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UNIVERSITE PARIS 1 SERVICE DES INSCRIPTIONS ADMINISTRATIVES BUREAU C11.

03
90, RUE DE TOLBIAC - 75013 PARIS (dossier complter en lettres capitales et retourner ladresse ci-dessus)

ANNEE UNIVERSITAIRE 2011/2012 AVEZ-VOUS DEJA ETE INSCRIT A LUNIVERSITE DE PARIS 1 ?


Si oui en quelle anne universitaire?
/..../.../
(ex. 96

Photo agrafer ici sur le coin Merci

OUI

NON

(rayer la mention inutile)

CODE DOSSIER
- /.../......./
97)

/........./........../........../........../........../........../..........//
(N figurant sur votre carte dtudiant(e) de Paris 1)

Numro INE, IEN OU BEA /........../........../........../........../........../........../........../........../........../........../........../

Obligatoire

(N figurant sur votre dernire carte dtudiant(e) : joindre la copie lisible, ou sur le relev de notes du BAC pass partir de 1995 : joindre copie du relev de notes du BAC)

ETATCIVIL (Joindre obligatoirement une copie lisible de votre pice didentit ou passeport) pour les trangers traduite en
franais - Pas de permis de conduire, celui-ci ne mentionne pas la nationalit

Nom de naissance : ................................................................... 1er Prnom : ..................................................................... Nom dusage (nom dpouse) : ..................................................... 2me Prnom : ........................................................................ 3me Prnom : ..........................................................................
N(e) le : /....../....../ /././
(jour) (mois)

/....../......./......../....../ : .................................................................... (pour Paris, Lyon, Marseille, mettre obligatoirement larrondissement) (anne) /.................../ Dpartement ou pays de naissance : .................................................................................
vous tes n(e) en France : nom du dpartement - vous tes n(e) ltranger : nom du pays (code : voir listes)

Sexe (cocher selon votre cas) :


(nom du pays)

M - MASCULIN

F - FEMININ
/.................../
(code : voir listes)

Nationalit :.................................................................................................... Situation familiale :


(cocher selon votre cas)

1 - seul(e) sans enfant charge 2 - en couple sans enfant charge

3 - seul(e) avec enfant(s) charge 4 - en couple avec enfant(s) charge V visuel

Handicap
(cocher selon votre cas)

A auditif M - moteur

XX autre

SERVICE NATIONAL
Service militaire
(cocher selon votre cas)

0 non concern nationalit trangre 3 exempt 4 - service accompli 5 - Recensement effectu (- de 18 ans)

6 - JAPD effectue (+ de 18 ans) 7 Attente de recensement 8 non concerne - fille Franaise ne avant 1983 9 rform

Pour les tudiants garons ns partir de 1979 et pour les filles partir de 1983 fournir une attestation de recensement dlivre par la mairie de votre lieu dhabitation, et le certificat JAPD (journe dappel la prparation la dfense).

TYPE DHEBERGEMENT POUR LANNEE EN COURS (cocher selon votre cas)


1 - rsidence univ. CROUS 2 - foyer agr 5 - logement personnel (hors chambre tudiant) 3 - logement HLM-CROUS 6 - chambre tudiant 4 - domicile parental 7 - autre

ADRESSE POUR LANNEE EN COURS


........................................................................................................................................................................................................

Code postal ..................... Commune Pays ............................


:

/./..../...../.... ././..../...././.././

E- Mail _______________________________________

CETTE FICHE DOIT PERMETTRE DETABLIR DES DOCUMENTS VOUS CONCERNANT (Carte dtudiant, attestations de diplme et statistiques) La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 INFORMATIQUE & LIBERTES prvoit que toute personne peut avoir accs au contenu des fichiers informatiques la concernant. Vous pouvez exercer ce droit daccs et de rectification en vous adressant au Service des Inscriptions Administratives.

