ESTERILIDAD

La esterilidad es un problema que ha existido desde siempre, pero hasta

hace 15 – 20 años la aproximación de la prevalencia era algo empírico y la única
solución para las parejas con este problema que querían tener hijos era la
adopción. En la actualidad, se sabe que la esterilidad es un problema que afecta al
15% de las parejas; pero con el conocimiento del proceso de fertilización
prácticamente todas consiguen tener hijos mediante diferentes técnicas.

1. DEFINICIÓN

La ESTERILIDAD es la incapacidad de una pareja de concebir, tras un año

de intentos, con un adecuado número de relaciones sexuales (2-3/semana), sin
anticoncepción. Se acepta esta definición para mujeres menores de 30 años, ya que
no está indicado empezar a hacerles pruebas hasta que no se haya cumplido el año.
Sin embargo, cuando se trata de mujeres de mas de 35 años, habrá que empezar a
estudiarlas antes, ya que la fertilización disminuye con el aumento de la edad.
Dentro de este término se diferencia entre:
- esterilidad primaria, cuando la mujer nunca ha quedado gestante
previamente;
- y esterilidad secundaria, cuando la mujer no consigue quedar gestante
tras haber tenido alguna gestación previa que haya llegado a término o
no.

Distinguimos esterilidad del término INFERTILIDAD, que se refiere a la

incapacidad de una pareja de tener recién nacidos a término tras conseguir
fácilmente quedar gestante. La mujer en este caso sufre abortos, partos
prematuros, embarazos ectópicos... También se diferencia entre:
- infertilidad primaria, cuando la mujer tiene de primeras 2 o más abortos;

- e infertilidad secundaria, cuando la mujer ha tenido algún hijo sano y

posteriormente 2 o más abortos.

Pero estos dos términos de esterilidad e infertilidad no son conceptos

estáticos, sino dinámicos, ya que existen subinfertilidades o subesterilidades. En
estos casos, una pareja no puede tener hijos pero si cada uno cambia de
compañero/a, y este/a es superfértil puede ser que queden gestantes.
A diferencia con España, los anglosajones no diferencian entre los términos
esterilidad e infertilidad.
2. PREVALENCIA

Existe el término de tasa de fecundidad mensual (%) que es la probabilidad

de gestar en un mes cualquiera, por una pareja que no tiene problema alguno de
esterilidad. Esta probabilidad de gestar va disminuyendo con la edad:

Edad Tasas de fecundidad

menstrual
<35 años 20%
35 – 37 años 8%
>38 años 3%  el 50% son estériles.

Según la F.I.G.O. (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia), el

19,2% (1 de cada 6) de las parejas españolas son estériles.
Según la OMS:
- Entre 60 y 80 millones de parejas en el mundo no pueden tener hijos, lo
que supone aproximadamente (ya que no se conocen bien las cifras en
los países subdesarrollados) un 8% de todas las parejas.
- Entre un 2 – 10% de las parejas no pueden concebir sin ayuda y entre
un 10 – 25% no pueden tener un segundo hijo.

 En los países desarrollados, entre un 15 – 20% de las parejas no pueden

tener hijos. Este es un problema psicológico y social, causa frecuente de
separación.
Con el tiempo, la fertilidad va disminuyendo y esto se debe a varias
razones:
- Cambio del papel de la mujer en la sociedad y de sus aspiraciones.
- Postergación del matrimonio.
- Mayor edad del primer embarazo.
- Mayor uso de la anticoncepción.
- Legalización del aborto (muchas mujeres que abortan luego tiene más
problemas para quedar gestantes).
- Preocupación por el medio ambiente (la presencia de muchos tóxicos
como el tabaco, alcohol, etc, pueden ser la causa de la disminución de la
fertilidad)
- Situación económica desfavorable.

3. FISIOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN
 Para conseguir fertilidad y una gestación normal se necesita una integridad
anatómica y funcional de todo el aparato genital masculino y femenino.

 Masculino: Es necesario:
- Testículo que funcione en sus dos facetas: producción de andrógenos
(testosterona) y producción de gametos (espermatozoides).
- Conductos (epidídimo y conducto deferente) permeables, que permitan la
salida del semen hacia la uretra.
- Vesículas seminales normales, que ayuden a la formación de un semen
normal.
- Uretra permeable y pene, eyaculación y erección normales. Cada vez son
más frecuentes los problemas de impotencia.

