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UC.B.LYONI-RTH LAENNEC-PCEM2 Psychologie mdicale 1 Pr M.

MARIE-CARDINE

PSYCHOLOGIE MEDICALE

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PLAN I Dfinitions II Exemples cliniques 1) Onsime 2) Pierre

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1) 2) 3)
5)

3) Iatros 4) LEA Mme NOBRIUM

III Rapports avec dautres disciplines voisines 1) Philosophie 2) Psychologie 3) Psychiatrie 4) Neurologie 5) Psychanalyse 6) PSYCHOTHERAPIE 7) MEDECINE PSYCHO-SOMATIQUE

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IV HISTORIQUE V PLACE DE LA PSYCHOLOGIE MEDICALE DANS LENSEMBLE DE LA MEDECINE VI LES DIFFERENTES APPROCHES VII-LA PSYCHOLOGIE DU MALADE VIII-LA PSCHOLOGIE DU MEDECIN IX-LA PSYCHOLOGIE DE LA RELATION DU MEDECIN (OU DU SOIGNANT) ET DU MALADE

I Dfinitions

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La psychologie mdicale est ltude et surtout la prise en compte dans la pratique des modifications produites dans la psychologie du malade par lclosion, lapparition, dune maladie

(car plus que nulle part ailleurs, thorie et pratique


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sont ici troitement lies : la thorie claire la pratique mais la pratique sert de base au dveloppement de la thorie).
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Par exemple, Claire C., la malade du premier film que lon va visionner en sance dE.D., a unmode de vie classique, banal , avec son travail, ses amis, Jusqu ce quelle dcouvre un nodule dans son sein et quelle bascule dans un tat danxit croissante que lattitude des mdecins ne contribue pas apaiser. La maladie entrane la transformation du psychisme, de la psychologie de la malade, de sa manire de vivre.

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Les modifications psychiques impliquent aussi la psychologie du mdecin : la psychologie mdicale cest aussi ltude et la prise en compte
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dans la pratique des modificationssuscites dans le fonctionnement psychique du mdecin par , l aussi, lapparition dune maladie qui est porte par la ou le malade

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La psychologie naturelledu mdecin est remanie par sa formation, par le milieu mdical dans lequel il baigne, par ses tudes mdicales, par la thorie et la pratique mdicale. Depuis deux ans de Facult, vous avez pris contact avec les sciences biologiques, avec des tudiants plus avancs avec des enseignants qui vous transmettent implicitement ce quil est convenu dappeler la mentalit mdicale, ou le discours mdical etc Vous ntes dj plus les mmes que ceux que vous tiez lorsque vous tes sorti(e)s du lyce

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En outre, mdecin et malade vont sinfluencer mutuellement par la communicationqui va stablir entre eux. Cette communication va tre modifie par leur objet commun, la maladie. La maladie va sinterposer entre eux comme un tiers, un personnageimaginaire dont chacun labore une conception diffrentede celle de lautre. Le malade se forme une ide, une thorie de sa maladie, Mais elle est forme de croyances ou de reprsentations populaires Eventuellement enrichies des informations plus ou moins bien comprises et plus ou moins valables ,quil va glaner sur la toile (i.e. Internet). Il a besoin de se donner cette reprsentation de sa maladie pour se rassurer, pour sen donner une explication. En face de lui, le mdecin a eu aussi connaissance de ces croyances populaires qui lui ont t transmises par son milieu ducatif, les traditions familiales, etc. Mais ces conceptionsvont tre considrablement remanies par sa formation universitaire et scientifique, ainsi que par linfluence du milieu mdical qui va devenir pour lui, un nouveau milieu de vie. Il va en rsulter un dcalage trs important entre les conceptions de chacun de ces deux partenaires du soin, le malade de son ct, le mdecin de lautre. Nous pouvons illustrer ces modalits de communication par le schma cidessous .

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SCHEMA ILLUSTRANT LA RELATION MALADE / MEDECIN cf. Le cours de PCEM1 sur la communication, quil est conseill de relire .

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malade

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Chaque protagoniste a SAreprsentation de la maladie : le malade vis--vis de sa vie (exemple : le film visionn en TD) et le mdecin vis--vis de ses connaissances thoriques et de son exprience pratique. Note : le fonctionnement psychique sert se construire une reprsentation du monde par laquelle nous pouvons agir sur lui et le transformer. On a donc un duo malade+mdecin, et entre les deux une espce de fantme une ombre-image de la maladie faite dun cot des reprsentations du malade et de lautre de celles du mdecin qui ne concordent pas forcment .. Exemple du malade tmoin de jhovah
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La psychologie mdicale nest pas la psychologie gnrale, formelle, acadmique, enseigne dans les Facults de Psychologie( Universits littraires ) par exemple. La psychologie mdicale est une psychologie applique lexercice de la mdecine et doit tre exerce par des mdecins pour des mdecins et leurs malades. Malheureusement il ny en a pas assez. II Exemples cliniques 1. Onsime Homme, 91 ans. Fracture du col du fmur Veuf (mais deuil bien support), vie autonome, encore trs vaillant Ancien instituteur, cultiv, curieux de tout, plein dhumour, trs social Fils mari deux enfants Cet homme se prend les pieds dans le tapis, tombe et se fracture le col du fmur (frquent cet ge). Il arrive donc en chirurgie orthopdique. Cest une opration lourde mais bien supporte. Puis il va en rducation. La rducation est parfaite, tout se passe bien, il est trs cooprant, le service lapprcie,

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et la rducation progresse dune manire satisfaisante. Le pronostic est excellent . Mais un jour son filsvient le voir et lasituation se dtriore : peu peu son tat dcline, il nest plus souriant, ne parle plus, devient morose. Il est de moins en moins cooprant sa rducation. Do linquitude de lquipe soignante et lide merge que cest depuis la visite de son fils que son volution dcline.. Pour vrifier lhypothse, il faut en parler aux deux personnes concernes, (cest--dire le pre et le fils) mais QUI va sen charger ? Les mdecins ne se sentent pas, concerns, et ont autre chose faire. Les infirmires et les aides soignantes ont trop de travail et pensent que ce nest pas de leur ressort . La cadre de sant soccupe de lorganisation des soins Bref, chacun sen remet lautre et on finit par appeler le .psychiatre ! : solution facile, mais pourtant il ne sagit pas dun malade mental ! Le psychiatre fait remarquer son tour que ce nest pas non plus son rle . N.B. Il sagit du psychiatre appel psychiatre de liaison . Il existe en effet, diffrents types de psychiatres :
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-Le psychiatre hospitalier


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Ou psychiatre des hpitaux (dsormais dnomm praticien hospitalier en psychiatrie) Qui exerce son mtier dans les hpitaux psychiatriques Ou dans les services de psychiatrie des hpitaux gnraux Diffrence entre hpitaux psychiatriques Et services de psychiatrie des hpitaux gnraux. -psychiatre dexercice libral qui travaille en cabinet priv. -Psychiatre, dit de liaison , qui travail dans les hpitaux gnraux et dans les CHU ou CHRU, auprs des quipes soignantes de mdecine gnrale ( mdecine polyvalente ) ou des diffrentes spcialits mdicales ( dermatologie, cardiologie, hmatologie, chirurgie etc. ) Son rle est de traiter les malades mentaux qui se trouvent hospitaliss dans ces services et de faire la liaison entre les quipes soignantes de soin somatique et le malade .
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En effet beaucoup de malades mentaux manifestent leur maladie par des symptmes dallure ou dexpression somatique, qui amnent leur hospitalisation, dans un premier temps des ces services. Retour au cas dOnsime Et lappel du psychiatre dit de liaison Mais il sent le malaise du service donc il accepte finalement de se rendre au chevet du malade, rencontre le fils et la situation sapaise.
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Mais parler au malade et son entouragedevrait normalement faire partie de la mdecine de tous les jours : cest de la PSYCHOLOGIE MEDICALE

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En fait, le psychiatre a dcouvert lexistence dune tension entre le pre et son fils, car ce dernier avait peur dune volution peu favorable risquant de lobliger le recueillirchez lui et sen occuper. Il harcelaitson pre pour quil fasse plus dexercices de kinsithrapie, pour quil se lvecroyantacclrerson volution vers la gurison. Or son pre, se sentait bouscul, prcipit, il sentait galement langoisse et lhostilit de son fils et il en tait trs contrari. Aussi, commenait-il se dprimer . il se sentait triste, il tait plein dapprhension, do la modification de son tat antrieur. Ces craintes , en fait, ntaient pas justifies mais personne ne leur avait expliqu la situation.

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Le psychiatre a cout les craintes et les dolances de chacun des deux protagonistes, leur a expliqu la situation, a conseill au fils de laisser faire lquipe soignante, de lui faire confiance , de ne pas se mler des soins , et surtout de laisser tranquillement son pre effectuer sa rducation qui progressait de faon satisfaisante , ce qui augurait du meilleur pronostic. Il pourrait ainsi retourner chez lui et continuer sa vie autonome. Les mmes explications furent donnes au pre, aprs lui avoir aussi permis de sexprimer
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et aprs lavoir cout attentivement. Ensuite, le pre et le fils furent vus conjointement, la situation fut clarifie entre eux, et la communication rtablie.
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Cet exemple illustre le dfaut de la mdecine moderne : chacun est cloisonn dans son rle troit dont il naccepte pas de sortir quand un problme de ce type se prsente. Toutes les belles oprations chirurgicales, tous les traitements spcialiss, doivent tre intgrs dans un processus psychologique favorable sinon lapplication des meilleures techniques peut conduire un chec . Un traitement biologique, mme excellent, doit tre accompagn dun bon environnement psychologique. Il est donc utile davoir un psychiatre de liaison sous la main lhpital : Il fait la liaison entre la pratique de la mdecine technique et la spcialit de psychiatrie Le malade + sa famille et lquipe soignante

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Mais ici, dans le cas dOnsime, il ny avait pas besoin de psychiatre de liaison : ce type dintervention relvaitde lactivit de lquipe soignante. Il tait du rle du lun des mdecins(de prfrence le praticien hospitalier responsable de lUnit de soins, ou du chef de service, ou de lInterne aprs concertation etc. ) , ou de lune des infirmires ( de prfrence la surveillante ) de se charger ce ce genre dintervention. Mais, videmment, si le psychiatre navait pas non plus accept dintervenir ( ce qui ntait pas stricto sensu, son rle ), ltat du malade se serait certainement aggrav jusqu la dpression (syndrome dpressif), vritable maladie mentale qui aurait ce moment l ncessit un traitement spcifique et lintervention, cette fois-ci justifie, du psychiatre et peut-tre son transfert , dans un service de psychiatrie. Son volution aurait pu tre beaucoup plus dfavorable et entraner une dcompensation, par exemple, type de dmence snile ( ou de type Alzheimer ..D.S.T.A.) qui aurait alors empch le malade de retourner chez lui et aurait oblig leplacer en maison de retraite ou en service de long sjour .

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On peut donc schmatiser ainsi lvolution : Tout va bien Relation pre+fils Altration de ltat psychique Syndrome dpressif Equipe soignante (psychologie mdicale) PSYCHIATRE Le psychiatre a rsolu un problme trs frquent (une tension entre un patient et sa famille par manque dexplications) par de simplesentretiens, mme si ctait lquipe soignante de la faire ; il a jou ici un rle prventif en empchant linstallation dune dpression. A retenir : La psychologie mdicale doit faire partie de la mdecine courante. Cest un aspect de la pratique mdicale gnrale ou spcialise Les psychiatres de liaison sont l pour assurer le traitement des maladies mentales (syndrome dpressif, dpression ractionnelle, anxit alcoolisme ,psychoses) La psychologie mdicale favorise lefficacit des soins et permet dviter les complications psychiatriques ractionnelles la maladie
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Exemple : Dans le film sur le cancer du sein (sance dE.D. ) , labsence de psychologie de la part des mdecins conduit la malade, Claire sombrer dans livresse dlirante pour noyer dans lalcool son angoisse de mort.

Enfin, pour intgrer la psychologie mdicale dans sa pratique , il suffit de sy former, de vouloir la pratiquer et ce titre il existe un certificat optionnel ( partir de la D1) 2. Le cas de Pierre HJ de 30 ans, mari VRP (voyageur,reprsentant de commerce) qui voyage donc beaucoup pour on travail Un jour, il consulte son mdecin gnraliste car il a eu une relation extra-conjugale au cours dun de ces dplacements et depuis il se plaint de douleurs la miction. Le mdecin diagnostique une MST (Maladie Sexuellement Transmissible) gonocoques, (gonococcie ) la blennorragie (ou chaude pisse ) ; maladie ,on sen doute dsagrable, mais tout fait bnigne si traite temps, ce qui est le cas ici.
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Donc le mdecin prescrit un examen biologique et un traitement antibiotiqueet au moment de raccompagner le patient, celui-ci lui glisse Quest ce que je vais dire mon pouse ?
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Que va faire le mdecin ?

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Faire la morale ?

Econduire le patient ?

Rester sourd sa question ?

Lenvoyer au psychologue ou au psychiatre ?

En fait, il doit, dune manire ou dune autre,

Prendre en compte Et valider la demande Ecouter la plainte (ou la question) Dune manire attentive

ouvrir un dialogue avec le patient. Pour laider rflchir

Cela vaut la peine


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de prolonger un peu la consultation ou si la salle dattente est pleine de donner un rendez-vous le lendemain pour en discuter et pour que le patient puisse trouver lui-mme la solution qui lui convient. Ce dialogue confiant et respectueux permet le dpt du poids de sa culpabilit, la libration de son angoisse tout en tant assur par le secret mdicalque son infidlit ne sera

pas rvle. Cest de la PSYCHOLOGIE MEDICALE. Il nest pas satisfaisant et en tout cas ce nest pas le rle du mdecin de lenvoyer voir un psychiatre ou un psychologue, ni de le culpabiliseren le morignant ou en lui faisant la morale, ni de lui pescrire des activits religieusesou philosophiques ou autres encore etc. N.B.(brve allusion aux rapportsde la mdecine et de la religion dvelopper)

Ecouter un patient qui a besoin de parler, ce nest ni du voyeurisme, ni se mler de sa vie prive,

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il sagit de permettre au malade de se librerde ses craintes. Cest jouer le rle dun tiers comptent, mais neutre, Dun mdiateur, Dun soutien (tayage) Comparaison avec le rle de lenzyme

Encore faut-il savoir que cela fait partie durle de tout mdecin

3. Le cas de Iatros (En Grec, iatros-mdecin) Jeune Mdecin,Homme, 30 ans Brillant assistant des Hpitaux dans un service de mdecine interne Il prouve une importante inhibition au moment dexaminer les hommes gs Cette situation lui rappelle son grand-pre, personnage trs importantpour lui et qui est dcd dun cancerquand Iatros avait 14 ans.