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IMPORTANT - Si votre dossier n'est pas rempli correctement avec les pices demandes, nous ne pourrons procder votre inscription
ET LE DOSSIER VOUS SERA SYSTEMATIQUEMENT RETOURNE NON ENREGISTRE

VOTRE PARCOURS DEPUIS L'OBTENTION DU BACCALAUREAT (veuillez complter ci-dessous )


Srie BACCALAUREAT Franais Pays BACCALAUREAT Europen Diplmes prpars Universit (1) Anne d'inscription (4) Anne Bac Mention Code postal (3) Anne Bac Mention AUTRE CAS (5) 0001 BAC international (5) 0034 ESEU B Exa.Spc.d'entre l'Univ. (5) 0030 capacit en droit (5) 0036 validation tudes expriences professio. 0031 titre tranger admis en quivalence (5) 0037 autres cas de non bachelier 0032 titre franais admis en dispense (5) DAEU A Dip. daccs tudes univ. A (5) 0033 ESEU A Exa.Spc.d'entre l'Univ. (5) DAEU B Dip. daccs tudes univ. B (5) Discipline Rsultats (2)

AVEZ-VOUS ETE INSCRIT EN UNIVERSITE FRANCAISE mme si vous n'avez obtenu aucun diplme
Inscription en cumulatif

AVEZ-VOUS ETE INSCRIT DANS D'AUTRES ETABLISSEMENTS (ex : BTS, Grandes coles, Classes prpa, instituts, Universit trangre, etc)
Diplmes prpars
Etablissement Franais Code postal Etablissement Etranger

Pays

Anne (4)

Discipline

Rsultats (2)

Pices joindre obligatoirement

- photocopie lisible du relev de notes du BAC pour une 1re inscription en universit sauf Master 2 et Doctorant - photocopie lisible du relev de notes du BAC ou titre quivalent pour TOUS les tudiants - photocopie lisible pice d'identit, passeport ou carte de sjour - pas de permis de conduire (celui-ci ne mentionne pas la nationalit) - photocopie lisible de la dernire carte d'tudiant si vous en avez une

(1) veuillez prciser obligatoirement l'universit (exemple : Universit Bordeaux 1, 2 ou 3) indiquer galement le code postal pour la France (2) Indiquer le rsultat parmi les 4 choix (ADMIS - NON ADMIS - ABSENT ou ABANDON) (3) Indiquer le dpartement (indiquer galement le code postal pour la France) pour le BAC Franais (4) Indiquer l'anne scolaire ou universitaire (exemple : 2001/2002) (5) Joindre obligatoirement photocopie lisible de votre titre quivalent au BAC ainsi que le relev de notes pour une premire inscription en Universit

VOTRE CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE - renseigner obligatoirement (Voir liste codes professions)


Code : . Libell :

1 - temps complet

2 - temps partiel

82 - sans activit professionnelle

CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE DES PARENTS (Voir liste codes professions)


Code (pre) : Libell : . Code (mre) : .. Libell : ..

Inscription administrative aux tapes

Attention : joindre imprativement loriginal de lautorisation dinscription 2011/2012


Dans quelle U.F.R. de Paris 1 vous inscrivez-vous ? .................................................................................. Dans quel diplme ?........................................................................
Profil ou situation sociale

code du diplme /........../........../........../........../


(voir sur votre autorisation dinscription)

vous tes exonr des droits universitaires si vous remplissez lune des conditions suivantes
(cocher selon votre choix et joindre les justificatifs)

AL - allocataire moniteur denseignement et de recherche AT - attach temporaire denseignement Profil : Paris 1 et de recherche de Paris 1 DC Doctorant contractuel PS - personnel permanent de Paris1 ou enfant de personnel Situation sociale : boursier tranger du gouvernement franais (Joindre la notification de lanne en cours). boursier de lenseignement suprieur - Pour licence 1, 2, 3 et Master 1 et 2. Fournir la notification conditionnelle de lanne en cours du CROUS. Attention : Pour les bourses dune autre acadmie, veuillez faire effectuer le transfert de lacadmie
dorigine vers lacadmie de Paris CROUS - 39, avenue Georges Bernanos 75005 PARIS.

PN - pupille de la nation

RP rfugi politique

(cocher selon votre cas et joindre obligatoirement la photocopie lisible mentionnant votre statut) SECURITE SOCIALE ETUDIANTE (cocher selon votre cas)

Obligatoire pour tous les tudiants ns entre le 1er octobre 1983 et le 30 septembre 1992

Motif de non affiliation la scurit sociale tudiante


(cocher selon votre cas)

Vous avez dj acquitt vos droits dans un autre tablissement :


vous devez fournir le justificatif o apparat le montant pay et lattestation daffiliation au rgime tudiant 2011/2012.

Vous tes n entre le 1er octobre 1992 et le 30 septembre 1994 :


Voir pices joindre selon le rgime de scurit sociale de vos parents

Votre conjoint a une activit professionnelle caractre permanent :


vous devez fournir lattestation de scurit sociale o vous figurez comme ayant droit et vous couvrant jusquau 30 septembre 2012.

