MANEJOINICIAL DELPACIENTEEN SHOCK

MANEJODELPACIENTEENSHOCK
INTRODUCCIN
Es un sndrome clnico multifactorial ocasionado por la incapacidad del sistema cardiovascularparamantenerunaperfusintisularadecuada. El shock es una emergencia que precisa de un rpido diagnstico y de un tratamientoinmediatoparadisminuirlaaltamorbimortalidadquellevaasociada. Lamortalidaddelshockestentreel4080%,ydirectamenterelacionadaconla etiologa,lagravedaddelshock,yporrapidezdeinstauracindeltratamientodesoporte yespecfico. El shock desencadena una cascada de procesos inflamatorios que asociados al tiempo de duracin del shock y la rapidez o retraso en iniciar las medidas teraputicasdeterminaranelpronsticodelenfermo.Esteltimoeselfactorpronstico msdeterminante. Clsicamenteelshocksecaracterizaporhipotensinarterial,peroambosnoson equivalentes, incluso en las primeras fases del Shock la tensin arterial se mantiene dentrodelanormalidad.

CLASIFICACIN
El shock es una situacin plurietiolgica, de modo clsico distinguimos cuatro grandestipos,ycadaunopresentaunpatrnhemodinmicopredominante: A.CARDIOGNICO: Porfallointrnsecodelabombacardiaca.Entrelascausasmsfrecuentes: Alteracionesdelacontractilidad:IAM,miocardiopatas Arritmias Alteracionesmecnicas:valvulopatasagudas:artica,mitral;roturacardacas. Lamortalidadsesitaporencimadel80%. B.HIPOVOLMICO: Disminuye el volumen intravascular de modo inadecuado. Habitualmente se subdivideen: Hemorrgico. Nohemorrgico:diarreas,vmitos,pancreatitis,grandesquemados,). C.DISTRIBUTIVO: Se produce por una disfuncin en el tono vasomotor mediado por sustancias vasoactivasqueprovocanunadiscordanciaentreelcontenidoyelcontinentevascular. Existen gran cantidad de patologas asociadas a esta clase de shock como: sepsis, anafilaxia, txicos, endocrinopatas (mixedema e insuficiencia suprarrenal), shock neurognico,yelcausadopordolor. a) SHOCKANAFILCTICO:seproduceporunareaccinalrgicageneralizadaanteun antgeno. Puede originar, obstruccin de la va area por edema, insuficiencia respiratoria,shockymuerte. MANEJODELPACIENTESHOCKADO 2

b) SHOCK SPTICO: respuesta inflamatoria del husped a los microorganismos (bacterias, hongos, protozoos y virus) y sus toxinas. La respuesta sistmica a la infeccincomienzaconlaactivacindelsistemainmunolgico. Inicialmente presenta un perfil hiperdinmico. Su origen es una vasodilatacin marcadaaniveldelamacroylamicrocirculacin. c) SHOCK NEUROGNICO: tras una lesin o una disfuncin del sistema nervioso simptico. Se puede producir por bloqueo farmacolgico del sistema nervioso simpticooporlesindelamdulaespinalaniveloporencimadeT6.Lasrdenes neuronalesdemantenimientodeltononolleganalaredvascular. Cursaclnicamentecon: Hipotensin Bradicardia, oliguria, D.OBSTRUCTIVO: El mecanismo del fallo de la bomba cardiaco es de origen extrnseco, sobre todo porcausasqueconllevanunaumentodelapresinintratorcica. Eltaponamientocardaco,neumotraxatensinyeltromboembolismopulmonar (TEP)sonlasentidadesqueconmayorfrecuenciaasociadasaestetipodeshock.
PATRONESDELOSDISTINTOSTIPOSDESHOCK

Gasto cardiaco (GC) Resistencias vasculares sistmicas(RVS) Saturacin Presin venosa venosa mixta yugular(PVY) O2(SO2m)

