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MDULO II

Gastroenterol. latinoam 2009; Vol 20, N 2: 91-94

Fisiopatologa de la enfermedad diverticular del colon (EDC)


Mara Paula Vial C.(1) PHYSIOPATHOLOGY OF THE COLONIC DIVERTICULAR DISEASE

Introduccin La enfermedad diverticular del colon corresponde a la quinta patologa gastrointestinal ms importante en trminos de gastos en salud, directos e indirectos en pases occidentales. La incidencia exacta es desconocida, pero corresponde a una enfermedad endmica en la poblacin mayor de pases desarrollados. Tiene una alta prevalencia y sus complicaciones son causa frecuente de consultas de emergencia en gastroenterologa. Los divertculos corresponden a protrusiones saculares de la mucosa a travs de la pared muscular del colon que contienen slo mucosa y submucosa cubiertas de serosa; siendo realmente seudodivertculos (falsos divertculos). Estos ocurren en las reas dbiles de la pared intestinal donde pueden penetrar los vasos sanguneos. La enfermedad diverticular del colon consiste en: - Diverticulosis: que corresponde a la presencia de divertculos dentro del colon. - Diverticulitis: inflamacin de un divertculo. - Sangrado diverticular. El trmino diverticulitis complicada se refiere a la perforacin libre, la formacin de abscesos, fstulas u obstrucciones secundarias al proceso inflamatorio diverticular. Del total de pacientes con diverticulosis el 70% se mantiene asintomtico, el 15 a 25% desarrolla diverticulitis y un 5 a 15% sangrado diverticular.

Epidemiologa La prevalencia exacta de la diverticulosis de colon es desconocida ya que muchos pacientes se mantienen asintomticos. Sin embargo, se estima que la prevalencia a incrementado desde un 5 a 10% hace 80 aos a un 35 a 50% en un estudio de autopsias publicado en 1969. No existen estudios poblacionales recientes. Es claro que aumenta con la edad, estimndose en menos de un 5% en sujetos menores de 40 aos, con un incremento de un 30% a los 60 aos, alcanzando hasta un 65% de la poblacin a los 80 aos. La distribucin entre hombres y mujeres es similar, con una pequea preponderancia del sexo femenino. Esta distribucin genrica vara con la edad; siendo ms frecuente en hombres bajo 50 aos, con una leve preponderancia femenina entre 50 a 70 aos y una marcada preponderancia femenina sobre los 70 aos de edad. Existen variaciones geogrficas tanto en la prevalencia como en el pattern de la diverticulosis. Las naciones occidentales tienen una prevalencia que va del 5% al 45% dependiendo del mtodo diagnstico y edad de la poblacin. La enfermedad diverticular en estos pases es principalmente de colon izquierdo, presentndose en el lado derecho slo en el 1,5% de los casos. La prevalencia en frica y Asia es de 0,2% siendo mayor en el colon derecho. Japn luego de adoptar un estilo de vida occidental ha presentado un incremento en la pre-

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Gastroenterologa-Medicina Interna, Departamento de Gastroenterologa, Clnica Alemana de Santiago. Departamento de Gastroenterologa, Hospital Padre Hurtado. Universidad del Desarrollo.