Ce ft un vritable drame pour lui . Il en a gard une cicatrice indlbile qu il na jamais vraiment pu liminer . Il dit que cest la culpabilit davoir assist impuissant la mort de son aeul qui la pouss dans la voie de la mdecine

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Cet exemple montre que les vnements de la vie personnelle du mdecin (deuils, carence affective). leur vcu subjectif ou vnements cognitifs(et affectifs) peuvent interfrer avec(la pratique) et tre ractivs lors de lexercice de la pratique mdicale(ou de soins)

Cet exemple nous montre quau-del des aspects techniques de son mtier le mdecin (le soignant (e) )est souvent trs personnellement impliqu dans sa relation avec le malade . Eviter tout contact psychique avec le malade en restant cloisonn dans la technique pour chapper langoissesuscite par sa prsence,nest pas une bonne solution. Si les aspects scientifiques et techniques sont indispensables (la mdecine est base sur un corpus de connaissances scientifiques),

ils ne doivent pas servir de masque ou dcran pour chapper la relation psychologique avec le malade que lon peut redouter si lon ny est pas form,

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mais qui devient un des aspects les plus passionnants du mtier, si au contraire, si l on a acquis la formationncessaire ..

4)-LEA Femme de 38a, Marie, 1 enfant (1 petite fille de 4 ans) Travaille comme employe de maison Son mari est ouvrier spcialis. Elle vient consulter son mdecin gnraliste pour un syndrome de fatigue et des douleurs varies, et atypiques notamment dans la rgion pelvienne (hypochondriaque) 1 :sens gnral 2 :nvrose h. 3 :psychose h. schizophrnie Lexamen clinique est sans rsultat notable Sauf la dcouverte dune grossesseen cours de 4 mois Commentaires ?

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Le mdecin comprend quil sagit, en fait dune grossesse problmatique et il ouvre un dialogue pour en savoir plus Il coute les plaintes de cette malade Qui ne savait pas comment sexprimer Ni quelle pouvait sexprimer auprs du mdecin En fait, elle tait trs dprime Et envisageait mme de se suicider Tellement sa situation lui paraissait sans issue

Le fait davoir trouv dans le mdecin un interlocuteur comprhensif, Neutre, ne la jugeant pas, Mais bienveillant Empathique Ne prenant pas parti dans son conflit conjugal et familial, Capable de lcouter Et de lui servir dinterlocuteur Pour laider rflchir Et prendre du recul Et ainsi arriver progressivement modifier son point de vue sur sa situation, La sauve de la dpression Et du risque suicidaire

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Et a permis une volution favorable de la grossesse et de laccouchement, puis de lducation du bb. Comparaison encoreavec le rle de lenzyme (catalyseur) 5)-Mme NOBRIUM Valium(benzo-diazpinesBZD) Nombreux autre mdicaments Placebo (Anxium) 6)-Malade du Brsil-LOLITA-( Hystrie de conversion )

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III-RAPPORTS DE LA PSYCHOLOGIE MEDICALE AVEC LES DISCIPLINES VOISINES MAIS DIFFERENTES (Les diffrentes sciences humaines )

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1.

PHILOSOPHIE :

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La philosophie Rflexion gnrale sur le monde, sur le savoir, la connaissance,lexistence,ltre etc. En Grec (Gr.) (Philos sophia)

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La traduction courante de philosophie par amour de la sagesse ne rend toutefois pas compte de la polysmie de sophia en grec. Il ne faut pas non plus la confondre avec phronsis (), la prudence. Jean-Jol Duhot explique en effet que tous les hellnistes savent que sophia dsigne l'habilet, le savoirfaire, la connaissance, au sens large, et que le sophos, paralllement, est l'homme habile, celui qui sait s'y prendre, mais aussi le savant [2].

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Elle est elle-mme divise en 4 branches : Lamtaphysique (rflexion sur les grands concepts tels que lexistence, la libert, ltre, lme,Dieula transcendance) Lthique (rflexion gnrale sur les diffrentes morales) La psychologie
ime

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qui est devenue autonome partir du XIX Elle comprend :

sicle.

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la psychologie exprimentale la psychanalyse (S.Freud, Esquisse dune psychologie scientifique ), et dautres courants mtapsychologie

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Lpistmologie Gr.pistm :la science et logie qui vient de logos ,le mot, le verbe et par drivation, ltude Donc pistmologie, Etude de la Science Dun point de vue critique
cieresprit critique

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et esprit de critique

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Mthodologie Logique Ou philosophie des sciences : Cest la philosophie des sciences, une rflexion sur la science, appele aussi mthodologie ou logique ( Rflexion sur leraisonnement Descartes). Lauteur majeur en pistmologie est Karl POPPER(XXs.) qui a jet les bases de la critique scientifique ; car en effet ce qui caractrise une vraie science cest sa capacit tre critique et donc rfutable . ce avec la religion : Dogmatique,sujte interprtations,mais indiscutable Les diffrents sens du mot science Chez les anciens ( Gr.) Savoir Ou connaissance rationnelle
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A rapprocher de ars-artis- Lart ou Technique de lartisan

En ce premier sens, la littrature, la philosophie, la thologie, le droit,sont des sciences Puis, partir du XVIII(Europe de lOuest)Newton,Lavoisier,Carnot,Condorcet etc. Connaissance base sur des preuves Apportes par lexprimentation exprience Anglais :experiment Experience. Lannec,Ecole de Paris, mthode anatomo-clinique, Cl.Bernard, introduction la mdecine exprimentale physiologie , puis Pasteur etc. . Puis // volution du mot art Dans le sens dactivit esthtique, centre sur ltude de ce qui est beau. Lesthtiquedevient alors une nouvelle branche de la philosophie Sujet classique de dissertation : La mdecine est-elle une science ou un art ?

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cier science et scientisme Prtention scientifique abusive Parer dun caractre apparemmentscientifique une discipline, des opinions ou des activits qui ne relvent pas de la science .

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Exemple Prtendre que le marxisme est une science, cest du scientisme. En revanche, prtendre que la prtendue glise de scientologie repose sur la science ce nest pas du scientisme mais de lescroquerie

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A cette liste on pourrait rajouter lEsthtique (rflexion sur ce qui est beau).cf.supramais sans rapport avec le scientisme

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2-La PSYCHOLOGIE : Cest ltude du fonctionnement psychique de lHomme ( + ) normal Etude des grandes fonctions intellectuelles(pense, mmoire, sentiments, vie affective,). appeles aujourd hui fonctions cognitives en rapport avec le dveloppement des sciences cognitives.

Plusieurs branches : Psychologie spculative et introspective classique : insight Base sur lobservation et lexamen de soi-mme Auto observation et auto-examen, introspection. Puis la fin du XIX et au dbut du XX :

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Sort de la philosophie Devient une discipline autonome avec plusieurs branches : Psychologie exprimentale en laboratoire sur des animaux ou plus tard,sur des volontaires sains. Tests psychologiques (attention,intelligence,Q.I.,mmoire, tests de personnalittest de Rorschach (test projectif)
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-->Psychologie Clinique

Le sens du mot clinique Etymologie (Gr :Etum :la raine, lorigine ) Gr. Klin le lit Mdecine Clinique Etude,obervation, Dg, Traitement du malade dans son lit Mais maintenant aussi en mdecine ambulatoire (lat :ambulare,marcher ; dambuler, dambulation etc.)

Science clinique :constitue au lit du malade ou auprs du malade. Actuellement et par drivation : Toute activit mdicale qui concerne le malade. (debout ou couch) Examen clinique :examen du malade (o quil soit ) Et,par opposition, examens paracliniques(i.e.)examens de laboratoire ).

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Enseignement clinique Examens de clinique Recherche clinique Par extension le terme clinique dsigne les institutions de soins librales( ou prives) (cest--dire but lucratif, cf. lEconomie de la Sant). (les htels o se trouvent les lits des malades ) Les services publics de soins sont des hpitaux. Par exension encore, Psychologie clinique Psychologue clinicien. Psychologue qui participe lexamen et au traitement du malade, Soit en cabinet priv, Soit lhpital Ou dans dautres institutions de soins. Le psychologue appartient au personnel paramdical, au ct des infirmires et du reste de lquipe soignante. Mais de plus en plus, on observe, une lapparition dune certaine rivalit, voire une vritable comptition entre les psychologues et les mdecins. La mdecine est une discipline qui fascine et qui fait envie .

En Amrique du nord
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(et bientt en France si lon continue supprimer des postes en psychiatrie) ce seront les psychologues qui exerceront la psychothrapie abandonne par les psychiatres. Il y a aujourdhui quelques 10 000 psychiatresen France et lobjectif des gouvernements successifs est de diviser ce chiffre par deux pour faire des conomies :
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Il cote moins cher de payer une infirmire ou un psychologue plutt quun mdecin psychiatre) Dans lidal, il faudrait une vritable coopration entre mdecins et psychologues pour le bien du patient, mais cest parfois loin dtre le cas actuellement.

3-NEUROLOGIE Dfinition :Etude du SNC&P et de sa pathologie a) -Neurologie Clinique

b)-Neurologie exprimentale ( au laboratoire ) Incluse dans la mdecine exprimentale #physiologie

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c)-Sciences cognitives = neuro-sciences Etude scientifique ( exprimentale, au laboratoire) Du mode de fonctionnement de la pense (animal + Homme ) Exemple de laphasie

psychiatrie + neurologie + anatomie du SNC+ Neuropsychologie +neurophysiologie +neurobiochimie +psychopharmacologie +psychologie+psychanalyse +philosophie+linguistique Modlisation mathmaique Informatique :systmes experts. Confrontation Collaboration

d)-Sciences neurologiques ou neurosciences.

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e)-Neuropsychiatrie = A la limite de la neurologie et de la psychiatrie a)-Aspects proprement mdicaux Discipline cheval sur les deux spcialits. Orientation surtout organiciste Aspects psychologiques ( et sociaux )ngligs.
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Exemple 1 : Le cas de M. N Atteint dune S.E.P. 48 ans.

Autres Exemples : Sclrose en plaques(S.E.P.) (maladie de Charcot), maladie de Parkinson, Sclrose Latrale Amyotrophique (SLA) P.G.(Paralysie Gnrale, 3 phase volutive de la syphilis (M.S.T.) entranant des troubles des rflexes, des paralysies, des troubles de la coordination des mouvements,
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ainsi que des troubles purement psychiatriques (Dpression, excitation, agitation maniaque,
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crises dangoisse, pisodes dlirants aigus ou chroniques).


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On est parfois surpris de voir des malades si gravement atteints dans leur corps se montrer aussi euphoriques ( tendances maniaques des malades atteints de S.E.P. -sclrose en plaques, maladie dgnrative du SNC qui entrane une paralysie progressive des membres (manie dans la SEP)

Dpression(P.K.), euphorie, manie, voire dlire, dans diffrentes de ces maladies.


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b)-mais galement aspects plus politiques : -histoire de la psychiatrie =courant organiciste =courant psychologique (J.M.Charcot,S.Freud) Le mouvement de la psychiatrie dans les hpitaux spcialiss
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Laneuro-psychiatrie en concurrence La sparation de la psychiatrie en 1970 en France .


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4.4-PSYCHIATRIE
Dfinition : Spcialit mdicale qui traite des maladies mentales (psychoses,nvroses,) Cest une trs belle spcialit, trs enrichissante, reposant sur ltude du fonctionnement du SNC et des sciences cognitives (tude de la pense), au carrefour de la clinique de la psychanalyse, de la psychothrapie, , de la psychopathologie, de lanthropologie et des autres sciences sociales et biologiques. Cest donc une spcialit trs complte

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qui permet chaque psychiatre dexercer un mtier trs ouvert sur la culture, en rapport avec ses orientations personnelles. Evolution historique : La psychiatrie a volu en suivant plusieurs courants au cours desXIX et XX sicles.

Le courant organiciste : Aprs les travaux de Bayle ( Elve de Lannec, fondateur de la mthode anatomo-clinique qui a rendu clbre lEcole de Paris-cf cours du P1) qui avait montr lexistence, lautopsie, de lsions de mningo-encphalite, dans la Paralysie Gnrale dorigine syphilitique ( en abrg, la P.G. ,

maladie neuropsychiatrique, car elle se manifeste, la fois par des troubles neurologiques (-paralysies, anesthsies-)

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et des troubles psychiatriques dlire, manie ,accs dpressifs et maniaques, troubles du comportement ,etc. ) , on crt que les maladies mentales, taient, par analogie, dues des lsions organiques . Ce fut lorigine du courant organiciste en psychiatrie.

Mais les autopsies pratiques ultrieurement, montrrent quon ne retrouvait pas de telles lsions. Le courant organiciste fut donc discut, notamment, dans ce que lon appellera plus tard, la schizophrnie, les psychoses chroniques non schizophrniques et les nvroses.

Le courant psychologique : Puis vinrent J.M..Charcot et lEcole de lhpital de la Salptrire Paris, qui dmontra le caractre purement fonctionnel dune nvrose comme la nvrose hystrique

dont on pouvait faire apparatre ou disparatre les symptmes par la pratique de lhypnose mdicale, technique purement psychologique et donc psychothrapique.

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S. Freud qui tait venu faire un stage chez Charcot, y apprit cette technique et lappliqua aux malades hystriques quil traitait avec son collgue et ami, J. Breer. Ils taient lorigine tous deux physiologistes. ( J. Breer avait dcrit avec Hering, le fameux rflexe du nerf vague, dans la physiologie respiratoire, Rflexe de Hering et Breuer puis il sintressa, lui aussi, avec S. Freud lhypnose et au traitement de lhystrie ). Une mdecine psychologique allait natre Ces travaux vont donc tablir les bases dune mdecine et notamment dune psychiatrie-base sur des troubles fonctionnels du SNC, dorigine psychologique.

On aura donc finalement deux courants, le courant organiciste et le courant psychologique. Linfluence de la psychanalyse Sera considrable.. La psychanalyse va prendre, la fin du XIX sicle, un dveloppement considrable
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et susciter, la fois des adeptes passionns et des ennemis farouches (ce qui est toujours le cas aujourdhui ). La psychanalyse, va, en tout cas, fournir la thorie la plus complte que nous ayons, encore aujourdhui, du fonctionnement psychique. Elle va reprsenter une mthode de traitement des nvroses qui ont t isoles et dcrites par lcole de P. Janet ( un autre des lves-mdecin et psychologue ...de J.M.Charcot ) et S .Freud. Ce dernier va crer cette mthode dtude et de traitement, partir de lhypnosequil avait rapporte de chez Charcot, en la modifiant progressivement, en fonction des observations quil effectuait chez ses malades.

La psychanalyse voluera ensuite et donnera lieu aux trs nombreuses techniques


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psychothrapiquesque nous connaissons et utilisons aujourdhui. On en dnombre plus de 400. On a donc la succession suivante :
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Bayle+PG-- courant organiciste.