Hipovolmico Cardiognico Obstructivo Distributivo

/Normal

Normal/

Normal/

FISIOPATOLOGA
LaTensinarterial(TA)dependedelgastocardiaco(GC)ylaresistenciavascular sistmica(RVS)segnlafrmulaPA=GCxRVS. La disminucin de cualquiera de estos valores pone en marcha los mecanismos compensadores: MANEJODELPACIENTESHOCKADO 3

A. Hemodinmica: Se produce una reaccin simpaticoadrenal con unadescarga catecolaminrgica al torrente circulatorio, en consecuencia aumentan la frecuencia y la contractilidad del corazn.Ademsproduceconstriccindearteriolasyvenasconelintentodemovilizarla sangrequealbergan. La activacin del sistema reninaangiotensinaaldosterona: aumenta el tono vascular porlaaccinconstrictorayseintentamantenerlavolemiagraciasalaretencindesodio. Consecuentemente tambin se produce un aumento de la secrecin de hormona antidiurtica(ADH). B. Microcirculacin: Aumenta la permeabilidad vascular, permitiendo el paso de lquido desde el espacio intravascularalintersticialdisminuyendolavolemiayprovocandohemoconcentracin. Se ocasin un enlentecimiento circulatorio atribuible a la hemoconcentracin que dificultalarpidallegadadeoxgenoalostejidos. Coagulacinintravasculardiseminada(CID),dondeseformantrombosqueocupanla luzdelosvasospequeoscomoconsecuenciadeldaodirecto,eindirecto,delendotelio vascularyseactivalacascadadelacoagulacin. C. Alteracionesfuncionalesyestructuralesdelosrganosysistemas. Aumentaeltrabajorespiratorio.Normalmenteseproducereduccindelfiltradoy aumento de la reabsorcin de sodio y agua para aumentar la volemia. Fallo heptico y lesindelamucosagastrointestinal. Enfasesinicialessemantienelafuncincerebralycardiaca. D. Trastornosmetablicos. glucemias altas al inicio del cuadro, como consecuencia de la accin de las catecolaminas. Posteriormente cuando se ha consumido la reserva de glucgeno, descienden.hiperlactacidemiaporaumentodelaproduccindecidolctico.

ESTADIOSDELSHOCK
Esclaveelreconocimientoprecozdelshock,porquecomohemosdichosureversibilidady portantosumorbimortalidaddependendelestadioevolutivo. Sedistinguenlossiguientesestados: ESTADO I O FASE DE SHOCK COMPENSADO: escasos signos, TA mantenida, perfusinbastanteconservada.Buenarespuestaaltratamiento. ESTADO II O FASE DE SHOCK DESCOMPENSADO: aparecen manifestaciones neurolgicas,cardacas,oliguriaehipotensin.Eltratamientoagresivoescapazde evitarlairreversibilidaddelcuadro. ESTADIOIIISHOCKIRREVERSIBLE:Fracasomultiorgnicoymuerte.

CLNICAGENERAL
El shock es un sndrome, es decir un conjunto de sntomas, causados por una patologadeterminada.Lapresentacinclnicavaraenfuncindelaetiologaydeltipode MANEJODELPACIENTESHOCKADO 4

