Aran. M.; Zaidhaft, S.; Murta, D.

Transexualidade: corpo, subjetividade e sade coletiva

TRANSEXUALIDADE: CORPO, SUBJETIVIDADE E SADE COLETIVA

Mrcia Arn Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil Srgio Zaidhaft Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho, Rio de Janeiro, Brasil Daniela Murta Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil

RESUMO: O artigo discute o atendimento a pacientes transexuais na rede pblica de sade, a partir de uma pesquisa exploratria realizada no Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF/UFRJ), com transexuais que procuraram atendimento com o objetivo de realizao de cirurgia de transgenitalizao. Observa-se que a transexualidade se caracteriza por uma condio de intenso sofrimento. Esta experincia se d no apenas por uma percepo de no pertencimento ao sexo dito biolgico, mas, sobretudo, pela precariedade social proveniente da no aceitao desta condio por parte da normatividade cultural vigente. Para alm das questes subjetivas mais singulares, esta problemtica revela fundamentalmente a insuficincia da nossa categorizao sexual, e demonstra como os sistemas classificatrios de sexo e gnero utilizados pelos especialistas se constituem atravs de uma operao de excluso. Sendo assim, considera-se que mesmo que, conjunturalmente, o diagnstico de transtorno de identidade de gnero possibilite o acesso ao tratamento pblico, no se pode deixar de questionar os efeitos desta normalizao. PALAVRAS-CHAVE: Transexualidade; transexualismo; sexualidade; gnero; medicina; subjetividade. TRANSEXUALITY: BODY, SUBJECTIVITY AND COLLECTIVE HEALTH ABSTRACT: The article discusses health assistance given to transexual patients at public hospitals, based on in-house research carried out at the Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho of the Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF/UFRJ), where these patients seek medical assistance with the purpose of having transgenital surgery performed. Observations demonstrate that transexuality is characterized by a condition of severe suffering. This is an experience that comes from the individuals awareness of not pertaining to its biological gender, but, above all, by the social unsafeness that comes from society not accepting this condition due to current cultural norms. Beyond the boundaries of the more singular and subjective issues, this situation reveals, in profound detail, the insufficiency of our sexual categorization, and illustrates how the categorization system of sex and gender utilized by specialists is based on exclusion. Hence it is argued that even within the context, the diagnosis of gender identification disorder permitting the access to public treatment, one ought not to cease questioning the effects of this normalization. KEYWORDS: Transsexuality; transexualism; sexuality; gender; medicine; subjectivity. firmao do diagnstico de transexualismo torna-se condio do tratamento, sendo que a cirurgia s poder ser realizada aps acompanhamento psiquitrico por, no mnimo, dois anos. A partir daquele ano, vrios servios interdisciplinares especializados foram organizados, motivados, principalmente, pela demanda de transexuais que procuraram o atendimento pblico aps a divulgao desta resoluo pela mdia. Em 2002, a Resoluo 1652 do CFM revogou a anterior. A partir daquela, fica resolvido que as cirurgias para

Em 1997, o Conselho Federal de Medicina (CFM), atravs da Resoluo 1482/97, aprovou a realizao de cirurgia de transgenitalizao nos hospitais pblicos universitrios do Brasil. Esta resoluo considera que tal cirurgia tem como motivo essencial uma inteno de beneficncia, baseada em dois princpios: o primeiro deles teraputico, ou seja, a busca da integrao entre o corpo e a identidade sexual psquica do interessado; e o segundo refere-se aos princpios de autonomia e justia. A con-

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adequao do fentipo masculino para feminino podero ser praticadas em hospitais pblicos ou privados, independentemente da atividade de pesquisa. No caso da neofaloplastia e/ou procedimentos complementares, a realizao se manteve condicionada prtica em hospitais universitrios ou pblicos adequados para a pesquisa. Em recente jornada, intitulada Transexualidade e Sade: a assistncia pblica no Brasil, promovida pelo Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (IMS/UERJ) e pela Coordenao de Sade Mental do Ministrio da Sade, observamos que os servios que prestam assistncia a transexuais so bem distintos. Embora todos se constituam numa equipe multidisciplinar, a implantao dos programas foi bastante lenta e sofreu muitas resistncias institucionais. importante salientar que o debate relativo assistncia a transexuais tem sido pauta do Comit Tcnico Sade da Populao de Gays, Lsbicas, Transgneros e Bissexuais do Ministrio da Sade. Segundo Liono (2006), este grupo foi criado a partir de demanda especfica do Conselho Nacional de Combate Discriminao vinculado Secretaria Especial de Direitos Humanos que, em 2003, levantou demanda da proposio de aes polticas que viessem atender s especificidades de populaes historicamente estigmatizadas e excludas dos benefcios estatais. Pode-se considerar que a realizao da I Jornada sobre Transexualidade e Sade...: A assistncia pblica no Brasil, em 2005, a organizao do Coletivo de Transexuais, no incio de 2006, e, principalmente, a convocao da reunio sobre O processo transexualizador no SUS, em fevereiro de 2006, explicitaram a importncia da gesto de polticas pblicas para transexuais no Brasil e a necessidade da incluso da cirurgia de redesignao sexual no SUS. No entanto, em primeiro lugar, entendemos que o princpio da integralidade deve ser garantido tanto nas praticas quanto na oferta dos servios de sade. Em segundo lugar, mesmo considerando a importncia da resoluo do CFM (1997), importante salientar a necessidade da psiquiatrizao da transexualidade como condio de acesso sade pblica no Brasil. Desta forma, propomos uma breve discusso sobre o diagnostico de transtorno de identidade de gnero.

