Tanggal Rujukan Tanggal Permulaan Diagnosis Pengobatan

Perintah Terapi Fisik

Riwayat Penyakit
Sekarang

Riwayat Medis
Sebelumnya

Tindakan
pencegahan

Tingkat Fungsional
Sebelumnya

Hadir Tingkat Fungsional

Sejarah Psikososial
Alergi Obat-obatan
Rentang Gerak/Kekuatan Orientasi Daya tanggap
ROM Kekuatan Nama Peringatan
ROM/Kekuatan Kiri Benar Kiri Benar Tempat Lesu
Ekstremitas Atas Waktu Menanggapi Isyarat Verbal
Agitasi Stimulus yang menyakitkan
Kendala bahasa Tidak responsif
Menentukan: Ambulasi Sebelumnya
Masyarakat
Rumah tangga
Mengikuti Perintah
Membantu
Bingung di Kali Perangkat
Lingkungan rumah Non-Ambulatori
Sendiri Kesadaran Keselamatan
Dengan bantuan Miskin
Dewan dan Perawatan Adil
Ekstremitas Bawah
Sembuh / SN
Bagus
Tangga
Membutuhkan isyarat
Sensasi verbal/taktil
Status Sakit

Kekuatan Batang / ROM Psikososial

Nada

Koordinasi Hambatan dalam Pembelajaran Ketahanan

Komentar IDENTIFIKASI PASIEN

Terapi Rehabilitasi
Evaluasi Terapi Fisik
T3808-T Rev. (30/09/2003) Halaman 1 dari 2
 PB = Tidak Diuji CGA = Hubungi Guard Assist WBAT = Berat Ditanggung sesuai Peralatan HW = Hemiwalker
NA = Tidak Berlaku Min. A = Bantuan Minimal PWB toleransi CR = Kruk SW = Pejalan Standar
Kode

SAY = Mandiri Mod. A = Bantuan Sedang TTWB = Bantalan Berat Parsial SPC = Tongkat Titik Tunggal FWW = Pejalan Roda Depan
A = Diawasi Maks. A = Bantuan Maksimum NWB = Ujung Kaki Sentuh Wt. NBQC= Tebu Segi Empat Berbahan Dasar Sempit 4WW =
S = Bantuan Siaga AS = Tidak bisa Bantalan Pejalan Kaki Empat Roda
SBA = Bantalan Non-Berat WBQC = Tebu Quad Basis Lebar toilet = Kursi roda
Status Fungsional
Mobilitas Tempat Tidur Membantu Transfer Membantu Transfer Membantu Transfer Membantu
Berguling ke Kanan Terlentang - Berdiri - Duduk Toilet
Duduk
Berguling ke Kiri Duduk - Tempat Tidur - WCSit -
Terlentang
Bergeser Duduk - Berdiri WC - Tempat Tidur

Keseimbangan Duduk Kedudukan Kiprah

Statis Peralatan Jarak (Kaki)
Dinamis Membantu Bantalan berat
Analisis Kiprah

Penilaian
Masalah Rencana Perawatan
Penurunan Mobilitas Pelatihan Mobilitas Tempat Tidur
Tempat Tidur Transfer
Penurunan Pelatihan Transfer
Penurunan Pelatihan Kiprah / Tangga Progresif
dalam Kiprah
Defisit Kesadaran Petunjuk Keselamatan
Keselamatan
Defisit Saldo Latihan Keseimbangan
Defisit ROM/Kekuatan Latihan Terapi (sebutkan)

Lainnya Program Pengajaran Pasien/Pengasuh/Staf

(sebutkan)
 Lainnya
(sebutkan)

Tujuan Jangka Pendek Tujuan jangka panjang

Tingkatkan Mobilitas Tingkatkan Mobilitas
Tempat Tidur untuk:
Tingkatkan Transfer Tempat Tidur untuk:
Tingkatkan Transfer
ke: Tingkatkan Kiprah / Tangga ke: Tingkatkan Kiprah / Tangga
Mgt. ke:
Tingkatkan Kesadaran Mgt. ke:
Tingkatkan Kesadaran
Keselamatan
Tingkatkanuntuk: Keselamatan
Tingkatkanuntuk:
ROM/Kekuatan
ROM/Kekuatan
Lainnya untuk: untuk:
Lainnya
(sebutkan) (sebutkan)

Memulai Program Pengajaran Pasien/Pengasuh/Staf Mandiri dalam Program Latihan di Rumah; Peragaan Pengembalian yang
Baik dari Semua Instruksi oleh Staf/Pengasuh

Tujuan Pasien

Potensi Rehabilitasi Rencana Pelepasan Tentatif: Rumah Rehabilitasi

Lainnya

Frekuensi/Durasi Perawatan
Komentar IDENTIFIKASI PASIEN

Terapis Fisik Terdaftar Tanggal

Persetujuan Dokter Tanggal

Terapi Rehabilitasi
Evaluasi Terapi Fisik
T3808-T Rev. (30/09/2003) Halaman 2 dari 2

Evaluasi Terapi Fisik, Okupasi & Wicara Pedoman

Formulir #T3808-T

Prosedur:

 Lembar tambahan khusus disabilitas mungkin diperlukan.

 Buat daftar tes standar khusus disiplin tambahan yang dilakukan (yaitu, evaluasi rumah,
pengujian vestibular, dll.) Sebagai berikut dan lampirkan hasilnya:
Terapi Fisik T3808 di bagian Komentar di bagian bawah halaman dua;
Okupasi Terapi T3809 di bagian Komentar di bagian bawah halaman dua;
Terapi Wicara T3810 di bagian Evaluasi Tambahan di bagian bawah.

 Disiapkan Oleh (Nama/Jabatan): tanda tangan anggota staf yang melengkapi

Ringkasan Kemajuan atau Rekomendasi Klien.

 Bagian Awal & Tanda Tangan/Judul: (di bagian bawah) harus dilengkapi oleh semua
terapis peninjau dan pekerja sosial

 Jika alamatograf tidak tersedia, tulis tangan nama pasien di area Identifikasi Pasien
T3808-T Rev. (30/09/2003)