Medicina, Ribeiro Preto, 36: 399-403, abr./dez.

2003

Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS IMUNOLGICAS Captulo I

ANAFILAXIA E REAES ANAFILACTIDES

ANAPHYLAXIS AND ANAPHYLACTOID REACTIONS

Paulo Louzada Jr1; Fabola Reis de Oliveira2 & Willy Sarti1

1 Docentes. 2Mdica Assistente. Disciplina de Imunologia Clnica. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP CORRESPONDNCIA: Paulo Louzada Jnior. Disciplina de Imunologia Clnica. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP. Av. Bandeirantes, 3900. CEP 14048-900 Ribeiro Preto - SP- Brasil. Telefone (16) 6022566. Fax: 6336695. email: plouzada@fmrp.usp.br

LOUZADA Jr P; OLIVEIRA FR & SARTI Preto, 36: 399-403, abr./dec.2003.

W. Anafilaxia e reaes anafilactides. Medicina, Ribeiro

RESUMO - A anafilaxia uma reao de hipersensibilidade imediata - tipo I - ocasionada pela liberao de mediadores inflamatrios, oriundos de mastcitos e basfilos e dependente da imunoglobulina E, sendo a mais grave de todas as manifestaes alrgicas. As reaes anafilactides so clinicamente semelhantes s reaes anafilticas, embora tenham etiologia distinta, no relacionada presena da Ig E. Ambas so graves, podendo cursar com urticria, angioedema, broncoconstrico, hipotenso e choque, causando bito em alguns casos. Devese fazer o diagnstico precoce e instituir o tratamento adequado o mais rapidamente possvel, a fim de que complicaes sejam evitadas. UNITERMOS - Anafilaxia. Reaes Anafilactides. Tratamento.

1- DEFINIO O termo anafilaxia refere-se reao de hipersensibilidade imediata sistmica (tipo I), ocasionada por liberao de mediadores inflamatrios a partir de mastcitos e basfilos, mediada pela imunoglobulina E (IgE). O termo reao anafilactide refere-se a um evento clinicamente semelhante anafilaxia, porm sem a participao da classe de imunoglobulinas da anafilaxia. 2- AGENTES CAUSAIS Os alrgenos mais comumente implicados so: drogas, venenos de insetos e alimentos, sendo que a reao pode ser desencadeada mesmo por pequenas quantidades de alergenos. Vrios fatores podem influenciar apenas parcialmente a incidncia de anafilaxia, entre eles a atopia, a via de administrao do antgeno, sexo e idade do paciente (Tabela I).

3- PATOGNESE A condio essencial para um indivduo desenvolver choque anafiltico ele ter sido previamente sensibilizado determinada substncia, que, no contato, tenha produzido IgE especfica contra o imungeno. A produo de IgE pode ocorrer em qualquer contato prvio e prepara o sistema imune para responder imediatamente, com desgranulao mastocitria, a uma nova exposio. Na anafilaxia sistmica clssica, os anticorpos IgE ligam-se a receptores de membrana de mastcitos e a ativao celular ocorre, quando as imunoglobulinas E de superfcie ligam-se a alrgenos multivalentes, promovendo o aumento dos nveis intracelulares de AMP cclico e clcio, com subseqente liberao de histamina, triptase, quinase, heparina e citocinas. Estudos recentes mostram a presena de citocinas, como interleucina-4 (IL-4) e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-), pr-formadas em grnulos de mastci399

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Tabe la I: Age nte s caus ais , implicados nas anafilaxias e re ae s anafilactide s Agentes Antibiticos (penicilina, cefalosporinas, tetraciclina, nitrofurantona e outros) Anestsicos, Relaxantes Musculares, O piides C isplatina, C iclofosfamida, AIN H e AAS Hormnios e Enzimas (insulina, corticotrofina, tripsina, papana e outros) C rustceos, Peixes e Moluscos (mariscos, camaro, caranguejo, ostras) Frutas (morango, amora, framboesa, kiwi) Amendoim e castanhas, Legumes (aipo, cenoura), C lara de ovo, Leite Sulfitos Hymenpteros (marimbondos, vespas, abelhas), Percevejos e Sava Polissacardeos (dextran, albumina) Globulina antilinfcitos (GAL), Antitoxinas tetnica e botulnica Ltex, Protamina, xido de etileno Derivados de sangue e plasma, Lquido seminal, Vacinas (sarampo, caxumba, gripe e febre amarela) Exerccio, Frio e C alor, Alimentao ( frango, aipo, camaro) seguida de exerccio fsico Materiais de radiocontraste hiperosmolar e, em menor freqncia, os de baixa osmolaridade A anafilaxia idioptica um diagnstico de excluso, mas pode representar at 1/3 dos c a so s

Drogas

Alimentos Aditivos Alimentares Veneno de Insetos Substitutos do plasma Anti- soro heterlogo O utros Desencadeantes fsicos Radiocontraste Idioptica

tos humanos. Alm delas, ocorre, tambm, a liberao de prostaglandina D2, leucotrieno B4, fator ativador plaquetrio e cisteinoleucotrienos LTC4, LTD4 e LTE4. Na Figura 1, esto representados os principais mecanismos envolvidos na anafilaxia sistmica.