O dispositivo da transexualidade
O acontecimento que marca o nascimento do fenmeno da transexualidade na nossa era a interveno praticada por Christian Hamburger, na Dinamarca, em 1952, num jovem de 28 anos chamado George Jorgensen, ex-soldado do exrcito norte-americano. No ano seguinte, Harry Benjamin (1966/1999), a partir deste evento, cria o conceito de transexualismo. Apoiado nos avanos dos estudos biolgicos do sculo XX, em especial os

estudos genticos, o autor prope que no haveria uma diviso absoluta entre masculino e feminino, sendo inadequada a determinao do sexo do indivduo baseada puramente nas diferenas anatmicas. Para ele, o sexo seria composto por diversos componentes cromossmico, gentico, anatmico ou morfolgico, genital, gondico, legal, germinal, endcrino (hormonal), psicolgico e social -, sendo a predominncia de um destes fatores o que vai definir o sexo do indivduo, em conjunto com a influncia do meio social sobre o comportamento. Ao mesmo tempo, destaca que, exceto o sexo gentico, esses tipos de sexo no so fixos e podem ser modificados atravs de tratamentos hormonais ou procedimentos cirrgicos. A partir desta teorizao, o autor criou a Escala de Orientao Sexual (Sex Orientation Scale - SOS), um guia diagnstico atravs do qual seria possvel avaliar a discordncia entre os sexos, principalmente a incompatibilidade entre os componentes psicossociais e biomorfolgicos. Tal escala tornou-se um marco na conceituao do transexualismo pela possibilidade de esquematizar a diferena entre transexuais, travestis e homossexuais. Um aprimoramento deste raciocnio tornou-se possvel com a contribuio de John Money, que passou a preconizar uma separao entre o sexo real - ancorado na biologia e na natureza - e o registro subjetivo do gnero, estabelecido atravs da educao e das influncias culturais (Castel, 2003). Outra referncia importante para a definio de transexualismo so as teses de Robert Stoller (1982), psiquiatra e psicanalista, que descreveu e teorizou de forma detalhada a experincia transexual. Para ele, a definio de transexualismo se baseia principalmente em trs aspectos: (a) um sentimento de identidade permanente, uma crena (no caso do transexualismo masculino) numa essncia feminina sem ambigidades, (diferentemente do transvestismo, por exemplo); (b) uma relao com o pnis vivida como horror, no existindo nenhuma forma de investimento libidinal; (c) uma especificidade na relao com a me que o autor chama de simbiose. Porm, o autor ressalta que esta relao no pode ser considerada psicotizante, principalmente porque a capacidade de integrao social destas pessoas permanece intacta. Duas grandes linhas tericas uma endocrinolgica e outra psicossocial foram produzidas ao longo do sculo XX, na tentativa de explicar a questo da transexualidade, gerando repercusses importantes. A primeira delas a apropriao do fenmeno transexual pela medicina atravs da proposio de tratamentos direcionados a transexuais, e, a segunda, como demonstra Castel (2003), a criao de um problema mdicolegal, visto que esse tipo de interveno mdica, que estava acontecendo de forma crescente, no era permitido

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em todos os pases e estava gerando pedidos de redefinio do sexo civil. Diante disso, era preciso que as redesignaes sexuais estivessem inseridas em processos teraputicos formais e que os procedimentos fossem normatizados (Murta, 2007). A partir destas premissas, Norman Fisk, em 1973, fundamenta uma nosografia psiquitrica para o transexualismo, ancorada fundamentalmente num autodiagnstico. Em seguida, o transexualismo incorporado categoria psiquitrica de Disforia de Gnero que inclua, alm desta condio, outras enfermidades ligadas identidade de gnero. Esta denominao, que designa a insatisfao decorrente da discordncia entre o sexo biolgico e a identidade sexual de um indivduo, trazia a descrio da experincia transexual e apontava como a nica possibilidade de tratamento a realizao da cirurgia de converso sexual e a utilizao de hormnios. Segundo Castel (2003, p. 90), essa inveno de um hbrido psiquitrico-sociolgico tinha como objetivo responder a tais necessidades funcionais sem qualquer ambio de construir uma nosografia da disforia de gnero. Outro conjunto de trabalhos bastante referidos neste debate so aqueles realizados pela tradio da psicanlise lacaniana, principalmente Henry Frignet (1999, 2000), M. Czermak (1982), Jol Dor (1991) e Contardo Calligaris (1989). Nestas teorias destaca-se a relao entre a transexualidade e a compreenso lgica e estrutural da psicose. Cabe salientar que o prprio Lacan teria tido a oportunidade de encontrar Henry, em 1952, paciente transexual de Jean Delay, e constatar a dificuldade de realizar uma psicoterapia com transexuais, j que estes, segundo o autor, no a desejavam e no pareciam ter conflitos psquicos (Castel, 2003, p. 372). Para estes autores, sobressai o fato de que os transexuais masculinos no se identificam com uma mulher propriamente dita, mas sim com a mulher, na medida em que esta posio idealizada e vivida como plenitude. O que se destaca nesta teoria a observao clnica de que importa mais a aparncia de ser mulher, do que a possibilidade de ter relaes sexuais. Assim, diferentemente da neurose e da perverso, os transexuais no teriam acesso castrao dita simblica, o que, em ltima instncia, os aproximaria da psicose. A partir destas suposies, alguns autores so bastante reticentes em relao realizao da cirurgia, porm outros destacam a importncia que esta pode adquirir na organizao subjetiva. Ainda outra possibilidade terica referida no campo da psicanlise pensar o transexualismo como pertencendo a um grupo de casos ditos limites, os quais se situam ao mesmo tempo entre a neurose e a psicose. Desta forma, estes estados poderiam ser considerados uma doena do narcisismo, tal como sugere Chiland (2003). A linha geral dos trabalhos parte da hiptese da existncia de uma relao de objeto pr-genital bem distinta da psictica, mas

