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Abstract and keywords Introduccin Justificacin del trabajo Formulacin del trabajo Desarrollo Qu son las Enfermedades Inflamatorias Intestinales Epidemiologa Tipos Enfermedades Inflamatorias Intestinales Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerosa
Etiologa: Causa de las EII Factores ambientales Factores genticos Factores inmunolgicos Otros factores
Sintomatologa de las EII Artritis perifrica Diagnstico de las EII Tratamiento de las EII Medidas generales Tratamiento farmacolgico Tratamiento quirrgico Inmunomoduladores
Relacin calidad de vida y EII Componente gentico en las EII Sistema inmune y EII Caso real de una paciente afectada de Colitis Ulcerosa Conclusiones Bibliografa
3 Anexos
Las enfermedades inflamatorias intestinales (EII), entre las que se incluyen la Enfermedad de Crohn y la Colitis Ulcerosa, son patologas cuya caracterstica principal es la presencia de una inflamacin crnica en el intestino. Se ha demostrado en los ltimos aos que el papel gentico juega un papel muy importante en la aparicin de estas enfermedades y que la incidencia de dichas patologas ha ido en aumento en los ltimos aos, en especial en los pases desarrollados. Palabras clave: Enfermedades inflamatorias intestinales, Enfermedad de Crohn, Colitis Ulcerosa, inflamacin crnica.
INTRODUCCIN
Las enfermedades inflamatorias intestinales son patologas que afectan al intestino delgado y el intestino grueso, en funcin de si hablamos de enfermedad de Crohn o Colitis Ulcerosa, respectivamente, y que se consideran de carcter crnico y con alto ndice de incidencia en la poblacin joven y de pases desarrollados, que no tiende a curacin. La colitis ulcerosa afecta a la mucosa y submucosa del intestino grueso, mientras que la enfermedad de Crohn puede afectar a todo el grosor de la pared intestinal de cualquier parte del tracto gastrointestinal alternando zonas afectadas con zonas sanas. No existe una causa concreta desencadenante de las enfermedades inflamatorias intestinales. No obstante, s se conocen factores que pueden influir y aumentar las posibilidades de padecerlas. La enfermedad no tiene una cura definitiva, es crnica, lo que significa que permanece presente durante toda la vida del individuo que la padece. Sin embargo, sus sntomas no son permanentes, es decir, la enfermedad se desarrolla por brotes. Aunque son enfermedades crnicas, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa no son consideradas enfermedades fatales. No son hereditarias, y el papel que juega el Sistema Inmunolgico es clave para entender lo que sucede en el organismo cuando se desarrolla la enfermedad, dado que lo que ocurre es que el propio sistema inmune desencadena una respuesta defensiva excesiva que ataca a los propios tejidos, provocando la inflamacin intestinal.
Es por eso que considero importante una mayor difusin del conocimiento estas enfermedades, fomentar un mayor entendimiento que nos ayude a comprender cmo son, de qu manera nos afectan y cmo podemos combatirlas o al menos, reducir las probabilidades de padecerlas. No hay que olvidar que el paciente es el que vive la enfermedad desde dentro, y por ello he considerado oportuno destacar brevemente la existencia de asociaciones que acogen a estos pacientes afectados por las EII, que ms que nadie, conocen y conviven da a da con la enfermedad.
Hablaremos rpidamente de las dos enfermedades inflamatorias intestinales por excelencia, que son la Enfermedad de Crohn y la Colitis Ulcerosa Crnica, como del diagnstico y el tratamiento, tanto preventivo como farmacolgico, que sigue al diagnstico de las mismas, el papel que juega el sistema inmunolgico en su aparicin y de la calidad de vida de las personas que padecen dichas enfermedades.
Terminaremos viendo un caso real de una paciente que padece de Colitis Crnica Ulcerosa, las conclusiones que sacamos de todo este entramado de informacin cuidadosamente resumido y redactado en base a los documentos e informacin recopilada que aparece en la bibliografa anexa a este documento, as como una puntualizacin brevsima acerca de la existencia de asociaciones de pacientes con enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa Crnica.