Assim, fundamental obter a informao de contato prvio com o alergeno durante a anamnese, pois s possvel o desenvolvimento de uma reao anafiltica, se o indivduo j foi sensibilizado anteriormente. Tais consideraes no se aplicam s reaes

ANAFILAXIA Liberao mediadores inflamatrios

VASODILATAO AUMENTO DA PERMEABILIDADE VASCULAR
Extravasamento Lquido do Intra para o Extra Vascular
Hipotenso

BRONCOCONSTRICO e/ou Obstruo VAS

Hipoxemia

Reduo RVP
Reduo na Distribuio Fluxo Sanguneo

CHOQUE

FALNCIA DE MLTIPLOS RGOS

Figura 1: Representao diagramatizada dos principais mecanismos envolvidos na fisiopatogenia da anafilaxia sistmica

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Anafilaxia e reaes anafilactides

anafilactides, por no ocorrer a formao de IgE contra a substncia desencadeadora, apesar da intensa desgranulao mastocitria existente, e so casos, em que os mecanismos desencadeantes incluem: a- ativao do sistema complemento, como no caso dos contrastes iodados; b- desgranulao no especfica de mastcitos e basfilos, como com opiides e relaxantes musculares ou por estmulos fsicos, como o exerccio, e extremos de temperatura; c- formao de imunocomplexos, na administrao de imunoglobulinas endovenosas; d- citotoxicidade, como nas reaes transfusionais. Algumas outras doenas de fisiopatologias distintas podem mimetizar um quadro de anafilaxia ou reao anafilactide, devendo ser consideradas para o diagnstico diferencial. Entre elas, os choques de outras etiologias, reao vasovagal, sndromes carcinides, mastocitose sistmica, feocromocitoma e causas no orgnicas (sndrome do pnico, disfuno de cordas vocais). 4- QUADRO CLNICO Os sintomas e sinais da anafilaxia sistmica refletem os efeitos farmacolgicos dos mediadores liberados, e estes iniciam-se dentro de 5 a 30 min aps a exposio ao agente causal. Em geral, a gravidade diretamente proporcional rapidez de incio do quadro. Contudo, os sintomas podem tardar uma hora ou mais, especialmente quando o antgeno tiver sido ingerido. O episdio pode melhorar e recrudescer algumas horas aps os sintomas terem desaparecidos. Tal condio definida como anafilaxia bifsica. 4.1- Manifestaes Cutneas Urticria: a histamina e outros mediadores estimulam receptores cutneos, ocasionando edema, eritema e prurido. Os pacientes podem apresentar eritema difuso e prurido generalizado, ou desenvolver urticria. A urticria caracteriza-se pela presena de ppulas eritematosas, elevadas, arredondadas, de dimenses variadas, podendo ser confluentes ou no ou apresentar centro claro, associadas a intenso prurido. No tecido subcutneo e na derme profunda, esse edema difuso caracteriza o angioedema. Dependendo da rea e da extenso do angioedema (mais comumente em lbios, lngua, plpebras, ps, mos e genitais) ele pode contribuir substancialmen-