Vous tes originaire : (cocher selon votre cas) DU CANADA: vous devez fournir le formulaire SE 401. DUN PAYS DE LUE : (autre que la France) vous devez fournir la carte Europenne
Dans les 2 cas lattestation devra couvrir lanne universitaire en totalit, du 1/10/2011 au 30/09/2012 .

Rgime franais des salaris, militaires, EDF-GDF, Clercs de notaire, RATP, CCI de Paris, port autonome de Bordeaux et Nmes, Rgime franais agricole et professions mdicales conventionnes : Vous devez fournir lattestation papier dlivre avec la carte vitale de scurit sociale de votre parent o vous figurez comme ayant droit et vous couvrant toute lanne universitaire soit jusquau 30/09/2012. Rgime franais des artisans, commerants, professions librales : (sauf mdecins, dentistes, auxiliaires
mdicaux conventionns)

Vous tes bnficiaire dune allocation chmage ou dune AFR : Dans les deux cas premire notification des ASSEDICS mentionnant le nombre de jours rmunrs qui doit couvrir lanne universitaire, pour le deuxime cas joindre la dcision de lAFR

Vous devez fournir le formulaire Kbis de lanne 2011/2012

Vos parents sont agents franais dune organisation internationale UNESCO, ONU, OCDE ou au Rgime de la Marine Marchande, de la Banque de Vous tes tudiant salari : Vous devez fournir votre contrat France : (vous tes pris en charge par cet organisme jusqu 21 ans) de travail en France (60h/mois ou 120h par trimestre), CDI, CDD Vous devez fournir lattestation papier dlivre avec la (couvrant toute lanne universitaire 2011/2012), ou larrt de carte vitale de scurit sociale de votre parent o vous nomination pour les fonctionnaires + dans tous les cas les trois figurez comme ayant droit et vous couvrant toute derniers bulletins de salaire Attention intermittents du lanne universitaire soit jusquau 30/09/2012. spectacle, extras, intrimaires et priode d'essai non valables Rgime de prvoyance de la SNCF (Vous tes pris en CMU (valable pour les + de 20 ans et les de 25 ans) Joindre attestation couvrant lanne universitaire 2011/2012
charge par cet organisme jusqu 28 ans).

(vous devez fournir lattestation nominative dlivre par la Caisse de prvoyance & de retraite de la SNCF)

Les tudiants ayant droit des parents et les boursiers doivent obligatoirement tre rattachs un centre payeur tudiant. voir au dos du dossier et cocher selon votre choix.

Peuvent aussi bnficier de la scurit sociale tudiante


Possibilit de prolongation jusqu 32 ans pour les tudiants inscrits en thse avant leur 28me anne

CENTRE DE PAIEMENT DES PRESTATIONS DE SECURITE SOCIALE


Vous devez obligatoirement choisir un centre payeur de scurit sociale (cocher selon votre choix)

Obligatoire pour tous les tudiants ns entre le 1er octobre 1983 et le 30 septembre 1992
SMEREP CENTRE 617 6bis, rue Bezout 75014 Paris OU LMDE CENTRE 601 10, rue Linne 75005 Paris

MUTUELLE ETUDIANTE (facultative)


Ne remplace pas la scurit sociale tudiant Vous souhaitez adhrer une mutuelle tudiante, veuillez vous adresser directement lun des centres :

SMEREP CENTRE 617 : 6bis, rue Bezout - 75014 Paris

LMDE CENTRE 601 : 10 rue Linne - 75005 Paris

Indiquer obligatoirement votre numro de scurit sociale (joindre une photocopie lisible de votre attestation dassur social)

|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__| S A M Dpt (cl)

Autre tablissement frquent pour lanne 2011 - 2012 Nom de ltablissement :................................................................................................................Dpartement..........................................
(veuillez prciser, exemple Universit BORDEAUX 3 ou grande cole et veuillez mettre lintitul exact avec adresse complte pas dabrviation)


TRES IMPORTANT Je soussign(e) Nom ................................................................... Prnom ................................................................................. certifie sur lhonneur lexactitude des renseignements, les documents fournis et dclare avoir pris connaissance quil ne sera effectu

aucun remboursement en dehors des cas fixs par les textes rglementaires.
Paris, le Signature de ltudiant(e)

Jautorise lutilisation de ma photo didentit et mon adresse courriel (e-mail) des fins administratives, pdagogiques et la diffusion auprs des enseignants. (cocher selon votre choix)

OUI

OU

NON