 Femenino: Es necesario:
- Vulva y vagina permeables para el paso del semen a través de ellas.
- Moco cervical en perfectas condiciones para el transporte de
espermatozoides.
- Endocervix permeable.
- Función ovárica normal, con un ovario que ovule todos los meses (no
oligovulación como en ovario poliquístico) y con secreción hormonal normal
de estrógenos y progesterona.
- Trompas permeables que capten el ovocito y con la motilidad adecuada.
- Fecundación correcta, con reconocimiento del espermatozoide por parte
óvulo y sus estructuras (zona pelúcida). Correcta división celular del cigoto
hasta que se implanta en fase de blástula. (dibujo ultima página)
- Cavidad endometrial normal que deje pasar los espermios hacia la trompa y
que mande las señales necesarias al embrión para que se produzca una
correcta implantación. (dibujo última página)

4. ETIOLOGÍA

La etiología se debe sobre todo a tres causas:

a) Alteración en la producción de gametos.
b) Defecto en el encuentro de gametos.
c) Defecto de la implantación.

A) Alteración en la producción de gametos.

Puede que la alteración sea ovárica y se impida la salida de ovocitos o puede ser
que la alteraciones sea testicular y se impida la salida de espermatozoides.

GAMETOS FEMENINOS:
- Fallo ovárico primario  hipergonadotropa:
i. Fallo ovárico
ii. Disgenesia gonadal

- Fallo ovárico secundario  hipogonadotropa: LA MAYORÍA!

i. Fallo del hipotálamo: eje H.H.O. inmaduro, estrés, ansiedad,
alteraciones psiquiátricas, obesidad, anorexia nerviosa, fármacos que
aumentan los niveles de prolactina, etc.
ii. Fallo de la hipófisis:
a. Disfunción hipofisaria primaria: tumores hipofisarios, Sd.Sheehan.
b. Hiperprolactinemia: fármacos, adenoma hipofisario, alteraciones
endocrinas...
c. Disfunción global del eje H.H.O., ovario poliquístico.

Actualmente, se tiene solución para todos estos problemas. Si la mujer

no tiene ovocitos se pueden emplear los de una donante junto al esperma de su
marido. Una vez se forma el embrión, éste será transferido a la cavidad uterina
de la mujer, en la cual tendrá la gestación.

GAMETOS MASCULINOS:
- Varicocele30%
Se trata de una congestión venosa del testículo por alteración valvular en
la vena espermática que cursa con un aumento de la temperatura de la gónada.
Estos testículos son poco móviles y es un cuadro que se diagnostica rápido. Esto
da lugar a una disminución de espermios funcionantes.
- Azoospermia obstructiva22%
Se conoce como azoospermia a la ausencia de espermios en el material
eyaculado. Se llama obstructiva cuando la producción de espermios es normal,
pero estos no pueden ser eyaculados debido a una obstrucción en las vías de
conducción. Puede ser debida a:
 Infección de los conductos seminales que quedan obstruidos al
cicatrizar.
 Sección del c. deferente por vasectomía o como complicación de una
cirugía de hernia inguinal.
  Etc.

- Azoospermia secretora15%
En este caso las vías de conducción espermática son permeables y el
problema está en la producción por las células germinales o en su maduración.
La etiología es:
 Idiopática (11%): alteraciones cromosómicas.
 Orquitis bilateral (6%): en estos casos hay que preguntarle al
paciente si ha pasado las paperas, ya que es frecuente que el virus
de la parotiditis afecte también al testículo.
 Postrradioterapia o quimioterapia (2%).

En este caso, hace años las parejas no podían tener hijos; pero en la
actualidad se le puede extraer el esperma inmaduro, el cual es capaz de
fertilizar al ovocito.
- Alteración del semen de causa desconocida17%
- OAT secundaria a daño testicular7%
Por criptorquidia, orquitis, tumor testicular...
- OAT secundaria a obstrucción5,5%
Por epididimitis unilateral, AUCD, etc.

B) Defectos en el encuentro de los gametos.

