Rev Bras Clin Med.

So Paulo, 2011 jan-fev;9(1):74-82

ARTIGO DE REVISO

Condutas no paciente com trauma crnioenceflico*

Managements in patients with traumatic brain injury
Joo Kleber de Almeida Gentile1, Hebert Santos Himuro1, Salomn Soriano Ordinola Rojas2, Viviane Cordeiro Veiga3, Luis Enrique Campodonico Amaya4, Jlio Csar de Carvalho4
*Recebido da Universidade Cidade de So Paulo (UNICID) e Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo (Unidade So Joaquim). Unidade de Terapia Intensiva Neurolgica e Neurocirrgica. So Paulo, SP .

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Definir e atualizar protocolos de atendimento a vtimas de trauma cranioenceflico (TCE) na emergncia mdica, visando o diagnstico e tratamento precoce. H aumento do interesse em se definir protocolos e condutas de atendimento para vtimas de TCE, visando no somente o controle e estabilizao da presso intracraniana (PIC) e da presso de perfuso cerebral (PPC), mas tambm de todos os outros parmetros de suporte hemodinmico adequado ao paciente com TCE, visando a reduo de complicaes ps-trauma e na taxa de mortalidade. CONTEDO: O TCE tem grande impacto na sade da populao em geral, tendo notria importncia tanto na morbidade quanto na mortalidade no trauma, representando aproximadamente 15% a 20% das mortes em pessoas com idade entre 5 e 35 anos e responsvel por 1% de todas as mortes em adultos. Nos Estados Unidos so admitidos por ano, mais de 250 mil pacientes com traumatismo craniano, e a cada ano ocorre bito de aproximadamente 60 mil pacientes decorrente deste tipo de trauma. Aproximadamente 60% dos pacientes que sobrevivem a traumas

1. Graduando (6 Ano) do Curso de Medicina da Universidade Cidade de So Paulo (UNICID). So Paulo, SP, Brasil 2. Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (FMSJRP). Mestre em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Especialista em Terapia Intensiva pela Associao de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Especialista em Cirurgia Cardiovascular pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV). Coordenador da Unidade de Terapia Intensiva Neurolgica e Neurocirrgica do Hospital Beneficncia Portuguesa. So Paulo, SP, Brasil 3. Mestre em Cincias pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Especialista em Terapia Intensiva pela Associao de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Mdica Assistente da Unidade de Terapia Intensiva Neurolgica e Neurocirrgica do Hospital Beneficncia Portuguesa. So Paulo, SP, Brasil 4. Mdico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva Neurolgica e Neurocirrgica do Hospital Beneficncia Portuguesa. So Paulo, SP, Brasil Apresentado em 02 de julho de 2010 Aceito para publicao em 13 de outubro de 2010 Endereo para correspondncia: Joo Kleber de Almeida Gentile Av. Cipriano Rodrigues, 416/124 Bloco 4 Vila Formosa 03361-010 So Paulo, SP. E-mail: joaokleberg@gmail.com Sociedade Brasileira de Clnica Mdica

cranianos tm sequelas significativas como dficit motor e cognitivo, trazendo grande impacto socioeconmico e emocional aos pacientes e seus familiares. As opes teraputicas disponveis na maioria das vezes como a hipotermia, manuteno da glicemia, hiperventilao, quando empregadas de forma correta melhoram o prognstico dos pacientes com TCE. Considerando os altos gastos em sade e para a sociedade com sua alta mortalidade, preciso cada vez mais investigar novas formas de tratamento e elaborar protocolos e revises sobre TCE, visando condutas diretas e concisas no trauma cranioenceflico. CONCLUSO: O TCE uma situao comum no cotidiano mdico, sendo responsvel por altas taxas de mortalidade e morbidade em todo o mundo. Apresenta-se de formas variadas, que devem ser reconhecidas precocemente pelo mdico ainda no atendimento primrio com o exame clnico e neurolgico, assim como deve ser precoce o incio dos procedimentos avanados de suporte a vida e condutas especficas que tem como objetivo diminuir a incidncia de leses neuronais secundrias ao trauma. As condutas nos pacientes com TCE, principalmente em casos graves, so complexas e exigem ateno do mdico e da equipe multiprofissional durante o tratamento do paciente. Apesar do objetivo central do tratamento do TCE ser evitar leses secundrias atravs do controle rigoroso da hipotenso e da hipxia cerebral com monitoramento da PIC e do fluxo sanguneo cerebral (FSC), devem ser considerar outras condutas, que apresentam altos ndices de recomendao por inmeros estudos e protocolos para o paciente traumatizado, com finalidade de reduzir ao mximo as sequelas do trauma craniano, melhorando a sobrevida e qualidade de vida dos pacientes. Descritores: Leso axonal difusa, Hipertenso intracraniana, Tratamento de emergncia, Traumatismo enceflico, Traumatismo cerebrovascular. SUMMARY BACKGROUND AND OBJECTIVES: Define and update treatment protocols for victims of traumatic brain injury (TBI) in medical emergencies, for the diagnosis and early treatment. There is an increased interest in defining protocols and practices of care for victims of head trauma, aiming not only the control and stabilization of the intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP), but also all other parameters appropriate hemodynamic support for patients with TBI, aimed at reducing complications after trauma and the mortality rate. CONTENTS: Traumatic brain injury (TBI) has great impact on