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Hystrie +hypnose-- Hystrie + psychanalyse--psychothrapies + traitement psychologique des maladies mentales et troubles psychologiques. Courant psychologique ou psychogntique (=dveloppement psychologique) . Mdecine Psycho-somatique ( partir de 1930) Eclectisme largi

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5-PSYCHANALYSE (S. Freud) La psychanalyse va donc prendre un essor considrable, en occident, surtout partir dun voyage effectu par FREUD aux U.S.A Elle va devenir lune des grandes thoriespsychologiques de base, la psychopathologie, qui permet de comprendre le dveloppement des maladies mentales, analogue ce quest la physiopathologie pour les maladies organiques.
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Freud va dcrire un appareil psychique,

sur le modle des appareils anatomiques (respiratoire, digestif, SNC etc.) dont le support est le SNC.

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Cet appareil psychique est immatriel, mais il rend compte des faits observs en clinique. Il lui dcrit diffrentes parties, des localisations (description ou point de vuetopiquele conscient-CS-, le prconscient-PCSet linconscient-ICS-)

SURMOI

MOI

CA

parcourues par des forces pulsionnelles ( i.e ; qui poussent penser et agir ), dorigine biologique, mais qui subissent une transformation psychique au cours de leur volution. Leur tude est lobjet du point de vue dynamique (en grec, dunamis, la force ) de cette thorie, cest la raison pour laquelle,

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on appelle aussi la thorie psychanalytique la thorie psychodynamique, parce quelle fait intervenir le rle de ces forces inconscientes , et en conflit les unes avec les autres, do la notion de conflit psychique, refoul dans linconscient, lorigine des symptmes , notamment nvrotiques, et notamment des symptmes hystriques .

La psychanalyse est la mthode et la technique qui permettent de connatre et dexplorer ce domaine de lICS et de rsoudre ces conflits, donc de traiter les nvroses, puis, plus tard dautres formes de troubles psychiques. Une nouvelle thorie du symptme On va donc avoir l, une nouvelle thorie du symptme.

Celui-ci, nest plus seulement d une lsion, comme le montrent les tudes danatomopathologie
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(lautopsie pratique par Lannec, Bayle, et tous les mdecins aprs eux, complte aujourdhui par les techniques dimagerie mdicale qui permettent de voir lintrieur du corps), mais il peut tre aussi lexpression symbolique dun conflit psychique refoul dans lICS.

Le symptme prend donc alors un sens dchiffrer. Il devient llment dun vritable langage, le langage du corps (voir le cours du P1, en SHS, sur la Communication mdicale ) . Cette thorie complte donc la thorie organiciste. Le double niveau de lecture du symptme. On sera amen, et ce sera lobjet de la psychologie mdicale,
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en application des ces thories, considrer le symptme un double niveau ou dans un double registre : -celui de lorganicit -mais aussi celui du sens ICS auquel il renvoie. Application la pratique mdicale :

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Beaucoup de patients prsentent des symptmes mdicalement inexpliqus, comme par exemple ceux de

la nvrose hystrique dite de conversionpar Freud,

car on fait ici lhypothse quun trouble psychique ICS est converti(i.e. .transform) en un symptme corporel qui ressemble aux symptmes des maladies organiques-mais sans lsion Le terme dhystrie a disparu des classifications internationales modernes, car il est mal considr par beaucoup de gens et il a t remplac par celui de troubles somatoformes (qui a la forme dun trouble corporel-) ou de somatisation (assez proche du sens du terme de conversiontransformation en symptme dallure corporelle). Dans la suite de ces travaux , on formulera lhypothse que des troubles du fonctionnement psychique

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peuvent entraner lapparition de symptmes corporels, de diffrentes manire et ce sera lobjet de ltude de ce que lon appelle encore aujourdhui, la pathologie psycho(-)somatique ou mdecine psycho(-)somatique ou maladies psycho(-)somatiques , sur lesquelles nous reviendrons.

6)-Lvolution de ces thories : Organognse et psychognse. Jusqu nos jours, ces deux courants thoriques ont entretenu des rapports trs conflictuels, car les thories ont toujours tendance se transformer en idologies, vcues dune manire trs passionnelle.

Ce conflit idologique est sous-tendu par des prsupposs philosophiques,


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en rapport avec le dualismeplatonicien, puis cartsien,


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qui opposait le corps matriel et lme spirituelle, immatrielle, dans ses rapports la religion et la transcendance.

Mais aujourdhui, les dcouvertes scientifiques, nous permettent de mieux distinguer les niveaux de connaissance. Sil existe bien un appareil psychique, un fonctionnement psychique, celui-ci est considr, dsormais, comme une proprit mergente de lensemble du fonctionnement biologique, et notamment neurologique.

Au dualisme philosophique prcdent se substitue, un monisme matrialiste : le psychisme et le corps ne font quun et sont les deux faces de la mme ralit ; ils sinfluencent mutuellement et sont en interaction permanente. Mais il sagit dun matrialisme de mthode, et non,

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dun matrialisme philosophique.

Cette conception scientifique, base sur des donnes exprimentales, ne nie en rien les croyances que chacun est libre dadopter. Simplement, elle permet de mieux :sparer les plans les donnes scientifiques dune part, les croyances religieuses ou philosophiques de lautre,

sans mlanger et confondre ces diffrentes ralits. Ctait cette confusion, qui est encore trs rpandue, qui tait lorigine de ces querelles. En guise de conclusion pour cette sance, on retiendra que le dualisme cartsien (le corps / lesprit) a laiss sa place a un monisme moderne (le malade est une personne humaine,

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avec ses aspect biologiques et psychologiques fonctionnant en interaction).


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6-LA MEDECINE PSYCHOSOMATIQUE


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Il existe trois sens ce terme

Premier sens : psycho-somatique

Deuxime sens : psycho-somatique

Troisime sens : psychosomatique


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. I. 1er sens : psycho-somatique Cest un synonyme de psychologie mdicale dans lequel on ralise une prise en compte globale du malade.

Il est surtout employ dans les pays francophones et en Allemagne. Il est utilis comme euphmisme (Grec-eu=bien + phmi=dire, i.e. une manire plus agrable de dire quelque chose de difficile ) .
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Par exemple, psycho-somatique est employ la place de psychiatrique pour dsigner une maladie.

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II. 2me sens : psycho-somatique Il dsigne la nvrose hystrique de conversion. a)-Les nvroses dsignent des maladies mentales dans lesquelles le malade garde le sens de la ralit

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alors que dans les psychoses, le malade perd le sens de la ralit, la place de la ralit il met un dlire.

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b)-La nvrose hystrique de conversion. Dans ce cas, le sujet va transformer son angoisse (par un mcanisme de conversion) en un symptme corporel

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c)-. Troisime sens du mot psychosomatique Sans trait dunion (-)

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Le rapport entre le fonctionnement psychique et le fonctionnement corporel est encore plus troit que pour les 2 autres sens du mot psycho-somatique .
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Diffrence entre Hystrie et Psychosomatique La lsion Exemples de maladies Psychosomatiques : Asthme bronchique,ulcre du duodnum,eczma atopique ,rectocolite ulcro-hmorragique etc.

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Discussion de cette hypothse. Lulcre de contrainte chez le rat Les tudes chez les malades transplants

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S.CONSOLI-Paris-Hpital G. Pompidou.

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Dans cette conception de la pathologie psychosomatique, lapparition des lsions pourrait tre

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mdiatise par le systme immunitaire. Dans le noyau supra optique, se trouve une articulation entre le systme nerveux central et le systme immunitaire. Cette hypothse est trs conteste. Conception la mieux accepte lheure actuelle : Etiologie multifactorielle. Maladie : Vulnrabilit gntique +psychologique + facteurs de gravidit et prinataux +facteurs dducation( stress , traumatismes, carences affectives infantiles +ractivation de ces traumatismes ladolescence +stress lge adulte =-- Maladie

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RAPPORTS ENTRE PSYCHOLOGIE MEDICALE ET PSYCHOTHERAPIE

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INTRODUCTION La psychothrapie est un sujet trs important mais hlas trs peu trait en mdecine. En France, on value 3 millions le nombre de personnes sont en psychothrapie, mais cette valuation est trs approximative. Elle est donne par certains instituts de psychothrapie et nest pas base sur une recherche caractre scientifique. Il existeraitenviron 15 000 psychothrapeutes. Cependant, le statut de psychothrapeute, zen ltat actuel de la situation, ne ncessite pas de formation. Nimporte qui peut se dclarer du jour au lendemain psychothrapeute. Il existe donc des psychothrapeutes sauvages qui noffrent aucune garantie au patient. Une loi DDMS (sur Diverses Dispositions caractre Mdical et Social) a t vote le 4 aot 2004pour dfinir une profession de psychothrapeute, mais la lutte diffrents groupes de pression contre cette loi fait que le dcret dapplication nest toujours pas publi. Il serait en cours, selon diffrentes informations de dernire minute. Cette loi dfinit une profession et un statut de psychothrapeute. Cependant, notre avis, la psychothrapie devrait tre plutt considre comme une fonction dans le cadre de lexercice de la mdecine et notamment de la psychiatrie ou des professions de soins ou de la sant . Les psychologie, les infirmiers, pourraient, sous certaines conditions, exercer aussi de telles fonctions..

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I DEFINITIONS La psychothrapie est le traitement (elle doit faire partie de la le thrapeutique) des maladies mentales et de la souffrance psychologique par des

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moyens psychologiques. Cest une dfinition par les moyens et non pas par le but car les moyens peuvent tre diffrents pour concourir au mme but. En effet, en psychiatrie, par exemple, les maladies mentales sont traites pas deux types de moyens thrapeutiques : la psychothrapie et la chimiothrapie essentiellement. (Ilfaudrait, en plus y ajouter, lergothrapie, mais qui fait, en ralit partie de la psychothrapie, et les mesures dassistance sociale ).

II LES INDICATIONS On diffrencie les maladies mentales caractrises et ce que lon appelle, communment, la souffrance psychologique. Cest la souffrance prouve dans le fonctionnement psychique, qui entrane une demande daide mais est moins bien caractrise que les maladies mentales en tant que telles. Elle prend des formes infra ou sub-cliniques de nvrose, psychose ou autre troubles, notamment de troubles de la personnalit, du caractre ou du comportement, sans symptmes caractriss. Ces troubles se retrouvent, bien entendu, derrire les symptmes, dans les nvroses et les psychoses, mais ils existent souvent, isolment, en tant que tels, de faon indpendante. Les troubles de la personnalit sont trs frquents. On estime quils atteignent de 10 15% de la population gnrale. La souffrance psychologique est aussi, souvent, la consquence de lapparition des diffrentes maladies gnrales, comme on la vu par exemple, chez la malade atteinte dun cancer du sein, lors de la sance de T.D. Ces troubles peuvent saggraver et devenir de vritables maladies mentales, sils ne sont pas pris en charge prcocement, par des attitudes psychologique adaptes du mdecin, do lintrt de la psychologie mdicale qui tudie tout spcialement ces questionsEt dont la pratique peut avoir une vritable valeur prventive . Il nous faut donc dfinir trs brivement ce quest la personnalit. La personnalit est la forme que prend le fonctionnement psychique dans lintgration de ses diffrentes fonctions (mmoire, intelligence, motions, comportements, sentiments) La personnalit a deux faces : - lune qui regarde vers lextrieur (en relation avec les autres) - lautre qui regarde vers lintrieur (en relation avec ltre intrieur, la vie intrieure de lindividu)

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Le mot personnalit vient de persona en latin qui dsignait le masque port par les acteurs de thtre traduisant certains traits de caractre ou de personnalit (voleur, menteur, tratre, bienfaiteur, amant etc.). La personnalit est donc un masque que nous portons (masque psychique, abstrait) pour la fois rvler et cacher notre fonctionnement psychique. Elle nous permet de mettre labri notre vie prive et de participer la vie publique. Elle est comparable une sorte de vtement psychique , ou la membrane dune cellule qui lui permet de communiquer et de rester isol, et en tout cas, individualise. On distingue la personnalit qui est une notion plus globale (elle intgre les aspects physiques ou biologiques la couleur des cheveux, de la peau, la taille, la morphologie) du caractre qui dsigne les aspects les plus psychiques (lintelligence, lattention, lhumeur, les sentiments, la vie affective, la volont etc. ) . Le caractre vient du mot grec caracterion qui signifie ce qui est imprim. Autrefois, les jeunes enfants taient considrs comme de la pte molle sur laquelle les parents imprimaient, via lducation, leurs traits de caractre. Depuis, on sait que tel nest pas le cas. Lenfant est un tre actif qui sait manifester sa volont. Il forme son caractre non pas sous leffet dune impression passive mais par interactions, changes avec ses parents et ses ducateurs..
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les troubles de la personnalite


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Quand les troubles du caractre ou de la personnalit sont discrets, le patient est face une souffrance psychique. Lorsque ces troubles sexagrent, ils deviennent des symptmes psychiatriques. La psychothrapie traite ce genre de troubles puisque les mdicaments sont souvent insuffisants. Prenons lexemple de lanxit ou de langoisse qui sont des termes synonymes. Lanxit est le sentiment de peur sans objet et sans motif ou une peur exagre par rapport son objet. Mais il existe aussi un certain degr
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danxit que lon peut considrer comme normale. Par exemple un examen ou une preuve sportive peut susciter une certaine apprhension. Cest lanxit de performance qui stimule les capacits intellectuelles. Cependant, si ce stress devient trop important et paralysant, il est alors un symptme, une raction morbide qui ncessite un traitement. Ainsi, on passe de laspect normal pathologique de faon progressive. Ceci est un point de vue dimensionnel.

II LES ELEMENTS CONSTITUTIFS DE LA PSYCHOTHERAPIE


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1/Au centre, le processus relationnel Le processus est une action qui avance, qui volue(le verbe latin do vient le mot, veut dire progresser, avancer, aller de lavant) . (le processus morbide est la maladie qui volue). LHomme est un tre social. Des tudes montrent quune personne normale noue un centaine de relations avec les autres (famille, travail). Plus on a de relations harmonieuses, plus on a une bonne sant mentale. Le fait dentretenir de bonnes relations avec les autres est un bon moyen de prvention contre les maladies mentales. A linverse, ces maladies sont trs destructrices des liens sociaux. Un des critres de la schizophrnie est que le patient se coupe de ses relations avec les autres, et donc de la ralit, car les relations avec les autres font partie de la ralit. Il senferme en lui-mme, on parle dautisme schizophrnique (autisme, vient du pronom rflchi en grec, autos, qui veut dire, soi-mme ;le mot veut donc dire qui est enferm en lui-mme . Lautomobile, est lengin moteur qui roule par lui-mme-par opposition aux voitures tires par des chevaux, avant son apparition -) Ainsi, le processus relationnel est aussi la base de la psychothrapie. En effet, celle-ci se pratique dans une relation psychologique entre le patient et le psychothrapeute. 2/ Le cadre Le processus relationnel est inscrit dans un cadre qui donne sa spcificit, son orientation (dans un sens thrapeutique) et sa densit cette action. Car toutes les relations humaines ne sont pas forcment bnfiques et positives. Certaines, mme sont trs nuisibles. Donc, dans le tissu relationnel, le psychothrapeute va choisir ce qui peut-tre le plus bnfique pour le patient.