te para o seqestro de volume do compartimento intravascular. A urticria e o angioedema so as manifestaes mais comuns da anafilaxia, ocorrendo como os sinais iniciais ou como acompanhantes de anafilaxia grave. Entretanto, as manifestaes cutneas podem estar ausentes na anafilaxia rapidamente progressiva. 4.2- Trato Respiratrio Congesto, prurido nasal e rinorria. Edema da hipofaringe, da epiglote e da laringe so achados comuns, devendo ser identificados e tratados precocemente devido ao risco de vida. Broncoespasmo, edema de parede e infiltrao eosinoflica da rvore brnquica e a hipersecreo de muco podem ser indistinguveis de uma crise de asma. Geram hipxia com subseqente acidose ltica, agravando o quadro. 4.3- Aparelho Cardiovascular Os sintomas podem ser perifricos ou centrais. Hipotenso e choque refletem a vasodilatao generalizada das arterolas e o aumento da permeabilidade vascular, com rpida transudao de plasma pelas vnulas ps-capilares. A troca de fluido do intra para o extravascular leva ao choque hipovolmico, acarreta hemoconcentrao no sistema venoso e aumenta a viscosidade sangunea. Queda do dbito cardaco produz baixa perfuso coronria, hipxia miocrdica, arritmias supraventriculares e ventriculares e choque cardiognico secundrio. A estimulao de receptores H1 pode levar a vasoespasmos coronarianos, com angina pectoris e, eventualmente, infarto agudo do miocrdio. Com o progredir do choque, comprometimentos renais e cerebral podem ocorrer. importante enfatizar que o choque circulatrio pode acontecer antes do aparecimento de sintomas cutneos ou respiratrios, especialmente nas reaes associadas a procedimentos anestsicos. 4.4- Trato Gastrointestinal So manifestaes que no acarretam risco de vida ao paciente e caracterizam-se por nuseas, vmitos, clicas abdominais e diarria. 4.5- Outras Cefalia, rinite, dor subesternal, prurido sem eritema, espasmos uterinos, liberao esfincteriana e convulses so observados em menos de 5% dos pacientes. 401

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5- ACHADOS LABORATORIAIS Hematolgicos: elevaes de glbulos brancos e do hematcrito, pela hemoconcentrao e eosinofilia. Eletrocardiograma: elevao do segmento S-T, achatamento ou inverso das ondas T e arritmias; aumento srico das enzimas cardacas tambm pode ocorrer. Radiografia de Trax: hiperinsuflao, com reas de microatelectasias. 6- TRATAMENTO 6.1- Interveno Imediata O tratamento da anafilaxia deve comear com a rpida avaliao do nvel de conscincia do paciente, a manuteno de vias areas prvias e de acesso venoso calibroso, alm de monitoramento cardaco. Se houver comprometimento do sistema cardiovascular, administra-se oxignio nasal e adrenalina aquosa 1:1.000 (1mg/ml), injetada via intramuscular, preferencialmente no msculo vasto lateral da coxa, que proporciona absoro mais rpida e completa, com nveis sricos mais elevados. A dose de 0,3 a 0,5 ml para adultos, ou 0,01mg/kg de peso corporal para crianas, at no mximo 0,3 ml, pode ser repetida em intervalos de at 5 min, conforme a gravidade do caso. A adrenalina a droga de escolha no tratamento da anafilaxia sistmica, por suas propriedades alfaadrenrgicas, aumentando a resistncia vascular perifrica e elevando a presso arterial diastlica, e tambm por suas propriedades betaadrenrgicas, produzindo broncodilatao e efeitos cronotrpico e inotrpico positivos. 6.2- Abordagem em Situaes Especficas 6.2.a- Hipotenso e choque O paciente deve ser colocado em decbito dorsal, com as pernas elevadas, na posio de Trendelenburg. A adrenalina pode ser administrada endovenosamente, 1 a 5 ml, durante 5 min, de uma soluo 1:10.000 (1ml de adrenalina 1:1.000, diluda em 9 ml de soro fisiolgico, 0,1mg/ml), para adultos, ou 0,01 a 0,05 ml/kg para crianas, caso a presso arterial sistlica seja menor que 60 mm de Hg. Esse procedimento pode ser repetido a cada 5-10 min, conforme a necessidade. Sempre monitorar a ocorrncia de arritmias. 402

A administrao intravascular concomitante de soro fisiolgico, para repor volume, deve ser feita rapidamente, podendo-se infundir at 6 l, durante as 12 h subseqentes ao incio do choque. No caso de hipotenso refratria adrenalina e reposio com cristalides, a administrao de colides, como plasma ou soluo de albumina humana 5%(10ml/kg), torna-se necessria. Nesses casos, a necessidade de volume deve ser monitorada por intermdio de presso venosa central. Nos casos em que a presso arterial no controlada com as condutas j referidas, deve-se utilizar drogas vasopressoras, como a dopamina, infundida por gotejamento, na dose de 5 ug/kg/min. Anti-histamnicos: anti-H1 (cloridrato de prometazina 50mg ou dexclorfeniramina 5mg intramuscular) e anti-H2 (cimetidina 800 mg/d ou ranitidina 300 mg/d por via intramuscular ou endovenosa) so eficientes na preveno de queda da presso arterial diastlica, induzida pela histamina. Corticosterides: utiliza-se classicamente a hidrocortisona, na dose total de 10 a 20 mg/kg/dia, fracionada 4 vezes, a fim de prevenir a ocorrncia do efeito rebote durante as primeiras 24 h e ajudar no combate das manifestaes inflamatrias cutneas e respiratrias. 6.2.b- Edema larngeo A obstruo larngea deve ser identificada e tratada precocemente. A presena de edema intenso pode dificultar a passagem da cnula endotraqueal. Nesses casos, se o primeiro atendimento realizado fora do hospital, deve-se proceder a cricotirotomia e, no hospital, procede-se a traqueostomia. 6.2.c- Broncoconstrico O tratamento da obstruo brnquica realizado da mesma forma que o de crise asmtica. Habitualmente, a administrao de adrenalina j promove broncorrelaxamento, mas drogas beta2-adrenrgicas, como salbutamol, terbutalina ou fenoterol, podem ser usadas, com auxlio de nebulizadores. Em casos de broncoconstrico persistente, administra-se aminofilina endovenosa, na dose de 6 mg/kg, diluda em soro fisiolgico e injetada lentamente, seguida de dose de manuteno de 0,9mg/kg/h em bomba de infuso, at a melhora dos sintomas. Os corticides devem tambm ser administrados, na forma previamente descrita. Finalmente, deve-se utilizar oxignio por cateter nasal 4 a 6 L/min, se a PaCO2 for menor que 55 mm

