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Agencia Tributaria
MINISTERIO DE ECONOMIA Y HACIENDA

Telfono: 901 33 55 33 www.agenciatributaria.es

Declaracin censal de alta en el Censo de obligados tributarios, cambio de domicilio y/o de variacin de datos personales.

Pg. 1
Modelo

030

Datos identificativos

Espacio reservado para la etiqueta identificativa.

030170742840 0

01 02

N.I.F. Apellidos y nombre

E1:NA7Z0U
(Marque con una "X" la casilla o casillas que correspondan al motivo por el que se presenta esta declaracin).
Interesado Cnyuge

1. Causas de presentacin

Alta en el Censo de obligados tributarios ............................................... 101 Modificacin/cambio de domicilio fiscal ................................................ 103 Consignacin/modificacin/cambio de domicilio notificaciones ............ 105 Modificacin de datos identificativos .................................................... Solicitud de NIF por persona fsica que no dispongan de DNI/NIE ...... Cambio/modificacin de estado civil .................................................... Peticin de etiquetas identificativas ......................................................
107 109 111 113

102 104 106 108 110 112 114

2. Datos identificativos del interesado


201 Residente en Espaa 202 NO residente en Espaa 203 NIF de otros pases/ CIF Estado residencia 204 N pasaporte 205 Nacionalidad 206 Sexo

207 N.I.F.

208 Primer apellido

209 Segundo apellido

210 Nombre

Fecha de nacimiento 211 Da 212 Mes

213 Ao

Lugar de nacimiento 214 Municipio

215 Provincia

216 Pas

3. Datos identificativos del cnyuge


301 Residente en Espaa 302 NO residente en Espaa 303 NIF de otros pases/ CIF Estado residencia 304 N pasaporte 305 Nacionalidad 306 Sexo

307 N.I.F.

308 Primer apellido

309 Segundo apellido

310 Nombre

Fecha de nacimiento 311 Da 312 Mes

313 Ao

Lugar de nacimiento 314 Municipio

315 Provincia

316 Pas

4. Consignacin de domicilio fiscal Domicilio fiscal en Espaa


411Tipo de va 412Nombre de la va pblica 413Tipo Num. 414Nm. casa 415Calif. nu 416Bloque 417Portal 418Escal. 419Planta 420Puerta

421 Complemento domicilio (ej: Urbanizacin.., Polgono Industrial.., C. Comercial..,)

422 Localidad / Poblacin (si es distinta de Municipio)

429 e-mail

423 C. Postal

424 Nombre del Municipio

425 Provincia

426 Tfno. Fijo

427 Tfno. Mvil

428 Nm. de FAX

430 Referencia catastral

5. Consignacin de domicilio en el extranjero


501 Domicilio fiscal 503 Domicilio (Address) 502 Otros domicilios

504 Complemento domicilio (si fuese necesario)

505 Poblacin / Ciudad

506 e-mail

507 C. Postal (ZIP)

508 Provincia / Regin / Estado

509 Pas

510 Cod. Pas

511 Tfno. Fijo

512 Tfno. Mvil

513 Nm. de FAX

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Ejemplar para la Administracin

Ver. 3.0/2008

Agencia Tributaria
MINISTERIO DE ECONOMIA Y HACIENDA

Telfono: 901 33 55 33 www.agenciatributaria.es

Declaracin censal de alta en el Censo de obligados tributarios, cambio de domicilio y/o de variacin de datos personales.

Pg. 1
Modelo

030

Datos identificativos

Espacio reservado para la etiqueta identificativa.

030170742840 0

01 02

N.I.F. Apellidos y nombre

E1:NA7Z0U
(Marque con una "X" la casilla o casillas que correspondan al motivo por el que se presenta esta declaracin).
Interesado Cnyuge

1. Causas de presentacin

Alta en el Censo de obligados tributarios ............................................... 101 Modificacin/cambio de domicilio fiscal ................................................ 103 Consignacin/modificacin/cambio de domicilio notificaciones ............ 105 Modificacin de datos identificativos .................................................... Solicitud de NIF por persona fsica que no dispongan de DNI/NIE ...... Cambio/modificacin de estado civil .................................................... Peticin de etiquetas identificativas ......................................................
107 109 111 113

102 104 106 108 110 112 114

2. Datos identificativos del interesado


201 Residente en Espaa 202 NO residente en Espaa 203 NIF de otros pases/ CIF Estado residencia 204 N pasaporte 205 Nacionalidad 206 Sexo

207 N.I.F.

208 Primer apellido

209 Segundo apellido

210 Nombre

Fecha de nacimiento 211 Da 212 Mes

213 Ao

Lugar de nacimiento 214 Municipio

215 Provincia

216 Pas

3. Datos identificativos del cnyuge


301 Residente en Espaa 302 NO residente en Espaa 303 NIF de otros pases/ CIF Estado residencia 304 N pasaporte 305 Nacionalidad 306 Sexo

307 N.I.F.

308 Primer apellido

309 Segundo apellido

310 Nombre

Fecha de nacimiento 311 Da 312 Mes

313 Ao

Lugar de nacimiento 314 Municipio

315 Provincia

316 Pas

4. Consignacin de domicilio fiscal Domicilio fiscal en Espaa


411Tipo de va 412Nombre de la va pblica 413Tipo Num. 414Nm. casa 415Calif. nu 416Bloque 417Portal 418Escal. 419Planta 420Puerta

