PERNYATAAN KEPERCAYAAN DAN

Akta Penugasan

Pernyataan Kepercayaan dan Akta Penugasan (“ Akta ”) ini ditandatangani pada

hari ___ bulan Februari 2019 ini di Kota Makati, oleh dan antara:

xxx , cukup umur, warga negara Filipina, dengan alamat kantor di xxx
(selanjutnya disebut “ WALI” )

-untuk kepentingan-

xxx , cukup umur, warga negara Filipina, dengan alamat tempat tinggal di
xxx (selanjutnya disebut “ PEMBERI PERWAKILAN/PENERIMA
MANFAAT ”)

RECITAL:

A. TRUSTEE muncul sebagai pemegang saham terdaftar dari Dua Ratus (200)
saham biasa di _____________ (“ Korporasi ”), sebuah perusahaan yang
didirikan dan berdiri berdasarkan hukum Filipina, dengan nilai nominal Seribu
Peso (P1,000.00) per saham (“ Saham ”) yang dilindungi oleh Sertifikat Saham
No. ____.

B. Satu (1) lembar saham biasa dari Saham tersebut dialokasikan dan dikeluarkan
kepada Wali Amanat atas namanya (“ Saham Subyek ”) untuk dan atas nama
WARISAN/PENERIMA MANFAAT , yang merupakan pemilik sebenarnya dan
penerima manfaat darinya, penyertaan atas nama WAMAYA telah dibuat hanya
untuk kenyamanan.

Oleh karena itu , para pihak dengan ini menegaskan hal-hal sebagai berikut:

1. Wali Amanat dengan ini mengakui dan menegaskan adanya hubungan

perwalian dengan Wali Amanat/PENERIMA MANFAAT sehubungan
dengan Saham Subyek, berdasarkan mana Subyek Saham tersebut
didaftarkan atas nama Wali Amanat , yang pemilik sebenarnya dan
penerima manfaatnya adalah WALIMAT/PENERIMA MANFAAT.

2. Sebagai Wali Amanat dari TRUSTOR/PENERIMA MANFAAT , TRUSTEE

setuju, sebagaimana disepakati, untuk mengalihkan Subyek Saham demi
kepentingan TRUSTOR/PENERIMA MANFAAT , atau salah satu calon
atau wali yang ditunjuknya atas instruksi TRUSTOR , dan Sekretaris
Perusahaan Korporasi adalah dengan ini diminta untuk mengalihkan
Subyek Saham dari TRUSTEE kepada TRUSTOR atau penerima manfaat
yang ditunjuknya setelah menerima permintaan tertulis dari TRUSTOR .

3. Segala dividen, baik uang tunai, saham atau hak milik dan buah-buahan
atau keuntungan lainnya yang diperoleh pada atau pada Subyek Saham
akan menjadi tanggungan dan kepentingan WAJAR/PENERIMA
MANFAAT , dan oleh karena itu, Wali Amanat akan menyerahkan hal
tersebut kepada PERWIAYA/PENERIMA MANFAAT atau kepada siapa
pun yang yang terakhir mungkin menunjuk.
 4. Imbalan Direktur dan jumlah lain yang diterima sebagai imbalan atas jasa-
jasa yang diberikan Wali Amanat kepada Korporasi, menjadi tanggungan
dan kepentingan Wali Amanat.

5. WARISAN/PENERIMA MANFAAT akan membebaskan WAMAYA dan

tidak terbebas dari tanggung jawab apa pun, baik atas pajak, langganan
yang belum dibayar atau yang lainnya, yang mungkin timbul sebagai akibat
dari kepemilikan WAMAYA atas Subyek Saham untuk dan atas nama
WAJAR/PENERIMA MANFAAT .

6. PEMBERI PERWAKILAN/PENERIMA MANFAAT dengan ini menjamin

kepada PENERIMA JAMAN bahwa Akta ini tidak bermaksud atau tidak
akan sewaktu-waktu melanggar patung atau peraturan otoritas pemerintah
mana pun dan bahwa PEMBAWA ACARA/PENERIMA MANFAAT akan
memberikan kepada PENYELENGGARA pengungkapan penuh atas fakta-
fakta material yang akan mempengaruhi kepatuhan penuh terhadap
hukum.

SEBAGAI BUKTI , Para Pihak dengan ini telah menandatangani Akta ini pada
hari
___ bulan Februari 2019 di Kota Makati.

________________________________ ____________________________________
xxx xxx
Wali Wali Amanat/Penerima
TIMAH -------- TIMAH ------

Ditandatangani di hadapan:

______________________________ _______________________________

REPUBLIK FILIPINA)
KOTA MAKATI )SS

PENGAKUAN

SEBELUM SAYA, Notaris dan di Kota Makati, hadir secara langsung pada
tanggal ___ bulan Februari 2019, sebagai berikut:

Nama Tanda pengenal yang Tanggal/Tempat

dikeluarkan pemerintah Penerbitan/Kedaluw
arsa

2| H a l a m a n
yang saya kenal dan saya kenal sebagai orang yang sama yang melaksanakan Deklarasi
Kepercayaan dan Akta Penugasan di atas, dan mereka mengakui kepada saya bahwa hal
yang sama adalah tindakan dan perbuatan mereka sendiri yang bebas dan sukarela.

Pernyataan Perwalian dan Akta Penugasan ini terdiri dari tiga (3) halaman,
termasuk halaman di mana pengakuan ini ditulis, dan ditandatangani oleh para pihak
dan saksi masing-masing pada setiap halaman dokumen ini.

SAKSIKAN TANGAN SAYA DAN SEGEL NOTARIS SAYA pada tanggal dan
tempat pertama tertulis di atas.

Dokter. TIDAK. ______;

Nomor Halaman______;
Nomor Buku.______;
Seri tahun 2019.

3| H a l a m a n