La calidad de vida de las personas que padecen estas enfermedades puede verse alterada, pero es posible tenerlas controladas y llevar una vida prcticamente normal. En Espaa hay actualmente unos 65.000 enfermos, y se calcula que esta cifra se duplicar en los prximos 10 aos.
EPIDEMIOLOGA
Las enfermedades inflamatorias intestinales (EII) afectan de la misma forma a personas de uno u otro sexo. La incidencia vara en el caso de la edad, tendiendo a manifestarse en adultos jvenes entre los 20 y los 40 aos, con un segundo pico de incidencia entre los 55 y los 65 aos. En cuando a la raza, predomina en el caso de personas de raza blanca, especialmente susceptibles de padecerla aquellas de raza juda. En cuanto a la distribucin geogrfica, como ya hemos comentado es ms frecuente su aparicin en los pases ms desarrollados, siendo notablemente alta la incidencia en el norte de Europa y el norte de Amrica (habiendo crecido considerablemente, en el caso de Espaa, en los ltimos 40 aos). Por el contrario, las zonas de menor incidencia de las EII coinciden con Asia, Centroamrica y Sudamrica.
Los porcentajes de incidencia y prevalencia de la Enfermedad de Crohn son inferiores a los descritos en Colitis Ulcerosa, tendiendo a estabilizarse en los pases desarrollados. Un dato importante a observar es la tendencia a disminuir de las enfermedades infecciosas en los pases desarrollados frente a la de aumentar de las enfermedades inmunolgicas tales como el asma, o sencillamente, la Enfermedad de Crohn.
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COLITIS ULCEROSA Afecta la mucosa y submucosa del intestino grueso, concretamente a la mucosa del colon, de forma difusa y continua, y no afecta a otros tramos del tracto digestivo. Por lo general, se inicia en el recto y el colon sigmoide (la ltima porcin del intestino grueso), y si se extiende, siempre lo hace en sentido ascendente. Segn las zonas afectadas se puede hablar de: Proctitis: Cuando la enfermedad afecta el recto. Proctosigmoiditis: La inflamacin afecta hasta unos 25-30 centmetros del margen anal (recto y sigma). Colitis izquierda: Afecta el recto, el sigma y el colon descendente. Pancolitis: Afecta a la totalidad del colon.
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ENFERMEDAD DE CROHN Puede afectar a todo el grosor de la pared intestinal, mucosa y submucosa tanto del intestino grueso como delgado, es decir, puede aparecer de manera simultnea en varios segmentos del tubo o tracto digestivo, adems de que las porciones afectadas suelen estar separadas entre s por zonas del intestino que no lo estn. El leon terminal (la ltima porcin del intestino delgado) es el lugar ms frecuente de afectacin, (hasta un 40 % - 50 % del total de personas con enfermedad de Crohn), seguido por el colon. De esta forma, en funcin de la zona del intestino que se vea afectada, podemos hablar de: Ileon terminal: Afecta a la porcin terminal del ileon. Ileoclica: Afecta a la porcin terminal del ileon y zonas separadas del colon. Slo colon: Afecta nicamente a segmentos intermitentes del colon. Varios: Afecta a la totalidad del tracto intestinal.
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Estrs psicosocial: Se ha encontrado una alta relacin entre las alteraciones del estado anmico y las EII, no quedando claro si los trastornos psicopatolgicos son previos a la enfermedad o son una consecuencia de la misma.
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Factores genticos Las EII no son enfermedades hereditarias. No obstante, existe una predisposicin gentica en aquellos familiares directos de personas afectadas por la enfermedad, esto es, tienen entre 4 y 20 veces ms probabilidades de padecer una EII que el resto. Factores inmunolgicos En el tracto intestinal, existe un sistema inmunolgico defensivo, compuesto fundamentalmente por leucocitos (glbulos blancos) que a causa de un mecanismo todava desconocido, desencadenan una respuesta inflamatoria contra el propio tejido intestinal, afectando a la mucosa (en el caso de la colitis ulcerosa) o a toda la pared intestinal (afectacin transmural, en el caso de la enfermedad de Crohn).