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population health in general, with notable importance in morbidity and in mortality in trauma, representing approximately 15% to 20% of deaths in people aged between 5 and 35 years and is responsible for 1% of all deaths in adults. In the United States are admitted per year, more than 250.000 patients with head injury, and death occurs every year approximately 60.000 patients induced by this trauma. Approximately 60% of patients who survive head injuries have significant sequelae such as motor and cognitive deficits, bringing great socioeconomic and emotional impact on patients and their families. The therapeutic options available in most cases as hypothermia, maintaining glucose levels, hyperventilation, when used correctly improve the prognosis of patients with TBI. Considering the numerous health expenditures and to society with its high mortality, we must increasingly explore new ways of treatment and develop protocols and reviews about TBI, direct and concise in order to conduct the head injury, minimizing the time spent on patient care. CONCLUSION: TBI is a common situation in daily practice, is responsible for high rates of morbidity and mortality worldwide. Presents itself in various forms, which must be recognized early by the doctor still in the primary care clinical examination and neurological examination, and must be early initiation of procedures advanced life support and specific behaviors that aims to reduce the incidence of neuronal injury secondary to the trauma. Ducts in patients with TBI, especially in severe cases, are complex and require care from their doctors and the multidisciplinary team for patient care. Although the main goal of treatment is to prevent secondary injuries TBI through the strict control of blood pressure and cerebral hypoxia with monitoring of ICP and cerebral blood flow (CBF) should be to consider other approaches, which have high recommendation by numerous studies and protocols for patient traumatized, with purpose to minimize the sequelae of head trauma, improving survival and quality of life of patients. Keywords: Cerebrovascular trauma, Diffuse axonal injury, Emergency treatment, Intracranial hypertension, Traumatic brain injury. INTRODUO O trauma cranioenceflico (TCE) tem grande impacto na sade da populao em geral, tendo notria importncia tanto na morbidade quanto na mortalidade, representando aproximadamente 15% a 20% das mortes em pessoas com idade entre 5 e 35 anos e responsvel por 1% de todas as mortes em adultos. Nos Estados Unidos, segundo Marik, Varon e Trask1 so admitidos por ano, mais de 250 mil pacientes com TCE e a cada ano ocorre bito de aproximadamente 60 mil pacientes decorrente deste tipo de trauma. Koizumi e col.2 relataram maior taxa de incidncia em menores de 10 anos (20,3%), seguida por pessoas com 20 a 29 anos (16,9%) e com 30 a 39 anos (16,1%). Nesse mesmo estudo foi encontrada uma taxa de mortalidade em pacientes internados por TCE de 10,2%. Colli e col.3 relataram taxa de mortalidade de 5,7%, variado de acordo com a causa do TCE. Aproximadamente 60% dos pacientes que sobrevivem a traumas cranianos tm sequelas significativas como dficit motor e cognitivo, trazendo grande impacto socioeconmico e emocional aos
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pacientes e seus familiares4. Realizou-se um levantando de estudos referentes ao tema em bases de dados cientficos como LILACS, MedLine, BIREME, New England Journal of Medicine e Lancet. O objetivo deste estudo foi rever na literatura dos ltimos 10 anos, referente s condutas mais adequadas em TCE. FISIOPATOLOGIA DO TRAUMA CRANIOENCEFLICO O principal mecanismo do TCE pode ser classificado como (1) leso cerebral focal, resultando em contuso, lacerao e hemorragia intracraniana por trauma local direto; (2) leso cerebral difusa, causando leso axonal difusa e aumento do tamanho do crebro (edema) pelo mecanismo de acelerao/desacelerao. O resultado da leso cerebral definido por dois mecanismos ou estgios diferentes. (a) leso primria (ocorrida no momento do trauma); (b) leso secundria (sendo o processo patolgico iniciado no momento do trauma com manifestaes clinicas tardias4,5. Estgios de leso O TCE pode ser divido em dois estgios quanto a sua fisiopatologia segundo Werner e Engelhard6. O primeiro estgio da leso cerebral aps o trauma craniano caracterizado por leso tecidual e desregulao do fluxo sanguneo enceflico e do seu metabolismo6. Nesse quadro que se parece com isquemia tecidual, ocorre o acumulo de cido ltico proveniente da gliclise anaerbia, aumento da permeabilidade da membrana celular e consequentemente edema tecidual. Desde o momento que o metabolismo anaerbico no mais adequado para a manuteno do gasto energtico celular enceflico, o estoque de adenosina trifosfato (ATP) esgotado e comea a ocorrer falha das bombas inicas. No segundo estgio da leso no traumatismo craniano a cascata iniciada pela despolarizao terminal da membrana junto com a liberao excessiva de neurotransmissores excitatrios (glutamato e aspartato), ativao de receptores N-Metil-D-Aspartato (NMDA) e abertura dos canais de sdio e clcio-dependentes. Como consequncia da abertura dos canais inicos, ocorre um influxo de ons sdio e clcio que desencadeia uma autodigesto (catabolismo) dos processos intracelulares. O influxo de ons clcio ativa as peroxidases lipdicas, proteases e fosfolipases os quais por sua vez aumentam a concentrao intracelular de cidos graxos livres e radicais livres. FATORES DE RISCO Mecanismos de leso Traumatismos penetrantes tm pior prognstico do que aqueles sem leso penetrante. Pacientes com leso penetrante so mais propensos a apresentar nvel na escala de coma de Glasgow (ECG) mais baixo, indicando pior prognstico e morte precoce. Pedestres e ciclistas sofrem piores leses do que em acidentes por veculos a motor, e a ejeo do veculo causa maior risco de leso intracraniana. Outros dados so levados em conta quando h trauma craniano, como a idade do paciente, influenciando no tipo de seu mecanismo e no prognstico da leso sofrida, tanto primria quando secundria ao trauma.
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Com relao aos mecanismos de trauma craniano eles podem ser classificados em fechados, geralmente associados coliso de veculos, quedas e agresses e em abertos quando causadas por armas de fogo e leses penetrantes. Quanto sua morfologia so divididas quanto ao local acometido, podendo ser leses por fratura de crnio e leses intracranianas como leso cerebral difusa, hematomas peridurais (Figura 1), subdural (Figura 2) e intracerebral (Figura 3), contuses e concusses1,7.

Figura 3 Tomografia computadorizada de crnio mostrando mltiplas contuses hemorrgicas em regio frontal e regio temporal e parietal esquerda, cercadas de edema1.