muito diferente da relao objetal neurtica, sendo que a relao com o dipo permanece fragmentria e prescinde do recalque como recurso organizador. Nas diversas teorias que abordam esta questo parece haver um aspecto consensual: o de que na transexualidade haveria uma incoerncia entre sexo e gnero. Sendo que o que define o diagnstico de transexualismo uma concepo normativa seja dos sistemas de sexo-gnero, seja do dispositivo diferena sexual. Ambas esto fundadas numa matriz binria heterossexual que se converte em sistema regulador da sexualidade e da subjetividade (Arn, 2006). Apesar de sua importncia, elas no do conta do que na cultura contempornea se apresenta como experincia transexual. Em geral, parte-se do pressuposto de que sexo algo definido pela natureza, fundamentado no corpo orgnico, biolgico e gentico, e de que o gnero algo que se adquire atravs da cultura. Esta compreenso, por um lado determinista e, por outro, construtivista, restringe em muito a possibilidade de compreenso da transexualidade. Este tipo de raciocnio j foi bastante debatido por autores como Michel Foucault e Judith Butler. Segundo Foucault (1990/1993), o dispositivo da sexualidade na modernidade s pode ser compreendido atravs dos mecanismos de poder e saber que lhes so intrnsecos. Assim, sexo o resultado complexo de uma experincia histrica singular e no uma invariante passvel de diversas manifestaes. O termo dispositivo aparece na obra de Foucault nos anos 70 e designa inicialmente os operadores materiais do poder, ou seja, as tcnicas, as estratgias e as formas de sujeio. importante destacar que a concepo foucaultiana do poder considera que este no atua simplesmente oprimindo ou dominando as subjetividades, mas opera de forma imediata na sua construo. Assim, o carter formativo ou produtivo do poder estaria totalmente vinculado aos mecanismos de regulao e disciplina que ele instaura e procura conservar (Peixoto Jnior, 2004). O que faz com que os dispositivos reguladores que formam o sujeito do gnero sejam os mesmos responsveis pela produo da sujeio (Arn & Peixoto Jnior, no prelo) Assim, o poder problematizado como biopoder, seria antes algo que circula, que funciona em rede, fazendo com que o indivduo no seja o outro do poder, mas um dos seus primeiros efeitos. A principal forma de exerccio do poder que aparece na passagem do sculo XVIII para o sculo XIX a do regime disciplinar, o qual produz um discurso que no o da lei ou da regra jurdica, mas aquele das cincias humanas que se constituir como norma. Esta normatividade opera de forma imanente s prticas histricas e sociais produzindo efeitos duradouros de territorializao no campo subjetivo. Atuando como ideal regulador, ela estabelece fronteiras entre determinadas prticas tidas como inteligveis,

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lcitas e reconhecveis e outras consideradas ininteligveis, ilcitas e abjetas, as quais constituem o territrio dos anormais (Foucault, 1999). Da mesma forma, gnero no uma construo social imposta a uma matria anteriormente determinada (o sexo), e sim um efeito performtico que possibilita a constituio e o reconhecimento de uma trajetria sexuada, a qual adquire uma estabilidade em funo da repetio e da reiterao de normas. Assim, importante pensar atravs de que normas reguladoras se materializam os sistemas sexo-gnero (Butler, 1993). Seguindo este raciocnio, os efeitos de gnero, ou mesmo de corpos, entendidos como produo de subjetividades, emergem na modernidade atravs da reiterao da matriz heterossexual constituda ao mesmo tempo pela dominao masculina e pela excluso da homossexualidade. A fora da normatizao se d justamente pelo recalque, pelo repdio ou mesmo pela foracluso deste territrio que deve permanecer inteligvel, fora das possibilidades de reconhecimento e de simbolizao (Arn, 2006). Porm, se as normas de gnero so histricas e contingentes, e no essenciais ou estruturais, a postulao de um verdadeiro sexo ou de uma verdade sobre o gnero revela antes uma fico reguladora. uma forma de organizao do social. Alm disso, se para que esta fico permanea necessrio uma repetio reiterativa, podemos pensar que a aproximao de um ideal de gnero - masculino ou feminino - nunca de fato completa, e que os corpos nunca obedecem totalmente s normas pelas quais sua materializao fabricada. Neste sentido, justamente pelo fato de a instabilidade das normas gnero estarem abertas necessidade de repetio do mesmo que a lei reguladora pode ser reaproveitada numa repetio diferencial. Assim, segundo Butler, esta tenso paradoxal nos permite compreender que se o gnero uma norma, ele tambm pode ser fonte de resistncia. Desta forma, uma concepo normativa de gnero pode desconstruir a subjetividade de uma pessoa, destruindo gradativamente a capacidade de ela persistir em uma vida considerada vivel ou at vivvel. Porm, a experincia de desconstruo de uma restrio normativa pode tambm inaugurar uma nova construo de si, permitindo uma mudana, um alargamento de fronteiras e novos modos de vida. Porm, como a maioria das pessoas no pode viver sem ser em parte reconhecido como humano, ento o reconhecimento do sexo e do gnero o que permite a possibilidade de sua existncia. Neste sentido, tornam-se imprescindveis estudos empricos e tericos que permitam o deslocamento da transexualidade deste territrio de patologizao. Com este objetivo, relatamos a experincia clnica e institucional do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho (HUCFF) da UFRJ.