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valencia de la enfermedad diverticular en el colon derecho; el cual es similar al incremento de la incidencia de la enfermedad diverticular de colon izquierdo en los pases occidentales. El incremento de la incidencia en pases desarrollados sugiere que el estilo de vida y los factores ambientales juegan un importante rol en la patognesis de la enfermedad diverticular. Diverticulosis Los divertculos del colon corresponden a un pseudo (falso) divertculo (el divertculo no contiene todas las capas de la pared colnica). La mucosa y la submucosa se hernian a travs de la capa muscular y son recubiertas por la serosa. Hay cuatro puntos bien definidos alrededor de la circunferencia del intestino, donde los vasos rectos penetran la capa muscular circular. Los vasos ingresan a la pared de cada lado del borde de la tenia mesentrica y en las 2 tenias antimesentricas. Al penetrar en la pared intestinal, los vasos rectos crean reas de debilidad en dicha pared, a travs de las cuales pueden herniarse porciones de la mucosa y submucosa colnicas (cubiertas de serosa). Por esta razn, no hay formacin de divertculos distalmente a la unin recto-sigmoidea por debajo de la cual la tenia coalesce para formar una capa muscular longitudinal. El 95% presenta compromiso principalmente de colon sigmoides, 65% limitado a colon sigmoides y 7% todo el colon. La enfermedad diverticular del colon es el resultado de una compleja interaccin entre factores dietticos, genticos, cambios estructurales de la pared intestinal y de motilidad intestinal; generando un aumento de la presin intraluminal y cambios en la resistencia en algunas zonas de la pared colnica. Todo esto llevara a la formacin de divertculos en el colon. Motilidad La segmentacin colnica ocurre como resultado de un aumento de la presin intracolnica en ciertas reas del colon. Dicha segmentacin representa fuertes contracciones
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musculares de la pared colnica que sirven para hacer avanzar el contenido luminal o detener el pasaje del material. En la diverticulosis, la segmentacin est exagerada, provocando oclusin de ambos extremos de las cmaras, produciendo altas presiones dentro de las mismas. Lo que favorecera la herniacin de la mucosa. En la diverticulosis se ha observado adems un incremento de la actividad colinrgica en clulas musculares, asociado a una disminucin en la accin inhibitoria. Esto llevara a una motilidad anormal y a una contractilidad colnica excesiva. Cambios estructurales de la pared intestinal Aumento de depsito de elastina en la tenia coli y cambios en la composicin y estructura del colgeno; los que generan una disminucin de la resistencia de la pared frente a la presin intraluminal. Dieta La baja ingesta de fibras se plantea como un agente etiolgico posible para el desarrollo de enfermedad diverticular. La actual teora que plantea a la fibra como un agente protector contra los divertculos y posteriormente contra la diverticulitis sostiene que: la fibra insoluble provoca la formacin de heces ms voluminosas, disminuyendo as la efectividad en la segmentacin colnica. El resultado general es que la presin intracolnica se mantiene prxima al rango normal durante la peristalsis colnica. Manifestaciones clnicas de la diverticulosis Estas dependen de la presencia o ausencia de complicaciones. La diverticulosis no complicada es usualmente un hallazgo incidental. Algunos de estos pacientes presentan sntomas como malestar abdominal, flatulencia y defecacin irregular. Sin embargo, no est claro si estos sntomas son atribuibles a la diverticulosis o a un sndrome de intestino irritable coexistente. Las complicaciones mayores de la enfermedad diverticular son la diverticulitis y el sangrado diverticular. Existe un subgrupo de pacientes que en forGastroenterol. latinoam 2009; Vol 20, N 2: 91-94

FISIOPATOLOGA DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON (EDC)

Figura 1.