 Disfunción eréctil y alteración en la eyaculación (hipo o epispadias)
 Alteraciones vaginales que impidan el coito, como estenosis.
 Alteraciones de espermio-migración: no son de causa anatómica, sino
biológica; como el factor vaginal, cervical (infecciones), inmunológico
(anticuerpos contra el esperma del marido), tubárico, EIP previa.
 Alteración en la captación ovular:factor tubulo-peritoneal(adherencias
que dificultan la captación por las fimbrias)
 Alteración de la fecundación: factores inmunológicos, masculinos,
ováricos,etc.

C) Defecto de la implantación.

 Alteración en el transporte del cigoto y del preembrion (hasta el 4º-

5º día). FACTOR TUBÁTICO.
 Alteración en el proceso de implantación: aunque el cigoto se esté
formando en prefectas condiciones puede ocurrir que el endometrio
 se encuentre en fase proliferativa y entonces será imposible la
implantación. Para que ésta se realice con normalidad ha de tener
lugar en un periodo llamado “ventana de implantación”, sobre el día
21 del ciclo menstrual; donde el endometrio se encuentra en fase
secretora, repleto de glándulas. Esta estructura endometrial se
consigue a nivel hormonal por lo tanto no será correcta cuando haya
alteración ovárica.

 Por lo tanto la etiología de infertilidad se debe:

- Causa femenina: 40 – 60%
- Causa masculina: 20 – 40%
- Causa mixta: 20%  Esterilidades complicadas
- Esterilidad de origen desconocido (EOD):12 - 15%  Se trata de
parejas a las que se les realizan estudios que dan resultados
normales pero que no quedan embarazadas.

Los animales tienen mayor tasa de fertilidad que los humanos ya que en los
últimos tienen que coincidir muchos factores al mismo tiempo. Hay que
desmitificar que la causa de esterilidad sea siempre de origen femenino, ya
que no es así.

CAUSA FEMENINA CAUSA MASCULINA

Causa vulvar (6%)
Causa cervical (3%)
Causa uterina (5-10%)
Causa tubárica (20-40%)
Causa ovárica (18-40%)
Causa psiquiátrica (1-28%)
Causas inmunes (Ac antiespermio)
Causas generales tóxicos
Causa testicular
Alteración de conductos
Patología prostática / vesícula seminal
Alteración de la eyaculación
Causa inmunológica

5. DIAGNÓSTICO

a) Anamnesis:
 Hay que saber la frecuencia de la relaciones sexuales, si la eyaculación es
normal,etc. Respecto a la mujer preguntaremos por su fórmula menstrual, si
tiene antecedentes quirúrgicos, EIP previa, número de embarazos normales y
sobre todo patológicos. Respecto al hombre preguntaremos si tiene cirugías
previas de hernia inguinal (sospechando la sección de los conductos
deferentes), si ha tenido algún cuadro de orquitis u alguna otra patología.

b) Exploración física:
 En ginecología exploraremos a la mujer y veremos la vulva, la vagina y el
himen que no debe estar presente. También nos fijaremos en un posible
aumento de la pilificación.
 Enviaremos al hombre a urología para descartar varicosidades en el escroto,
alteración del tamaño testicular o cambios en la consistencia y grosor de los
conductos deferentes y epidídimo.

c) Pruebas clínicas masculinas:

 Lo primero que se hace es el ESPERMIOGRAMA. Antes se miraba a la
mujer; pero con esta sencilla prueba se puede descartar la causa masculina,
y si todo sale normal se pasa a las femeninas, siendo ya pruebas mas
engorrosas. Para que consideremos el espermiograma como normal se han
de cumplir los criterios de la OMS, que se basan en:

 Recuento de espermatozoides: El numero total de espermatozoides

en el eyaculado suele ser mayor de 50-60 millones, pero como referencia
nos basamos en el recuento de espermatozoides por cc. ya que no se
puede saber el volumen exacto del material eyaculado y se necesita una
cantidad límite. El número de espermatozoides en el material eyaculado
ha de ser de 20 millones de espermios/cc como mínimo para que sea
válido. Con cifras menores tendremos:

Oligospermia leve 20 –10 millones/cc

Oligospermia grave <10 millones/cc
Azoospermia 0
La oligospermia puede ser causa de esterilidad o de mayor dificultad para
conseguir que la mujer quede embrazada.
 Si miramos el volumen de material eyaculado hablaremos de hiperespermia
si es>6ml, hipoespermia <2ml y aspermia si no se eyacula nada.