Fraturas de crnio A fratura ssea do crnio implica em grande fora exercida pelo mecanismo de trauma diretamente na cabea. Elas podem ser observadas em torno da calota ssea, base do crnio ou nos ossos da face. Podem ser classificadas como lineares ou no lineares, bem como deprimidas ou no deprimidas.
Figura 1 - Tomografia computadorizada de crnio evidenciando hematoma peridural direita (seta)1.

Hematoma peridural Os hematomas peridurais (Figura1) so relativamente incomuns, presentes apenas em 1% dos casos de TCE e apenas 10% apresentam rebaixamento do nvel de conscincia1. So localizados fora da dura-mter, mas dentro do crnio, so tipicamente em forma biconvexos ou lenticulares. So mais frequentemente localizados na regio temporal ou temporoparietal, onde frequentemente as fraturas cranianas causam lacerao da artria menngea mdia7. Hematoma subdural Os hematomas subdurais (Figura 2) so mais comuns do que os peridurais, ocorrendo em aproximadamente 30% dos casos de trauma craniano grave. Resultam principalmente da ruptura de uma veia que faz a ligao entre o crtex cerebral e a drenagem venosa para os seios. Em aproximadamente 80% dos casos de hematoma subdural, pode ser considerada a base da leso neurolgica. Ocorre com frequncia adjacente a contuses do parnquima cerebral. Caso o hematoma seja grande, pode causar compresso das estruturas com desvio da linha mdia1,7,8. Hematoma intracerebral O hematoma intracerebral (Figura 3) ocorre comumente associado com traumas cranianos de mdia ou grande intensidade, geralmente produzindo leses de massa (efeito de massa).
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Figura 2 - Tomografia computadorizada de crnio mostrando hematoma subdural esquerda (seta), com desvio de estruturas e da linha mdia1. 76

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A maioria das leses ocorre no lobo frontal e temporal. Muitos hematomas intracranianos demoram a apresentar alteraes nos exames de imagem como tomografia computadorizada (TC) sendo necessrias 24 horas ou mais para que se estabelea uma leso completa, que possa ser diagnosticada como hematomas intracerebrais pela TC2,9. Trauma cranioenceflico leve Aproximadamente 80% dos pacientes com TCE so classificados como trauma leve, e geralmente evoluem com recuperao sem intercorrncias. Cerca de 3% desses pacientes apresentam piora do quadro com disfuno neurolgica grave. O TCE leve definido como um escore de 14 ou 15 na ECG, podendo ser atribudos nveis de risco, como baixo, mdio e alto risco de desenvolver leses neurolgicas (Figura 4)10.
Conscincia ECG

cuidados de um acompanhante por no mnimo 24h aps a alta, se possvel 48h o mais adequado, e deve orientar o paciente e o acompanhante mant-lo em observao constante e qualquer alterao no quadro clnico, deve retornar ao servio de emergncia onde foi atendido inicialmente. As orientaes de retorno ao servio de emergncia esto listadas no quadro 1.
Quadro 1 Orientaes de retorno ao pronto atendimento para o paciente com trauma cranioenceflico leve de baixo risco.

Cefaleia Sonolncia excessiva Irritabilidade e ansiedade Desmaio, fraqueza, perda de fora muscular e parestesia Dificuldade na fala, ou compreenso e memria Distrbios de personalidade Confuso mental ou rebaixamento do nvel de conscincia Nuseas, vmitos ou tonturas Dficit auditivo ou visual TCE leve e de mdio risco So pacientes que se envolvem em acidentes graves ou com vtimas fatais e/ou apresentam histria desconexa. Pacientes que apresentam, equimoses rbitopalpebral, leso de couro cabeludo, intoxicao por lcool ou drogas de abuso, cefaleia progressiva, vmitos e nuseas, perda momentnea da conscincia ou desorientao tmporoespacial so pacientes que podem ter risco moderado de desenvolver leso cerebral. Os que apresentam amnsia ps-traumtica, distrbios de memria, sincope aps traumatismo, suspeita de leso penetrante, fratura de crnio sem leso intracraniana e politraumatizados devem ser observados com maior cautela. Todos os pacientes com risco mdio de desenvolver leso neurolgica devem ser internados e mantidos em observao constante pela equipe multiprofissional e devem ser submetidos TC de crnio. TCE leve de alto risco So considerados pacientes com TCE leve, com alto risco de desenvolver leso, crianas espancadas, gestantes e pacientes com distrbios da coagulao. Pacientes que apresentem fstula liqurica com ou sem dbito de lquor, leses petequiais sugestivas de embolia gordurosa, piora do nvel de conscincia, sndrome de irritao menngea, distrbios de funes motoras superiores, ferimento por arma branca, dficit de acuidade visual e leso vascular traumtica crvico-craniana so leses que indicam alto risco de leso neurolgica grave. Pacientes com alto risco de desenvolver leso devem sempre ser submetidos TC de crnio, e mesmo com resultado normal, devem ser internados e mantidos em observao para estabilizao do quadro neurolgico. Trauma cranioenceflico moderado Aproximadamente 10% dos traumas cranianos atendidos nos servios de emergncia so TCE moderados. TCE moderado definido como um nvel de conscincia entre 9 e 13. Ao exame esses pacientes frequentemente apresentam-se confusos ou sonolentos, com nvel de conscincia rebaixado, podendo apresentar

TCE Leve ECG 14 a 15

TCE Moderado ECG 9 a 13

TCE Grave ECG 3 a 8

Baixo Risco

Mdio Risco

Alto Risco

Figura 4 Estratificao do grau de risco associado ao trauma crnio-enceflico baseado na escala de coma de Glasgow (ECG).
ECG = escala de coma de Glasgow; TCE = trauma cranioenceflico.