shock. Sin embargo, existen unas caractersticas comunes que es preciso identificar de formaprecozysistemtica,parainiciarcuantoanteslasmedidasdesoporteparamejorar lasupervivencia. A. HIPOTENSIN: Seconsideraelsntomagua.Clsicamentesedefinecomo: 1) Tensinarterialsistlica(TAS)<de90mmHg, 2) Cadamayorde40mmHgsobrelabasal, 3) Tensinarterialmedia(TAm)<60mmHg. Es importante tener en cuenta que los mecanismos compensadores del shock puedenmantenerlaTAenparmetrosnormalesdurantealgntiempo,estadoIofasede shockcompensado. Existenotrossignososntomascardiovascularesquealertansobrelaposibilidad de shock, y que son fundamentales para identificarlo de forma precoz como son las alteracionesdelafrecuenciay delritmocardaco,dolortorcico,distensinocolapsode lasvenasdelcuello,pulsoparadjico,disminucinderuidoscardacos B. ALTERACIONESDELAPERFUSINCUTNEA: Palidez, frialdad (vasoconstriccin), y sudoracin (accin simptica), Cianosis, livideces. En fases iniciales del shock anafilctico la piel puede estar caliente y eritematosa. En el inicio del shock sptico se observa un estado hiperdinmico, con las extremidades rosadas y calientes por vasodilatacin, acompaados de taquicardia, taquipneayfiebre.Cursacongastocardacoaumentado, C. OLIGURIA. Definidacomoladiuresismenorde0,5ml/kg/homenorde500mlen24horas. D. APARATOCIRCULATORIO: Taquicardia (accin simptica) e hipotensin. Pulso rpido y de poca intensidad (filiforme). Pararealizareldiagnsticoademsdehipotensinsenecesitandoso mssignosde disfuncinorgnica. E. ALTERACIONESDELNIVELDECONCIENCIA: Desde agitacin, irritabilidad (catecolaminas), en estadios avanzados disminuye la perfusincerebralconsomnolencia,obnubilacinprogresivahastallegaralcoma. Enelsptico,laconfusinmentalouncambioabruptoenelniveldeconcienciaesa veceselsignomsprecozenpacientesancianosconuncuadrospticoqueestniniciando unshock. F. DISTRESSRESPIRATORIO. Taquipnea (accin simptica o compensatorio de la acidosis), crepitantes pulmonares G. ACIDOSISMETABLICA.ACIDOSISLCTICACONPH<7,20.

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DIAGNSTICO
Elshockaglutinatantosignosysntomaspropios,comoderivadosdelapatologa responsable. Existen procesos que ponen en peligro la vida del paciente de forma inminente,porloquedebenserresueltosdeformainmediata. Pararealizarundiagnsticocorrectodebemosseguirlossiguientespasos: A. Anamnesis: 1) Antecedentespersonales: Hbitostxicos. Cardiopatasprevias Traumatismos Enfermedadespreviasdeinters. Inmovilizacinocirugaprevia. 2) Alergias 3) Sintomatologa: Fiebre. Dolortorcicoy/oabdominal. Pruritoylesionescutneas Respiratorio B. Exploracinfsica: Esclavetantolaexploracinpuntualcomolareevaluacindinmica 1) Niveldeconciencia. 2) Inspeccincutnea: coloracinytemperatura Petequias,exantema,prpuras 3) Cuello:IY,desviacintraqueal, 4) Respiracinyauscultacinpulmonar: Ventilacin. Ruidossobreaadidos,estertorescrepitantes, Movimientosrespiratorios. 5) Auscultacincardiaca:roces,soplos,S3 6) Abdomen:masas,defensa 7) Extremidades:TVP,asimetradepulsos C. Monitorizar: Pulso. TAemplearemoslamonitorizacinnoinvasivaycontina. Frecuenciacardiaca. MANEJODELPACIENTESHOCKADO 6

Frecuenciarespiratoria. Temperatura. ECG. Saturacindeoxgeno. Diuresis. D. Pruebascomplementarias: Hemograma. Bioqumica: o o o Perfilheptico, Cardacoantesospechadeshockcardiognico, Acidolctico;

Coagulacin DmeroDantesospechadeTEP. Gasometraarterial. Glucemiacapilar. Estudiomicrobiolgico(hemocultivos,urocultivo). Anlisisdeorinaconsedimentoydeterminacindeiones,ureaycreatinina; ECG; Radiografadetraxyabdomensimple; Otras pruebas complementarias en funcin de la sospecha clnica y las necesidades diagnsticas: puncin lumbar, ecografa abdominal, TAC, estudios toxicolgicos, gammagrafa pulmonar, PCR y procalcitonina como marcadoresdesepsisserealizaranenfuncindelaetiologasospechada. Nodisponemosdeunmarcadordeshockideal,peroelcidolcticoarterialesel mejordetodosellos.