Otros factores desencadenantes de los brotes de la enfermedad Haber sido operado de apendicitis. El uso de anticonceptivos. Alteraciones de la microflora intestinal. Toma de algunos antibiticos o antiinflamatorios no esteroides (AINE) Infecciones intestinales, etc.
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Ambas enfermedades pueden tener sntomas llamados extraintestinales, algunos de los cuales son: Artritis perifrica (en extremidades) Dolor lumbar. Inflamacin ocular. Aftas bucales. lceras en la piel. Alteraciones en el hgado. (Cuadro resumen de los sntomas y su gravedad) SNTOMAS CARACTERSTICOS Y SU GRAVEDAD Diarrea Hemorragias rectales Dolor abdominal Fiebre Anemia Mala absorcin Afectacin rectal Enfermedad perianal Colitis ulcerosa **** **** ** ** *** *** Enfermedad de Crohn **** ** **** *** ** *** ***
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Sntomas Adems de los sntomas de las EII sobre el tracto digestivo, las personas con artritis asociada a la EII refieren dolor, inflamacin y rigidez en las articulaciones, principalmente por la maana, y los sntomas tienden a variar con el tiempo. Las articulaciones tienden a ser ms dolorosas cuando los sntomas intestinales empeoran.
16 Diagnstico No existe examen que pueda confirmar el diagnstico de la artritis asociada con la enfermedad intestinal inflamatoria. Se desconoce la manera de prevenir la artritis asociada con la EII. Duracin La artritis asociada a EII suele ser crnica, aunque puede mejorar o empeorar con el paso del tiempo. Puede ocurrir que ciertos tratamientos hagan que desaparezca, como en el caso de las colectomas o extirpaciones del colon. Tratamiento No existe un tratamiento del todo acertado para la artritis asociada a EII dado que, de la misma forma que los dolores pueden calmarse con un medicamento antiinflamatorio no esteroide (AINE), estos pueden empeorar la inflamacin intestinal causada por las EII. Las inyecciones de corticosteroides en la articulacin inflamada pueden brindar alivio inmediato, aunque temporal. Los medicamentos usados para el tratamiento de la artritis reumatoide, como el metotrexato pueden tambin resultar efectivos. Si las articulaciones estn muy daadas, podra ser beneficiosa la ciruga en la articulacin, incluido el reemplazo de la articulacin.
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Tratamiento quirrgico Algunos pacientes pueden requerir de intervencin quirrgica por una respuesta insuficiente o nula a los medicamentos. Cerca de un 70% de los enfermos de Crohn habr de someterse al menos a una intervencin a lo largo de su vida, cosa que no sucede con los enfermos de Colitis ulcerosa. En este ltimo caso, tan solo un 20-25% requerir de una colectoma (extirpacin total o parcial del colon), en la que se extrae la zona afectada del intestino grueso. Raras veces es necesaria adems una ileostoma.
Tanto la Enfermedad de Crohn como la Colitis Ulcerosa cuentan con un tratamiento farmacolgico, pero en ambas es importante el apoyo personal, social y familiar al paciente, as como una alimentacin adecuada. No existen, desgraciadamente, dietas ni remedios milagrosos, y no hay nadie que hoy por hoy pueda hablar seriamente de que estas enfermedades sean curables. Aquellas personas que estn tomando altas dosis de medicamentos que suprimen el sistema inmune, como los corticoides e inmunomoduladores, deben ser conscientes de algunos problemas potenciales.
