HPP

INTRODUCCIN - El enfoque del tratamiento de la hemorragia postparto (HPP) difiere un poco dependiendo de la causa y si la hemorragia se produce despus de un parto vaginal o despus de un parto por cesrea. Evitar la laparotoma, cuando sea posible, es un objetivo en los pacientes que han tenido un parto vaginal, mientras que esto no es una consideracin en el parto por cesrea. Intervenciones iniciales - Se recomienda los siguientes procedimientos para el manejo inicial de sangrado vaginal excesivo despus de un parto vaginal: Masaje del fondo uterino - Comenzar el masaje del fondo uterino, lo que estimula al tero atnico al contrato. Una tcnica eficaz consiste en comprimir manualmente el cuerpo entre las manos del terapeuta mientras se aplica el masaje del fondo uterino. Una mano se convierte en un puo y se coloca en el fondo de saco anterior, mientras que el otro ofrece masaje de manos abdominal para el fondo, mientras que firmemente se comprime contra la parte vaginal. El fondo de ojo se debe dar masajes vigorosamente durante al menos 15 segundos y continu hasta que el tero se mantiene firme y el sangrado ha disminuido. Masaje debe ser mantenida mientras otras intervenciones se estn iniciando. Intravenosa de acceso - Garantizar el acceso por va intravenosa, de preferencia con dos catteres de gran dimetro (al menos de calibre 18), de los fluidos, la sangre y medicamentos. Las pruebas de laboratorio - la evaluacin del laboratorio de referencia debe incluir un hemograma completo y estudios de coagulacin (la concentracin de fibringeno [1], recuento de plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada). Adems, el paciente debe ser escrito y cruz para mltiples unidades de concentrado de glbulos rojos. Es importante recordar que el valor de hemoglobina inicial no refleja la cantidad de sangre perdida. Los estudios de coagulacin son normales al principio, pero pueden ser anormales en la presencia de desprendimiento prematuro de placenta, enfermedades del hgado, muerte fetal intrauterina, sepsis, o embolia de lquido amnitico. Con el tiempo, hemorragia masiva, sin la sustitucin de los factores de coagulacin se traducir en alteraciones de la coagulacin. Antes de la vuelta de la primera serie de estudios de laboratorio, un tubo de color rojo la parte superior de la sangre de 5 ml se puede observar para la coagulacin. Si la sangre en el tubo de cogulos dentro de las 8 a 10 minutos y el cogulo se mantiene intacto, el paciente probablemente tiene reservas adecuadas de fibringeno. Si la sangre en el tubo no se coagula o se disuelve un cogulo inicial, es probable que el paciente es notablemente deficiente en los principales factores de la coagulacin [2].

El nivel de fibringeno en el momento del diagnstico de la hemorragia postparto es un factor predictivo de la gravedad y se puede utilizar para guiar a la agresividad de la administracin. Un nivel de fibringeno bajo (menos de 200 mg / dl) es un factor predictivo de la hemorragia postparto severa (es decir, necesidad de transfusin de mltiples unidades de sangre, la necesidad de embolizacin angiogrfica o el tratamiento quirrgico de la hemorragia, la mortalidad materna) [1]. Medicamentos uterotnicos - Desde la atona es la causa ms comn de la HPP, los medicamentos uterotnicos son administrados por la atona presumida hasta un efecto teraputico que se observa. Una infusin de oxitocina es por lo general ya se est ejecutando, pero la tasa se puede incrementar (por ejemplo, a 500 ml / hora). A la brevedad continuar con una dosis de metilergonovina y un mximo de dos dosis de trometamina carboprost de 15 minutos. Algunos mdicos prefieren dar la trometamina carboprost primero, o incluso omitir la metilergonovina por completo. Muchos otros prefieren la administracin de misoprostol como medicamento de primera lnea despus de la oxitocina. No hay evidencia de que una secuencia es mejor que otro. Lo importante no es la secuencia de las drogas, pero la pronta iniciacin de la terapia de uterotnicos y la pronta evaluacin de sus efectos. Debera ser posible para determinar a los 30 minutos si el tratamiento farmacolgico se invertir la atona uterina. Si