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PROCESSUS RELATIONNEL PATIENT-------------------------------------- MEDECIN


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Le cadre est un peu comme la membrane dune cellule. Il isole et rend spcifique lentretien. Il donne son orientation, ses qualits thrapeutiques et concentre les effets psychologiques qui vont sy dvelopper. Il maintient la confidentialit, le secret mdical. Il protge, isole du domaine public cette relation particulire, privilgie qui stablit entre le patient et le psychothrapeute. Ainsi, le cadre doit tre trs protg car il aborde lintimit de la vie psychique de lindividu. Il diffrencie laction psychothrapique des autres actions. Il dpend du lieu (cabinet priv), des horaires, des rendez-vous, des modalits de rmunration. Il est porteur dune thorie du fonctionnement psychique, des troubles psychologiques qui sert de point de repre pour mettre en uvre une technique (comment intervenir, ce que lon va faire).Ltude des troubles psychiques et de leur traitement montre que le simple bon sens ou la meilleure des bonnes volonts ne suffisent malheureusement pas pour aider une personne en difficult. Il y faut tout un travail dobservation, dlaboration thorique, dinteraction entre la thorie et lapplication pratique pour aboutir des conclusions constatant la plus ou moins grande efficacit de telles ou telles modalits dintervention. Ainsi se sont trouves cres peu peu, au cours de lhistoire, notamment de ces cent vingt dernires annes, des courants thoriques et des techniques dintervention qui dfinissent ces psychothrapies.

3/ Le contrat Entre le cadre et le processus relationnel se trouve un lment de liaison : le contrat. Le contrat, en psychothrapie, comme dans la pratique mdicale, est tacite, mais il est trs important. Nul ne saurait donner des soins un malade qui nen veut pas. Certes, dans certaines circonstances, on doit tout faire pour convaincre le malade daccepter des soins, mais on ne saurait les lui imposer. Le code de dontologie sapplique aussi en psychothrapie. Le fait que le malade soit demandeur et consentant, et plus encore motiv pour effectuer ce traitement est un facteur capital de russite. Il conditionne ce que lon appelle lalliance thrapeutique qui conditionne lefficacit dune psychothrapie (mais cest aussi le cas dans lensemble de la pratique mdicale)
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Cependant certains des patients en psychiatrie, les malades psychotiques, qui ne se rendent pas compte quils sont malades et quils ont besoin de soins, suivis et traits ne sont pas consentants, voire mme inconscients. Ils reprsentent un important cas particulier qui ncessite lapplication de conditions thiques et techniques particulires. Un des problmes de base du traitement de ces malades sera darriver les rendre conscients et les motiver pour accepter un traitement, et, mieux, les amener devenir les acteurs et les partenaires de leur traitement. Cest lun des problmes importants de la psychiatrie, sur lequel nous ne pouvons pas insister ici. Mais dune manire plus gnrale, le malade doit tre consentant et motiv pour effectuer sa psychothrapie. Un aspect important de sa prise en charge sera, non seulement de poser lindication dune psychothrapie, mais aussi de ly prparer et de le motiver ( plus encore que pour tout autre traitement mdical ) .

IV)- LA CLASSIFICATION DES PSYCHOTHERAPIES. (PSYCHOTHERAPIE ET PSYCHOLOGIE MEDICALE ) Ces rapports de cadre, de contrat et de processus, permettent de classer les diffrentes psychothrapies et de dfinir diffrents degrs de psychothrapie. Ceci est trs important, car souvent on parle de ces techniques dune manire trs floue, sans savoir exactement de quoi lon parle. Il en rsulte une grande confusion dans les esprits. Ainsi on prouve souvent de la difficult diffrencier ce quest la psychologie mdicale par rapport la psychothrapie. On aura l un moyen clair de prciser leurs rapports et leurs diffrences. Nous distinguerons ainsi plusieurs niveaux ou degrs, ou plusieurs types de psychothrapie.

-La psychothrapie de type I est plutt un pralable la psychothrapie. Cest la psychothrapie des paraprofessionnels, du secourisme psychothrapique . Des associations telles SOS amiti o des bnvoles, avec une formation minime, assurent des permanences, pratiquent la psychothrapie de type I. Il ny a l, ni cadre prcis, ni contrat, ni thorie, ni technique spcifique. Cependant une aide importante peut tre apporte dans ce
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cadre qui permet par exemple de diminuer considrablement le nombre des suicides dans un pays donn. De mme, lANPE propose aux demandeurs demploi des bilans de comptence et en mme temps, des interventions psychologiques destines les aider supporter la difficile et douloureuse situation du chmage, ainsi qu les aider se rendre plus efficients dans leur recherche d un nouvel emploi ou sy adapter. On repre aussi, dans la population gnrale, ce niveau-ci, des gens qui ont des aptitudes spontanes apporter une aide psychologique aux autres et qui pourront devenir des bons psychothrapeutes.

-La psychothrapie de type II est celle des attitudes psychothrapiques non systmatises ou de la psychologie mdicale. Ici, tous les lments de la psychothrapie sont runis, le processus, le cadre et le contrat. Mais ils ne sont pas homognes. Ils ne portent, dune manire explicite, que sur la prise en charge de la souffrance corporelle .Or on sait que le corps et le psychisme sont indissociables et que, par ailleurs, bien des symptmes dexpression corporelle ou somatique, renvoient, en fait une souffrance psychique. Labord du corps, et donc la mdecine, devrait impliquer galement la prise en compte de la souffrance psychique. Malheureusement, pour de nombreuses raisons, la mdecine occidentale, en se dveloppant, la progressivement exclue. Il nous faut donc la rintroduire et cest le but de la psychologie mdicale. Mais, dans ce cadre, les aspects psychiques sont implicites et demeurent larrire-plan, comme lombre porte dun objet qui fait corps avec lui mais qui sen diffrencie en mme temps.

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La prise en compte des aspects psychiques de la maladie ne conduit pas forcment entreprendre une psychothrapie systmatise, telle que celles que lon dcrit au niveau ou au type III. Cependant, elle va emprunter ces grandes techniques systmatises des attitudes ou des instruments techniques et conceptuels qui le n diffrencie et galement len rapproche.

-La psychothrapie de type III, est dfinie par un cadre, un processus et un contrat qui sont homognes. Lensemble conduit la prise en charge des maladies mentales ou de la souffrance psychologique, telle que nous venons de la dfinir. On trouve l la plupart des grandes techniques psychothrapiques, dites rgles ou systmatises, ou spcifiques parce quelles utilisent des techniques spcifiques. Elles sont trs nombreuses. On en dnombre actuellement plus de 400, mais dans ce nombre important on compte beaucoup de doublons. La plupart se regroupent autour des principaux courants que sont : -la psychanalyse et les psychothrapies dinspiration ( PIP) ou dorientation ( P.O.P.) psychanalytique .Ces deux termes sont synonymes. -Les thrapies cognitivo-comportementales -Les psychothrapies systmiques -Les psychothrapies humanistes ouest-amricaines ou californiennes -La psychothrapie rogrienne. -Les psychothrapies de groupe -Les psychothrapies base de psychodrame et le jeu de rles -Les diffrents types dhypnose -Les psychothrapies mdiation corporelle dont notamment les techniques de relaxation -Les psychothrapies mdiation par la cration artistique ou art-thrapie et ergothrapie . -La psychothrapie institutionnelle On peut encore considrer ces grandes techniques psychothrapiques comme la grande psychothrapie qui
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ncessite une formation spcialise en plus des tudes initiales, et que lon pourrait comparer, dans un but didactique, la grande chirurgie ou chirurgie spcialise (chirurgie viscrale, cardio-vasculaire, orthopdie, des transplantations dorganes etc.. ) . Nul ne peut lexercer sans une spcialisation. Mais tout mdecin doit savoir pratiquer la petite chirurgie (pose ou ablation d agrafes, parage et suture dune plaie, pose et surveillance dun pltre, gestes de premire urgence, extraction de corps trangers etc.). Par comparaison, tout mdecin devrait savoir pratiquer aussi (et pratique du reste, souvent sans le savoir) la petite psychothrapie , c'est--dire, en fait, la psychologie mdicale, ou la psychothrapie des attitudes psychothrapiques ou psychologiques, non spcialises, mais empruntes, la demande, en fonction des besoins, ces grandes techniques spcialises. Ainsi, la psychanalyse a appris aux mdecins couter le malade. En effet, on apprend couter le cur mais il ne faut pas oublier dcouter le patient : ses confidences, ses peines, ses angoissesLcoute se fait dans la neutralit, en respectant la vie psychique du patient. La consultation devient un endroit confidentiel o celui-ci peut exposer une partie de sa vie intime et exprimer ses motions (pleurs). Il faut galement savoir parler, donner une rponse approprie et ainsi aider le patient rflchir. Le mdecin laide trouver des solutions sans les imposer. Il doit apprendre manier et utiliser le langage, aider le patient parler de lui, ce qui ne va pas toujours de soi, comprendre ses sous-entendus, ses allusions, ses rticences, le ton quil emploie, le sens de ses silences etc. Les attitudes psychothrapiques, en psychologie mdicale sont varies, tantt, directives, tantt non directives, allant du soutien, de la comprhension neutre et bienveillante la confrontation, la focalisation, au paraphrasage, la rponse reflet etc.

V)- PROJECTION DE FILMS, titre dexemples.


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Le 1 film, illustre certains aspects de la psychothrapie, tels quils viennent dtre exposs.

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Il sagit dun entretien entre un psychothrapeute et sa patiente. Le climat est bienveillant. Le mdecin cherche aider sa patiente sexprimer, approfondir son histoire. Il utilise les diffrentes techniques ou attitudes psychothrapiques voques ci-dessus : coute neutre et bienveillante, sans prendre parti, aide et soutien lexpression verbale. Il aide la patiente sexaminer, exposer ses difficults. Il utilise les questions ouvertes, le paraphrasage, le rsum, la rponse reflet et cre ainsi une atmosphre de travail collaboratif. Le 2me film illustre certains aspects de la psychologie du malade dont il va tre question ci-dessous. Ce film montre la situation de dpendance qui est trs pnible pour les malades. Il faut essayer de les comprendre et ne pas sarrter leur mauvaise humeur, leur irritabilit. En effet, ils sont rduits, ramens une situation de petit enfant. Ils sont en phase de rgression. Les malades sont parfois en lutte contre cette rgression et refusent les soins. Cependant, certains malades sont parfois tellement carencs sur le plan affectif pendant leur enfance, que loccasion dune hospitalisation peut leur permettre de compenser le manque de soins dont ils ont souffert. Ils trouvent dans la maladie des bnfices primaires. Ainsi certains malades sinstallent dans une dpendance excessive. Le personnel soignant doit adopter une conduite particulire face cette dpendance dans laquelle la maladie plonge le patient. Dans certains cas il faut laccepter, dans dautres cas, il faut la limiter et la rgler. RAPPORTS DE LA PSYCHOLOGIE MEDICALE AVECLA MEDECINE PSYCHOSOMATIQUE
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Livres conseills : Le mdecin, le malade et la maladie de Balint7d Petite coll Payot, Paris, 1996 Psychologie Mdicale, Ph.. Jeammet et coll. Coll Abrgs masson, Paris, 1996 Psychothrapies m&dicales J. Guyotat et coll. Coll Mdecine et psychothrapie
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Masson, Paris, 1978 Tous ces livres sont la salle de documentation. Sil nen existe pas assez dexemplaires, bien vouloir le signaler au Pr. M. MARIE-CARDINE pour quil en fasse commander de supplmentaires. Le terme de mdecine psychosomatique ou psycho-somatique scrit de deux faons. Il est compos de deux morphmes (lments constituant le mot)car psych fait rfrence lesprit et soma fait rfrence au corps : il sagit donc de la mdecine qui prend en compte les rapports entre le corps et lesprit. Dans cette optique, il y a trois sens au mot psychosomatique, ce qui est clairement expliqu dans le cours de M. MARIE CARDINE. Cette rono apporte des explications supplmentaires. I. 1er sens : psycho-somatique
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Cest un synonyme de psychologie mdicale dans lequel il y a une prise en compte globale du malade. Il est surtout employ dans les pays francophones et en Allemagne. Il est utilis comme euphmisme(Grec-eu=bien + phmi=dire, i.e. une manire plus agrable de dire quelque chose de difficile ) . Par exemple, psycho-somatique est employ la place de psychiatrique pour dsigner une maladie. II. 2me sens : psycho-somatique
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Il dsigne la nvrose hystrique de conversion. Les nvroses dsignent des maladies mentales dans lesquelles le malade garde le sens de la ralit alors que dans les psychoses, le malade perd le sens de la ralit, la place de la ralit il met un dlire. On considre que la psychose et la nvrose rsultent de la cration par le sujet dun mcanisme de dfense contre son angoisse. Cette angoisse peut provenir dun conflit psychique inconscient. Or langoisse est un affect, une motion trs dsagrable supporter. Le sujet va donc chercher sen dbarrasser. Dans le cas contraire, il va dvelopper une nvrose dangoisse, trs frquente en France : 15% des franais prennent des anxiolytiques. Aux USA on parle de troubles anxieux .
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Or toute maladie suscite de langoisse ce qui est lorigine de deux situations : soit elle reste flottante et cest par une psychothrapie que le sujet va sen dbarrasser soit le sujet cherche sen dbarrasser lui-mme et va dvelopper un mcanisme de dfense psychotique ou psychosomatique. Un exemple classique de mcanisme de dfense nvrotique contre langoisse : la nvrose phobique Le sujet angoiss se dbarrasse de son angoisse en la projetant sur un objet ou une situation extrieure lui. Lavantage est que le sujet se dbarrasse de son angoisse mais une seule condition : quil ne rencontre pas lobjet qui est source dangoisse, lobjet phobogne . Cette situation est caractrise par deux mcanismes : un mcanisme dvitement et/ou un mcanisme de rassurance. Ainsi le sujet peut prouver une phobie pour un objet ou tre rassur par un autre objet ou par une personne ; comme on peut lobserver dans la conduite superstitieuse ou dans lagoraphobie. Par exemple M. MARIE-CARDINE avait un patient qui habitait 10 minutes de son travail. Il mettait 1h30 pour y aller car il voulait viter deux rues mal fames . La nvrose hystrique de conversion. Dans ce cas, le sujet va transformer son angoisse (par un mcanisme de conversion) en un symptme corporel ou encore en dautres types de symptmes qui correspondent aux autres nvroses (car nous avons non seulement la nvrose dangoisse, la nvrose phobique, la nvrose hystrique, mais aussi la nvrose obsessionnelle ou trouble obsessionnel-compulsif des auteurs anglo-saxons T.O.C.) On peut donc lors observer diffrents types de symptmes : des symptmes psychiques, par exemple : le sujet a tout le temps peur-nvrose dangoisse ou troubles anxieux (ou les autres que nous venons dvoquer ...) des symptmes somatiques qui reprsentent environ tous les symptmes connus de maladie : tachycardie, diarrhe, douleurs abdominales ou autres, anesthsies, paresthsies, paralysies etc. Ce qui va poser des problmes pour faire un diagnostic diffrentiel. Mais attention : ces symptmes ne correspondent pas une lsion anatomique !!! Ce sont les plaintes exprimes par le malade formant les symptmes fonctionnels ; et qui sont diffrencier des symptmes physiques constats par lexamen clinique . En ralit les symptmes fonctionnels
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correspondent soit une lsion, soit un conflit psychique soit aux deux la fois. Ces symptmes ont valeur de langage (cf. cours de la communication de P1), il sagit du langage corporel que parle le malade mais qui chappe au mdecin. Cependant sils sont compris, le mdecin aura une possibilit de les faire disparatre par la psychothrapie ou, en tout cas, de mieux comprendre son malade et donc de mieux rpondre sa demande (car la psychothrapie nest pas toujours possible.. ) .