Trauma cranioenceflico leve e de baixo risco O TCE leve de baixo risco definido como pacientes que sofreram mecanismos de trauma leves, e na avaliao da ECG tm pontuao entre 14 e 15 pontos. Podem ser totalmente assintomticos com o exame fsico normal e sem alteraes neurolgicas. Podem apresentar cefaleia no progressiva, tortura ou vertigem e hematomas sub-galeais discretos. Esses pacientes com ECG de 15 e assintomticos no tm indicao de realizar TC, podendo ser indicado apenas realizao de radiografia simples de crnio para avaliao de fraturas de face ou leses sem comprometimento de estruturas neurolgicas, que ao apresentar alteraes, indicativo de realizar TC. Todos os pacientes com ECG menor do que 15 essencial a realizao de um exame de imagem do crnio como a TC, a fim de se descartar leses ou fazer diagnstico considerando-se o fato de parte dos pacientes com TCE no momento inicial da avaliao no apresentam manifestaes clnicas evidentes de TCE. Os critrios para indicao de TC no traumatismo de crnio leve de baixo risco so: ECG menor de 15, vmitos, amnsia, uso de lcool ou drogas ilcitas, idosos com mais de 60 anos, crianas pequenas e pacientes com coagulopatias, ou em uso sabido de anticoagulantes. O paciente que se apresenta assintomtico, alerta e neurologicamente normal deve ser observado por algumas horas, e feita uma reavaliao do quadro, e se ainda estiver normal pode receber alta. Os que receberem alta aps a reavaliao devem ficar aos
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dficits neurolgicos focais. A TC de crnio deve ser realizada em todos os pacientes com ECG menor de 14 e o neurocirurgio deve ser consultado para avaliao de necessidade de interveno cirrgica, sendo que essa avaliao no deve ser retardada, pois leses secundrias podem ter evolues rpidas e comprometer a oxigenao cerebral. Todos os pacientes precisam ser internados em unidade de terapia intensiva (UTI) sob constante avaliao mdica, necessitando de reavaliao dentro das primeiras 12h e nas 24h aps o trauma. Recomenda-se realizar TC de controle aps 12h da primeira TC e 24h aps, a fim de descartar leses cerebrais secundrias. Trauma cranioenceflico grave Dentro desse grupo de leses se enquadram aquelas que apresentam maior risco de mortalidade e de morbidade aps o trauma. O TCE grave aquele em que os pacientes apresentam nvel de conscincia entre 3 e 8. Nesses pacientes a abordagem teraputica deve ser imediata, dando nfase aos cuidados hemodinmicos e suporte ventilatrio adequados. Todos os pacientes com nvel de conscincia na EGC menor que 8 pontos devem ser submetidos a uma via area definitiva e mantidos em ventilao mecnica at que seja vivel a ventilao sem aparelhos, subsequente melhora do quadro neurolgico. Entretanto, no se devem adiar os procedimentos e condutas iniciais para realizar exames de imagem, devendo inicialmente ser feito o suporte avanado vida e as teraputicas adequadas j descritas, e aps a estabilizao do quadro clnico geral e neurolgico realizar exames de imagem subsidirios como mtodo de diagnstico. Durante o atendimento primrio, devem-se buscar sinais de outras leses durante a realizao do ABCDE (ATLS), buscando ativamente outras leses, j que o paciente com rebaixamento do nvel de conscincia no se queixa de sintomas ou refere possveis leses ou traumas ocorridos simultaneamente ao TCE. Pacientes com TCE grave frequentemente apresentam quadro associado de hipotenso em decorrncia do mecanismo de trauma, geralmente mais grave. Deve-se realizar a correo da hipotenso com reposio volmica, preferencialmente com Ringer com lactato ou soluo salina isotnica, aquecidos para evitar hipotermia, e correo dos parmetros hemodinmicos com as medidas j descritas, assim como uso de artifcios para minimizar a leso neuronal. Pacientes politraumatizados podem apresentar trauma craniano associado a leses de rgos internos ou de grandes vasos abdominais, sendo necessrio do uso de ultra-sonografia de urgncia (FAST) ou lavado peritoneal diagnstico (LPD) dependendo da disponibilizao do servio, como medida diagnstica para a causa ou origem da hipovolemia, que no foi constatada no exame primrio, ou seja, no tinha apresentao externa, ou outras manifestaes alm dos achados clnicos, tpicos de choque hipovolmico. CONDUTA NO TRAUMA CRANIOENCEFLICO Avaliao inicial Histria clnica, exame fsico geral e avaliao neurolgica fornecem informaes bsicas para estratificao de risco de um paciente ter ou desenvolver leso neurolgica. Inicialmente devem ser tomadas condutas bsicas no atendimento ao paciente com traumatismo multissistmico, de acordo com as diretrizes do Ad78

vanced Trauma Life Support (ATLS) do Colgio Americano de Cirurgies adotado na maior parte dos servios de emergncia em todo o mundo2,4,11. A avaliao do paciente com trauma craniano deve enfatizar a procura de leses secundrias ao trauma, ou seja, aquelas que decorrem aps um perodo de tempo de ocorrido o trauma craniano. As leses secundrias esto altamente associadas, quando no diagnosticadas e tratadas inicialmente, a altos nveis de morbidade e mortalidade. O primeiro passo a obteno e manuteno das vias areas prvias, por meio das manobras de desobstruo das vias areas: Trao do mento; Elevao da mandbula; Cnula orofarngea (Guedel); Aspirao; Via area definitiva (intubao orotraqueal ou cricotireidostomia); Proteo da coluna cervical. Avaliar a respirao e a ventilao atravs da ausculta pulmonar, avaliando a necessidade de se realizar procedimentos como a drenagem do trax (hemotrax ou pneumotrax e pneumotrax hipertensivo). Devem-se tentar normalizar os parmetros hemodinmicos do pacientes por meio da infuso de soluo cristaloide, sangue ou mesmo frmacos vasopressores, em casos especficos, e realizar a retirada de amostra de sangue para realizao de exames laboratoriais de emergncia como tipo sanguneo, hemoglobina e hematcrito em todos os pacientes e teste de gravidez em mulheres. A avaliao neurolgica no paciente com trauma craniano deve receber uma ateno especial, principalmente na avaliao secundria, aps se realizar o ABCDE, preconizado pelo ATLS. Durante a realizao da avaliao primria, deve-se avaliar a ECG, j na admisso, avaliao dos padres pupilares, avaliao de dficit motor e dos reflexos7. A avaliao do nvel de conscincia do paciente pela ECG a forma mais prtica de se avaliar com objetividade o seu nvel de conscincia, mostrando o prognstico com relao a sua leso cerebral. A ECG avalia atravs do examinador a abertura ocular, melhor resposta verbal e melhor resposta motora, sendo atribudos valores para cada achado no paciente, como mostra a tabela 1.
Tabela 1 Escala de coma de Glasgow (ECG)5. Comportamento Abertura ocular Resposta Abertura espontnea Estmulos verbais Estmulos dolorosos Sem resposta (ausente) Obedece a comandos Localiza a dor Flexo normal (retirada) Flexo anormal (decorticao) Extenso (descerebrao) Sem resposta (ausente) Orientado Confuso Palavras inapropriadas Sons incompreensveis Sem resposta (ausente) Pontos 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Resposta motora