no es as, la intervencin invasiva rpida suele ser justificada. Opciones para los medicamentos uterotnicos incluyen: La oxitocina 40 unidades en 1 litro de solucin salina normal por va intravenosa a una velocidad suficiente para controlar la atona uterina o 10 unidades por va intramuscular (incluidos directamente en el miometrio). Las dosis ms altas de oxitocina (hasta 80 unidades en 1000 ml) puede administrarse por va intravenosa durante un perodo corto (por ejemplo, ms de 30 minutos) para gestionar la atona uterina [3]. Sin embargo, las dosis bajas (3 unidades) puede ser igual de eficaz. La seguridad de bolo intravenoso de oxitocina ha sido cuestionada debido a reportes de hipotensin significativa que puede conducir a un colapso cardiovascular. Estas cuestiones y la dosificacin se analizan con ms detalle por separado. (Consulte la seccin "Gestin de la tercera etapa del parto", seccin "La oxitocina.) Metilergonovina 0,2 mg por va intramuscular (incluidos directamente en el miometrio) (nunca por va intravenosa) si no hay hipertensin, fenmeno de Raynaud o la esclerodermia. Puede repetir a intervalos de dos a cuatro horas, segn sea necesario. Si no ha habido una buena respuesta a la primera dosis, se mueven rpidamente a otro trometamina uterotnicos agent.Carboprost (15 metil-PGF2alfa) (Hemabate) 250 mcg por va intramuscular (incluidos directamente en el miometrio) cada 15 a 90 minutos, como necesario, hasta una dosis total acumulada de 2 mg (8 dosis), si no el asma. Alrededor del 75 por ciento de los pacientes responden a una sola dosis; pasar a un agente uterotnico diferentes si no hay respuesta despus de uno o dos doses.Misoprostol (PGE1) tambin es eficaz, pero la dosis ptima

y la va de administracin no estn claros [4]. Dosis de 200 a 1000 mcg han sido administrados por va oral, sublingual y rectal o mediante una combinacin de rutas [5-10]. Una dosis de 400 mcg parece ser tan eficaz como las dosis ms altas, pero tiene menos efectos secundarios [11]. La va sublingual se inicio rpido del efecto, la duracin prolongada de la accin, y la mayor biodisponibilidad total, por lo que es probablemente la va ptima de administracin [11]. A diferencia de derivados de la ergotamina y carboprost, el misoprostol puede ser administrado a mujeres con hipertensin o asma. La temperatura materna deben ser vigilados de cerca, como fiebre 40 C puede ocurrir con estas dosis. El misoprostol es ms til para reducir la prdida de sangre en lugares donde los uterotnicos inyectables no estn disponibles. Un ensayo aleatorizado de mujeres con HPP encontr que la proporcin de mujeres con prdida de sangre 500 ml fue similar para los que recibieron medidas de uterotnicos inyectables ms misoprostol por va sublingual 600 mcg y los controles que recibieron uterotnicos inyectables estndar ms un placebo [12]. Dinoprostona (PGE2) 20 mg supositorio vaginal o rectal es una alternativa a los PGE misoprostol (PGE1). Se puede repetir a intervalos de dos horas. Carbetocina, un anlogo de accin prolongada de la oxitocina, est en uso en muchos pases (pero no los Estados Unidos) para la prevencin de la atona uterina y hemorragia. En esta capacidad, que parece ser tan efectiva como la oxitocina [13]. Carbetocina 100 mcg est dada por una nica inyeccin intravenosa lenta. El espectro de toxicidad es similar a la de la oxitocina. Parece razonable utilizar este medicamento como una alternativa a la oxitocina en los pases donde est disponible, ya que es fcil de administrar y tiene una corta duracin de accin, pero su eficacia en el tratamiento de la atona uterina existente no est bien documentado. La reanimacin con lquidos y transfusin - Adems de controlar los signos vitales, una sonda vesical con urimeter se debe insertar para controlar la produccin de orina. Un gran volumen de cristaloides infundidos para prevenir la hipotensin (presin sistlica objetivo de 90 mm Hg) y mantener la produccin de orina en> 30 ml / hora [14]. Una relacin tpica es decir, 03:01, 3 litros de cristaloides por cada litro de una prdida estimada de sangre. Las mujeres con preeclampsia pueden tener un volumen intravascular y la hemoconcentracin contratado, por