A experincia do Hospital Universitrio da UFRJ

Em novembro de 1997, uma paciente procurou o Servio de Endocrinologia do HUCFF, dizendo ter conhecimento da Resoluo do CFM sendo, ento, encaminhada ao Servio de Psicologia Mdica e Sade Mental. Vale ressaltar que no tnhamos conhecimento desta Resoluo, nem possuamos qualquer experincia relativa a esta questo. Desde ento, iniciamos um trabalho de assistncia a esta clientela que resultou na organizao do Programa Interdisciplinar de Assistncia a Pacientes Transexuais e Cirurgia de Transgenitalizao do HUCFF, o qual se encontra no momento em avaliao e reestruturao. De 1997 a 2004, foram atendidas dezesseis pessoas, encaminhadas por outros servios do prprio hospital, ou indicaes realizadas pelas prprias pacientes que j se encontravam em atendimento. Destas, quinze confirmaram a condio transexual, e uma, encaminhada com a hiptese de hermafroditismo, teve seu diagnstico de transexualismo posteriormente confirmado. Alm do atendimento no ambulatrio de sade mental, foram acompanhadas pela urologia, endocrinologia e gentica. Do total de quinze transexuais, foram realizadas quatro cirurgias, houve uma desistncia, trs abandonos, uma recusa de incluso no programa por ser menor de idade, uma veio ao programa j operada em outro pas (visando laudo psiquitrico para troca de nome), e seis pacientes encontram-se na fila de espera. Tendo como objetivo a compreenso do dispositivo da transexualidade nas prticas de sade, assim como um estudo sobre a diversidade das narrativas transexuais, realizamos uma pesquisa exploratria com 16 pacientes atendidos no HUCFF, nos anos de 2003 e 2004. Conforme explicitado acima, o contato inicial com os transexuais se deu num contexto assistencial, mais precisamente em psicoterapia individual e em grupo realizada no ambulatrio. Este contato permitiu no apenas uma delimitao do campo a ser pesquisado, como tambm a elaborao de um roteiro para a realizao de entrevistas semiestruturadas com pacientes transexuais masculinos atendidos no ambulatrio, mediante a apresentao e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. A faixa etria da maioria das pacientes de 20 a 40 anos. Todas adotaram e se apresentam com um nome feminino, o qual na maioria das vezes uma adaptao do nome jurdico. A maior parte das entrevistadas solteira, sendo que uma, no momento da entrevista, relata ter um namorado fixo, e quatro vivem em regime de concubinato. Apresentaremos a seguir, a partir da anlise de contedo das informaes obtidas nas entrevistas, algumas questes que consideramos relevantes para a dis-

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cusso sobre o dispositivo da transexualidade nas prticas de sade e a diversidade das narrativas transexuais.

Relato de Intenso Sofrimento Psquico

Todas as pacientes relatam uma condio de intenso sofrimento psquico, que aparece sob a forma de tentativas de suicdio, depresso, transtornos alimentares e angstia das mais diversas formas o que provocado no apenas pelo conflito de no pertencimento ao sexo biolgico como tambm pelas inmeras conseqncias sociais intrnsecas a esta condio. A psiquiatria costuma descrever estas experincias como co-morbidade. Porm, no podemos perder de vista em que contexto estes sintomas aparecem, j que na transexualidade o risco de patologizao de um problema social est sempre presente.
Eu j pensei em suicdio vrias vezes. Eu tenho entrado em muito desespero por causa disso [dificuldade de arranjar emprego]. Eu acho que mesmo operando ainda vo continuar os problemas por causa da mudana de nome. Eu vou vivendo a minha vida, entro em depresso, saio da depresso... eu no sei at quando vou conseguir sair da depresso. (Roberta, 33 anos). Isso me levou a crises de histeria . . . entrei em anorexia . . . eu tava superdeprimida, com crise de bulimia. Eu queria continuar vivendo com a iluso de que de repente ah, voc um hermafrodita e vamos ter que te operar s pressas . . . J pensei at em colar [o pnis] com superbonder. lgico que eu no fao porque no sou louca, mas j pensei. J cheguei a usar esparadrapo para prender e ficar o dia inteiro, no podia fazer xixi. (Aline, 34 anos). Eu me sentia revoltada porque eu no conseguia me sentir nem uma coisa nem outra. Teve uma vez que eu fui parar no hospital psiquitrico . . . acho que eu tive uma crise de identidade, eu ficava confusa com quem eu era com quem eu no era. (Gabriela, 25 anos, desistiu da cirurgia ao longo do tratamento).

Demanda pela Cirurgia de Transgenitalizao

As pacientes, denominadas aqui no feminino por ser esta sua apresentao e seu desejo, chegam ao hospital com uma clara demanda em relao cirurgia de transgenitalizao. Apesar do sentimento de pertencimento ao gnero feminino se manifestar, na maioria dos casos, desde a infncia, e o desejo de transformao corporal geralmente a partir da adolescncia, importante ressaltar que somente nesta ltima dcada houve maior procura pelo atendimento. O principal aspecto que observamos, no que se refere a esta demanda, a certeza de pertencimento ao gnero feminino e a importncia da realizao da cirurgia. Perguntadas sobre o motivo da procura de tratamento cirrgico, observamos os seguintes relatos:
porque eu no me penso neste corpo . . . Embora eu reconhea que biologicamente sou do sexo masculino, para mim eu no sou homem. Foi isso que me fez procurar ajuda, eu vivia entrando em depresso . . . Eu s quero levar a minha vida normalmente, sem esses problemas. Ser um ser humano normal, ter os direitos que eu no tenho. (Roberta, 33 anos). Eu sinto necessidade de fazer essa cirurgia, eu estou com um esprito montado num corpo que no meu, ento eu no me sinto bem (Maria, 41 anos). Eu quero fazer a cirurgia, veja bem, eu me sinto uma supermulher. Eu no tiro meu chapu para mulher nenhuma. Eu sou super feliz comigo mesma, mas, na realidade, eu tenho uma coisa que me incomoda. Me incomoda porque no tem nada a ver comigo fisicamente, no tem nada a ver comigo psicologicamente. (Priscila, 36 anos).

