Apontamentos - Rinite alrgica

Definio Inflamao da membrana da mucosa nasal mediada pela imunoglobulina E (IgE) Caractersticas Ocorre quando o material gentico inalado contacta com a membrana da mucosa nasal Resposta aguda caracterizada pela libertao de mediadores de inflamao Resposta aguda caracterizada por: - Espirros - Comicho nasal - Rinorreia aquosa - Congesto nasal - Comicho na garganta, olhos e ouvidos - Conjuntivite alrgica Sazonal (Febre dos fenos Primavera e Outono) Perene (Intermitente, persistente, todo o ano) Maioria dos doentes tem a combinao das duas (Perene com exacerbaes sazonais) Factores predisponentes - Gentica Antecedentes familiares de: Rinite alrgica Dermatite atpica Asma - Exposio a alergenos Plenes Esporos fngicos caros domsticos Plos dos animais de companhia Baratas Bolores de interior Alergenos ocupacionais - IgE srica elevada (> 100 IU/mL antes dos 6 anos) - Eczema - Exposio intensa a fumo do tabaco (em 2 mo) Fisiopatologia 1. Interaco Antigno-Anticorpo: Alergeno interage com IgE dos mastcitos e dos basfilos 2. Libertao de mediadores da inflamao 3. Resposta imediata Libertao de mediadores pr-formados (histamina) Activao da cascata do cido araquidnico (LT C4, D4 e E4; PG D2, triptase e cininas) 4. Estes mediadores so responsveis pelos sintomas tpicos da rinite: Espirros Comicho Rinorreia Obstruo nasal 5. Resposta tardia: Mediada por citocinas que promovem a migrao, infiltrao e activao celular Responsveis pela congesto nasal e hiperactividade da mucosa nasal Mediadores libertados pelos mastcitos 1. Pr-formados Histamina Estimulao dos receptores Prurido Permeabilidade vascular e da mucosa Contraco do msculo liso Factores quimiotcticos Chamadas de clulas inflamatrias (neutrfilos e eosinfilos)

Cininas Permeabilidade vascular 2. Sintetizados de novo Leucotrienos Contraco do msculo liso Permeabilidade vascular Secreo do muco Quimiotaxia (neutrfilos) Tromboxanos Espasmos do msculo liso Factor de activao das plaquetas Secreo de muco Permeabilidade das vias respiratrias e vascular Quimiotaxia

3. Sinais e sintomas Rinorreia aquosa Espirros Congesto nasal Prurido nos olhos, ouvidos, nariz e palato Conjuntivite: Prurido, lacrimejar, fotofobia, vermelhido, olheiras caractersticas Eosinofilia na mucosa nasal Testes de diagnstico (cutneos) Historial clnico minucioso (Exposio a factores ambientais, antecedentes familiares). Complicaes Perturbaes no sono, mal-estar crnico, fadiga e mau desempenho profissional Perda olfacto ou paladar Tosse e pieira Maior risco de otite mdia (crianas) Factor de risco para a asma Sinusite recorrente ou crnica Objectivos teraputicos Minimizar ou prevenir sintomas Manuteno de um estilo de vida normal: - Actividades ao ar livre - Conviver com animais de companhia Medidas no farmacolgicas Evitar exposio a alergenos Em casa manter a humidade < 50% Evitar animais de companhia (gatos > ces) Minimizar exposio a caros domsticos Se rinite sazonal Minimizar estadias ao ar livre e manter janelas fechadas Usar capas especiais para colches e almofadas Usar edredons e almofadas com material de enchimento sinttico e lavveis a 60C Evitar peluches (lavar a 60C) Evitar alcatifas ou usar acaricidas para limpar Lavar com lixvia as juntas das banheiras e das janelas