TRATAMIENTO
El shock una emergencia mdica, y obliga a realizar al mismo tiempo el diagnstico, tratamiento,yelingresohospitalario. Elobjetivoinicialeneltratamientodelshockesconseguirlarpidarecuperacindel gasto cardaco y asegurar as una adecuada perfusin tisular para evitar la disfuncin multiorgnica. Es primordial la monitorizacin continuada y el mantenimiento de las funciones respiratoriaycirculatoria. Los parmetros bsicos para monitorizar la respuesta al tratamiento son fundamentalmente clnicos (conciencia, frecuencia cardaca, presin arterial, diuresis y perfusin distal) y otros elementos mnimamente invasivos (ECG, pulsioximetra, TA, diuresis,). MANEJODELPACIENTESHOCKADO 7

Sinembargoserequierenmtodosmssensiblesparamonitorizarlareanimacinde losestadosdehipoperfusintisular,peroestossellevanacaboenUCI. EstilelenfoqueABCDE 1) Vaareayrespiracin Hallazgos como cianosis, trabajo respiratorio aumentado, respiracin paradjicaalertandelagravedad. Es necesario la administracin de oxigeno a altas concentraciones bien mediante mascarillaVentimaskal50%osiesprecisoemplearemosunamascarillaconreservorio siendo nuestro objetivo conseguir una saturacin de O2 > 90% sin empeorar la hipercapnia. Monitorizaremos los parmetros respiratorios como la saturacin de O2 mediantepulsioximetra.Frecuenciarespiratoria,Capnografaenenfermosintubados. Enocasionespodremosutilizarlaventilacinmecnicanoinvasiva(VMNI),sobre todo en el shock cardiognico y en otras la nica forma de garantizar la correcta ventilacinyoxigenacinserlaventilacininvasiva. Enaquelloscasosquepresentenalteracindelniveldeconciencia(Glasgow<8),u otrosmotivosconocidospuedesurgirlanecesidaddepermeabilizaryaislarlavaarea conintubacinorotraqueal: Glasgow<8. DescensodelGlasgow2puntos. Hemorragiaoral,traumafacial. HipoxemiasatO2<90%apesardeoxigenoal100%. Apneaopatrnrespiratorioinefectivo. Estatusconvulsivo. 2) Estadocirculatorio: Obtendremosdosvasvenosasperifricaslomsgruesasposibles(calibre1416G)y antecubitalespreferentemente. Restablecer la circulacin es fundamental para asegurar la correcta perfusin de los rganosvitales. Sinoesposibleporelcolapsovascular,habrqueobtenerotrotipodeva,enelmedio extrahospitalario lo ideal sera conseguir una va intrasea, fcil y rpida, y por la que podemosinfundirtodotipodedrogasydevolumen.Esunavadeemergenciayquesolo valeparalasprimeras24horas. Enelmediohospitalariopodramosobtenerunavavenosacentral(subclavia,yugular ofemoral). Trasobtenerlasvasprocederemosareponerlavolemiaconprecaucinenelcasode shockcardiognico.Esteesunpasoesencialeneltratamientoinicialdelshock. Pueden emplearse soluciones cristaloides isotnicas como el suero fisiolgico Ringer lactato en bolos de 20 30 cc/ Kg. O tambin podremos emplear coloides (Voluven,Gelafundina,Rheomacrodex)5cc/K.