lo tanto son particularmente propensos a la hipoperfusin tisular de la prdida de sangre. La sustitucin de componentes de la sangre es ms importante que la infusin de cristaloides, si la hemorragia masiva que ha ocurrido o es probable [15]. No existe una gua universalmente aceptada para la sustitucin de componentes sanguneos [16,17]. Las recomendaciones se basan generalmente en la opinin de expertos ya que no hay buena evidencia de los ensayos aleatorios. Cuando los datos de laboratorio estn disponibles, la mayora de los proveedores se transfunden los pacientes con valores de hemoglobina por debajo de 7,5 a 8 g / dl [18]. Antes de los estudios de laboratorio estn disponibles, se sugiere la transfusin de dos unidades de concentrados de glbulos rojos (pRBCs) si hemodinmica no mejoran despus de la administracin de 2 a 3 litros de

solucin salina normal y sangrado continuo es poco probable. Adems, el uso agresivo de la sustitucin de plasma es importante para revertir la coagulopata dilucional [19]. No hay consenso sobre la proporcin ptima de reemplazo de productos sanguneos, las recomendaciones de RBC: plasma fresco congelado (PFC): Relaciones de plaquetas varan ampliamente [16,20,21]. La experiencia clnica en Irak y Afganistn, as como centros de trauma nacional, sugieren la administracin de una unidad de PFC por cada 1 a 2 unidades de glbulos rojos hasta que la situacin clnica es estable o ausencia de coagulopata es confirmado por los estudios de laboratorio (vase ms adelante) [15 , 22]. Un protocolo de transfusin masiva es til; variaciones existen. El protocolo de transfusin masiva de servicios de traumatologa y obstetricia en Stanford University Medical Center utiliza un paquete inicial que consta de 6 unidades de glbulos rojos, 4 unidades de FFP, y 1 unidad de plaquetas por afresis [21]. En el Hospital Brigham y de Mujeres, el protocolo exige la disponibilidad inmediata de dos unidades de glbulos rojos seguido de 4 unidades de cada uno de los glbulos rojos y FFP y el deshielo de una piscina (6 bolsas) crioprecipitado. Antes de los resultados de laboratorio se sabe, el objetivo es la transfusin de glbulos rojos sobre la base de la prdida estimada de sangre, una unidad de FFP se da por cada unidad de glbulos rojos y una piscina crioprecipitado es transfundida. Plaquetas solo donante se transfunden slo si el recuento de plaquetas por debajo de 50.000 / microlitro. Inactivado de virus concentrado de fibringeno (RiaSTAP) puede ser utilizado cuando los niveles de fibringeno son extremadamente bajas (es decir, <100 mg / dl), y el PFC y crioprecipitado no estn disponibles. (Ver "La transfusin masiva de sangre".) Sacamos los estudios de laboratorio cada 30 minutos para guiar el reemplazo de productos sanguneos. Seguimos de transfundir glbulos rojos, plaquetas, crioprecipitado, y FFP para lograr los siguientes objetivos: Hematocrito superior a 21 nmero percentPlatelet superior a 50.000 / uLFibrinogen superior a 100 mg / dLProthrombin (PT) y tiempo parcial de tromboplastina (TPT) inferior a 1,5 veces el control A modo de ejemplo, 4 unidades de PFC se dan si el INR es superior a 1,5, un paquete de afresis de plaquetas se da si el recuento de plaquetas inferior a 50.000 / microlitro, y 10 bolsas de crioprecipitado se consiguen cuando el fibringeno es inferior a 100 mg / dl (tabla 1). El nivel de hemoglobina de al menos 8,0 g / dl despus de la transfusin se ha recomendado ya que los valores por debajo de este nivel puede estar asociado con alteracin de la hemostasia menor adhesin de las plaquetas y la velocidad de la sangre alta [23], as como la isquemia de miocardio [14]. La transfusin es rara vez est indicada cuando la hemoglobina es mayor de 10 g / dl [24]. El Banco de Sangre debe tener sangre compatible para la transfusin masiva en casos de emergencia obsttrica, y eliminar las barreras de acceso rpido de la sangre uncrossmatched