Nota-se que a demanda em relao cirurgia se constitui basicamente pelo desejo de readequao do corpo sexuado ao gnero. Porm, se inicialmente esta demanda se insere num desejo de adaptao norma heterossexual (fortemente influenciada pelos profissionais mdicos e psis), o acompanhamento cotidiano da diversidade das trajetrias sexuais e subjetivas nos permitiram perceber que no necessariamente todas as transexuais desejam a extirpao do pnis e a construo do canal vaginal para a realizao do sexo genital normal. Vrias j estabelecem uma relao sexual e afetiva satisfatria, sendo a cirurgia apenas um entre outros atributos para a construo do gnero. Neste sentido, para algumas pessoas a cirurgia imprescindvel, outras podem esperar e ainda outras podem desistir da cirurgia sem deixarem de ser transexuais. Assim, importante estabelecermos um tempo para o esclarecimento sobre esta demanda de realizao da cirurgia e as suas conseqncias.

A certeza quanto ao pertencimento ao gnero oposto, a qual s vezes se expressa pela crena numa identidade fixa, se repete no cotidiano do atendimento a pacientes transexuais. evidente que o acolhimento e o reconhecimento deste desejo ou desta crena, sem dvida, tm uma funo teraputica, para no dizer existencial. Porm, a transexualidade no necessariamente fixa uma posio subjetiva. Talvez o mais importante, nestes casos, seja deslocar a manifestao emprica e social da transexualidade da necessidade de traduzi-la imediatamente numa estrutura ou num modo de funcionamento especfico, o que nos permitiria escapar da psiquiatrizao ou mesmo da violncia da interpretao psicanaltica. A experincia transexual, neste sentido, comportaria vrias formas singulares de subjetivao. importante levarmos sempre em conta que certos tipos de identidade de gnero parecem ser meras falhas do desenvolvimen-

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to, ou impossibilidades lgicas, porque no se conformam s normas da inteligibilidade cultural vigente (Butler, 2003, p. 64).

Sexualidades
Em geral, no incio dos atendimentos e na prpria entrevista, as questes relacionadas sexualidade ficam em segundo plano; o que se destaca o desejo de obter uma identidade feminina e no necessariamente de ter relaes sexuais. importante destacar que a reivindicao da cirurgia em funo de uma mudana de identidade se justifica, sobretudo, pela necessidade de garantia de inteligibilidade social (Bento, 2006). Porm, aos poucos, estas posies se confundem, j que o que se destaca a vontade de ser vista e desejada como uma mulher. Sendo assim, recorrente a explicao de que no se trata de homossexualidade nem de transvestismo e sim de identidade e de desejo heterossexual. No entanto, como afirma Elizabeth Zambrano (2003), muitas vezes as pessoas que se consideram transexuais podem apropriar-se do discurso mdico, acionando diferentes fronteiras identitrias somente para satisfazer a confirmao do diagnstico. No devemos querer encaixar a transexualidade numa matriz heterossexual, devemos sempre considerar a possibilidade da diversidade do desejo.
Tive contato mais ntimo de tocar, isso eu tive. Agora de chegar ao ponto de ter relao... no. Nenhum tipo de relao . . . O que passa na minha cabea que eu no sou homossexual (Roberta, 33 anos). Com doze anos comecei a namorar em casa. Eu nunca me relacionei, nem pretendo me relacionar com uma mulher, mesmo que seja lsbica. E esse rapaz que ficou comigo, ele no foi o tipo de cara de me expor como um homossexual. Ele me namorava como se eu fosse uma menina. Era normal, tinha beijo na boca, mas no tinha esse negcio de ficar passando a mo aqui, passando a mo l. Eu no deixo ningum tocar no meu pnis de jeito nenhum, at porque eu j no tinha ereo graas a Deus. (Priscila, 36 anos). Quando chegou a hora [sexo] e viu que eu no era [mulher], ficou meio assim, falou que pensava que eu era outra coisa. Ele no continuou e terminamos o relacionamento . . . Se eu disser que nunca tive um relacionamento com um homossexual mentira, eu tive. Tive e achava que ele era homem. Quando descobri que ele era homossexual foi horrvel, aquele caos. Transexual na cabea desse povo no existe, todo mundo acha que travesti. (Priscila, 36 anos). Eu tive um namorado por muito tempo, eu no falei que sou transexual, que sou hermafrodita ele engoliu na boa . . . A grande maioria no soube, mesmo tendo relaes sexuais. Eu sempre dava uma desculpa em relao minha genitlia para no olhar, pra no tocar. (Aline, 34 anos).