421 Complemento domicilio (ej: Urbanizacin.., Polgono Industrial.., C. Comercial..,)

422 Localidad / Poblacin (si es distinta de Municipio)

429 e-mail

423 C. Postal

424 Nombre del Municipio

425 Provincia

426 Tfno. Fijo

427 Tfno. Mvil

428 Nm. de FAX

430 Referencia catastral

5. Consignacin de domicilio en el extranjero


501 Domicilio fiscal 503 Domicilio (Address) 502 Otros domicilios

504 Complemento domicilio (si fuese necesario)

505 Poblacin / Ciudad

506 e-mail

507 C. Postal (ZIP)

508 Provincia / Regin / Estado

509 Pas

510 Cod. Pas

511 Tfno. Fijo

512 Tfno. Mvil

513 Nm. de FAX

Ejemplar para el interesado


Ver. 3.0/2008

3
Modelo
N.I.F. Apellidos y nombre

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Pg. 2
030170742840 0

030
6. Consignacin del domicilio a efectos de notificaciones
1) 601Tipo de va 602 Nombre de la va pblica

Domicilio a efectos de notificaciones en Espaa (si es distinto del fiscal, cumplimente el apartado 1 el 2 segn estime oportuno)
603Tipo Num. 604Nm. casa 605Calif. nu 606Bloque 607Portal 608Escal. 609Planta 610Puerta

611 Complemento domicilio (ej: Urbanizacin.., Polgono Industrial.., C. Comercial..,)

612 Localidad / Poblacin (si es distinta de Municipio)

613 e-mail

614 C. Postal

615 Nombre del Municipio

616 Provincia

617 Tfno. Fijo

618 Tfno. Mvil

619 Nm. de FAX

620 Destinatario (si es distinto del declarante)

621 En calidad de: (representante, apoderado, familiar, etc...)

2)622 APARTADO DE CORREOS NMERO:

623 Poblacin / Ciudad

624 C. Postal

625 Provincia

626 Tfno. Fijo

627 Tfno. Mvil

628 Nm. de FAX

629 Destinatario (si es distinto del declarante)

630 En calidad de: (representante, apoderado, familiar, etc...)

7. Representante Identificacin del representante


701 N.I.F. 702 Apellidos y nombre o razn social

703 Residente

NO

Causa de la representacin
704 Legal .......... 706 Voluntaria .. 705 Clave .........

Tipo de representacin
707 Clave .........

Ttulo de la representacin
708 Clave .........

8. Estado civil
Estado civil 706 Voluntaria ....... Soltero/a 801 actual:
Casado/a 802 Viudo/a 803 Divorciado/a o sepa- 804 rado/a legalmente Fecha de adquisicin del estado civil actual: 805
(si se comunica cambio de estado civil)

9. Fecha y firma de la declaracin


Manifiesto/manifestamos que son ciertos los datos consignados en la presente declaracin. Firma del interesado Firma del cnyuge
(obligatoria si se modifica algn dato comn o especfico del cnyuge)

En

de

de

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Ver. 3.0/2008

Modelo

N.I.F.

Apellidos y nombre

Pg. 2
030170742840 0

030
6. Consignacin del domicilio a efectos de notificaciones
1) 601Tipo de va 602 Nombre de la va pblica

Domicilio a efectos de notificaciones en Espaa (si es distinto del fiscal, cumplimente el apartado 1 el 2 segn estime oportuno)
603Tipo Num. 604Nm. casa 605Calif. nu 606Bloque 607Portal 608Escal. 609Planta 610Puerta

611 Complemento domicilio (ej: Urbanizacin.., Polgono Industrial.., C. Comercial..,)

612 Localidad / Poblacin (si es distinta de Municipio)

613 e-mail

614 C. Postal

615 Nombre del Municipio

616 Provincia

617 Tfno. Fijo

618 Tfno. Mvil

619 Nm. de FAX

620 Destinatario (si es distinto del declarante)

621 En calidad de: (representante, apoderado, familiar, etc...)

2)622 APARTADO DE CORREOS NMERO:

623 Poblacin / Ciudad

624 C. Postal

625 Provincia

626 Tfno. Fijo

627 Tfno. Mvil

628 Nm. de FAX

629 Destinatario (si es distinto del declarante)

630 En calidad de: (representante, apoderado, familiar, etc...)

7. Representante Identificacin del representante


701 N.I.F. 702 Apellidos y nombre o razn social

703 Residente

NO

Causa de la representacin
704 Legal .......... 706 Voluntaria .. 705 Clave .........

Tipo de representacin
707 Clave .........

Ttulo de la representacin
708 Clave .........

8. Estado civil
Estado civil 706 Voluntaria ....... Soltero/a 801 actual:
Casado/a 802 Viudo/a 803 Divorciado/a o sepa- 804 rado/a legalmente Fecha de adquisicin del estado civil actual: 805
(si se comunica cambio de estado civil)

9. Fecha y firma de la declaracin


Manifiesto/manifestamos que son ciertos los datos consignados en la presente declaracin. Firma del interesado Firma del cnyuge
(obligatoria si se modifica algn dato comn o especfico del cnyuge)

En

de

de

Ejemplar para el interesado

Ver. 3.0/2008

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