cuando sea necesario [21,25]. (Ver "La transfusin masiva de sangre" y "Visin general de la hemorragia posparto", seccin "Gestin".) Las cuestiones relativas a los testigos de Jehov y otros que no estn dispuestos a aceptar transfusiones de sangre son tratados en una revisin tema por separado. (Consulte la seccin "Enfoque a la paciente que rechaza una transfusin de sangre".) Los siguientes comentarios UpToDate tema acerca de la terapia de transfusin de sangre en detalle: (Vase "Indicaciones para la transfusin de glbulos rojos en el adulto".) (Ver "La evaluacin inicial y manejo del shock en el trauma de adultos".) (Ver "El uso de las clulas rojas de la sangre para la transfusin".) (Ver "La transfusin masiva de sangre". ) Intervenciones secundarias - Si las intervenciones iniciales descritos anteriormente no son un xito inmediato en el control de la hemorragia, se analiza el canal del parto con la mujer en los estribos en una habitacin con las instalaciones para la anestesia general y la ciruga vaginal y abdominal. La principal fuente de sangrado, el tracto genital inferior del tero o, por lo general se puede determinar fcilmente mediante la visualizacin del canal del parto y la palpacin del tero. Asistencia adecuada, la exposicin, la iluminacin, los instrumentos, y la anestesia son necesarias para llevar a cabo un examen completo. Idealmente, los defectos hemostticos se han corregido antes de las intervenciones invasivas, pero esto puede ser difcil en presencia de hemorragia continua a paso ligero. En estos casos, producto de la sangre concurrente de reemplazo con el inicio de procedimientos invasivos es necesario. Una intervencin invasiva como el taponamiento con baln, la embolizacin arterial, suturas de compresin uterina, o la desvascularizacin uterina con xito los controles de la hemorragia en el 85 al 90 por ciento de los casos [26]. La siguiente secuencia de pasos que se inicia: Anestesia adecuada - La anestesia local no puede proporcionar un alivio suficiente del dolor para el examen completo y tratamiento, anestesia regional o general se debe administrar a permitir que el paciente se sienta cmodo. La eleccin de la anestesia depende de la situacin hemodinmica del paciente y las intervenciones previstas, y debe hacerse en consulta con un anestesilogo. Inspeccionar y reparar las laceraciones cervicales y vaginales - El canal del parto, desde la perineo para el cuello uterino se deben examinar para graves laceraciones y la cavidad uterina debe ser palpado por los defectos que indica una ruptura uterina o dehiscencia. Este examen debe realizarse en todos los pacientes que tuvieron parto vaginal, as como los que consiguieron la dilatacin cervical y el descenso significativo de la presentacin fetal antes del parto por cesrea.

Incluso si la inspeccin de las laceraciones se realiz ya en el parto, un examen completo debe repetirse, ya que es posible que un sitio de la hemorragia se ha perdido. Factores de riesgo de laceraciones cervicales significativas (es decir, asociados con un exceso de sangrado o que requieren reparacin) incluyen la mano de obra precipitada, parto vaginal operatorio, y cerclaje [27]. Reparamos mucho sangrado laceraciones vaginales y cervicales, con un funcionamiento cerrado # 0 sutura absorbible. La exposicin se facilita mediante el uso de un retractor Gelpi (figura 1) para difundir las paredes vaginales y Heaney distal (Figura 2) o Breisky (figura 3) separadores para acceder a la superior de la vagina. Si est disponible, el uso de varios asistentes con retractores de Deaver colocados lateralmente tambin es eficaz. A menudo es difcil para comenzar una lnea de sutura en el vrtice de la laceracin, debido a problemas con la exposicin y visualizacin. En estos casos, se puede empezar la lnea de sutura en el extremo distal de la laceracin y coser hacia el pice, mientras que con la sutura para tirar del tejido lacerado hacia el cirujano. Dos escollos que deben evitarse: Las suturas no deben ser colocados en el fondo de saco craneal, ya que esto puede dar lugar a la ligadura ureteral. Cuando existe una extensin superior de la vagina, con una posible ampliacin en el ligamento cardinal, se realiza una laparotoma. Los muslos de la paciente han sido secuestrados en los estribos para permitir la ciruga para proceder simultneamente a travs de las rutas abdominal y vaginal, segn sea necesario para una exposicin