PIECES A FOURNIR POUR LA CONSTITUTION DU

DOSSIER DE FAISANT FONCTION D'INTERNE

NATIONALITE FRANCAISE OU U.E.

 Fiche de renseignements complétée

 Relevé d'Identité Bancaire

 Certificat médical établi à votre arrivée en France par un médecin des hôpitaux du CHU
de Montpellier (imprimé ci-joint)

 Diplôme : attestation de validation des six premières années des études médicales ou
pharmaceutiques

 Attestation de votre compagnie d’assurance (responsabilité civile)

 Carte d’identité ou passeport ou titre de séjour

 Curriculum vitae

 Extrait n°3 du casier judiciaire français datant de moins de trois mois à demander sur internet
(https://casier-judiciaire.justice.gouv.fr/pages/accueil.xhtml)

 Extrait d'acte de naissance ou copie de la Carte Vitale si vous êtes déjà en France

 Photo d’identité au format JPEG ou PNG

 COVID19 : attestation de vaccination (schéma complet avec vaccins reconnus par l’EMA soit 3 doses
de vaccin à ARN messager)

LA PRISE DE FONCTIONS DANS LE SERVICE ET LA PARTICIPATION AU SERVICE

DE GARDES SONT SUBORDONNEES A LA CONSTITUTION DU DOSSIER
ADMINISTRATIF ET A LA DECISION DE NOMINATION

Ces documents sont à adresser par e-mail à damsco-internes-ffi@chu-montpellier.fr

CENTRE ADMINISTRATIF ANDRE BENECH

DIRECTION DES AFFAIRES MEDICALES
191, av. du Doyen Gaston Giraud 34295 MONTPELLIER CEDEX 2
Tél : 04.67.33.93.71 / 04.67.33.92.39
Accès de la gare : tramway ligne 1 direction Mosson, arrêt « Lapeyronie »
 LE CERTIFICAT MEDICAL CI-DESSOUS DOIT IMPERATIVEMENT ETRE COMPLETE
PUIS REMIS OU ADRESSE AVANT VOTRE PRISE DE FONCTIONS
AU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE MONTPELLIER

Direction des Affaires Médicales

Centre Administratif André BENECH
191 Avenue du Doyen Gaston Giraud – 34295 MONTPELLIER CEDEX 5

CERTIFICAT MEDICAL ETABLI PAR UN MEDECIN HOSPITALIER

(en application de l’article R. 6153-7 du code de la Santé Publique fixant le statut des internes
et des résidents en médecine)

Je soussigné, Docteur : ________________________________________________

HOPITAL : ___________________________________________________________

Certifie que Madame – Mademoiselle – Monsieur *

NOM PATRONYMIQUE : _______________________________________________

NOM USUEL : ________________________________________________________

PRENOM : ___________________________________________________________

Né(e) le : _____________________________________

- remplit les conditions d’aptitude physique ou mentale pour l’exercice des fonctions
hospitalières postulées,

- remplit les conditions d’immunisation contre l’hépatite B dont le titrage des anticorps anti
HBS, la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite, la tuberculose

- est immunisé(e) contre la fièvre typhoïde (uniquement s’il (elle) exerce des activités dans un
laboratoire de biologie médicale).

Cachet de l’établissement Fait à le

Signature du médecin

Qualité du signataire *

* rayer la ou les mentions inutiles PUPH, PH

A RETOURNER A : Centre Administratif André BENECH
Direction des Affaires Médicales
191 Avenue du Doyen Gaston Giraud
34295 Montpellier Cedex 5 - Tél. : 04.67.33.93.71

FICHE INDIVIDUELLE DE RENSEIGNEMENTS

 Faisant Fonction d'Interne

(cadre réservé à l'Administration) N° d'identification

Nom (en capitales) __________________________________ épouse ____________________

Prénoms _____________________________________________________________________

Date de Naissance _______________ Lieu de Naissance ____________________________

Nationalité ____________________________________________________________________

Pour les étrangers : N° de la carte de séjour _________________________________________

Adresse complète ______________________________________________________________

____________________________________ Code postal ___________________________

E-mail : _________________________ Téléphone : ________________________

Situation de famille CELIBATAIRE MARIE(E) DIVORCE(E)

VIVANT MARITALEMENT VEUF(VE)

Avez-vous un employeur autre que le C.H.U. OUI NON

Avez-vous déjà été rémunéré(e) par le C.H.U de Montpellier OUI NON

N° d'immatriculation à la Sécurité Sociale

REMUNERATION: : joindre un relevé d'identité bancaire, postal ou d'épargne

Service d'affectation : Date prise fonctions :

Stages effectués précédemment en qualité de Faisant Fonction d'Internes

(périodes, lieux d'affectation, services)

Pour les F.F.I. de nationalité étrangère :

Adresse à l’étranger : ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

N° de téléphone : ______________________