Ainsi, la nvrose hystrique relve de la psychiatrie mais revt une expression corporelle qui la fait ressembler aux maladies somatiques. En ralit, 20 30% des malades qui se prsentent chez le mdecin gnraliste sont affects de cette nvrose (que les auteurs anglo-saxons appellent trouble somatoforme). La difficult rside alors dans le fait que ces patients ne croient pas que leur maladie relve de la psychiatrie mais de la mdecine gnrale ; ils vont trouver constamment de nouveaux mdecins et finissent par se constituer un dossier mdical norme. Cependant, tout le monde nadmet pas le mcanisme de conversion. Ainsi aux USA on parle de troubles somatoformes ou troubles de la somatisation , cest--dire que lhypothse du mcanisme de conversion est mis en doute et que lon ne se prononce pas sur le mcanisme de transformation (de somatisation) en question. Du reste, le terme de conversion, sil dsigne la transformation dun conflit psychique inconscient et de langoisse qui en rsulte en un symptme corporel qui le reprsente (ou le symbolise), reste obscur. On ne sait pas encore comment sopre cette transformation ; peut-tre y aurait-il intervention du systme immunitaire ;ces diffrentes transformations rversibles feraient intervenir une chane partant du trouble psychique, impliquant le systme nerveux central sous-jacent pour aboutir la constitution du symptme hystrique ou somatoforme et ,la mdiation du systme immunitaire et, finalement lapparition de la lsion, cst dire au symptme psychosomatique, au 3 sens du terme, dsignant alors lapparition d une lsion organique .

FILM Pour illustrer le cours, M. MARIE-CARDINE nous a montr un film prsentant des cas cliniques de malades hystriques. Tout dabord, il existe deux grandes catgories de symptmes dhystrie : les crises aigus
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les symptmes chroniques Les crises aigus ressemblent aux crises dpilepsie gnralise mais il existe des diffrences. La crise dpilepsie : - dure peu de temps : 1 minute 1 minute 30 ; - commence par une chute au cours de laquelle le malade peut se blesser - se termine par une morsure de la langue, une perte durine et un coma. - Saccompagne souvent mais pas toujours , de signes lE.E.G. La crise dhystrie La crise dhystrie est un mode dexpression corporelle qui appartient aux registres dexpression humaine. En effet, comme il est expliqu dans le cours sur la communication, lexpression humaine passe par le langage et par les gestes. Cependant, ici lexpression corporelle est exagre et par son intensit elle devient pathologique. La crise dhystrie comporte 5 phases : 1) Phase prodromique ou de laura 2) Phase pileptode : convulsions qui ressemblent la crise dpilepsie mais : - Dure plus longtemps : - La chute initiale nentrane pas de blessure ; - Elle se termine sans morsure de la langue, sans perte durine et comporte des phases. 3) Phase des grands mouvements : les mouvements samplifient, on parle de mouvements de clownisme ou de pantomime 4) Phase des attitudes passionnelles : les mouvements continuent samplifier. Cette phase traduit un dsir et la dfense contre sa ralisation donc un conflit dfensif qui sexprime travers le corps. Il existe plusieurs thories quant lorigine de ces crises : cela peut-tre lexpression un conflit interne , infantile et inconscient qui est dordre sexuel ou dordre traumatique, et qui se ractive loccasion dvnements actuels. Actuellement les crises dhystries sont plus attnues. Les grandes crises comme celles dcrites par Charcot, que lon appelle les crises la Charcot , sont surtout observes dans les cultures du sud ; dans le nord elles prennent une

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forme plus attnue et moins spectaculaire ; on observera ce que lon appelle, communment, des crises de nerf ou des crises nvropathiques Cependant, travers ces crises sexprime une souffrance authentique quil faut savoir prendre en charge. Lauteur de ce film, le Docteur L.Chertok, hypnotiseur, montre lintrt de lhypnose dans le traitement de lhystrie. Il fait allonger le malade sur un divan, il se place derrire lui puis il exerce sa technique hypnotique en dehors de la vue du malade. Cette technique hypnotique est diffrente de celle de Charcot qui utilisait la fixation du regard sur un point lumineux(technique classique ) . Lhypnose est un phnomne naturel. Par exemple, les somnolences au volant sur lautoroute sont lies un phnomne hypnotique par la monotonie du paysage, du bruit du moteur. On peut tre aussi hypnotis par la tlvision ou encore il peut exister des phnomnes dhypnose aprs un spectacle. Dans lexemple vu lors de la projection du film, la malade perdait de vue le mdecin ce qui augmentait son angoisse et entranait par la suite une crise. Elle perdait ainsi le sentiment de scurit li la prsence du mdecin. Lors de la crise, le sujet prsente des mouvements de rgression. La rgression, notion issue de la thorie psychanalytique, est un retour en arrire, un retour des modes de comportement, dexprience, de vcu, des tats intrieurs qui taient normaux autrefois chez lenfant mais qui ne le sont plus chez ladulte. Par exemple, dans le film, on voit une femme en train de gmir, ce qui renvoie limage d une petite fille qui appellerait sa mre. Cest donc un mouvement de rgression. La patiente est angoisse par la disparition (temporaire) du mdecin. La faon plus normale dexprimer cette angoisse aurait t de lexprimer par des mots, par exemple : Oh, docteur, vous disparaissez, je suis trs contrarie, frustre comme cest dsagrable de vous voir disparatre. Il a t encore projet un autre exemple clinique tir de ce film sur lhystrie. Ils agissait du cas dune malade atteinte dastasie-abasie (astasie=a privatif et stasie=station debout-abasie=a privatif et basiequi vient dun verbe grec qui veut dire marcher ; donc, impossibilit de se tenir debout et impossibilit de marcher). Lastasie abasie est donc limpossibilit de tenir debout et de marcher. Ce symptme se rencontre surtout en neurologie mais cest un symptme de nvrose hystrique de conversion.
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Le malade prsente un phnomne de rgression et de conversion puisque le trouble psychique entrane un trouble somatique. Dans le cas prsent dans ce film, on peut interprter ce symptme comme exprimant le besoin dun soutien. Les carences ou les traumatismes infantiles dont a souffert la malade lont rendue psychiquement fragile. Elle a constamment besoin d un soutien, mais nen a pas conscience et ne peut pas lexprimer clairement. Aussi adopte-t-elle, une attitude ou un comportement corporel qui exprime indirectement cette demande de soutien : cest le sens que prend ce symptme, sans support lsionnel. Il y a rgression parce que la malade a besoin quon la fasse marcher, comme une enfant. Quand le mdecin la ramne dans son lit et la quitte, elle se met pleurer (autre forme de mouvement rgressif) en prtextant quon la trop fait marcher et quelle est puise. Mais elle sapaise quand le mdecin revient la voir ce qui prouve le bienfond de lhypothse mise.

Les donnes issues de la psychanalyse sont trs importantes pour comprendre la psychologie du malade, par exemple cette notion de rgression. Toute situation de maladie entrane un mouvement plus ou moins prononc de rgression chez le malade. Nous reverrons cette question en abordant la psychologie du malade. Il faut en tre inform et savoir le comprendre et lutiliser. La psychanalyse consiste donc, dune certaine manire, mettre le patient en tat de frustration qui va entraner une angoisse puis une rgression. Il va ainsi revivre et ractiver les traumatismes infantiles dont il a souffert, dont leffet avait t refoul dans linconscient. Il pourra donc en prendre conscience et cette prise de conscience amnera sinon, toujours la gurison, tout au moins, le changement recherch dans son fonctionnement psychique. Sans faire le moins du monde de la psychanalyse, le mdecin doit connatre certaines des notions qui en sont issues et dont il peut faire usage, encore une fois, pour mieux comprendre le fonctionnement psychique de ses malades. La technique hypnotique entrane la modification de ltat de conscience du sujet et permet de rendre le sujet plus suggestible. Lhypnotiseur atteint directement linconscient et lui suggre les modifications attendues. Mais le malade en reste dpendant La technique analytique utilise le procd inverse et permet au patient de prendre conscience de son angoisse, de ses conflits ou traumatismes refouls et donc de sen librer.

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La rationalisation consiste donner une fausse raison pour expliquer son tat, son exprience dramatique, histrionique. Par exemple, la femme qui pleure cause de labsence du mdecin dit quelle pleure parce quelle est fatigue. Il est important que les patients expriment leurs motions. Les symptmes de nvrose hystrique de conversion sont lis limpossibilit exprimer ses motions. Il faut respecter et comprendre les pleurs. Il faut rechercher la cause. Le sens profond des symptmes est labandon du mdecin. Le patient intriorise la prsence du mdecin, cest une prsence imaginaire qui lui permet de se sentir en scurit et prise en charge pour laider.

III. Troisime sens du mot psychosomatique Le rapport entre le fonctionnement psychique et le fonctionnement corporel est encore plus troit que pour les 2 autres sens du mot psycho-somatique . Dans la nvrose hystrique de conversion, les symptmes somatiques traduisent un trouble psychique par exemple la carence ou labsence daffection dans lenfance. On faisait lhypothse que ces conflits infantiles taient capables de dclencher des maladies somatiques avec des lsions par exemple des ulcres de lestomac, de lasthme, une angine de poitrine, de leczma atopique Par exemple, lulcre de lestomac tait suppos li des troubles de la relation mre-enfant, des troubles de lalimentation. La ractivation de ce conflit ancien se traduisait par lapparition dun ulcre de lestomac Ctait une conception analogique. Or maintenant, on pense que lulcre de lestomac est d, non seulement de tels facteurs, mais encore la prsence dune bactrie, hlicobacter pylori . Ce microbe se trouve naturellement dans lestomac et sous leffet de certains autres facteurs, comme notamment une prdisposition gntique, les facteurs de stress, les erreurs de rgime (alcoolisme, tabac ,drogues etc.. ) , il deviendrait plus actif et favoriserait la cration de lulcre et on le traite par des antibiotiques, ainsi que dautres mdicaments
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protecteurs de la muqueuse gastrique et l a prise en compte des facteurs psychiques. Il nempche que la question est toujours discute et que, par ailleurs, on peut mettre en vidence, dans ces cas, lexistence de profils psychologiques particuliers. Mais cette corrlation nest pas forcment une preuve : qui dit corrlation ne dit pas forcment relation de cause effet. Dans cette conception de la pathologie psychosomatique, lapparition des lsions pourrait tre mdiatise par le systme immunitaire. Dans le noyau supra-optique, il y a une articulation entre le systme nerveux central et le systme immunitaire. Cette hypothse est trs conteste.

Autre argument, en faveur de cette conception de la pathologie psychosomatique : Lexprience chez les rats de lulcre de contrainte : Lorsquon entasse des rats, les rats deviennent agressifs car ils ne supportent pas dtre entasss. On constate, leur mort, quils ont fait des ulcres. Lorsquon donne des anxiolytiques aux rats, on remarque que le nombre de rats faisant des ulcres diminuent (test utilis en psychopharmacologie pour tudier des mdicaments effet anxiolytique ) La thorie du stress, selon Selye : lorganisme produit des ractions dadaptation. Si les ractions dadaptation deviennent trop importantes et suprieures aux besoins de compensation du dsquilibre produit par le stress, il se produit des lsions. Cest une hypothse trs discute, car, dans de nombreuses affections le rle du stress, en priode aigu ou chronique, napparat pas toujours de faon claire et concordante. Les rsultats des tudes sont souvent contradictoires et difficiles interprter . La conception quil faut retenir est la suivante, car elle est indiscutable : De nombreuses maladies sont des maladies plurifactorielles : la mise en jeu de plusieurs facteurs va entraner lapparition dune maladie. On note souvent lexistence dune prdisposition gntique ( prvalence importante des facteurs de risques familiaux, concordance importante chez les jumeaux etc.sans quun gne spcifique ne puisse tre mis en vidence ) , des facteurs ventuellement prinataux et surtout des facteurs pigntiques, environnementaux, dducation, des traumatismes psychologiques, des facteurs de stress actuels ou passs et rpts, lexistence dun certain type de personnalit, des facteurs lis au rgime
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et au mode de vie. Laccumulation de ces diffrents facteurs va favoriser lapparition de la maladie. Dans un certain nombre de cas, dans cette tiologie multifactorielle et dinteraction entre les diffrentes facteurs, les facteurs psychologiques semblent jouer un rle prdominant ou en tout cas, souvent trs important. Dans linfarctus du myocarde, dans langor, on reconnat un certain type de personnalit (appel type A : les personnes dynamiques, stresss par leur travail) plus expos dvelopper ces pathologies. Dans le domaine des greffes , notamment cardiaques, le pronostic de russite est conditionn notamment par des critres psychologiques qui apparaissent au premier plan, a mme titre que les critres chirurgicaux ou biologiques proprement dits (travaux de S. CONSOLI ). La prise en charge psychologique du patient aprs la greffe est importante pour lacceptation de la greffe et des conditions strictes du traitement. Les facteurs psychologiques doivent donc tre pris en compte dans le traitement du malade car ils affinent le diagnostic et amliorent les rsultats thrapeutiques.

PSYCHOTHERAPIE

LA PSYCHOLOGIE DU MALADE.
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La psychologie du malade est modifie par lapparition dune maladie.