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En el shock cardiognico, podemos iniciar con bolo de 300 cc de fisiolgico en 20 minutos,reevaluandolarespuesta,conprecaucinvalorandoquenoaparezcansignosde sobrecarga.Sepuederepetirelbolohastaconseguirlaestabilidadhemodinmica. Una vez administrado el volumen valoramos la respuesta y nos podramos encontrar en lossiguientescasos: 1) Mejorahemodinmica:buenarespuestaasobrehidratacin,repetirnuevacarga. 2) Escasa mejora hemodinmica con fuerte incremento PVC (mayor 5 cm. H20): no repetir sobrecarga de lquidos, probable disfuncin de lquidos con mejor respuestaadrogasvasoactivas. 3) Si los valores de hematocrito son inferiores al 30% es aconsejable transfundir hemoderivados Es importante monitorizar una serie de parmetros en el shock y sobre todo la tensin arterial. El objetivo es una presin arterial sistlica mayor de 90 mm. Hg., presin arterial media superior a 65 mm. Hg., yevitar cadas tensionales mayores de 40 mm.Hg. ControldelaDiuresis.Loidealconsondajevesicalparaconocerladiuresishoraria,optima simayor1ml/Kg./h. Descartaarritmiasyalteracionesenlafrecuenciacardiaca. LaPresinvenosacentral(PVC).Estildemodogroseroparalaevaluacininicialdel shock. En caso de PVC< 3 cm. H2O orienta hacia disminucin del volumen intravascular comoenelcasodeunshockhipovolmicoodistributivo;mientrasquesilaencontramos elevadaorientaashockcardiognicouobstructivo. En el medio extrahospitalario es importante fijarse en la distensin o vaciado de lasyugulares. 3)Tratamientofarmacolgico: A.DROGASVASOACTIVAS. Debenutilizarsecuandoelaportedevolumennoessuficienteparaconseguiruna perfusintisularyTAadecuada.Laeleccinadecuadadelfrmacoseharenfuncindel tipodeshockydelasituacinhemodinmica. Normas generales: uso una vez repuesto el volumen, tras corregir la acidosis, en perfusincontinuaysinmezclarconsolucionesalcalinas. MANEJODELPACIENTESHOCKADO 9

DOPAMINA(ampollasde200mgen5ml) Indicaciones:shockcardiognico,sptico,hipovolmico. Dilucin:2,5ampollasen500ccdesueroglucosadoal5%ofisiolgico.1mg/ml.

Dosis 0,5-2 mcg/Kg/min. 2-5 mcg/Kg/min. Accin Sobre receptores dopaminrgicos (DA) Accin DA y dbil beta Efecto Efecto diurtico efecto diurtico y leve incremento de la contractilidad cardiaca Aumento de TA y FC. alfa

5- 10 mcg/Kg/min 10- 20 mcg/ Kg/ minuto 20- 40 mcg/ Kg/ minuto

Efecto beta Efectos mixtos (vasoconstriccin) y beta. Predomina efecto alfa.

ADRENALINA(ampollas1mg/ml.1ml) Indicaciones:RCPyshockanafilctico.Usoenshockspticorefractario. Dilucin:1ampollaen100ccdeSglucosadoal5%ofisiolgico.10mcg/ml. Dosis:0,0050.020mcg/Kg/min.Efectobeta. >0,030mcg/Kg/min.Efectoalfa(vasoconstriccinperifrica). DOBUTAMINA(ampollasde250mgen520ml). Indicaciones: Uso en shock cardiognico y sptico sin hipotensin pero con inestabilidadhemodinmica.Noindicadoenmonoterapia. Dilucin:2ampollasen460ccdesueroglucosadoal5%ofisiolgico.1mg/ml. Dosis: 2 20 mcg/ Kg/ min. Efecto beta selectivo, con predominio a nivel cardiaco, incrementandoelgastocardacoaexpensasdeaumentodelacontractilidad. NORADRENALINA(ampollasde1mg/ml.10ml) Indicaciones:depresinmiocrdicaasociadaahipotensinarterialyshocksptico. Dilucin:2ampollasen230ccdesuerofisiolgico.80mcg/ml. Dosis.0,050,5mcg/Kg/minuto(pacientede70Kginicioa510ml/h).Adosisbaja estimulacincardiacabeta1yadosismayorvasoconstriccinperifricaporefectoalfa. Precisadeunavacentral.SuusogeneralmenteenUCI B.ANALGESIA Empleamos la analgesia en aquellas situaciones clnicas donde el dolor es un sntomaimportante(quemados,politraumatizados,IAM,).Sucontrolpuedesuponeruna mejora del cuadro. La analgesia se realizar segn la causa del shock y la situacin hemodinmicacon: Analgsicosnoopioides:suusoenelshockesmuchomsinfrecuente. MANEJODELPACIENTESHOCKADO 10

