, 20.

5. Izin orang tua: 21,22,23.

6. Kemandirian dan kebencian terhadap orang tua: 24,25,26,27.

7. Trauma anak: 28,29,30,31,32.