ma infrecuente pueden presentar "colitis diverticular", que corresponde a un cuadro de colitis segmentaria que compromete principalmente el colon sigmoides. Las caractersticas endoscpicas e histolgicas van desde un cuadro inflamatorio leve hasta un cuadro inflamatorio crnico florido que asemeja una enfermedad inflamatoria intestinal (Figura 1). Diverticulitis Este trmino representa un espectro de los cambios inflamatorios que van desde una inflamacin local subclnica hasta una peritonitis generalizada con perforacin libre. El mecanismo de aparicin de diverticulitis gira alrededor de una perforacin de un divertculo, ya sea microscpica o macroscpica. El antiguo concepto de obstruccin luminal probablemente represente un hecho raro. Se piensa que el evento primario sera la erosin de la pared diverticular, por el aumento de la presin intraluminal o las partculas espesadas de alimentos con la inflamacin y necrosis focal resultantes, llevando a la perforacin (micro/ macro). La manifestacin clnica de la perforacin depende del tamao de la misma y de la respuesta del organismo. Perforaciones pequeas menores pueden quedar contenidas por grasa periclica y mesenterio, formando pequeos abscesos. Perforaciones mayores llevan a la formacin de abscesos que pueden formar grandes masas inflamatorias que en ocasiones se extienden hacia otros rganos formando fstulas. La perforacin libre asociada
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a peritonitis difusa es una complicacin grave infrecuente. La diverticulitis simple corresponde al 75% de los casos, y la diverticulitis complicada al 25% restante (abscesos, fstula o perforacin). El diagnstico de diverticulitis se basa en la sospecha clnica, la cual se confirma con exmenes radiolgicos. La mayora de los pacientes presentan dolor en el cuadrante inferior izquierdo. El dolor exquisito a la descompresin implica un cierto grado de compromiso peritoneal. La fiebre y la leucocitosis son hallazgos importantes pero inespecficos. Desde un punto de vista diagnstico, una TAC es mejor que una ecografa. La TAC es til en el diagnstico, permite evaluar el grado de severidad y definir conducta terapetica. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo y positivo del TAC con medio de contraste es de: 97, 100, 100 y 98% respectivamente. El uso de endoscopia (procto sigmoidoscopia/ sigmoidoscopia flexible) con la insuflacin inherente de aire est relativamente contraindicado en agudo porque aumenta las posibilidades de perforacin. Manejo mdico (diverticulitis) Tratamiento ambulatorio: Pacientes con dolor/hipersensibilidad abdominal leve, sin sntomas sistmicos. Dieta baja en residuos. Antibiticos: Quinolona + Metronidazol durante 7-10 das.
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- Luego de iniciar el tratamiento, se espera mejora en 48-72 horas. - Es importante cubrir contra E. coli y Bacteroides fragilis. - Si no se observan mejoras en 48-72 h, buscar una coleccin intra-abdominal. Tratamiento con hospitalizacin: Pacientes con signos y sntomas severos (1-2% de los casos) Ingresar el paciente al hospital. Reposo intestinal. Antibiticos IV (cobertura contra gram negativos y anaerobios) 7-10 das. Fluidos IV. Analgesia (meperidina). Se prefiere la meperidina antes que la morfina porque esta ltima puede provocar un aumento de la presin intracolnica en el sigmoides. - Si mejora en 48 horas, comenzar con una dieta baja en residuos en el perodo agudo. Pueden pasarse los antibiticos a la va oral si el paciente permanece en apirexia durante 24-48 horas disminuyendo el recuento leucocitario. - Si no hay mejora debe sospecharse e investigarse la presencia de un flegmn o una coleccin (absceso). Un 70% a 100% de los pacientes con diverticulitis no complicada, presenta una buena respuesta a tratamiento mdico. Luego del primer cuadro de diverticulitis un: - 30 a 40% de los pacientes se mantendrn asintomticos. - 30 a 40% de los pacientes presentar dolor abdominal sin evidencias de diverticulitis. - 30% de los individuos que presentan un primer episodio de diverticulitis presentarn un segundo episodio. Luego de finalizado el tratamiento, se recomienda a los pacientes continuar con una dieta alta en fibra y realizarse una colonoscopia con la finalidad de descartar una neoplasia colnica asociada.

Manejo quirrgico (diverticulitis) La intervencin quirrgica de urgencia es ineludible en caso de surgir alguna de las siguientes complicaciones: 1. Perforacin libre con peritonitis generalizada. 2. Obstruccin. 3. Absceso no pasible de drenaje percutneo. 4. Fstulas. 5. Deterioro clnico o ausencia de mejora ante el manejo conservador. La ciruga de eleccin es ms comn. Se realiza luego de hacer una adecuada preparacin del intestino. Entre las indicaciones de ciruga citadas ms frecuentemente, se incluyen: - 2 + episodios de diverticulitis suficientemente severa como para determinar la hospitalizacin. La reseccin habitualmente se hace entre las 6 y 8 semanas de cualquier episodio de inflamacin aguda. Las opciones de ciruga pueden variar, dependiendo de si la indicacin es de urgencia o electiva. Bibliografas
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Correspondencia a: Mara Paula Vial Cerda E-mail: pvialc@alemana.cl

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