Experincia de pertencimento ao gnero feminino

Alguns atributos culturais considerados caractersticos de feminilidade s vezes so ressaltados com o objetivo claro de convencimento desta condio, o que evidencia uma crena numa essncia feminina, a qual reforada pelos cdigos culturais vigentes. importante destacar que esta percepo ocorre desde a infncia, sendo que na maioria das vezes na adolescncia que esta condio comea a ser vivida como conflito.
. . . desde os sete anos eu j me sentia diferente dos outros meninos. Eu nunca fui igual aos outros garotos, eu nunca tive o mesmo comportamento, a mesma vontade que eles. Eu sabia que era diferente . . . A adolescncia foi um caos . . . A infncia at que foi boa, mas a adolescncia e sendo adulto passando isso um horror. (Roberta, 33 anos). Eu nasci uma mulher, eu s percebi que no era uma mulher quando eu vi uma mulher pelada na minha frente (Priscila, 36 anos). . . . a minha aparncia j foi feminina desde criana. Talvez no feminina, mas uma coisa meio andrgina . . . Eu j era uma menina porque a minha mama j estava crescendo, a minha voz nunca foi grossa, nunca tive muita virilidade . . . Eu sempre me isolei, eu no ia no banheiro de jeito nenhum. Quando a minha mama comeou a crescer foi um problema serissimo porque eu era alvo de piadinhas, ... eu no sei se era macho-fmea, era um termo bem chulo. O recreio para mim era um tormento. (Aline, 34 anos). Eu me olho no espelho e no me reconheo porque eu tenho um pnis no meio das pernas (Roberta, 33 anos).

Esta percepo de pertencimento ao gnero feminino se d ao longo da vida atravs de experincias, prticas, estilos que constituem uma forma especfica de relao com o mundo e com o outro. Em alguns casos esta experincia compartilhada com a famlia dede a infncia, podendo ser reforada e estimulada pela me, pai, irmos e primos. Em outros casos, ela vivida de forma traumtica, exigindo a ruptura de laos afetivos e familiares, e a reconstruo de uma nova rede de amizade e parentesco. Concordamos com Berenice Bento (2006) que no existe um processo especfico de construo das identidades de gnero nos transexuais. Porm, vale ressaltar que na atualidade esta prtica ainda est totalmente atravessada pela discriminao e pela excluso.

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Falam comigo que sou maluca porque deixei de ter contato real para ter contato na Internet . . . Se voc gay tem uma discriminao, quando transexual parece que o dobro. Voc no tem direito a nada, nada! Voc s tem obrigaes, obrigao de ficar calado. Uma vez ouvi que sou uma aberrao. Eu pirei por causa disso. Eu tinha medo de assumir para as pessoas. (Roberta, 33 anos).

manece uma discusso sobre a possibilidade da mudana do gnero na certido de nascimento.

O nome sempre uma restrio horrvel, mas eu tiro de letra (Priscila, 36 anos). Aparentemente, eu no poderia ter um nome masculino e ter uma vida normal. Ento foi um consenso na minha adolescncia que eu teria que mudar a minha documentao. Por que, como eu poderia trabalhar, ter uma vida normal, tendo um nome masculino e um aspecto feminino? Ento, para fugir do preconceito que iria acontecer foi que, graas a minha famlia, a gente conseguiu a mudana de documentao, e hoje eu sou Aline. Ainda bem, porque graas a isso hoje eu tenho um bom emprego, eu trabalho numa empresa, ningum na empresa sabe nem desconfia. (Aline, 34 anos).

Observamos que muitas delas preferem no ter relaes sexuais por no poderem se apresentar como transexuais. Algumas iniciam um relacionamento e o interrompem por medo da reao do parceiro. Outras dizem que so hermafroditas ou, inicialmente, se apresentam como mulheres que possuem um problema na genitlia. E ainda outras revelam a sua condio e constroem uma vida afetiva e sexual satisfatria. A dvida sobre como se apresentar, o que dizer e o medo do preconceito so quase que inerentes a esta condio.

Dificuldades profissionais
Apesar da grande dificuldade de insero no mercado de trabalho formal, devido a problemas de documentao, a maioria delas tem uma atividade profissional. Das pacientes entrevistadas, duas so cabeleireiras, duas costureiras, duas se prostituem, uma foi danarina na Europa e no momento vitrinista e camel, uma esteticista, uma empregada domstica, uma estudante universitria e operadora de telemarketing e trs relatam no ter profisso.
. . . eu nunca trabalhei de carteira assinada, s fao bicos . . . Eles no me consideraram apta para exercer a funo por causa disso (transexualismo) sendo que j estava tudo pronto para assinar minha carteira. Eu fui discriminada (Roberta, 33 anos). As pessoas no meu trabalho pensam que eu sou uma mulher, no sabem da minha condio (Aline, 34 anos).

Consideramos a possibilidade de mudana de nome como sendo um processo fundamental na construo e redefinio do gnero. No tem sentido o reconhecimento do tratamento cirrgico e das modificaes corporais se estas no forem acompanhadas pela mudana do registro civil. De acordo com Zambrano (2003), a permisso para a troca de nome e sexo no registro civil, independentemente da realizao da cirurgia, resolveria o problema mais agudo da vida cotidiana dos transexuais.

Expectativa em relao cirurgia de transgenitalizao

A cirurgia considerada um processo de adequao a uma condio j existente. Apesar de ser, para algumas pessoas, fundamental para o exerccio pleno da cidadania e para auto-realizao, as pacientes no parecem ter iluses em relao soluo de todos os seus problemas, nem mesmo uma idia de que haveria uma mudana subjetiva. A idia que prevalece para as que desejam realizar a cirurgia a necessidade de se livrar de uma parte do corpo que no reconhecido como seu.
A minha expectativa de uma vida normal, que eu vou conseguir ter uma vida direita. Se eu colocar uma roupa vai ficar direita, a cirurgia vai me deixar normal . . . Eu sei que no vou ter a sensibilidade de uma mulher, prazer eu sei que eu no vou ter, vai ter alguma possibilidade porque tem algumas terminaes nervosas . . . Mas meu caso no esse, eu t preocupada com a feminilidade. Para mim o lugar certo de mexer dentro da cabea, mas o nico jeito mexer na parte genital. (Priscila, 36 anos). Sentimentalmente eu acho que vai mudar muito. Eu vou poder, eu tenho tanta vontade de ser algum, de me entregar a algum de verdade. Mas eu no tenho essa liberdade. Eu no tenho esse direito ainda . . . Eu acho que a adequao sexual no meu caso vai ser a cereja que falta no bolo. (Aline, 34 anos).