Opes farmacoterapticas 1. Anti-histamnicos a. Sistmicos Sintomas controlados Espirros Rinorreia Prurido Conjuntivite Observaes Rinite sazonal: - Iniciar tratamento antes da exposio a alergeno - Preferir frmacos no sedativos Rinite perene: - Podem ser utilizados em combinao com corticosterides b. Oculares Sintomas controlados Conjuntivite Observaes Em combinao com corticosterides intranasais se houver sintomas oculares c. Intranasais Sintomas controlados Espirros Rinorreia Prurido nasal Observaes Indicado na rinite sazonal

2. Descongestionantes a. Sistmicos Sintomas controlados Congesto nasal Observaes S necessrio quando h congesto nasal b. Tpicos Sintomas controlados Congesto nasal Observaes S necessrio quando h congesto nasal No mximo 3 a 5 dias de utilizao 3. Corticosterides tpicos nasais Sintomas controlados Congesto nasal, Espirros, rinorreia, prurido Observaes Rinite sazonal: - Iniciar tratamento antes da exposio a alergeno - Quando h congesto nasal Rinite perene: - Boa opo 4. Estabilizadores dos mastcitos Sintomas controlados Preveno de sintomas Observaes Rinite sazonal: - Iniciar tratamento antes de comear a poca dos alergenos Rinite perene: - Melhorias podem demorar 1 ms

5. Anticolinrgicos tpicos nasais Sintomas controlados Rinorreia Observaes Apenas se o tratamento com as outras classes falhar 1. a. Anti-histamnicos Mecanismo de aco e caractersticas Os mais eficazes Antagonistas competitivos do rceptor H1 Actividade anti-inflamatria - Libertao de histamina - Produo de molculas de adeso - Quimiotaxia de clulas inflamatrias Vias de administrao - Oral - Ocular - Intranasal Maior eficcia na preveno das aces da histamina (vs. reverso) Reverso dos sintomas deve-se s suas propriedades anticolinrgicas Reduo da hipersecreo nasal, salivar e lacrimal Antagonizam a hipermeabilidade capilar Aliviam: - Prurido - Espirros - Rinorreia - Sintomas oculares No aliviam - Congesto nasal Boa absoro oral Metabolizao heptica Reaces adversas Cefaleias Sedao e sonolncia (importante) Efeitos anticolinrgicos: Reteno urinria, boca seca, viso turva, glaucoma de ngulo fechado, obstruo pilo-duodenal Palpitaes Hipotenso Hipersensibilidade: Broncoespasmo, erupes, fotossensibilizao Anafilaxia, Angioedema Confuso, depresso e tremores Disfuno heptica

b. c.

Contra-indicaes e precaues Insuficincia heptica e renal Gravidez (teratogenicidade), aleitamento, recm-nascidos e crianas at 2 anos Reaces paraxodais: Crianas e idosos, insnia, tremores, euforia, delrio, convulses - Devido ao efeito central que exercem - Em crianas e idosos pode ter efeito contrrio Efeito aditivo com outros depressores do SNC Diminuio da agilidade e da capacidade de conduo automvel d. Anti-histamnicos Orais No selectivos No selectivos Actuam nos receptores do SNC e nos perifricos Sedativos (efeitos a nvel central) Podem atravessar a BHE (lipoflicos) Frmacos: - Clemastina - Hidroxizina - Dexbromofeniramina - Mequitazina - Difenidramina - Oxatimuda - Dimetindeno - Prometazina - Doxilamina - Tiprolidina

e.

Anti-histamnicos Orais selectivos Selectivos Selectivos para receptores perifricos No sedativos Mais frequentemente utilizados na rinite perene Frmacos: - Cetirizina - Desloratadina - Ebastina - Fexofenadina

