CORREO DE LA SAP

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PEDIATRIC INFECTIOUS DISEASES

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Diagnstico y tratamiento de las infecciones por Bartonella henselae

G.E. SCHUTZE (Universidad de Arkansas de Ciencias Mdicas, Hospital de Nios de Arkansas, Little Rock, Arkansas, Estados Unidos)

La Bartonella henselae es el agente etiolgico de la enfermedad por araazo de gato, enfermedad en general benigna y autolimitado que es la causa ms frecuente de linfoadenopata subaguda en nios. En casos ms raros puede causar fiebre prolongada, osteomielitis, compromiso del SNC y en pacientes inmunocomprometidos complicaciones severas como la angiomatosis bacilar. En este trabajo se describen diferentes cuadros clnicos y se discuten las indicaciones del tratamiento antibitico.
ay cuatro especies de Bartonella patgenas en humanos, 1) Bartonella bacilliformis, es endmica en determinadas zonas de Amrica del Sur, puede cursar en forma subclnica o en forma aguda fulminante con fiebre y compromiso de la piel. 2) Bartonella quintana ,endmica en Polonia y este de Europa, norte de frica y Rusia. Los pacientes cursan con fiebre por 3-6 das. 3) Bartonella elizabethae, causante de endocarditis en algunos pacientes. 4) Bartonella henselae. araazo de gato es de curso autolimitado, pero hay casos atpicos, poco frecuentes. Estos pacientes pueden presentar fiebre prolongada de origen desconocido, osteomelitis vertebral o status epilptico. Otras formas atpicas se reconocen como conjuntivitis con adenopata preauricular (Sme. culo glandular de Parinaud), encefalitis, lesiones osteolticas, hepatitis granulomatosa, lesiones oculares como neuritis ptica, o corioretinitis. En pacientes inmunocomprometidos esta enfermedad incluye un desorden en la proliferacin vascular denominada angiomatosis bacilar. Los pacientes con angiomatosis bacilar desarrollan numerosos tumores vasculares de color marrn o violceo.
DIAGNOSTICO

Bartonella

henselae

EPIDEMIOLOGA

Es el agente de la enfermedad del araazo de gato. Es usualmente transmitida por mascotas infectadas a los humanos por medio del araazo o un mordisco. La pulga del gato Ctenocephalides felis se reconoce como el mejor vector entre los gatos. El mecanismo exacto de transmisin a los humanos no est del todo claro.
CLNICA

La enfermedad por araazo de gato consiste en linfoadenopata crnica solitaria, en pacientes con contacto con gatos. Pueden ocurrir fiebre y sntomas sistmicos pueden ocurrir en 1/3 de los pacientes. El antecedente de una ppula o pstula en la zona del araazo precede a la linfoadenopatia en una a dos semanas. La linfoadenopata usualmente involucra a los ganglios que drenan el sitio de la inoculacion, pudiendo ser axilar, cervical, inguinal o epitroclear. El rea alrededor del ndulo suele estar caliente, eritematosa, indurada y un 30% de los ndulos pueden supurar espontneamente. El cuadro caracterstico de la enfermedad por

Ante un rasguo de gato puede hacerse un test cutneo para detectar el germen, pero no es de uso frecuente en los laboratorios. La mayora de las adenopatas no requieren tratamiento quirrgico, pero si se extrae el ndulo puede hacerse un estudio histolgico usando la impregnacin con la tintura Warthin-Starry silver. La Bartonella puede ser cultivada a partir de una muestra de sangre, de ndulos linfticos y de otros tejidos. Es de crecimiento lento entre 9-40 das y requiere una incubacin de 6 semanas. La prueba serolgica para determinar la presencia de anticuerpos anti-Bartonella, es el estudio ms usado para confirmar el diagnstico. La inmunofluorescencia indirecta (IFI), y el enzimoinmuno ensayo (EIA) para la deteccin de anticuerpos o antgenos sricos son de uso variable. stas pruebas tienen reaccin cruzada con la Bartonella Quintana. La PCR se encuentra disponible en algunos laboratorios.

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TRATAMIENTO

En pacientes inmunocompetentes la enfermedad generalmente es autolimitada y no requiere tratamiento antibitico ya que el resultado a largo plazo es favorable, mientras que en los pacientes inmunocomprometidos la evolucin es trpida y progresiva hasta fatal a menos que sea tratado. Los antibiticos usados en pacientes agudos o con compromiso sistmico son: trimetroprimasulfametoxasol, rifampicina, eritromicina, claritromicina, azitromicina, doxiciclina, ciprofloxacina y/o gentamicina.

En los cuadros atpicos no hay consenso sobre el beneficio del tratamiento antibitico, an en los que debutan con status epilptico. En los pacientes inmunocomprometidos, la terapia debe aplicarse en aquellos con angiomatosis bacilar y peliosis. Se los medica con eritromicinarifampicina o doxiciclina por 6 semanas. Los pacientes con recadas reciben 4-6 meses de tratamiento y en aquellos que vuelven a recaer se les indica terapia supresiva en forma indefinida. Pediatr Infec Dis J 2000; 16:1185-1188

CONTEMPORARY
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PEDIATRICS

Apendicitis: nueva mirada a un viejo problema

B. GARCIA PEA, G.A. TAYLOR, D.P. LUND (Divisin de Medicina de Emergencias, Harvard Medical School, Boston, Estados Unidos)

El diagnstico de apendicitis sigue siendo un desafo para el pediatra. En este trabajo se clarifican los sntomas a buscar en la historia, los signos a evaluar en el examen fsico y el grado de confiabilidad de los diferentes estudios de imgenes y laboratorio.

UNA

EMERGENCIA

FRECUENTE

a apendicitis aguda es la causa ms frecuente de ciruga abdominal en los nios. La edad promedio de aparicin es de 10 aos, en nias y nios por igual. La intervencin quirrgica temprana disminuy la mortalidad de esta patologa a 0,1% en la apendicitis no perforada y 5% en las perforadas. La muerte ocurre, en general, secundaria a complicaciones asociadas a un diagnstico tardo. Un tercio de las apendicitis se presentan como perforadas. Desde el inicio del dolor abdominal hay un periodo de 36 horas aproximadamente antes de la perforacin apendicular. Luego de 48 horas el 80% puede perforarse. Con estos resultados cabe destacar la importancia del diagnstico precoz.

EL

APNDICE

El apndice es un vestigio, un pequeo divertculo del ciego cuya funcin es desconocida. La posicin anatmica es variable dentro del lado

derecho de la pelvis. La posicin retrocecal crea diagnsticos confusos; la localizacin del apndice en los nios con mal rotacin intestinal es variable, lo que dificulta el diagnstico. La fisiopatologa de la apendicitis aguda es la obstruccin de la luz apendicular, frecuentemente por materia fecal, como un fecalito. Una reaccin linfoidea generalmente secundaria a un cuadro viral, puede tambin causar una obstruccion. Otras causa de obstruccin como la parasitosis por Enterobius Vermicularis o el tumor carcinoide son menos frecuentes. La multiplicacin bacteriana en el apndice obstruido permite la inflamacin e infeccin de la pared apendicular. Se activan receptores del dolor percibidos por el nio en la zona periumbilical correspondiente al dermatoma T10. Cuando la infeccin progresa se encuentra exudado inflamatorio en la zona adyacente al peritoneo parietal, que causa dolor en fosa ilaca derecha. Si el proceso inflamatorio progresa, se producir la perforacin. La erosin directa del fecalito sobre la pared apendicular infectada puede causar la perforacin,