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Inmunomoduladores
Los inmunomoduladores o inmunosupresores son los medicamentos ms efectivos en el tratamiento de las enfermedades inflamatorias intestinales, dado que por su accin, y como bien indica su propio nombre, modulan o suprimen la actividad del sistema inmune, puesto que en estas enfermedades las funciones del propio sistema se ven alteradas. Principales indicaciones de los inmunomoduladores Dentro de las enfermedades inflamatorias intestinales y el uso de los inmunosupresores, existen ciertas indicaciones de las cuales destacaremos el evitar las reactivaciones de la enfermedad inflamatoria intestinal, es decir, la aparicin de un nuevo brote, junto con disminuir el uso de corticoides, especialmente en pacientes que son dependientes del mismo. Principales medicamentos inmunomoduladores Azatioprina, 6-mercaptopurina Metrotrexato Ciclosporina Tacrolimus Micofenolato
Efectos secundarios Al igual que todos los medicamentos, los inmunomoduladores pueden presentar efectos adversos en el paciente. Al actuar sobre el sistema inmunolgico, estos medicamentos pueden aumentar la predisposicin del paciente a una mayor frecuencia de infecciones, por lo general de carcter leve y sin riesgo alguno, pero que pueden convertirse en infecciones de mayor importancia debido a la aparicin de agentes oportunistas. Por lo tanto, es de vital importancia acudir al mdico en el mismo momento en que se observe
21 un decaimiento o malestar general permanente, si se estn tomando inmunomoduladores para el tratamiento de las EII. La azatioprina y la 6-mercaptopurina
Pueden provocar una supresin medular, por lo que se debe realizar peridicamente un hemograma. Inicialmente cada 1 o 2 semanas, y posteriormente ms espaciada, ms o menos cada 3 meses.
Entre los efectos adversos ms frecuente estn la intolerancia gstrica, por lo que se recomienda ingerir el medicamento despus de las comidas (almuerzo) y/o ingerir medicamento protectores gstricos.
Otros efectos secundarios pueden ser la pancreatitis, la hepatitis, mialgias, mareos, etc. Parecen bastante seguros durante el embarazo y se recomienda mantenerlos durante este, al contrario que es resto de inmunosupresores, con carcter de riesgo durante el perodo de gestacin.
Metrotrexato Se suele administrar por va intramuscular o intravenosa. No se debe utilizar en el embarazo y lactancia y como efecto secundario estn: gripe, nauseas, vmitos, fatiga, diarrea, etc. Ciclosporina Se administra por va oral o intravenosa. Como efectos secundarios estn las convulsiones, el temblor, hepatitis, etc. No se recomienda su uso en el embarazo. Tacrolimus y Micofenolato Son inmunomoduladores alternativos pero tambin presentan efectos secundarios, como riesgo de diabetes. No se recomienda su uso en el embarazo.
En resumidas cuentas, los inmunomoduladores o inmunosupresores son los medicamentos ms eficaces en el tratamiento de estas patologas, inflamatorias del intestino, siendo conveniente cuidar su uso puesto que pueden provocar la aparicin de infecciones leves pero de importancia moderada, dado que intervienen en la actividad
22 del sistema inmunolgico. No son recomendables durante el perodo de gestacin, a excepcin de la azatioprina y la 6-mercaptopurina.
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Hay estudios que sealan que muchos de estos pacientes presentan depresin o ansiedad tras el diagnstico. Las repercusiones que tiene la enfermedad sobre la calidad de vida de los enfermos influyen en la valoracin personal que hace el paciente de s mismo, y pueden provocar el desarrollo de trastornos ansioso-depresivos. Apuntes de Psicologa: Daz-Sibaja, M.A., Comeche, M.I., Mas-Hesse, B., Daz, M. y Vallejo, M.A. (2008). Enfermedad inflamatoria intestinal: depresin y estrategias de afrontamiento. Apuntes de Psicologa, 26, 1, 91-102.
