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VIVINTER
TSA 70 004
93 414 Saint-Denis Cedex

Clichy, le 21.09.2023

FOUAD CHAIB
3 RUE RIQUIER COTTIN

78130 LES MUREAUX

Dossier traité par : QE

Ligne directe : 01.70.91.39.10

N° devis : 8961563
Vos Réf. :

Devis valable jusqu'au 21.09.2024

N° SS : 1730499350301 CHAIB FOUAD
Société : TERREAL LES MUREAUX
Bénéficiaire : CHAIB OUAFAE né(e) le 28.10.79

Madame, Monsieur,

Nous faisons suite à l'envoi de votre devis concernant la personne citée en référence, et vous prions
de trouver ci-dessous le détail de notre participation.

Nous ne participerons pas aux dépassements d’honoraires non déclarés à la sécurité sociale et
les sommes versées pour ces actes par un autre organisme seront déduites de notre
participation.

Désignation Frais réels Remb. SS Autre Mut. VIVINTER

340.32
DP chirurgien 513.44 113.44 0.00

TOTAL 340.32
Reste à Charge 59.68

Informations particulières applicables aux contrats dit « Responsable » :

SIACI SAINT HONORE, courtage d’assurance, société par actions simplifiée au capital de 61 057 144 euros, dont le siège social est 39 Rue Mstislav Rostropovitch – 75017 Paris, 572 059 939 RCS Paris, enregistrée à l’ORIAS sous le n°07 000 771. SIACI
SAINT HONORE est soumise au contrôle de l'ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution).
Nous mettons en œuvre un traitement de données à caractère personnel nécessaire à l’émission d’une offre d’assurance ou d’un contrat, sa gestion et son suivi et à la réalisation des diligences réglementaires en matière de lutte contre le blanchiment et le
financement du terrorisme. Les destinataires de vos données à caractère personnel sont : l’assureur porteur de risques, les d ifférentes entités composant SIACI SAINT HONORE, et les prestataires participant à la gestion du contrat d’assurance. Vos
données à caractère personnel seront conservées pendant toute la durée nécessaire au service de gestion telle que prescrite par les lois applicables en la matière.
Pour prendre connaissance de la liste de vos droits issus de la loi Informatique et Liberté du 6 janvier 1978 et du règlement (UE) 2016/679 du 27 avril 2016, consulter les mentions légales sur le site https://www.vivinter.fr/mentions-legales.
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93 414 Saint-Denis Cedex

La proposition 100% SANTE sans « reste à charge » (sous réserve du respect des Prix Limite de
Vente) est prise en charge en totalité par la Sécurité Sociale et VIVINTER, et ne requiert pas
d’estimation chiffrée.

Ce devis est valable 6 mois sous réserve de l’acceptation par la sécurité sociale et sous réserve que :

 Aucune modification contractuelle n’intervient entre la date du devis et celle de survenance

des actes.

 Le taux et la base de remboursement de la sécurité sociale soient conformes au présent devis

ainsi que les frais réels.

 Le plafond annuel de vos remboursements lorsque ce dernier est exprimé en forfait euro ou
PMSS en vigueur, ne soit pas atteint au moment de la liquidation réelle de votre dossier.

Pour connaître les pièces à fournir lors de votre demande de remboursement, consultez sur
www.vivinter.fr via l’espace assuré, la rubrique : remboursement frais de santé/formalités de
remboursement.

21157664 :Référence de votre demande.

Nous vous prions d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de nos sentiments les meilleurs.

Votre département frais de santé VIVINTER