Resposta verbal

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O tamanho e da reatividade das pupilas podem ser afetadas em inmeros mecanismos de leso como olho, nervo tico, leso do III par craniano (culomotor), disfuno pontina e uso de drogas. Pupilas fixas bilateralmente ocorrem em 20% a 30% dos pacientes com Glasgow < 8, sendo que esses pacientes apresentam sobrevida menor do que os pacientes que se apresentam nas mesmas condies, mas com pupilas reativas bilateralmente. As pupilas assimtricas est associada leso expansiva, necessitando de descompresso cirrgica em mais de 30% dos casos5. Aps a avaliao neurolgica deve-se realizar a exposio do paciente, despindo-o e fazendo a avaliao de todo o paciente e lembrar-se de ter preocupao com a preveno de hipotermia. Durante a exposio realizao do toque retal e exame ginecolgico pode trazer informaes teis, como a possibilidade e indicao ou no de passagem de sonda ureteral e leses em rgos genitais. No algoritmo 1 esto dispostos a sequencia de condutas a serem realizadas no paciente com TCE.
Atendimento inicial usando o protocolo do ATLS 1. Via area manuteno de via area usando mtodos neuroprotetores 2. Respirao evitar hipxia e hipercapnia.
Monitor de PIC TC de crnio

CUIDADOS GERAIS As leses cerebrais secundrias no trauma causam alteraes sistmicas e intracranianas, podendo ocorrer a qualquer momento durante a fase de reanimao e estabilizao do paciente ou durante o tratamento intensivo. As condutas e procedimentos a serem adotados no TCE tm como alvo otimizar a perfuso cerebral, a oxigenao tecidual e evitar leses secundrias. A maioria dos protocolos de condutas no TCE baseada em torno dos procedimentos bsicos de tratamento e tambm na avaliao da presso de perfuso cerebral (PPC) e da presso intracraniana (PIC)11,12. Suporte ventilatrio, sedao e analgesia Pacientes com TCC grave (ECG < 8) exigem intubao e ventilao mecnica para manter a PO2 arterial acima de 80 mmHg e a PCO2 arterial em torno de 34 a 38 mmHg. A hipercapnia deve ser evitada nesses pacientes, pois sua ao vasodilatadora pode aumentar a PIC1,11. A sedao adequada diminui a dor, ansiedade e agitao, reduzindo o metabolismo cerebral, diminuindo o consumo de oxignio e facilitando a ventilao mecnica. Isso pode ser conseguido por meio do uso de frmacos sedativos e opioides. Benzodiazepnicos de ao curta como o midazolam so comumente utilizados, tendo funo sedativa e anticonvulsivante. O propofol tem alguns benefcios em relao ao midazolam, pois tem meia-vida plasmtica menor. Entretanto, o propofol no recomendado sua utilizao em caso de hipotermia, pois esses pacientes tm tendncia de precipitar hiperlipidemia. Outras complicaes do propofol incluem colapso cardiovascular, acidose metablica, rabdomilise e bradicardia1,7. Os barbitricos so menos usados como sedativos por causa do risco de depresso cardiovascular e aumentar o risco de infeco. A analgesia obtida atravs do uso de acetaminofeno e infuso de opioides, como remifentanil, fentanil ou morfina, os quais possuem efeitos mnimos no controle hemodinmico cerebral. O uso de bloqueadores neuromusculares pode aumentar a PIC2,4. Suporte hemodinmico Pacientes com TCE tendem instabilidade hemodinmica por inmeras razes. Leses associadas podem conduzir a depleo do volume intravascular e o trauma do miocrdio pode resultar em falncia cardaca. Alm disso, as leses cerebrais podem afetar diretamente a estabilidade cardiovascular. A manuteno da estabilidade hemodinmica essencial para o tratamento do paciente com TCE grave, j que a leso cerebral pode levar a perda da capacidade de auto-regulao vascular de modo localizado, no sistema nervoso central, ou sistemicamente. Estudos demonstrando a relao da presso arterial com a sobrevida dos pacientes com TCE, observou-se que a presso sangunea sistlica > 90 mmHg no tratamento inicial e na reanimao do paciente, esta associada com melhor prognstico2,3. A hipotenso deve ser evitada a todo custo, pois pode ocorrer reduo do fluxo sanguneo cerebral (FSC), que abaixo do valor aceitvel pode causar isquemia cerebral. A hipertenso tambm apresenta efeitos lesivos no paciente traumatizado, podendo aumentar o edema vasognico causando efeito prejudicial na PIC.
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Abordagem primria ao paciente com TCE 1. Elevar a cabeceira a 30 2. Evitar hipertermia. T < 38 C

Abordagem cirrgica, se houver indicao

PIC

Drenagem de lquor (LCE) por ventriculostomia

PIC Bloqueio PIC

Terapia hiperosmolar 1. Manitol manter osmolalidade srica < 320 mOsm/L 2. Soluo salina hipertnica (NaCl 3%) manter osmolalidade srica < 360 mOsm/L
PIC