Mudana da identidade civil

Como j dito, todas as pacientes se apresentam por um nome feminino e, por isso mesmo, tm problemas em relao a sua documentao. So vrios os constrangimentos provocados por esta situao, o principal deles profissional, mas tambm foram referidos problemas no local de estudo, na obteno de plano e sade, na solicitao de crdito, entre outros. Quase a totalidade deste grupo deseja entrar com processo na justia solicitando a mudana do nome aps a cirurgia. Uma delas j conseguiu judicialmente a alterao para um nome considerado ambguo (acrescentando um e) antes de ter sido operada. importante esclarecer que j existe jurisprudncia para a troca de nome de transgneros no Brasil, porm per-

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Eu tenho conscincia de que eu nunca vou ser uma mulher completa. Mas s de tirar [o pnis] eu j vou me sentir mais segura diante das pessoas . . . Ser uma mulher para mim estar integrada na sociedade, podendo me assumir para os outros. (Carla, 27 anos).

De todas as pacientes acompanhadas, tivemos um relato quanto razo de uma desistncia da cirurgia.
No vou fazer mais a cirurgia porque sou soropositivo h trs anos. E isso interfere na cirurgia . . . Dentro desse tempo que eu fiquei [no Programa] e descobri que a cirurgia no poderia ser realizada, foi quando eu me liberei mais pro sexo e pro prazer. E agora estou satisfeita com o meu sexo . . . Eu j consegui o que eu queria que era me transformar em uma mulher. Ter os homens que eu quero, ter os heterossexuais. (Gabriela, 25 anos).

ram estar bastante satisfeitas com o resultado. Em relao internao, relatam ter tido problemas com o adiamento da cirurgia em funo de questes institucionais (suspenso da cirurgia no dia marcado), porm tiveram um psoperatrio imediato bastante tranqilo, no precisaram de reparo e no referiram muita dor. Uma delas, que j conseguiu a troca de nome, fez o seguinte comentrio:
Estou bem, tive uma tima recuperao... os mdicos foram muito legais e competentes. Acho que a minha vida vai melhorar muito, mas sempre estive consciente de que no era a soluo de todos os meus problemas. Esses dias eu at levei um fora. (Marcele, 24 anos).

A outra paciente, que ainda permanece com o nome jurdico masculino, relatou:
Eu emagreci muito, mas acho que assim mesmo... mas as coisas mudaram bastante, depois de 7 anos eu querendo entrar numa universidade , no conseguia, no tinha coragem... agora eu consegui. Passei no PRO-UNI. Foi engraado, eu at ri... Quando fui fazer a matrcula, a moa perguntou: -Roberto, onde est o Roberto? Eu falei baixinho: -Est aqui. Ela ficou espantada, mas respeitou. Eu vou ter que conversar com todos os professores para quando fizerem a chamada me chamarem de Roberta e no Roberto. Isto muito chato. Pra mim o mais importante agora conseguir mudar o nome. Acho que vai ser mais fcil, pois j sou operada. Mas l no Frum, eu j fui duas vezes, eles tratam a gente muito mal... no tem informao. (Roberta, 33 anos).

Ps-operatrio
A primeira paciente a se submeter cirurgia moradora de outra cidade e sua possibilidade de vir ao HUCFF para as consultas tanto no pr quanto no ps-operatrio era dificultada por seus poucos recursos financeiros. Nos poucos contatos que tivemos com ela no ps-operatrio, relatou as dificuldades e constingncias da prpria internao:
Quando eu estava internada, veio um funcionrio do Hospital me perguntando se eu no queria posar para uma revista de mulher nua ganhando uma grana. Meu companheiro ganha dois salrios, eu estou sem emprego, mas imagina s se eu quero aparecer desse jeito? Passei minha vida toda para ser mulher e ningum me ver de jeito diferente e agora essa? Imagina s, tudo que eu quero ser vista como uma mulher comum. (Luiza, 26 anos). Meu maior prazer foi poder entrar no banheiro das mulheres e fazer xixi de porta aberta . . . As primas de meu companheiro, que nunca souberam direito quem eu era, todas curiosas, ficaram me vendo e eu ali de porta aberta na maior. (Luiza, 26 anos).

A segunda paciente a ser operada relatou, cerca de 45 dias aps a cirurgia, que acabara de manter relaes sexuais:
Estava morrendo de medo, era um cara que eu tinha acabado de conhecer, no sabia o que ele ia achar e estava com medo pela cirurgia tambm, se ia doer, se ia arrebentar. Pois foi timo, acho que at senti prazer. E depois para convencer o cara sobre minha situao? Ele ficou louco por mim, achou que eu era virgem, s acreditou que eu no era mulher quando mostrei minha carteira de identidade. (Priscila, 36 anos).