- Levocetirizina - Loratadina - Mizolastina - Rupatidina

1.1. Hidoxizina (Anti-histamnico no selectivo) a. Mecanismo de aco Anti-histamnico H1 sedativo (No selectivo) Actividade anti-histamnica e broncodilatadora Alvio do prurido na urticria, eczema e dermatite Reduo das ppulas e mculas induzidas pela histamina Efeito anti-emtico Propriedades sedativas e ansiolticas (supresso da actividade da regio subcortical do SNC) b. Observaes Indicao: - Tratamento sintomtico da ansiedade (adulto) - Tratamento sintomtico do prurido - Pr-medicao em cirurgia Dose: 25-100 mg/dia Uma nica toma diria Ajuste da posologia: idoso, disfuno heptica, insuficincia renal moderada a grave (menor excreo do metabolito cetirizina) Boa absoro oral Metabolizao heptica (principal metabolito a cetirizina) Eliminao renal c. d. e. f. Efeitos secundrios Sonolncia Sedao Cefaleias Fadiga Boca Seca Contra-indicaes Hipersensibilidade Porfiria Gravidez e aleitamento Precaues Doentes com potencial convulsivo aumentado Glaucoma Obstruo urinria Motilidade GI diminuda Miastenia gravis ou demncia (actividade anti-colinrgica) Interaces Medicamentos depressores do SNC ou com actividade anticolinrgica (potenciam efeito) lcool (potenciao do efeito) Beta-Histina (Antagonismo do efeito) IMAOs Adrenalina (antagonismo do efeito hipertensor)

1.2. Desloratidina (Anti-histamnico selectivo) a. Mecanismo de aco Anti-histamnico H1 no sedativo Selectivo para receptores H1 perifricos Actividade anti-histamnica de durao prolongada Iniciao da libertao de citocinas pr-inflamatrias pelos mastcitos/ basfilos Inibio da expresso da molcula de adeso selectina-P nas clulas endoteliais Na rinite alrgica, alivia: - Espirros - Rinorreia e prurido nasal e ocular - Lacrimejar - Vermelhido - Prurido do palato Na urticria: - Alvio do prurido - Diminuio do tamanho e nmero de ppulas b. Observaes Indicao - Alvio dos sintomas da rinite alrgica (intermitente e persistente) - Alvio da urticria Dose: 5 mg/dia Uma nica toma diria c. Efeitos secundrios Fadiga Xerostomia Cefaleias

d. Contra-indicaes Hipersensibilidade Gravidez e aleitamento e. Precaues Insuficincia renal grave

1.3. Azelastina (Anti-histamnico selectivo ocular/nasal) a. Mecanismo de aco Anti-histamnico H1 selectivo Actividade anti-alrgica de durao prolongada Actividade anti-inflamatria Inibio da sntese ou libertao dos mediadores da fase precoce e tardia das reaces alrgicas (leucotrienos e histamina) b. Observaes Indicao: - Tratamento e preveno da conjuntivite alrgica perene e sazonal Dose: 1 gota, 2-4 vezes/dias Durao do tratamento de 6 semanas c. Efeitos secundrios Irritao ligeira e transitria no olho f. Contra-indicaes Hipersensibilidade Gravidez e aleitamento g. Precaues Evitar contacto com lentes de contacto moles (descolorao das lentes) Aguardar 15 minutos antes de colocar as lentes

2.

Descongestionantes Simpticomimticos Actuam nos receptores adrenrgicos alfa da mucosa nasal induzindo vasoconstrio Quando h congesto nasal podem ser associados aos anti-histamnicos Via de administrao: - Tpicos (gotas ou sprays nasais) - Sistmicos

a. Tpicos Frmacos: - Fenilefrina - Oximetazolina - Tramazolina - Xilometazolina Utilizao superior a 3-5 dias Rinite medicamentosa (Vasodilatao rebound com agravamento da congesto) Reaces adversas: - Tolerncia - Irritao, ardor e secura local - Taquicardia - Inquietao - Insnias b. Sistmicos Frmacos: - Pseudoefedrina (em associao com anti-histamnico) Efeito menor rpido mas mais prolongado Produzem menos irritao local No induzem rinite medicamentosa Reaces adversas: - Aumento da PA e FC - Estimulao ligeira do SNC Contra-indicao: - Hipertenso - Arritmias - Doena coronria - Antidepressivos IMAO