Hiperventilao
PIC

Repetir TC de crnio e interveno cirrgica, se indicado

Terapia com barbitricos

Hipotermia

Craniectomia descompressiva

Drenagem lombar (ausncia de sinais de efeito de massa)

Algoritmo 1 Condutas iniciais frente ao paciente com trauma cranioenceflico

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Inicialmente, o volume vascular deve ser mantido buscando uma presso venosa central em torno de 5-10 mmHg, usando solues isotnicas de cristaloides ou coloides. Se a presso sangunea adequada no pode ser mantida facilmente com uso de volume, a introduo de um agente vasoativo est indicada7. Alm disso, em pacientes com leses associadas com evoluo para choque e que necessitam de frmacos inotrpicos e agentes vasopressores para controlar a presso, um cateter de artria pulmonar ou monitor cardaco no invasivo deve ser considerado. Antes que monitorizao da PIC esteja estabelecida, a hipertenso arterial no deve ser tratada, a menos que a presso arterial media (PAM) esteja acima de 120 mmHg, porque a presso sangunea sistmica elevada pode estar mantendo o FSC. Para o tratamento da hipertenso, a infuso de betabloqueadores de curta ao est indicada, pois no causam vasodilatao cerebral, quando comparado com nitratos e bloqueadores de canais de clcio, e consequentemente, no causam aumento do volume sanguneo cerebral ou da PIC. Suporte nutricional O suporte nutricional precoce recomendado em pacientes com TCE, devendo ser iniciada assim que a estabilidade hemodinmica for obtida. Estudos mostram que o incio precoce da dieta est associado melhores resultados de sobrevida e melhores taxas de recuperao ps-leso neuronal3,4. Estudos mostram que o incio precoce de suporte nutricional est associado a um aumento na funo imunolgica dos pacientes, com aumento dos valores de clulas T CD4, relao CD4-CD8 e linfcitos T mais responsivos5. O uso de frmula enteral prefervel, mas em casos de grande volume residual gstrico, com risco de broncoaspirao ou trauma abdominal associado, o uso de dieta parenteral pode ser utilizado. Independente do mtodo de suporte nutricional deve ser feita a monitorizao do paciente em busca de efeitos colaterais do suporte diettico como hiperglicemia, cetoacidose, intolerncia gstrica, diarreia e desidratao, ou qualquer condio que cause alterao do quadro hemodinmico do paciente. Controle glicmico O estresse responde ao trauma, inclusive ao trauma craniano, gerando um estado hipercatablico levando rpida quebra de protena muscular causando um estado de hiperglicemia. Em nvel celular, a hiperglicemia possui efeito deletrio na funo dos macrfagos e neutrfilos, estando relacionado diretamente com a leso axonal difusa. O controle glicmico com insulina reduz o nmero de mortes por falncia de mltiplos rgos com sepse, mesmo com historia de presena de diabetes ou hiperglicemia. Em pacientes com TCE, a hiperglicemia est associada com aumento da PIC, levando a um aumento no tempo de internao, piora das leses neurolgicas secundrias ao trauma e reduzindo a sobrevida. Aproximadamente 50% dos pacientes que desenvolvem hiperglicemia > 200 mg/dL nas primeiras 24h aps o TCE apresentam aumento significativo na mortalidade e na piora das complicaes neurolgicas aps um ano do trauma. Estudo recente mostra que aps a introduo de um protoco80

lo de controle glicmico com a manuteno da glicose dentro de parmetros normais (entre 140 e 180 mg/dL) em pacientes traumatizados, ocorre uma reduo de 30% na mortalidade dos pacientes4. Existem fortes evidncias sobre o efeito negativo da hiperglicemia em pacientes vitimas de traumas; entretanto no se sabem no TCE, os valores adequados de glicemia que no possuam efeitos deletrios ao sistema nervoso6,8. CUIDADOS ESPECFICOS Avaliao inicial da presso intracraniana (PIC) e da presso de perfuso cerebral (PPC) O compartimento intracraniano ps-trauma consiste no crebro, lquido cefalorraquidiano, sangue e em alguns casos leses de massa patolgicas. O volume desses contedos mantm uma presso na caixa craniana, a presso intracraniana (PIC)2,7,13. Primeiro, deve-se realizar a monitorizao precoce da PIC no paciente com TCE podendo revelar precocemente leses de massas expansivas, mesmo nos pacientes sedados ou intubados, onde no se consegue realizar um exame neurolgico preciso ou estabelecer o local acometido pela leso. Depois de estabelecida a monitorizao da PIC, a PPC pode ser calculada pela frmula PPC = PAM PIC. Em pacientes com TCE grave, se aceita um valor de PIC relativamente normal de 20 a 25 mmHg, sendo valores maiores considerado PIC aumentada, discriminando pacientes com melhor ou pior prognstico2,14. A isquemia cerebral o principal fator secundrio responsvel por pior sobrevida ou aumento da morbidade em pacientes com trauma, sendo a manuteno da PPC o objetivo central dos cuidados em pacientes com trauma craniano. No ltimo consenso em neurotrauma foi definido como um valor aceitvel a PPC > 60 mmHg no paciente com TCE. Valores de PPC abaixo de 60 mmHg em pacientes com TCE sugerem isquemia cerebral, e est associado a maiores taxas de mortalidade e sequelas tardias. O aumento da PPC, em alguns casos, pode ser a nica maneira de aumentar a oferta de oxignio ao crebro, entretanto isso apresenta alguns custos. A regulao vascular no crebro traumatizado est diminuda, causando uma dissociao entre o fluxo sanguneo cerebral (FSC) e a demanda metablica cerebral15. Nessas circunstncias, o aumento da PPC pode levar a um aumento passivo do dimetro do vaso sanguneo, aumentando o volume sanguneo cerebral e consequentemente a aumento da PIC. Para obter o controle adequado da PIC e da PPC devem-se usar recursos como a reduo do metabolismo cerebral, sedao, induo a hiperventilao, terapia hiperosmolar e procedimentos cirrgicos1,15. Hiperventilao induzida O maior determinante do calibre dos vasos cerebrais a presso e dixido de carbono (PaCO2). A reduo da PaCO2 causa vasoconstrio cerebral, reduzindo o volume sanguneo cerebral e, consequentemente, reduzindo a PIC. Quando for utilizada a hiperventilao em paciente traumatizado deve-se levar em conta os efeitos benficos da hiperventilao e os efeitos deletrios do efeito no FSC.
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Condutas no paciente com trauma crnioenceflico