 Motilidad: Se diferencian cuatro grados de motilidad

Grado (cruces) Tipo de movimiento del espermatozoide

Grado I (+++) Rápido y rectilíneo hacia delante.
Grado II (++) Mas lento y en círculos, progresando poco.
Grado III (+) Mueve la cabeza o la cola pero no progresa.
Grado IV No se mueve

Se dice que hay astenospermia cuando la motilidad es de <50% entre la

suma de (+++) y (++). Existe también el termino necrospermia que se utiliza
cuando más del 50% de lo espermatozoides están muertos.

 Morfología: Se necesita que el 20% de espermios tengan una morfología

normal para considerarlo no patológico. Cuando el porcentaje es menor del
20% hablamos de teratozoospermia.

 Presencia de leucocitos: Si nos encontramos muchos PMNn u otros

leucocitos estaremos ante un cuadro infeccioso que hay que tratar y
revalorar posteriormente el espermiograma.

 Cantidad de otras sustancias seminiferas: como puede ser la fructosa;

pero no se usa mucho.

 La esterilidad no la podemos medir solo por espermiograma y si ha salido

todo normal pasaremos a estudiar a la mujer. En caso de ser patológico hay
que repetir la prueba en 10-15 días. Aun así, si vuelve a salir patológico
tampoco confirmamos rotundamente al hombre que sea estéril y se deja un
poco de duda por si la mujer se va con el del butano...(palabras textuales
del profesor Parrilla...)

d) Pruebas clínicas femeninas:

  Verificar que existe ovulación: Existen muchas técnicas para saber si la
mujer ovula o no; estas son la medición de la temperatura basal, el moco
cervical, realizar un citología vaginal 6-7 veces al mes o la biopsia
endometrial. Se trata de técnicas molestas y engorrosas y por eso tienen un
papel secundario.
La prueba que se realiza hoy día es la medición de progesterona en sangre
en el día 21-23 del ciclo ovulatorio. Si obtenemos valores de >6ng/ml es porque
ha tenido lugar, con seguridad (no hay otra cosa que pueda subir así la
progesterona) la ovulación.
También podemos saber si la mujer ha ovulado mediante pruebas
ecográficas y por laparoscopia.

--> En caso de anovulacion se hará un perfil hormonal mas amplio en fase

ovulatoria de proliferación que incluya FSH, LH, Estrógenos, Prolactina y Hormonas
tiroideas.

 Ecografía: Se realiza en la primera visita para buscar alteraciones en la

morfología del los genitales internos de la mujer, como puede ser un útero
bicorne.

 Test post coito (TPC): Cuando sabemos que la mujer ovula y que el
espermiograma del hombre es normal se piensa en una posible causa
inmunológica que produzca una disminución de la interacción moco-semen.
La pareja tiene que mantener relaciones sexuales en casa (o donde ellos
quieran,vamos!) en torno a los días 11-12 del ciclo menstrual y acudir 2 horas
después a la consulta para que se extraigan tres muestras de moco:
- muestra de la secreción vaginal
- muestra del canal endocervical
- muestra de la cavidad endometrial

Después, la muestra se observa al microscopio y para que el resultado sea

normal tenemos que objetivar la presencia de espermatozoides y ver que estos
sean móviles; a pesar de que al hombre le haya salido un espermiograma
normal.

Si sale normal tendremos que explicarles cómo tienen que ser sus relaciones
sexuales, que la chica no se lave después, que los espermatozoides queden
 dentro de la cavidad vaginal y no en la vulva, mantener cierto reposo después
del coito y mejor si es acostada...

 Histerosalpingografía (HSG): Se realiza para ver si las trompas son

permeables y de paso se pueden objetivar alteraciones de la cavidad
uterina. Hoy día con las técnicas de reproducción asistida no es ningún
problema tener una obstrucción y sacando ovocitos de los ovarios pueden
quedar gestantes todas.

 Laparoscopia: No es una exploración que se realice de rutina, pero cuando

tenemos a una mujer en que todos los resultados anteriores han sido
normales se usa para buscar como ultima posibilidad focos endometriósicos
mínimos o leves. En la misma intervención se pueden electrocoagular o
también se puede usar tratamiento médico.

6. ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS (Próxima clase)

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