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Maladie------/ personnalit Elle est constitue par un certain nombre de traits quil faut bien connatre pour mieux le comprendre. Plan gnral
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1)-Les effets psychologiques de la maladie. Peur,ANGOISSE (Anxit) Blessure narcissique Ou atteinte de lestime de soi De limage de soi Effet de frustration important

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2)-Leurs consquences o Rgression(et ses tes formes) Dpendance Dpression o Frustration---- agressivit Troubles du caractre Dpression Perscution Dni Mais aussi adaptation. 1)-Les effets psychologiques de la maladie Peur

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ANGOISSE(Anxit) Blessure narcissique Ou atteinte de lestime de soi De limage de soi Effet de frustration important Frustration----agressivit Troubles du caractre Dpression Perscution Dni

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a)-Ltat de maladie est gnrateur dangoisse(anxit). Le malade a peur de sa maladie et de ce quelle risque dentraner pour lui. Cette peur sera augmente par lincomprhension du mdecin et du personnel soignant. Le monde inconnu de lhpital, du cabinet mdical, les heures dattente, les examens spcialiss, les effets attendus ou non du traitement, et surtout la rvlation du Dg,de l indication chirurgicale (cf. le film sur le Kc du sein ) peuvent augmenter cette peur qui entranera des attitudes contraires au bon droulement des soins. Le mdecin et le personnel soignant doivent sattacher diminuer cette angoisse,

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rassurer le malade, le mettre en confiance. Cette angoisse est encore plus importante, quand il sagit denfants ou de personnes ges, de malades traumatiss, dtrangers, mais la maladie est toujours un degr ou un autre une source de traumatisme pour le malade, sur le plan psychique.

b)-Ltat de maladie entrane toujours une blessure narcissique pour le malade. Le concept de narcissisme est issu de la thorie psychanalytique. Il dsigne limportance accorde limage de soi. Il a t dsign ainsi par S. FREUD en rfrence au mythe grec de Narcisse. Il reprsente la base sur laquelle sdifie la personnalit

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Jacques Lacan a dvelopp ce concept en montrant que le moi* lui mme se formait par identification une image (l'image de soi dans le miroir et dans le regard de l'autrestade du miroir. H.Wallon-).

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Psychognse dyade

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Le bb n'a pas dans les premiers mois de la vie, une image unifie de son corps, et c'est la constitution de cette image qui va le protger contre ce qu'il peut prouver comme un morcellement. On conoit que cette image soit particulirement investie. On peut mme penser que c'est pour une bonne part soi-mme que le sujet continuera aimer dans l'autre. La maladie donc, porte atteinte limage de soi : pensons ces malades dfigurs par certaines maladies dermatologiques par certaines malformations congnitales, par certains cancers, au SIDA, la lpre , au malades porteurs de greffes, dorganes transplants etc. De nombreuses maladies altrent limage de soi. Mais, beaucoup plus, la maladie est une atteinte au sentiment dintgrit personnelle et naltre pas seulement une image extrieure, superficielle de soimme. Cest ltre entier qui se trouve ainsi diminu, amput, bless. Il en rsulte une profonde souffrance que lon qualifie pour cette raison de narcissique. Bien entendu, elle varie selon les individus et selon les types de maladie. On pourrait encore dcrire de nombreux autres aspects des ractions du malade sa maladie, mais pour simplifier nous en resterons ces deux notions essentielles. c)-La maladie est source de frustration. (lat:frustrare,priver,dpossder, dpouiller, dsavantager, spolier)

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Frustration----agressivit Troubles du Dpression Perscution Dni caractre

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2)-Consquences de ces effets psychologiques de la maladie a)-Ltat de maladie entrane lapparition d un tat de rgression psychologique. La notion de rgression est galement issue de la thorie psychanalytique. Elle dsigne le retour des formes dexpression, des vcus qui taient normaux un stade donn du dveloppement infantile mais qui ne le sont plus lge adulte.

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Par exemple, un enfant de 3 ans demande sa mre un bonbon.

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Celle-ci le lui refuse et il se met pleurer. Ceci est tout fait normal. A linverse, quand la malade que nous avons vu dans lun des films projets (sur lhystrie), se met pleurer quand son mdecin la ramne dans son lit, en prtextant quelle est fatigue, sa raction nest plus normale. Cest une attitude rgressive. Elle ne pleure pas parce quelle est fatigue, fausse raison quelle invoque (i.e. rationalisation), mais parce quelle se sent abandonne par le mdecin. La preuve en est quelle sarrte de pleurer quand le mdecin revient la voir. De mme, dans un autre film, nous avons vu une malade alite qui des aides-soignantes faisaient sa toilette comme une enfant parce quelle ne pouvait pas se lever de son lit : Ltat de maladie entrane souvent un tat de rgression, invitable. En fait, on distingue, diffrents types de rgression : -Il existe une rgression physiologique, normale, par exemple, le sommeil. -On constate ensuite que toutes les maladies entranent lapparition dun tat plus ou moins important de rgression, comme le montrent les exemples ci-dessus. Ils agit de la rgression pathologique, consquence de la frustration. -enfin, il existe une rgression thrapeutique. Pour soigner un certain nombre de maladies, il faut mettre le malade au repos, donc dans un tat de rgression.

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Autrefois, on traitait certaines maladies par le repos au lit, pendant une priode plus ou moins prolonge : ainsi ctait le cas des malades

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tuberculeux en sanatorium, des malades en priode de crise ulcreuse, dans lulcre gastroduodnal etc. On met aussi un membre fractur au repos, immobilis en pltre, pour favoriser la consolidation de los . En psychanalyse, en relaxation, dans certaines techniques hypnotiques ou psychothrapiques, on fait allonger le malade sur un divan ou dans un fauteuil pour favoriser le travail psychique par une attitude de dtente physique qui entrane une rgression ncessaire au travail thrapeutique) Les arrts de travail prescrits par le mdecin sont aussi des invitations la rgression pour permettre au malade de mieux se soigner. Ils ont t permis par la cration de la scurit sociale et cette lgislation a t un grand progrs, permettant de prodiguer des soins de meilleure qualit. On prescrit aussi lhospitalisation, la maison de repos ou de convalescence pour permettre au malade de mieux rgresser, la fois sur le plan physique et psychique. Lautorisation de rgresser est donc aussi une mesure caractre social et une mesure qui concerne les autres. Car, on rgresse toujours aux dpens de quelquun, aux dpens des autres. Notre socit est organise sur le mode de la mutualit : les uns travaillent pour permettre aux autres de rgresser et rciproquement (vacances, arrts de travail etc.) . Les attitudes face la ncessit de rgresser pour se soigner vont varier : Certains lacceptent simplement ; dautres vont avoir peur de rgresser,

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Il faudra que leur mdecin leur fasse accepter habilement cette ncessit ; dautres encore vont avoir tendance trop sinstaller dans la rgression qui peut alors devenir maligne et tre responsable dune chronicisation de la maladie. Si un malade a souffert de carences affectives pendant son enfance, sa maladie va lui offrir, travers la situation de rgression, une occasion de chercher les compenser, et ceci peut-tre lexplication dune tendance trop sinstaller dans cet tat, ou au contraire, sen dfendre, comme sil avait peur de ne pas pouvoir en sortir, ceci de faon presque toujours inconsciente. Le mdecin doit donc savoir comprendre ces ractions du malade et il aura un rle la fois de prescripteur de la rgression, dans un but thrapeutique, et de rgulateur du droulement de cette situation.

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Il en existe des indications et un dosage qui ne peut tre que qualitatif et qui rsulte de lvaluation subjective et intersubjective de la relation tablie entre le mdecin et le malade. Les attitudes psychologiques vont avoir une grande importance face ce problme capital qui conditionne la russite du traitement, qui met en jeu la fois la psychologie du malade et celle du mdecin (leurs attitudes rciproques face la rgression) et qui a des consquences conomiques et sociales : la rgression a un cot social. Elle met en question aussi une philosophie des soins : de tout temps la socit et la thrapeutique ont oscill entre deux grandes attitudes : celle qui favorise la rgression et qui privilgie le repos, comme base des soins ; celle au contraire qui privilgie lactivit (kinsithrapie, ergothrapie, radaptation, rducation, remise rapide au travail etc.) .En gnral, le traitement met en jeu un quilibre des deux, avec des prdominances dans chaque cas particulier.

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b)-Nous avons vu plus haut, galement, propos des films projets au cours, que la maladie entrane aussi un tat de dpendance du malade par rapport au personnel soignant . Naturellement, ces aspects sont trs lis. Dpendance et rgression vont de pair. Ltat normal est un tat dinterdpendance, chez ladulte. Le nourrisson est entirement et ncessairement dpendant de ses parents. Lvolution de lenfant vers lge adulte, le rend de plus en plus indpendant. Mais lindpendance absolue nexiste pas, chez les tres vivants, et notamment chez les tres humains. Nous sommes tous interdpendants. Le commerant a besoin de ses clients pour exercer son mtier, mais les clients ont besoin du commerant pour se procurer les biens dont ils ont besoin. La mme situation se trouve cre entre soignants et soigns, mdecin et malade, notamment. Les soins prodigus au malade sont compenss par les honoraires dont il rmunre le mdecin. (On voit par l, les dveloppements importants qui seraient faire sur le rle de lchange dargent dans lconomie et la psychologie des soins) Mais comme nous lavons vu pour la rgression, certains malades nacceptent pas cette dpendance, dautres auront tendance trop sy installer etc. c)-Enfin, le malade peut prouver encore beaucoup dautres attitudes vis-vis de sa maladie : dans certains cas , il se sent perscut ; la maladie devient un personnage imaginaire perscuteur ; Il peut aussi se dprimer, certaines maladies entranent la cration dun tat dpressif qui peut tre li soit la maladie elle-mme, soit au fait de se savoir malade

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il peut se sentir coupable dtre malade ou honteux (certaines formes de maladie dclenchent de tels sentiments , notamment les maladies sexuellement transmissibles, mais aussi les maladies mentales , les maladies gntiques et beaucoup d autres encore) soit aux effets indsirables de certains traitements (par exemple les chimiothrapies anti-cancreuses) . d)-Les ractions du malade sa maladie vont souvent exagrer ou ractiver les effets de difficults antrieures. Aussi, la connaissance de lhistoire personnelle du malade est-elle souvent utile pour mieux comprendre ses ractions face sa maladie. Nous avons parl des malades qui ont souffert de carences affectives infantiles et qui vont ragir la leur maladie comme un nouvel pisode, une ractivation de ces carences ou des souffrances prouves antrieurement. Certains vont y rechercher une compensation ou une surcompensation (compensation exagre). Cest alors que lon verra apparatre la recherche de bnfices primaires (notion issue galement de la thorie psychanalytique bnfices tirs directement au niveau de lorganisation de la personnalit) ou de bnfices secondaires -bnfices sociaux, tirs des avantages sociaux consentis au malade pour quil puisse mieux se soigner tels que les arrts de travail, les prestations sociales, les remboursements de frais de traitement, les allocations diverses etc.. Dautres, au contraire, vont vivre leur maladie comme une nouvelle preuve qui va encore aggraver les effets des prcdentes etc.. Chaque malade a ses ractions propres face sa maladie, mais ces grandes lignes directrices permettent de mieux comprendre comment la maladie vient remodeler la personnalit antrieure du malade

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VI)-LA PSYCHOLOGIE DU MALADE. La psychologie du malade est suscite par ses ractions lapparition dune maladie. Elle est constitue par un certain nombre de traits quil faut bien connatre pour mieux le comprendre. 1)-Les ractions du malade sa maladie. a)-Ltat de maladie est gnrateur dangoisse. Le malade a peur de sa maladie et de ce quelle risque dentraner pour lui. Cette peur sera augmente par lincomprhension du mdecin et du personnel soignant. Le monde inconnu de lhpital, du cabinet mdical, les heures dattente, les examens spcialiss, les effets attendus ou non du traitement, une indication chirurgicale (se rappeler le film de la sance de E.D.) peuvent augmenter cette peur qui entranera des attitudes contraires au bon droulement des soins. Le mdecin et le personnel signant doivent sattacher diminuer cette angoisse, rassurer le malade, le mettre en confiance. Cette angoisse est encore plus importante, quand il sagit denfants ou de personnes ges, de malades traumatiss, dtrangers,

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mais la maladie est toujours un degr ou un autre une source de traumatismepour le malade, sur le plan psychique. b)-Ltatde maladie entrane toujours une blessure narcissique pour le malade. Le concept de narcissisme est issu de la thorie psychanalytique. Il dsigne linvestissement libidinal de limage de soi, donc lamour port limage de soi. Il a t dsign ainsi par S. FREUD en rfrence au mythe grec de Narcisse. Chacun, bien sr, peut se rendre compte de l'importance de ce phnomne, bien dcrit par les auteurs classiques. Les psychanalystes ont pu en saisir diffrentes formes, les dcrire, en montrer les effets. Il convient d'abord de relever que le narcissisme n'est pas par nature un phnomne pathologique. De mme que le sujet investit des objets extrieurs (les personnes qu'il aime et dsire), il peut aussi tourner son amour vers le moi lui mme. On parlera dans le premier cas d'une libido d'objet, dans le second cas d'une libido narcissique. On relvera que l'une peut se transformer en l'autre (quand par exemple le sujet est victime d'une dsillusion amoureuse). C'est mme cela qui fait parler, dans un cas comme dans l'autre, de libido. Jacques Lacan a renouvel le concept freudien de narcissisme en montrant que le moi* lui mme se formait par identification une image (l'image de soi dans le miroir et dans le regard de l'autre). Le bb n'a pas dans les premiers mois de la vie, une image unifie de son corps, et c'est la constitution de cette image qui va le protger contre ce qu'il peut prouver comme un morcellement. On conoit que cette image soit particulirement investie. On peut mme penser que c'est pour une bonne part soi-mme que le sujet continueraaimer dans l'autre. Notons enfin qu'on peut distinguer narcissisme et autorotisme : si le narcissisme concerne la personne prise comme totalit, l'auto-rotisme dsigne la faon dont le sujet - et notamment l'enfant - peut prendre une partie de son corps comme source d'une satisfaction. On sait que
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Freud s'est attir la critique en montrant que beaucoup d'activits de l'enfant, mme lorsqu'elles s'tayent sur des besoins naturels (tter, dfquer ) peuvent tre libidinaliss Le narcissisme, c'est l'amour de soi. Ce nom vient de Narcisse qui, voyant son propre reflet dans l'eau, tomba amoureux de lui-mme et ne put se rsoudre s'loigner. Il se noya, du moins dans la version la plus classique du mythe ( il en existe plusieurs ) Il fut chang en une fleur, le narcisse, fleur qui s'incline au-dessus de l'eau, comme pour s'y regarder ! tre narcissique, c'est donc s'aimer, s'aduler un peu trop, parfois jusqu' devenir paralys, aveugle au reste du monde tant on s'aime ! C'est donc un grave dfaut qui vous isole et vous empche de vivre, d'entrer en relation vraie avec les autres. Ou alors, vous vous intressez aux autres en tant que miroir, pour qu'ils confirment la belle image que vous avez de vous-mme, sans jamais vous intresser eux. Mais si cet excs est pathologique, un peu de narcissisme est indispensable. C'est ainsi qu'en psychologie, on parle de bon narcissisme . Il s'agit alors de la dose d'estime de soi ncessaire une vie harmonieuse. Trouver cette bonne dose d'amour de soi n'est pas facile. La plupart des humains ont tendance s'aduler ou se dtester, se juger insuffisant, indigne d'amour. Pourtant la sagesse traditionnelle, et notamment la Bible, fait de lamour de soi, la base indispensable : lHomme saime comme Dieu laime et il doit aimer son prochain comme soi-mme . Alors comment russir s'aimer soi-mme de manire quilibre ? Plutt que s'aimer d'un amour excessif, il faudrait russir prouver de l'amiti pour soi ! Quand on ressent de l'amiti pour quelqu'un, on l'apprcie tel qu'il est. On n'est pas aveugl par l'amour, on ne lui demande pas plus que ce qu'il peut vous donner. S'aimer d'amiti, c'est accepter ses propres dfauts sans se sentir minable, c'est aussi apprcier ses propres qualits avec plaisir. C'est finalement viser moins
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haut qu'en amour, avec indulgence et affection. C'est ne pas mettre la barre trop haut, mais s'accepter tel que l'on est. Un lment de notre vie contribue faonner notre narcissisme : l'affection de nos parents. Des parents aimants vont nous donner une nergie d'amour, nous accepter tels que nous sommes et nous aider nous forger un bon narcissisme. Des parents en adoration, portant au pinacle leur progniture, risquent de les transformer en Narcisse, s'adulant trop eux-mmes pour entrer en communication vraie avec les autres. Des parents mprisants, jugeant ngativement leurs enfants, vont les empcher de se construire une estime de soi suffisante pour tre heureux. Ils auront alors un travail souvent difficile pour se construire eux-mmes un narcissisme auquel ils n'ont pas eu accs naturellement. Au total, une pince de narcissisme qui consiste s'aimer soimme d'amiti, plutt humblement en acceptant nos limites et apprciant nos bons cts, permet de vivre libr de soi et de connatre des relations panouissantes avec ceux que nous ctoyons.
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La maladie donc, porte atteinte limage de soi : pensons ces malades dfigurs par certaines maladies dermatologiques (maladies de la peau) par certaines malformations congnitales, par certains cancers, au SIDA, la lpre , au malades porteurs de greffes, dorganes transplants etc. De nombreuses maladies altrent limage de soi. Mais, beaucoup plus, la maladie est une atteinte au sentiment dintgrit personnelle et naltre pas seulement une image extrieure, superficielle de soi-mme. Cest ltre entier qui se trouve ainsi diminu, amput, bless. IL en rsulte une profonde souffrance que lon qualifie pour cette raison de narcissique. Bien entendu, elle varie selon les individus et selon les types de maladie. On pourrait encore dcrire de nombreux autres aspects des ractions du malade sa maladie, mais pour simplifier nous en resterons ces deux notions essentielles.