Particularmente nas primeiras 24h aps o trauma craniano, o FSC est reduzido, sendo que a hiperventilao pode provocar isquemia cerebral. Por essas razes no deve usar hiperventilao fora dos cuidados da UTI, em vista das inmeras complicaes e da necessidade de cuidados com o monitoramento. No suporte ventilatrio, deve-se buscar manter a SaO2 90% ou a PaO2 60 mmHg14,15. Uma PaCO2 em torno de 4-4.5 kPa (30-35 mmHg) pode ser usada em um primeiro momento em pacientes com aumento da PIC, valores menores so reservados para pacientes com quadro de PIC intratvel por todos os outros mtodos. Terapia hiperosmolar A terapia hiperosmolar a principal conduta na interveno e no manuseio do paciente com edema cerebral e aumento da PIC aps o trauma craniano. indicada particularmente nos casos de aumento sbito nos valores da PIC, tendo efeito rpido. O manitol, um diurtico osmtico, comumente usado por rpida ao e eficcia, sem causar a hipercalemia e disfuno renal. O manitol tambm estabiliza o gradiente de concentrao entre o plasma e as clulas cerebrais, reduzindo o edema cerebral, drenando a gua atravs da barreira hematoenceflica, para o compartimento vascular. A dose preconizada de manitol no TCE de 0,7 g/kg; entretanto alguns protocolos defendem o uso de altas doses de manitol, acima de 1,4 g/kg, mas no h evidencias que comprovem o uso em altas doses15. Doses repetidas de manitol devem ser realizadas com cuidado, pois a osmolalidade > 320 mOsm/L est associada com efeitos colaterais em nvel neurolgico e renal. Outras possveis complicaes do uso do manitol so a depleo do volume intravascular excessivo, hipotenso e hipercalemia. Outra escolha so as solues hipertnicas, que reduzem o edema cerebral movendo a gua para fora das clulas, reduzindo a presso no tecido e diminuio no tamanho da clula, diminuindo a PIC. As principais complicaes do seu uso so a hemodiluio e o aumento do calibre vascular. Entretanto, o uso de solues salinas reservado para o uso quando a ao do manitol refratria. Balano de gua e sal Em pacientes com PIC aumentada, mudanas repentinas na concentrao srica e a osmolalidade de sdio devem ser evitadas, sendo que esses fatores tm impacto na natureza do edema cerebral16. Durante o curso do tratamento da PIC, a concentrao srica do sdio pode ser elevada at valores de 145-155 mmol/L e a osmolalidade srica em torno de 320 mOsm/L1,4. Pacientes com TCE esto suscetveis a desordens do balano de gua e sal. Entre as causas esto a diabetes inspidos central (DIC), sndrome da secreo inapropriada de hormnio antidiurtico (SSIHAD) e perda cerebral de sal. preciso ter cuidado em diminuir a concentrao srica de sdio com medicamentos quando o paciente est em hipernatremia grave (Na+ > 160 mmol/L), porque a diminuio rpida da concentrao srica de sdio pode causar edema cerebral em forma de rebote (mielinlise pontina central), podendo ser fatal.
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Hipotermia A hipotermia usada h muitos anos no controle da PIC em pacientes com TCE grave. Evidncias sugerem que hipotermia moderada de 33 C quando instituda na admisso do paciente est associada com aumento da sobrevida de 3 a 6 meses aps o trauma15. Na maioria dos protocolos que indicam a hipotermia para tratar a PIC elevada, recomendam o uso somente quando o paciente apresenta presso intracraniana incontrolvel por outros meios. Entretanto, a hipotermia est relacionada com o aumento do nmero de infeces pulmonares e outros efeitos colaterais. A hipotermia, quando usada em casos de presso intracraniana no controlada, reduz a PIC e o FSC em 25% e 40%, respectivamente, e h uma significativa reduo na mortalidade e na sobrevida em pacientes. Barbitricos O uso de altas doses de barbitricos para o controle da PIC irresponsiva a outros tratamentos bastante eficaz. O coma induzido por barbitricos pode diminuir efetivamente a PIC por vrios mecanismos, incluindo a reduo do metabolismo cerebral, reduo do fluxo sanguneo cerebral e inibindo os radicais livres. O uso de barbitricos pode trazer duas desvantagens significantes. A primeira que os barbitricos causam episdios de hipotenso, que podem ser deletrias em pacientes com TCE. E segunda, o tempo longo de meia-vida do frmaco faz com que sua retirada, se necessria, torna-se demorada, por isso deve-se usar frmacos com meia-vida plasmtica menor17. Avaliao contnua com eletroencefalograma (EEG) deve ser feita em pacientes em uso de barbitricos, para que se possa mensurar a dose mnima do frmaco que leva o paciente ao estado de supresso do sistema nervoso, assim evitando possveis complicaes do seu uso excessivo, como colapso cardiovascular ou hipercalemia. A respeito do uso de barbitricos para controle da PIC no h evidncias de que seu uso possa diminuir a PIC, alguns estudos mostram reduo pequena na mortalidade, mas a taxa de sequelas graves e estado vegetativo persistente aumentam significativamente, no trazendo benefcios diretos para o paciente4,14. Anticonvulsivantes O uso de anticonvulsivantes na fase aguda do TCE (primeiros sete dias), no reduz a incidncia de convulses ps-traumticas em longo prazo, no sendo recomendada sua administrao na fase aguda. Para a preveno de convulses na fase aguda, estudos mostram que preciso tratar 10 pacientes para que se tenham benefcios em um paciente, sendo que esse paciente no apresentar taxas de morbimortalidade menor do que o grupo que no foi tratado1,8. Para os pacientes que apresentam quadro convulsivo, a fenitona o frmaco de escolha na dose de 15 a 20 mg/kg, aps 30 minutos seguido por 100 mg, administrado por via venosa, trs vezes ao dia (300 mg/dia), tanto para convulses parciais quanto para generalizadas. Caso no ocorra melhora com a fenitona, outro frmaco da mesma classe est indicado no controle das crises convulsivas4. A tabela 2 descreve os principais frmacos usados na sequncia do atendimento ao paciente com TCE na pratica clnica.
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Gentile JKA, Himuro HS, Rojas SSO e col. Tabela 2 Principais frmacos utilizados no tratamento do paciente com TCE5,10