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La teora intenta explicar el origen de estas enfermedades de la siguiente manera: Un posible agresor microbiano (intestinal), activa a las clulas inmunes de nuestro intestino, y estas clulas desencadenan una respuesta defensiva. El problema surge porque los pacientes con EII se caracterizaran por sus respuestas inmunes exageradas, y en vez de eliminar al agresor, y luego quedarse tan tranquilas, se dedicaran a mantener una defensa perpetua en el intestino, o lo que es lo mismo, un estado de inflamacin que sera lo que a la larga ms perjudicara al enfermo. Informacin sobre EII Crohn y Colitis Ulcerosa; Pgina Web oficial de ACCU (Asociacin de enfermos de Crohn y Colitis Ulcerosa), visto en: http://www.accuesp.com/es/EII/crohnycolitisulcerosa.html
Las Enfermedades Inflamatorias Intestinales se caracterizan por una prdida de la capacidad de controlar la respuesta inmune a antgenos presentes en el lumen intestinal. Artculo de Revisin, Gastr Latinoam 2005; Vol 16, N 3: 229-242
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27 Qu medicacin le ha sido preinscrita? Tomo Pentasa de un gramo, 3 dosis diarias, va oral. Son unos granos que contienen mesalazina, que se utiliza principalmente en ese tipo de afectaciones. Los enemas y supositorios los utilizo en funcin de si noto o no un posible brote, durante 15 das normalmente, hasta que los sntomas cesan. He llegado a estar temporadas en las que tomaba los enemas durante dos semanas, estaba otras tres semanas sin ellos y pasado este tiempo el brote volva a aparecer, de modo que tena que retomar los enemas, o en la ltima ocasin, supositorios.
Y para la artritis reumatoide tomo metotrexato, un inmunomodulador. He de hacerme un control cada dos meses de los leucocitos, plaquetas, GOT y creatinina.
Lleva una vida normal o ha notado cambios en su calidad de vida? Solamente noto cambios en el da a da durante los brotes, en el caso de las dos hospitalizaciones. El resto del tiempo va por temporadas, pero de forma leve y casi sin alteraciones.
28 Despus de varias preguntas y un seguimiento un tanto superficial de su historial clnico hemos llegado a las siguientes conclusiones y abordado los siguientes campos: Fuma o ha fumado alguna vez? Llevaba fumando durante 20 aos, 10 cigarrillos diarios aproximadamente. Coincidi el dejar de fumar con el comienzo de la enfermedad. Tiene antecedentes familiares? Mi abuela padeca de artritis, y mi otra abuela muri de cncer de colon. A qu edad surgi el primer brote? A los 40 aos. Utiliza algn mtodo anticonceptivo? Estuve utilizando la pldora durante 3 aos, entre los 22 y los 25, y aos despus de tener a mi hija comenc a utilizar el DIU (Dispositivo Intrauterino). Actualmente utilizo el DIT (Dispositivo Intratubrico), que me implantaron hace cerca de 3 aos. Ha notado algn sntoma extraintestinal a parte de la artritis reumatoide? He presentado algunos sntomas tales como dolor lumbar, y algo de fiebre durante los brotes de la enfermedad. Tambin abundantes lceras en la lengua y en la boca, pero nada ms.
Los hemogramas de la paciente revelan un descenso en los niveles de hierro y un aumento del factor reumatoide, muy por encima de los valores de referencia, en especial durante los perodos en los que se desarrollaron los brotes de la enfermedad. As mismo, comprobamos como en ambos informes de alta, correspondientes a los ingresos hospitalarios que se sucedieron en diciembre de 2005 y enero de 2007, la paciente sufre dos pequeos hemangiomas hepticos, pncreas ligeramente aumentado de tamao y un angioma heptico (pequeos tumores de carcter benigno que no presentan sintomatologa y no malignizan).