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2)-Les principaux traits de la psychologie du malade, en consquence de ces ractions cet tat de maladie a)-Ltat de maladie entrane lapparition d un tat de rgression psychologique. La notion de rgression est galement issue de la thorie psychanalytique. Elle dsigne le retour en arrire des formes dexpression, des vcus qui taient normaux un stade donn du dveloppement infantile mais qui ne le sont plus lge adulte. Par exemple, un enfant de 3 ans demande sa mre un bon. Celle-ci le lui refuse et il se met pleurer. Ceci est tout fait normal. A linverse, quand la malade que nous avons vu dans lun des films projets au cours, se met pleurer quand son mdecin la ramne dans son lit, en prtextant quelle est fatigue, sa raction nest plus normale. Cest une rgression rgressive. Elle ne pleure pas parce quelle est fatigue, fausse raison quelle invoque (i.e. rationalisation), mais parce quelle se sent abandonne par le mdecin. La preuve en est quelle sarrte de pleurer quand le mdecin revient la voir. De mme, dans un autre film, nous avons vu une malade alite qui des aides-soignantes faisaient sa toilette comme une enfant parce quelle ne pouvait pas se lever de son lit :ltat de maladie entrane souvent n tat de rgression , invitable. En fait, on distingue, diffrents types de rgression : -Il existe une rgression physiologique, normale, par exemple, le sommeil. Nous passons le tiers de notre vie dormir et avoir un bon sommeil est absolument indispensable lquilibre psychique et physiologique. Le nourrisson passe la plupart de son temps dormir. Le temps de sommeil diminue ensuite au fur et mesure du dveloppement. Dormir est donc ncessaire, mais cest aussi, symboliquement, retrouver ltat primitif de lenfance .On pourrait encore citer de nombreux autre exemples ( les vacances, les organes qui se reposent plus quils ne travaillent, comme le cur dont la diastole est deux fois plus longue que la systole etc. )

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-On constate ensuite que toutes les maladies entranent lapparition dun tat plus ou moins important de rgression, comme le montrent les exemples ci-dessus. Ils agit de la rgression pathologique. -enfin, il existe une rgression thrapeutique. Pour soigner un certain nombre de maladies, il faut mettre le malade au repos, donc dans un tat de rgression. Autrefois, on traitait certaines maladies par le repos au lit, pendant une priode plus ou moins prolonge : ainsi ctait le cas des malades tuberculeux en sanatorium, des malades en priode de crise ulcreux, dans lulcre gastroduodnal etc. On met aussi un membre fractur au repos, immobilis en pltre, pour favoriser la reconstruction de los au lit. En psychanalyse, en relaxation, dans certaines techniques hypnotiques ou psychothrapiques, on fait allonger le malade sur un divan ou dans un fauteuil pour favoriser le travail psychique par une attitude de dtente physique. Les arrts de travail prescrits par le mdecin sont aussi des invitations la rgression pour permettre au malade de mieux se soigner. Ils ont t permis par la cration de la scurit sociale et cette lgislation a t un grand progrs, permettant de prodiguer des soins de meilleure qualit. ON prescrit aussi lhospitalisation, la maison de repos ou de convalescence pour permettre au malade de mieux rgresser, la fois sur le plan physique et psychique. Lautorisation de rgresser est donc aussi une mesure caractre social et une mesure qui concerne les autres. Car, on rgresse toujours aux dpens de quelquun, aux dpens des autres. Notre socit est organise sur le mode de la mutualit : les uns travaillent pour permettre aux autres de rgresser et rciproquement (vacances, arrts de travail etc.) . Les attitudes fasse la ncessit de rgresser pour se soigner vont varier : certains lacceptent simplement ; dautres vont avoir peur de rgresser, il faudra que leur mdecin leur fasse accepter habilement cette ncessit ; dautres encore vont avoir tendance trop sinstaller dans la rgression qui peut alors devenir maligne et tre responsable dune chronicisation de la maladie. Si un malade a souffert de carences affectives pendant son enfance, sa maladie va lui offrir, travers la situation de rgression, une occasion de chercher les compenser, et ceci peut-tre lexplication dune tendance trop sinstaller dans cet tat, ou au contraire, sen dfendre, comme sil avait peur de ne pas pouvoir en sortir. Le mdecin doit donc savoir comprendre ces ractions du malade et il aura un rle la fois de prescripteur de la rgression, dans un but thrapeutique, et de rgulateur du droulement de cette situation. Il en
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existe des indications et un dosage qui ne peut tre que qualitatif et qui rsulte de lvaluation subjective et intersubjective de la relation tablie entre le mdecin et le malade. Les attitudes psychologiques vont avoir une grande importance face ce problme capital qui conditionne la russite du traitement, qui met en jeu la fois la psychologie du malade et celle du mdecin (leurs attitudes rciproques face la rgression) et qui a des consquences conomiques et sociales : la rgression a un cot social. Elle met en question aussi une philosophie des soins : de tout temps la socit et la thrapeutique ont oscill entre deux grandes attitudes : celle qui favorise la rgression et qui privilgie le repos, comme base des soins ; celle au contraire qui privilgie lactivit (kinsithrapie, ergothrapie, radaptation, rducation, remise rapide au travail etc.) .En gnral, le traitement met en jeu un quilibre des deux, avec des prdominances dans chaque cas particulier.

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b)-Nous avons vu plus haut, galement, propos des films projets au cours, que la maladie entrane aussi un tat de dpendance du malade par rapport au personnel soignant .naturellement, ces aspects sont trs lis. Dpendance et rgression vont de pair. Ltat normal est un tat dinterdpendance, chez ladulte. Le nourrisson est entirement et ncessairement dpendant de ses parents. Lvolution de lenfant vers lge adulte, le rend de plus en plus indpendant. Mais lindpendance absolue nexiste pas, chez les tres vivants, et notamment chez les tres humains. Nous sommes tous interdpendants. Le commerant a besoin de ses clients pour exercer son mtier, mais les clients ont besoin du commerant pour se procurer les biens dont ils ont besoin. La mme situation se trouve cre entre soignants et soigns, mdecin et malade, notamment. Les soins prodigus au malade sont compenss par les honoraires dont il rmunre le mdecin. (On voit par l, les dveloppements importants qui seraient faire sur le rle de lchange dargent dans lconomie et la psychologie des soins) Mais come nous lavons vu pour la rgression, certains malades nacceptent pas cette dpendance, dautres auront tendance trop sy installer etc. c)-Enfin, le malade peut prouver encore beaucoup dautres attitudes vis-vis de sa maladie :dans certains cas , il se sent perscut ; la maladie devient un personnage imaginaire perscuteur ; il peut se sentir coupable dtre malade ou honteux (certaines formes de maladie dclenchent de tels sentiments , notamment les maladies sexuellement transmissibles, mais aussi les maladies mentales , les maladies gntiques et beaucoup d autres encore) ; il peut aussi
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se dprimer, certaines maladies entranent la cration dun tat dpressif qui peut tre li soit la maladie elle-mme, soit aux effets indsirables de certains traitements ( par exemple les chimiothrapies anti-cancreuses) soit la culpabilit prouve du fait dtre malade) . d)-Les ractions du malade sa maladie vont souvent exagrer ou ractiver les effets de difficults antrieures. Aussi, la connaissance de lhistoire personnelle du malade est-elle souvent utile pour mieux comprendre ses ractions face sa maladie. Nous avons parl des malades qui ont souffert de carences affectives infantiles et qui vont ragir la leur maladie comme un nouvel pisode, une ractivation de ces carences ou des souffrances prouves antrieurement. Certains vont y rechercher une compensation ou une surcompensation (compensation exagre). Cest alors que lon verra apparatre la recherche de bnfices primaires (notion issue galement de la thorie psychanalytique bnfices tirs directement au niveau de lorganisation de la personnalit) ou de bnfices secondaires -bnfices sociaux, tirs des avantages sociaux consentis au malade pour quil puisse mieux se soigner tels que les arrts de travail, les prestations sociales, les remboursements de frais de traitement, les allocations diverses etc.. autres, au contraire, vont vivre leur maladie comme une nouvelle preuve qui va encore aggraver les effets des prcdentes etc.. Chaque malade a ses ractions propres face sa maladie, mais ces grandes lignes directrices permettent de mieux comprendre comment la maladie vient remodeler la personnalit antrieure du malade

-LA PSYCHOLOGIE DU MEDECIN


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I)-LA PERSONNALITE

Identification

Idem

Fiere Neurones miroirs


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Thorie de lesprit

Theory of mind

Empathie

sympathie II)-INFLUENCE DU DISCOURS MEDICAL III)-LE ROLE SOCIAL IV)-LE ROLE PERSONNEL V)-SYNTHESE CONCLUSION : Double registre ou double niveau .

Introduction : La psychologie du mdecin fait intervenir sa personnalit propre, naturelle ou spontane qui va tre remanie par lexercice de sa profession. Il va tre plus ou moins influenc par

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les malades et leur maladie avec lesquels il est en contact en permanence pendant son exercice professionnel.

Mais il va tre influenc galement par la manire dont son rle de mdecin lui est prescrit par son milieu professionnel, le milieu et le discours mdical, mais galement par la culture et le milieu social. Ses motivations personnelles exercer ce mtier vont galement intervenir et, finalement, chaque mdecin se fera de son rle une conception personnelle : la mdecine technique et scientifique,objective, est exerce de manire subjective par chaque mdecin particulier. Nous allons donc examiner successivement ces diffrents points.

I)-LA PERSONNALITE FORME INTEGRATION FONCTIONS PSYCHIQUES TEMPERAMENT

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CARACTERE NATURELLE ou SPONTANEE PROFESSIONNELLE

II)-Le rle du mdecin, vu travers le discours mdical . Le discours mdical est le texte implicite qui exprime et reflte la manire dont lensemble des mdecins (le corps mdical ) conoit lexercice de son mtier. Il volue au cours des temps, depuis les origines de la mdecine, est remani chaque poque et nest pas clairement dfini. Il est exprim par le corpus thorique, les publications, les ouvrages et surtout par la manire dont sexerce quotidiennement, une poque donne , la mdecine, en cabinet libral, en clinique ou lhpital.

Les grands romanciers du XIX sicle ont dress un portrait, variable selon les auteurs,

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du mdecin de cette poque (Balzac, dans Le Mdecin de campagne , Proust, avec le Dr. Cottard, ou Zola et le Dr. Pascal etc.). Au XX sicle cette littrature est devenue extrmement abondante, et nous rappellerons surtout, le roman La maladie de Sachs et le film qui en a t extrait et dautres comme La consultation du Dr. Luc PERINO. a)-LHistoire et les origines selon lanthropologie. Pratiques de Soins, Magie et Religion : Lanthropologie nous apprend que, si les Hommes ont toujours exerc des pratiques de soins, la mdecine, en tant que telle na pas toujours exist.

Au regard de lhistoire de lhumanit, son apparition est relativement rcente, puisquelle date dHippocrate, au IV sicle av.J.C.(~460~377), pendant la trs brillante priode de la vie dAthnes, appele sicle de Pricls (qui ne dura, en fait que 30 ans~495~429) pendant laquelle la vie intellectuelle et artistique, mais aussi la vie politique inspire par la dmocratie atteignit ses sommets. Avant lui, pendant des millnaires, les pratiques curatives taient troitement lies lexercice des religions et de la magie. La maladie tait considre comme leffet dune punition inflige aux Hommes par les dieux ou par les Hommes entre eux dans le cas de la magie.

En Grce, les pratiques de soins taient exerces par les prtres de la religion dAsclpios qui tait le dieu de la mdecine (Esculape chez les romains).

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Les prtres de cette religion taient les iatro (), ceux qui soignaient. Les temples de cette religion taient la fois des lieux de culte et prfiguraient ce que deviendront beaucoup pus tard les hpitaux. Hippocrate tait le fils dun prtre dAsclpios et, sans renier sa religion, car il tait trs pieux, comme tous ses contemporains, il entreprit de sparer la mdecine de la religion et de la magie qui lui tait souvent lie.