Frmacos Midazolam Propofol Fentanil Fenobarbital Morfina Manitol Fenitona

Dose Observao Bolus 0,01-0,05 mg/kg seguido por infuso con- Usar a menor dose efetiva tnua de 0,02-0,1 mg/kg/h (0,3-1,5 g/kg/min 0,3 mg/kg/h Aumentar para 0,3 mg/kg/h de 15 em 15 minutos at dose desejada (mximo 3 mg/kg/h) 25-50 g dose ou infuso contnua Contra-indicado em casos de hipertenso intracraniana 30-120 mg/dia Contra-indicado na insuficincia respiratria sem ventilao assistida 2,5-5 mg/dose de 4/4 horas 5-35 mg/hora em infuso contnua 0,5-1 g/kg (media 0,7 g/kg) No usar se osmolalidade srica > 340 mOsm/L Ataque 15-20 mg/kg Pode causar hipotenso e choque Manuteno 300-400 mg/dia
mortality due to traumatic brain injury in So Paulo city, Brazil, 1997. Arq Neuropsiquiatr 2000;58(1):81-9. Colli BO, Sato T, de Oliveira RS, et al. Characteristics of the patients with head injury assisted at the Hospital das Clinicas of the Ribeiro Preto Medical School. Arq Neuropsiquiatr 1997;55(1):91100. Helmy A, Vizcaychipi M, Gupta AK. Traumatic brain injury: intensive care management. Br J Anaesth 2007;99(1):32-42. Moppett IK. Traumatic brain injury: assessment, resuscitation and early management. Br J Anaesth 2007;99(1):18-31. Werner C, Engelhard K. Pathophysiology of traumatic brain injury. Br J Anaesth 2007;99(1):4-9. Guha A. Management of traumatic brain injury: some current evidence and applications. Postgrad Med J 2004;80(949):650-3. Perel P, Edwards P, Wentz R, et al. Systematic review of prognostic models in traumatic brain injury. BMC Med Inform Decis Mak 2006;6:38. Lee B, Newberg A. Neuroimaging in traumatic brain imaging. NeuroRx 2005;2(2):372-83. Andrade AF, Marino RJ, Miura FK, et al. Diagnstico e conduta no paciente com traumatismo cranioenceflico leve. Sociedade Brasileira de Neurocirurgia. Associao Mdica Brasileira Conselho Federal de Medicina. Projeto Diretrizes 2001;1-13. Guidelines for Prehospital Management of Traumatic Brain Injury. J Neurotrauma 2000;17:451-553. Brain Trauma Foundation. This article is available from www.braintrauma.org. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd ed. J Neurotrauma 2007; pag. 24. Brain Trauma Foundation. This article is available from www.braintrauma.org. Rincon F and Mayer SA. Clinical review: critical care management of spontaneous intracerebral hemorrhage. Critical Care 2008;12(6):237. Balestreri M, Czosnyka M, Hutchinson P, et al. Impact of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure on severe disability and mortality after head injury. Neurocrit Care 2006;04:8-13. Castillo LR, Gopinath S and Robertson CS. Management of intracranial hypertension. Neurol Clin 2008;26(2):521-541. Souza RMC. Comparao entre instrumentos mensurao das consequncias do trauma crnio-enceflico. Rev Esc Enferm USP 2006;40(2):203-13. Cruz J. Current international trends in severe acute brain trauma. Arq Neuropsiquiatr 2000;58(3-A):642-7.

Interveno cirrgica O modo mais efetivo de se diminuir a PIC remover a leso expansiva que est ocupando o espao das estruturas cerebrais. As duas formas genricas de se reduzir o espao ocupado pela leso so a drenagem externa dos ventrculos e a craniotomia descompressiva. Ambos os procedimentos cirrgicos devem ser realizados por profissionais qualificados e preparados para realizar a tcnica, por isso a presena de um neurocirurgio se faz necessria ao atender um paciente com TCE. CONCLUSO O TCE uma situao comum no cotidiano mdico, responsvel por altas taxas de mortalidade e morbidade em todo o mundo. Apresenta-se de formas variadas, que devem ser reconhecidas precocemente pelo mdico ainda no atendimento primrio com o exame clnico e neurolgico, assim como deve ser precoce o incio dos procedimentos avanados de suporte a vida e condutas especficas que tem como objetivo diminuir a incidncia de leses neuronais secundrias ao trauma. As condutas nos pacientes com TCE, principalmente em casos graves, so complexas e exigem ateno do mdico e da equipe multiprofissional durante o tratamento do paciente. Apesar do objetivo central do tratamento do TCE ser evitar leses secundrias atravs do controle rigoroso da hipotenso e da hipxia cerebral com monitoramento da PIC e do fluxo sanguneo cerebral (FSC), devem ser considerar outras condutas, que apresentam altos ndices de recomendao por inmeros estudos e protocolos para o paciente traumatizado, com a finalidade de reduzir ao mximo as sequelas do trauma craniano, melhorando a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes. REFERNCIAS
1. 2. Marik PE, Varon J, Trask T. Management of head trauma. Chest 2002;122(2):699-711. Koizumi MS, Lebro ML, Mello-Jorge MH, et al. Morbidity and

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