Analgsicosopioides: o o o TRAMADOL(100mg/6hvaiv). MORFINA EAP; IAM (4 mg/iv.; repetir cada 5 minutos hasta control del dolor,yluegocada4h). FENTANILO(11,5mcg/kg)enelpolitrauma.

C.EQUILIBRIOACIDOBASE TrataremoslaacidosismetablicasielpH<7,15. BICARBONATOSDICO1M. Ladosissecalculaconlasiguientefrmula: Dficit CO3H- = 0,3 x Kg. de peso x (CO3H- deseado - CO3H- actual). Lamitaddeldficitestimadoseadministraen30minutosyalahoraserealizauna nuevagasometra;sipersistepH<7,20serepiteelclculo. D. TRATAMIENTOETIOLGICO 1) SHOCKCARDIOGNICO. Arritmias:frmacosantiarrtmicosymarcapasos. IAM: medidas generales con manejo cuidadoso de lquidos, drogas vasoactivas (preferencia vasopresores e inotropos), baln contrapulsacin intraartico si fallo de medidas previas o como paso previo a la ciruga, reperfusin miocrdica (ACTP, fibrinolisis),otrasindicacionesquirrgicassicomplicaciones. 2) SHOCKOBSTRUCTIVO. El tratamiento ayuda a preservar la perfusin perifrica, con aporte de volumen y drogas vasoactivas para mantener la TA, y en segundo lugar tratamiento causal (TEP: fibrinolisis o embolectoma; neumotrax: tubo de drenaje; taponamiento cardaco: pericardiocentesis). 3) SHOCKHIPOVOLMICO. EltratamientosebasaenelaporteprecozdelquidosguiadoporTA,PVC,ydiuresis. Aliniciomediantecristaloidesycoloides,ysilahemorragia esgraveoelhematocritoes menor30%infundirconcentradosdehemates. En un segundo paso detectar y actuar sobre la fuente de prdida de lquidos. Por ejemplo,Debemosdeterminarlanecesidaddecirugaencasodehemorragia. 4) SHOCKSPTICO. Faseinicial:perfusindelquidosmonitorizadayfrmacosinotrpicos(eleccinla dopamina). Reconocimiento precoz y control del foco de sepsis mediante el uso de antimicrobianos(inicioempricoyluegoajustesegncultivosyresistencias). Drenaje del foco sptico si est indicado. Uso de corticoides (hidrocortisona) y protena C reactiva en cuadros refractarios al tratamiento previo o si ya est en marcha sndromedisfuncinmultiorgnica. 5) SHOCKANAFILCTICO.

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Enmultituddeocasionesyporexplosividaddelcuadro,laprimeramedidaesenciales asegurarlapermeabilidaddelavaarea. Ademsdelaportedevolumen,elfrmacoesencialeslaAdrenalinaadosisinicialesde 0,30,5mgim. Encasosgraveslaadrenalinapuedeadministrarseiv.adosissimilares. Enelmomentoagudotambinseempleanantihistamnicos(Dexclorfeniramina5mg imiv)yantiH2. Loscorticoidestambinseemplean,perocomosuefectomximonoesinmediatono se consideran tratamiento de primera lnea. Bsicamente disminuyen el proceso inflamatorioyprevienenlarecidivadelcuadro.

