Pemohon:

[Nama Nama Keluarga]

[Nomor jalan]
[Kota, Negara Bagian, kode]
[Negara]
[JALLAH DD/BULAN/YYYY]

[Tanggal DD/BULAN/YYYY]

[Nama Misi Diplomatik]

[Kantor Konsuler]
[Alamat]
[ZIP, KOTA]
[Negara]

Perihal: Surat banding terhadap penolakan visa Schengen

Nomor aplikasi visa (kasus): [MASUKKAN NOMOR]

Tanggal pengajuan aplikasi visa: [Tanggal DD/BULAN/YYYY]
Tanggal penolakan visa: [Tanggal DD/BULAN/YYYY]

Tuan/Nyonya:

Dengan surat ini saya dengan ini ingin mengajukan banding terhadap keputusan
penolakan yang dibuat terkait permohonan visa Schengen saya untuk [Nama Negara]. Saya telah
menyerahkan aplikasi saya ke [Nama Kedutaan] pada [Tanggal DD/BULAN/TYYY], dengan
melampirkan semua dokumen yang diperlukan, sesuai salinan dokumen aplikasi dalam lampiran
banding ini.

Surat penolakan visa Schengen dikirim oleh Departemen Konsuler Kedutaan Besar Anda yang
menyatakan bahwa [sebutkan alasan pasti penolakan, seperti kurangnya dana yang disimpan di
rekening bank saya] adalah alasan utama penolakan aplikasi visa saya. Namun, saya harus
mengajukan banding terhadap pembenaran yang diberikan oleh departemen Konsuler yang saya
hargai, sejak [Nyatakan pembenaran Anda, seperti “Bank telah menarik dana dari rekening saya
karena kesalahan teknis, setelah saya mengirimkan aplikasi visa Schengen saya”]. Saya juga
ingin memberi tahu Anda bahwa situasinya telah diperbaiki, seperti yang Anda lihat dalam
lampiran surat banding ini. Mengingat yang disebutkan di atas, saya ingin meminta Anda untuk
mempertimbangkan kembali aplikasi saya dan untuk membatalkan penolakan visa Anda.
Karena saya harus berangkat pada [Tanggal DD/BULAN/TTTT] Saya juga ingin meminta Anda
untuk mempertimbangkan kembali keputusan Anda secepat mungkin karena saya harus
mengatur rencana saya. Meskipun demikian, jika keputusan Anda tetap sama, saya memerlukan
tanggapan Anda segera, karena saya akan menghadapi biaya penalti yang tinggi untuk
pembatalan penerbangan dan pengaturan akomodasi saya.

Jika dokumen tambahan harus diserahkan, atau Anda ingin berbicara dengan saya mengenai
banding ini, jangan ragu untuk menghubungi saya di telepon [Masukkan nomor] atau melalui
email [email negara]. Saya menantikan tanggapan Anda.

Salam Hormat,

[Tanda tangan]

[NAMA SURYA DI HURUF CETAK]

Lampiran: - seperti yang tercantum dalam teks