2.1. Oximetazolina (Descongestionante tpico) a. Mecanismo de aco Simpaticomimtico alfa Exerce aco vasoconstritora sobre a mucosa da rinofaringe Diminui a hipersecreo da mucosa nasal Efeito suave e prolongado b. Observaes Indicao: - Tratamento da congesto da mucosa nasal nas situaes de rinite aguda - Tratamento da nasofaringite - Tratamento da sinusite aguda - Tratamento da rinite vasomotora aguda e da rinite alrgica sazonal Dose: 1 -3 pulverizaes/narina, 2xs ao dia Durao do tratamento: 3 a 5 dias c. Efeitos secundrios Secura da mucosa nasal d. Contra-indicaes Glaucoma de ngulo fechado Gravidez e aleitamento

e.

Precaues Administrao prolongada pode provocar congestionamento (Efeito rebound) Hipertenso e afeces cardacas Hipertiroidismo Diabetes Hipertrofia prosttica Aumento da presso intraocular

f. Interaces IMAO (risco de crise hipertensiva)

3. Corticosterides nasais Frmacos: - Beclometasona - Budesonida - Fluticasona - Mometasona Reduo da inflamao: - Reduo da libertao de mediadores - Supresso da quimiotaxia dos neutrfilos - Reduo do edema intracelular - Vasoconstrio ligeira - Inibio da reaco tardia mediada pelos mastcitos Indicados no tratamento da rinite perene e sazonal, se utilizados antes do aparecimento dos sintomas Boa eficcia Reaces adversas mnimas No so descongestionantes Melhorias aps 2 a 3 semanas Limpeza das fossas nasais antes da administrao e evitar espirrar/ assoar 10 minutos aps administrao Reaces adversas: - Secura das mucosas - Sensao de picada - Irritao local - Facilitao de processos infecciosos locais

3.1. Mometasona (corticosterides nasais) a. Mecanismo de aco Glucocorticide tpico com propriedades anti-inflamatrias e anti-alrgicas locais em dose desprovida de aco sistmica Inibio da libertao de mediadores da reaco alrgica (leucotrienos e citocinas pr-inflamatrias) Diminuio da histamina e da actividade eosinoflica Reduo dos eosinfilos, neutrfilos e molculas de adeso b. Observaes Indicao: - Profilaxia e tratamento dos sintomas de rinite alrgica sazonal e perene Dose: 1 - 2pulverizaes/narina, 1x ao dia c. d. Efeitos secundrios Epistxis Faringite Ardor, irritao e ulcerao nasal Cefaleias Contra-indicao Hipersensibilidade Infeco localizada da mucosa nasal no tratada Cirurgia ou traumatismo nasal recente Gravidez e aleitamento

e.

Precaues Infeces tuberculosas activas ou quiescentes Infeces virais sistmicas, bacterianas ou fngicas no tratadas Herpes simplex ocular Monitorizar eventuais alteraes da mucosa nasal Monitorizao da altura das cianas

4. Estabilizadores dos mastcitos Cromoglicato de sdio (nasal) Impede desgranulao dos mastcitos Impede a libertao dos mediadores de reaco alrgica No tm propriedades anti-histamnicas, anticolinrgicas ou anti-inflamatrias Preveno e tratamento dos sintomas da rinite sazonal e perene Rinite sazonal: Iniciar tratamento antes da poca dos alergenos Rinite perene: Melhorias aparecem aps 2 a 4 semanas de tratamento Reaces adversas: - Espirros - Sensao de picada - Ardor ligeiro na mucosa Cetotifeno (nasal e ocular) Anti-histammico + Estabilizador dos mastcitos Indicado na rinite alrgica sazonal

Farmacoterapia da conjuntivite alrgica Anti-histamnicos Antazolina Azelastina Levocabastina Olopatadina Estabilizadores dos mastcitos Lodoxamina Cromoglicato de sdio Nedocromil Anti-histamnicos + Estabilizadores dos mastcitos Cetotifeni Emedastina Epinastina Agonistas adrenrgicos alfa Fenilefrina Nafazolina Oximetazolina Tetrizolina