CausasdeShockrefractario
Administracin inadecuada de lquidos Neumotrax Taponamiento cardiaco Sobredosis de drogas Hipoxia ventilacin inadecuada TEP Hipoglucemia Sepsis tratada inadecuadamente Hipotermia Insuficiencia suprarrenal Efecto de un hipotensor previo Alteraciones electrolticas o de acido base

PRONOSTICO
Elshockesmortalsintratamiento.Sucarctercrticoobligaentodosloscasosal tratamientoprecozyalingresohospitalario. Los principales signos de mal pronstico son: retraso en la instauracin de tratamiento,acidosis(pH<7,20),anuria,comaprofundo,concentracionesdebicarbonato menoresa15mEqylaedadavanzada. Mortalidaddelshocksptico56% MortalidaddelshockHipovolmico3040% MANEJODELPACIENTESHOCKADO 12

Mortalidaddelshockcardiognico70% La morbimortalidad del shock es elevada. Vara en funcin del origen del shock, pero no es menos importante la fase evolutiva en el momento del diagnostico, aumentandosegnelnmeroderganosafectados(2176%). Seconsideransignosdemalpronstico: Anuria. CID. Hiperbilirrubinemia. pH<7.20 PaCO2<50mmHg. Pulmndeshock. Ulcerasdeshock. Comaprofundo. Bicarbonato<15mEq

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Sospecha de SHOCK.
o o o Hipotensin. Oliguria. Alteracin del nivel de

o o o

Oxgeno al 50 %. Va venosa: 14-16 G. Monitorizacin

Valoracin exploracin fsica y clnica.

Ingurgitacin yugular

No ingurgitacin yugular

Shock obstructivo

Shock cardiognico

Shock distributivo

Shock hipovolmico

Tratamiento especfico

Ingreso hospitalario

Cristaloides 20 ml/ Kg o coloides

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BIBLIOGRAFA 1. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support Student Manual. Chicago1997 2. Montero FJ. En: Jimnez L. Medicina de Urgencias y Emergencias 4 edicin. Madrid:EdElsevier;2009.16:p.146153. 3. OrtizR.Shock.JulianAycolaboradores.En:ManualdeProtocolosyActuacinen Urgencias3edicin2010.15:p.179187. 4. GonzlezS,SirventJM.Shock.En:MontejoJCycolaboradores.ManualdeMedicina Intensiva3edicin.Madrid.EditorialElsevier,2006.1.15:p.3136. 5. InternationalLiassonConmiteonResuscitation:2005.InterntionalConsensuson CardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCareSciencewhith TreatmentRecommendations.Circulation112(SupplIII):III1III136.2005. 6. Hollemberg.Ahrens,TAnneDpracticeparametersforhemodinamicsupportof sepsisinadultpatients2004updateCriticalCareMed2004;32:19281948 7. FCCS2003fundamentalsofcriticalcaresupport. 8. MlnerrM,UrbanekB,etal.Vasospresoresparaelshock(RevisinCochrane traducida).En:LaBibliotecaCochranePlus,nm3.2008.Oxford.UpdateSoftware Ltd.Disponibleen:http:/www.update.sotfware.com.(TraducidadeTheCochrane Library,Issue.Chichester,UK:JohnWileyandSons,Ltd.). 9. AmericanCollegeofChestPhisychianssocietycriticalCareofMedicineConsensus conferenceDefinitionforsepsisfororganfailureandguidelinesfortheuseof innovativetherapiesinsepsisCriticalcareofmedicine199220:864874. 11.AmericanCollegeofChestPhisychianssocietycriticalCareofMedicineConsensus conferenceDefinitionforsepsisfororganfailureandguidelinesfortheuseof innovativetherapiesinsepsisCriticalcareofmedicine199220:864874 12.FCCS2003fundamentalsofcriticalcaresupport. 13.Riversearlyvs.DelayedresuscitationNewEnglandJournalofmedicine2001: 345(9):368.

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