Esta paciente necessitou fazer reparos aps a cirurgia, algo j esperado neste tipo de procedimento. J as outras duas, entrevistadas 60 dias aps a cirurgia, parece-

As questes relacionadas diversidade das tcnicas cirrgicas e necessidades de reparos merecem ser avaliadas e aprofundadas. Na jornada sobre Transexualidade e Sade referida acima, observamos a diversidade de tcnicas utilizadas no Brasil, assim como ter uma primeira avaliao de trabalhos cientficos dedicados ao tema. Alguns centros parecem j ter uma casustica relevante que permitam o estabelecimento de protocolos cirrgicos. Porm, concordamos com a deliberao da jornada de que a incorporao dos procedimentos cirrgicos de redesignao sexual na tabela do Sistema nico de Sade deve ficar restrita a Centros de Referncia de Assistncia Interdisciplinares a pacientes transexuais credenciado pelo Ministrio da Sade. A partir desta anlise, nos aproximamos um pouco da experincia transexual e observamos a importncia da constituio de servios interdisciplinares. Como a demanda a realizao do tratamento cirrgico, achamos importante estabelecer um tempo para a confirmao desta deciso, como tambm para o esclarecimento de todas as questes implicadas. Nesta conjuntura, o atendimento psiquitrico para a confirmao do diagnstico de transexualismo tem sido um dispositivo de cuidado para a realizao da cirurgia, no entanto, sabemos que

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este mesmo diagnstico tambm um vetor de patologizao e de estigma, o qual muitas vezes acaba por atribuir uma patologia ao paciente sem questionar as questes histricas, polticas e subjetivas de psiquiatrizao da condio transexual. Alm disso, fica claro que esta condio de transgnero no significa nenhuma incapacidade mental, sendo que a maioria das pessoas tem total condio de exercer a autonomia de decidir sobre o seu prprio corpo. Para concluir, consideramos que, nesta conjuntura, a cirurgia de transgenitalizao associada ao diagnstico de transexualismo exigido pela resoluo do CFM possibilitou a institucionalizao deste debate na rede pblica de sade e, sobretudo, permitiu a transexuais que vivem em condies de extrema vulnerabilidade terem acesso ao tratamento. Porm, isto no quer dizer que esta resoluo no deva ser discutida e problematizada, j que o que importa o reconhecimento de uma situao de intenso sofrimento, a qual no necessariamente se traduz num diagnstico psiquitrico. Se o gnero no uma essncia, mas um devir, os seus destinos dependem dos atores polticos e clnicos implicados, e as possibilidades de subjetivao se fazem de acordo com a contingncia histrica em que se apresentam.

Referncias
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Notas
1. Segundo Deleuze, um dispositivo uma espcie de novelo ou meada, um conjunto multilinear. composto por linhas de natureza diferente e essas linhas do dispositivo no abarcam nem delimitam sistemas homogneos por sua prpria conta (o objeto, o sujeito, a linguagem), mas seguem direes diferentes, formam processos sempre em desequilbrio, e essas linhas tanto se aproximam como se afastam uma das outras. Cada uma est quebrada e submetida a variaes de direo (bifurcada, enforquilhada), submetida a derivaes. Os objetos visveis, as enunciaes formulveis, as foras em exerccio, os sujeitos numa determinada posio, so como que vetores ou tensores. Dessa maneira, as trs grandes instncias que Foucault distingue sucessivamente (Saber, Poder e Subjetividade) no possuem, de modo definitivo, contornos definitivos; so antes cadeias de variveis relacionadas entre si. Deleuze, G. (1990). O que um dispositivo? Retirado em 05 jun. 2007, de http://www.unb.br/fe/tef/filoesco/foucault/ 2. Para um maior aprofundamento do tema, ver comentrio da autora sobre a vida de David Reimer no texto Doing justive to someone: Sex reassignment and allegories of transsexuality (Butler, 2004). Trata-se de uma histria trgica e triste que se tornou conhecida atravs do livro de John Colapinto - Como a natureza o fez, o menino que foi criado como uma menina e que foi amplamente divulgado pela mdia e por vrios jornais populares, mdicos e psicolgicos na dcada de sessenta e setenta. A autora demonstra como o caso de David foi amplamente utilizado no debate sobre intersexualidade e transexualidade passando a ser palco de uma disputa ferrenha entre as teorias da construo social do gnero de John Money e as teorias essencialistas do sexo biolgico de Milton Diamond, demostrando, mais uma vez, como a rigidez dos sistemas de sexo-gnero tornam vidas impossveis de ser vividas.

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Mrcia Arn Psicloga pela Universidade de Caxias do Sul, Mestre e Doutora em Sade Coletiva pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), com Doutorado- Sanduche pelo Centre de Recherche Medecine, Sciences, Sante et Societe. professora do Instituto de Medicina Social da UERJ. Endereo para correspondncia: Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Instituto de Medicina Social, Rua So Francisco Xavier, 524, Pavilho Joo Lyra Filho, 7 andar, Bloco D e E, Maracan, Rio de Janeiro, RJ, 20559900. Tel.: (21) 25 877303; Ramal: 306; Fax: (21) 22641142. marciaaran@terra.com.br Srgio Zaidhaft Psiquiatra, Coordenador da Comisso de Biotica do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho (HUCFF) e Professor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Endereo para correspondncia: Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho, Av. Brigadeiro Trompowski, s/ n, Ilha do Fundo, Rio de Janeiro, RJ, 21941-590. Tel.: (21) 25626013 szaidhaft@hucffufrj.br Daniela Murta Psicloga pela UFRJ, Mestre e Doutoranda em Sade Coletiva (Cincias Humanas e Sade) pela UERJ. Endereo para correspondncia: Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Instituto de Medicina Social, Rua So Francisco Xavier, 524, Pavilho Joo Lyra Filho, 7 andar, Bloco D e E, Maracan, Rio de Janeiro, RJ, 20559-900. Tel.: (21) 25 877303; Ramal: 306; Fax: (21) 22641142.

Transexualidade: Corpo, Subjetividade e Sade Coletiva Mrcia Ramos Arn, Srgio Zaidhaft e Daniela Murta Recebido: 14/03/2007 1 reviso: 05/07/2007 Aceite final: 19/09/2007

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