On distingue habituellement la magie (du grec magos qui veut dire mage, sorcier) de la religion. La magie est laction de lhomme sur les choses par des procds secrets ou occultes alors que la religion est lensemble des pratiques qui visent mettre lHomme en relation avec Dieu. Les religions antiques ou primitives taient confondues avec la magie. Cest avec lavnement du christianisme et du monothisme occidental que la religion sest oppose la magie et sen est ainsi nettement diffrencie.

Lavnement de la rationalit. Il a considr que la maladie ntait quune dviation de la nature.

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Elle pouvait tre connue et tudie par lobservation et traite par des moyens naturels, les techniques de soins. Il spare donc compltement la mdecine de la religion et des autres secteurs de la culture. Ses observations (et celles de ses collaborateurs et disciples) seront consignes dans des textes que lon tudie encore de nos jours et que lon dnomme le corpus hippocratum .

Il contient le premier tat de la thorie de la mdecine, dont notamment le fameux serment que nous prtons toujours le jour de notre soutenance de thse et qui est la base de notre dontologie et de notre thique. Sa conception de la mdecine prfigure dj celle de la mdecine psychosomatique. Il prend en compte lHomme malade dans sa globalit. La psychologie mdicale se rfre tout particulirement lui. Il jette donc les bases dune mdecine rationnelle qui va se dvelopper ensuite lentement jusqu ses transformations du XIX sicle dabord avec R.Th. Lannec, (mthode anatomo-clinique de lEcole de Paris ) puis Cl. Bernard qui lui donnent des bases scientifiques plus tendues et plus solides, et enfin les dveloppements fulgurants quelle a connus depuis la deuxime guerre mondiale. Mais il prfigure aussi ce que deviendront beaucoup plus tard la psychologie mdicale et lapproche psychosomatique b)-Consquences sur le dveloppement de la mentalit mdicale :
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Le mdecin est lhritier des mages et des prtres. Il en rsulte pour lui une tentation de lomnipotence renforce par les moyens extraordinaires que lui donnent les dveloppements techniques de la mdecine (transplantations dorganes, gntique etc.). De plus, souvent, lors dune maladie, surtout lors dune maladie grave, le malade a tendance rgresser lui aussi au un mode pense magique qui est celui de lhumanit primitive et de lenfant en bas ge et chercher lui faire jouer un rle de magicien ou de gurisseur ce qui peut tre la cause de malentendus. Le discours mdical rationnel et scientifique, base de la mdecine moderne peut aussi servir dcran pour ne pas entendre ni comprendre la souffrance psychique du malade.

Labord psychologique du malade est souvent refus comme ne relevant pas de la mdecine scientifique et abusivement assimil de lobscurantisme,

ou de la philosophie, qui nen relverait pas. Il sagit en fait dun mcanisme de dfense rducteur contre la peur suscite par un domaine trop souvent ignor
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parce que les tudes ny prparent pas ou pas assez, alors que la psychologie, et notamment la psychologie mdicale fait lobjet dtudes tout aussi scientifiques et reprsente un aspect de la pratique et un corps de savoir tout aussi rationnel.

III)-Le rle social du mdecin, (rlequi lui est attribu par la socit), (1)-Le mdecin est mandat par la Socit pour exercer au service de ses membres malades . Il est le fruit de la rencontre : -dundsir personnel -et dune demande de la Socit

(2)-Ce mandat social

lui donne le pouvoir (et le devoir) dauthentifierla maladie vis--vis des autres. La maladie et le domaine des soins sont reconnuset organiss par la socit. Nul ne peut se prtendre malade et donc ne peut avoir droit au statut spcial que la socit reconnat aux malades (avec les avantages et les obligations qui en rsultent) si le mdecinne la pas reconnu et dclar.
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(3)-Ceci lui donne un pouvoir dinfluence considrable sur ses malades. Comme le prtre et le chaman, le mdecin doit jouer un rle qui le met part, dans la socit, rle tout fait spcifique en fonction duquel il est soit aurol de prestige, soit envi, jalous et mme attaqu. (4)-Son thique lui impose de faire preuve dune haute comptence technique et scientifique, dattitudes universalistes (il doit accepter de soigner tout homme ou toute femme quelque soit son origine, sa religion ou sa race).

(5)-Le rle quil joue lui confre des privilges et des obligations

qui ne sont valables que dans le seul et strict exercice de sa profession auquel ils sont ncessaires et dont il ne doit pas abuser en dehors. Par exemple, La mdecine est la seule institution, en dehors du mariage ou de la vie de couple, donner accs lintimit physique et morale des personnes. En contrepartie il se doit de respecter trs strictement le corps et le psychisme du patient le secret professionnel et dadopter une attitude altruiste et dsintresse.
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IV)-Mais le mdecin exerce aussi un rle psychologique personnel auprs de ses malades qui dpasse sa comptence technique et son rle social, mais qui leur est li. Ces diffrents aspects du rle se renforcent mutuellement pour en faire un personnage de rfrence sur le plan social, ct de lenseignant et du prtre de lavocat, du magistrat, ou de lhomme politique. Il fait partie des notables ou des experts. mais ceci ne doit pas lentraner la prsomption, la vanit ou linfatuation. Il doit savoir rester conscient de ses limites.

-Mais son rle psychologique personnel dpend aussi de sa personnalit propre , de lascendant ou du rayonnement quil est susceptible dexercer sur ses semblables, et sur ses malades. bref de facteurs personnels et subjectifs quil a intrt bien connatre, pour mieux les matriser. Ainsi, il rsulte de nombreuses enqutes,
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que ce sont ces caractristiques qui sont mises le plus souvent en avant par les malades. Les motivations personnelles qui le conduisent exercer sa profession jouent aussi un rle dans la psychologie du mdecin. Diffrentes enqutes on montr que lon soriente souvent vers la mdecine, m par diffrents dsirs : -dsir de savoir et de comprendre, intrt pour la connaissance de la biologie. -dsir du prestige li la comptence et au rle social -Intrt pour le contact avec les autres -dsir de soulager la souffrance -dsir dexercer une profession lucrative -dsir dtre utile -dsir dexercer des responsabilits, -dsir de rparation de la part de fragilit ou des blessures secrtes ou manifestes de ltre humain.

Ces dsirs prennent une part plus ou moins importante dans la psychologie de chacun. Souvent ils prennent la forme dun dsirdidentification celui de lun ou des deux parents, ou de soigner, travers les autres, un membre de la famille malade ou, enfin de sidentifier

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limage dun mdecin qui a t connu et admir dans lentourage du futur mdecin. Dautres formes didentification peuvent encore se produire qui contribueront donner la psychologie de chaque mdecin son aspect particulier, en rsonance avec celle de ses malades.

**-Le rle des tudes va venir interfrer avec ces diffrentes motivations et ces dsirs. Diffrentes enqutesont, l encore montr, que ltudiant en mdecine va faire varier ses identifications1 au cours de ses tudes. Dans le premier cycle il sidentifie en priorit au malade dont il se sent proche. Puis, au cours du deuxime cycle il va sidentifier de plus en plus son rle de mdecin V)-Synthse de ces diffrents lments danalyse. -La fonction apostolique du mdecin.
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M. Balint (auteur du livre dont la lecture a t recommande Le mdecin, son malade et la maladie ) a dsign par cette expression

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Le mot didentification vient de deux mots latin : idem, qui veut dire le mme et fiere qui veut dire, devenir. Il dsigne le fait de se mettre la place de lautre, comme on le dit dans le langage courant, c'est--dire demprunter, sur le plan psychique, un ou plusieurs aspects ou traits psychologiques de lautre et lassimiler et le faire sien. Les mcanismes didentification sont au centre de la vie psychologique. La personnalit se construit par identifications successives de lenfant, ses parents, puis ses ducateurs, enseignants, camarades, membres de lentourage. Ces mcanismes sont divers : ils vont de limitation massive jusquaux identifications les plus subtiles et les plus diffrencies en passant par les mcanismes de contre-identification. Ltude de ces mcanismes didentification joue un rle trs important en psychothrapie et sont au centre de la psychanalyse qui en a dvoil limportance ;

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le rsultat de la synthse que chaque mdecin fait de ces diffrents lments constitutifs de sa personnalit. Il utilise des comptences et un savoir bas sur des connaissances scientifiques, mais il en fait un usage trs personnel, en interaction avec ses malades ; comme le prtre ,ou le magicien , ou le paterfamilias dans une conception paternaliste,

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il croit avoir la connaissance infuse de ce qui est bon pour son malade et a tendance agir comme sil devait convertir les ignorants et les incroyants parmi ses patients, sa foi, sa croyance en la vrit rvle par la science. Ainsi, les croyances et lesides personnellesdu mdecin vont lamener prendre des positions vis--vis du malade, en dehors de ce qui est prescrit par la science. Du reste, dans la pratique mdicale, de nombreux domaines sont totalement trangers aux donnes de la science qui ne donne aucune indication sur ces sujets.

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Ainsi lattitude du mdecin par rapport la prescription des contraceptifs, lavortement,I V G I T G est autant influence par ses conceptions personnelles, par sa relation sa patiente que par des rfrences scientifiques.

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Il en est de mme pour la prescription des arrts de travailo interviennent entremls le souci de ne pas dvaloriser lacte mdical, les exigences de la scurit sociale, les besoins psychologiques du malade, le souci de ne pas lui accorder trop de bnfices secondaires etc.. De mme lattitude devant les difficults scolaires ou les troubles du sommeil dun enfant, fait intervenir les conceptions personnelles du mdecin sur lducation, sa conception du rle de lcole, ses rapports avec les parents et souvent moins ses connaissances scientifiques sur le sujet... Devant une maladie incurable, on aura tout un ventail dattitudes possibles allant du souci de soulager le plus possible le malade jusqu lacharnement thrapeutique On pourrait en dire autant de tous les grands problmes que posent actuellement la pratique mdicale : soins palliatifs ou euthanasie, problmes concernant la sexualit, les rgimes, la douleur, les maladies chroniques, les maladies mentales, la souffrance psychologique la mise en uvre dattitudes psychothrapiques diverses etc. 2)-La pratique de lauto examen.

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Dans toutes ces situations complexes et bien dautres encore qui font le tissu de lexercice mdical, surtout en mdecine gnrale, il est important que le mdecin puisse avoir conscience des diffrents facteurs qui vont influencer son rle et quil puisse lexercer avec le plus de discernement possible, en fonction de lintrt rel du malade, avec nuances, souplesse, sans la rigidit quimposent les attitudes impulsives ou dogmatiques.

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CONCLUSION Lexamen et lcoute du patient doivent toujours se faire un double niveau : -celui qui prend en compte la mdecine organique -celui qui prend e n compte en mme temps les rpercussions psychologiques de la maladie et des soins.

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LA RELATION DU MEDECIN ET DU MALADE.(R.M.M.) OU RELATION ENTRE SOIGNANTS ET SOIGNES(R.S.S.)

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I)-CARACTERISTIQUES GENERALES

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II)-MODALITES TECHNIQUES

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III)-DIMENSION PSYCHOTHERAPIQUE

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I)-R.M.M.CARACTERISTIQUES 1)-Asymtrie-ingalit-

GENERALES

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2)-Relation dobjet narcissique 3)-Relation entre corps et parole 4)-relation caractre transfrentiel et CTf II)-R.M.M (RSS)ET COMMUNICATION MEDICALE

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III)-AMENAGEMENTS TECHNIQUES

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R.M.M. (3)

1)-Asymtrie-ingalita)-Du ct du malade: -Demande dun sujet souffrant -Demande de soulagementet de soin -Demande souvent confuse, claircir Double niveau ou double registre de comprhension. -dialectique de la passivit et de lactivit -Le malade ignorant mais comptent -rle de linformation.

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b)-Du ct du mdecin ou du soignant : -Mise en pratique dun savoir et dun pouvoir: Confr par le corps social En fonction dune comptence reconnue (diplmes, thse, notorit)
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En fonction dune attribution par le malade rle de la confiance , rencontre dune conscience et dune confiance -Pdt PORTE-) -rle de linfluence personnelle -Dynamique de linteraction -Mme dialectique activit-passivit, en miroir et en sens inverse. -retranchement derrire la technique -reconnatre ce pouvoir et le matriser. La demande du malade Et mieux y rpondre .

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2)- RELATION dite dObjet narcissique -Chacun des protagonistes devient, en partie, -le support du narcissisme de lautre : -La RMM (RSS) est une relation dattentes et desprances mutuelles -et de confirmation rciproque -Chacun est porteur du narcissisme de lautre. -lachtype sous-jacent de la relation parents-enfants

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-importance des implications affectives souvent mconnues. -Cette mconnaissance risque dentraner une dtrioration.

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3)-LA RMM( RSS ) a le corps pour objet mais passe le plus souvent par la parole. -situation qui pose les pb des rapports du corps et du langage.Langage du corps(hystrie..et normalit ) La parole qui soulage le corps: le pouvoir de la parole 4)- LA RMM(RSS ) est imprgne dattitudes ou de ractions transfrentielles. a)-Dfinition. La relationde soin induit tout particulirement La ractivation Et la rptition des conduites infantiles Chaque sujet projette sur les autres des schmas de relation prtablis Et attend deux les rponses quil obtenait autrefois.

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b)-particularit propres lexercice mdical. -Spcificit du transfert en psychanalyse -Complexit de la situation en pratique mdicale :

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Projection de figures composites, trs surdtermines, faites dun amalgame de personnages ou de situations imaginairesdivers Qui influencent lattitude de chacun des protagonistes Projection dimages idales de soi (cf narcissisme) Conception large et extensive du terme de transfert :investissement affectif.

c)-Le transfert du malade sur le mdecin(ou le soignant ) -Positif : -ngatif

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d)-Le CT du mdecin :

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II)-R.M.M.-RSS et COMMUNICATION -Rappel du schma de la communication (Schannon-Weaver-P1) -La RMM-(RSS) nest pas un bruit

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-Elle fait partie de la communication mdicale. -Elle est lun des paramtres du Dg et de la thrapeutique -Elle ncessite un dchiffrement (cf le double niveau ou le double registre ) -Elle conduit au diagnostic global.

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III)-AMENAGEMENTSTECHNIQUES Les diffrentes techniques dentretien Directif Anamnse psychosociale Non directif. Les prescriptions mdicales.

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michel.marie-cardine@ch-le-vinatier.fr

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Livres conseills : Le mdecin, le malade et la maladie de Balint7d Petite coll Payot, Paris, 1996 Psychologie Mdicale, Ph.. Jeammet et coll. Coll Abrgs masson, Paris, 1996 Psychothrapies m&dicales J. Guyotat et coll. Coll Mdecine et psychothrapie Masson, Paris, 1978

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Tous ces livres sont la salle de documentation. Sil nen existe pas assez dexemplaires, bien vouloir le signaler au Pr. M. MARIE-CARDINE pour quil en fasse commander de supplmentaires.

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