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CONCLUSIONES
Tras este estudio detallado de la patologa inflamatoria intestinal, la epidemiologa, etiologa, diagnstico, sntomas y tratamiento, podemos concluir que las EII son enfermedades poco conocidas pero que estn empezando a ser de mayor importancia, viendo que la distribucin geogrfica se extiende por el norte del continente Europeo y Americano y de menos incidencia en el resto de Amrica y en Asia. Las causas desencadenantes de estas enfermedades son desconocidas por el momento, aunque podemos afirmar que existen ciertos factores de riesgo como puede ser el consumo de tabaco, o la relacin hereditaria entre afectados de una misma familia. Sus sntomas son amplios y variados, muchos de los cuales confluyen entre la Enfermedad de Crohn y la Colitis Ulcerosa, aunque dichas patologas no afecten por igual al tracto digestivo, siendo la pared intestinal de todo l o tan solo el colon, respectivamente, los principales afectados. El papel del Sistema Inmunolgico es pues el protagonista. Vemos como una respuesta inmunolgica excesiva es la que provoca la inflamacin intestinal en el individuo que padece la enfermedad, y como su tratamiento se centra en la administracin de medicamentos con contenido en mesalazina y, en ocasiones, corticoides. La intervencin quirrgica viene siendo una medida ms extrema en el caso de pacientes con un estado avanzado y ms agudo de la enfermedad, que a pesar de ser crnica, no es permanente, sino que se desarrolla por brotes, de forma intermitente. A pesar de que la calidad de vida de los enfermos puede verse alterada, no existen razones para creer que una persona con enfermedad inflamatoria intestinal no pueda llevar una vida completamente normal, al margen de la sintomatologa caracterstica de estas patologas, especialmente la extraintestinal, como puede ser la artritis perifrica que afecta a la mayora de estas personas.
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BIBLIOGRAFA
Fuentes primarias 1. Enfermedades Inflamatorias Intestinales: http://www.fisterra.com/salud/1infoconse/eii.asp 2. Enfermedades del colon e intestino: http://www.intestino.cl/enfermedades-inflamatorias-intestinales.htm 3. Wikipedia: http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_inflamatoria_intestinal 4. Artritis asociada a EII: http://www.vidaysalud.com/su-salud-de-a-a-z/enfermedades-y-condiciones/ac/artritis-asociada-con-la-enfermedad-inflamatoria-intestinal/ Fuentes secundarias 5. Enfermedad inflamatoria intestinal (Luis Ortigosa): http://books.google.es/books? hl=es&lr=&id=ZkcP40ygLlgC&oi=fnd&pg=PA121&dq=enfermedades+inflam atorias+intestinales&ots=MFtUZ3cDrK&sig=H6xMKA0nJmvPsIjzKTLSOGeT YCk#v=onepage&q=enfermedades%20inflamatorias%20intestinales&f=false 6. Parsitos contra las enfermedades inflamatorias intestinales: http://www.accumalaga.es/Todas-las-noticias/En-internet/Parasitos-contra-lasEnfermedades-Inflamatorias-Intestinales.html 7. Papel del Sistema inmune en el desarrollo de las EII: http://www.socgastro.cl/imagenes/vol_16_3/6-Beltr%E1n.pdf 8. Tratamiento farmacolgico de las enfermedades inflamatorias intestinales: http://www.intestino.cl/inmunomoduladores.htm 9. Inmunomoduladores: http://www.intestino.cl/inmunomoduladores.htm 10. Asociaciones de enfermemos de Crohn y colitis ulcerosa: http://www.accuesp.com/es/articulos/medicamentos/vacunas.html
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ANEXO
ACUU (Asociacin de Enfermos de Crohn y Colitis Ulcerosa) ACUU es una Asociacin de la que ya forman parte ms de 9.000 asociados, repartidos en 34 grupos provinciales de todas las comunidades autnomas de Espaa. Esta Asociacin en particular convoca anualmente una Asamblea General en la que se imparten charlas mdicas y se realizan actividades culturales y recreativas. A su vez, edita una revista, Crnica, donde se puede encontrar informacin acerca de avances mdicos, y las actividades de los diferentes Grupos. La Asociacin de enfermos de Crohn y Colitis Ulcerosa fue creada en el ao 1987 en Mlaga por el Dr. Pecasse, y en el ao 2001 fue declarada de Utilidad Pblica.
El objetivo principal de nuestra asociacin es: "Contribuir a la ayuda moral y fsica de todas las personas afectadas por la enfermedad de Crohn o la Colitis Ulcerosa, as como, al estmulo del estudio sobre su causa y tratamiento". Dr. Pecasse