Anafilaxia e reaes anafilactides

de Hg. Quando h insuficincia respiratria, por fadiga ou PaCO2 acima de 65 mm de Hg, recomenda-se a intubao orotraqueal com ventilao mecnica assistida, ciclada a volume. 6.2.d- Urticria e angioedema Nos casos leves, pode-se utilizar anti-histamnicos por via oral, como o cloridrato de dextroclorofeniramina, 2 mg, inicialmente, e, a seguir, em intervalos de 6 ou 8 h. Se as manifestaes forem mais graves, usa-se a prometazina 50 mg, ou a dexclorfeniramina 5 mg, via intramuscular, para adultos, ou 1 a 2 mg/kg de peso para crianas. Em casos refratrios, pode-se associar ranitidina 150 mg a cada 12 h, por via oral ou parenteral. Nos casos de reaes anafilticas a picadas de insetos, os ferres devem ser removidos prontamente, usando-se bisturis ou estiletes, mas nunca pinas. As reaes locais, geralmente, requerem compressas de gelo para aliviar a dor e reduzir o edema. Os corticides tpicos podem ser utilizados para inflamao local intensa.

6.2.e- Pacientes em uso de betabloqueadores Os pacientes que esto em uso de medicamentos betabloqueadores tm um risco maior de experimentar reaes anafilticas graves, caracterizadas por bradicardia paradoxal, hipotenso e broncoespasmo graves. Como os bloqueadores beta-1 e beta-2 inibem o receptor betaadrenrgico, os pacientes que os usam apresentam uma resistncia s medidas teraputicas habituais, mantendo bradicardia e hipotenso. A atropina e o glucagon devem ser utilizados em tais casos. A atropina eficiente para bradicardia, mas pouco efetiva no efeito inotrpico. A dose de atropina de 0,3 a 0,5 mg a cada 10 min, at 2mg. O glucagon tem efeito cronotrpico e inotrpico positivo, independente dos receptores de catecolamina, sendo, ento, a droga de escolha. A dose de 1 a 5 mg, EV, em bolus, com a administrao, em bomba de infuso, em seguida, na dose de 5 a 15 ug/min, at a obteno da resposta clnica. Todo paciente deve permanecer em observao, no hospital, por 24 h.

LOUZADA Jr P; OLIVEIRA FR & SARTI W. Preto, 36: 399-403, apr./ dec 2003.

Anaphylaxis and anaphylactoid reactions. Medicina, Ribeiro

ABSTRACT - Anaphylaxis is the most urgent and potentially serious manifestation of allergic disease. The term anaphylaxis must be used to describe consequenses of Ig E-mediated release of potent biologically active substances, upon a given target organ, and may includes: upper respiratory obstruction, bronchospam and shock. Sometimes the clinical syndrome of systemic anaphylaxis is due to a non-Ig E mediated stimulation, called anaphylactoid reaction. Both of them requires prompt recognition of symptoms and aggressive therapeutic intervention, for a successful management UNITERMS - Anaphylaxis. Anaphylactoids Reactions. Treatment.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1 - BECKER EL. Elements of the history of our present concepts of anaphylaxis, hay fever and asthma. Clin Exp Allergy 29: 875-895, 1999. 2 - ELIS A. Food allergy. BMJ 325 (7376):1368-1369, 2002 3 - KAY AB. Advances in Immunology: Allergy and Allergic Diseases (First of Two Parts). N Engl J Med. 344: 30-37, 2001.

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