ptima y el acceso. Esto facilita la identificacin de la vejiga y los urteres, lo que minimiza la probabilidad de dao accidental a estos structures.Vaginal hematomas no deben ser drenados a menos en expansin. Los intentos de drenaje quirrgico puede resultar en una prdida significativa de sangre adicional, ya que a menudo es difcil de identificar y ligar los vasos sangrantes en el surco de un hematoma vaginal fresca. Un hematoma estable puede ser drenada despus si se infecta o dolor no se alivia con analgsicos adecuadamente. Continua expansin de un hematoma que conduce a la hipovolemia puede requerir drenaje y de embalaje. Por otra parte, la embolizacin puede ser el mejor enfoque. Gestin de hematomas vaginales se analiza con ms detalle por separado. (Consulte la seccin "Evaluacin y manejo de trauma del tracto genital inferior en las mujeres".) Excluir la ruptura uterina - La rotura uterina es ms comn en el tero con cicatrices, pero la ruptura del tero sin cicatrices puede ocurrir, sobre todo si se indujo el parto o aumentada. Despus del parto, ruptura uterina se caracteriza por dolor y sangrado vaginal persistente a pesar del uso de agentes uterotnicos. La hematuria puede ocurrir si la ruptura se extiende hasta la vejiga. Los sntomas de hipovolemia materna que parecen estar fuera de proporcin con la prdida de sangre observada y la distensin abdominal tambin puede llevar a considerar de hemorragia intraabdominal. La palpacin de la cavidad uterina puede revelar la apertura y examen de ultrasonido revela la sangre en el abdomen. Los factores de riesgo, manifestaciones clnicas,

diagnstico y tratamiento de la rotura uterina son revisados en detalle por separado. (Consulte "Eleccin de la va de administracin despus del nacimiento por cesrea", seccin "La rotura uterina.) Eliminar los productos de la concepcin retenidos - El tero debe ser explorado y los fragmentos retenidos de placenta o membranas fetales se debe quitar manualmente, si es posible, o con pinzas de anillo. La ecografa puede ser til para el diagnstico de tejido retenido y para guiar a la eliminacin [28]. Legrado con un catter de succin de 16 mm o (preferiblemente) una gran cureta roma (banjo cureta) se lleva a cabo la extraccin manual si no tiene xito en controlar la hemorragia. Taponamiento uterino - taponamiento uterino es efectiva en muchos pacientes con la atona o sangrado del segmento. En el contexto de inestabilidad cardiovascular, es importante para evitar los intentos prolongados, intil a la contemporizacin medidas en lugar de proceder a una laparotoma y, si es necesario, la histerectoma. Ya sea un globo o un paquete se puede utilizar para el taponamiento, pero un dispositivo diseado para el taponamiento con baln uterino es preferible, ya que se puede colocar rpidamente, permite hacer una evaluacin de la hemorragia en curso, y es probablemente ms eficaz [29]. Independientemente del mtodo empleado, la produccin de hemoglobina y orina deben ser estrechamente monitorizados. Esto es especialmente importante cuando un paquete de gasa se utiliza debido a una gran cantidad de sangre puede acumularse detrs de la manada. El globo o una bolsa se retira despus de 24 horas. Globos - Los dispositivos tales como el taponamiento con baln de Bakri, el BT-Cath, tubo de Sengstaken-Blakemore, y # 24 sonda de Foley con baln de 30 ml se han utilizado con xito para el taponamiento de la cavidad uterina. El baln de Bakri y BT-Cath se han diseado especficamente para este propsito. Para cada dispositivo, el baln se llena hasta que el sangrado se controla. Sangrado constante y excesivo indica que el taponamiento no es eficaz y la ciruga o la embolizacin se debe realizar. El uso de estos dispositivos se describe en detalle por separado. (Ver "El uso de catteres con baln intrauterino para el control de la hemorragia uterina".) Paquetes - Paquetes de tero tambin se han utilizado para controlar la hemorragia postparto, con xito variable, la tcnica adecuada requiere firmeza de embalaje de la cavidad uterina completa con una gasa, como Kerlix, para lograr el taponamiento [30-32]. La gasa puede ser impregnada con 5000 unidades de trombina en 5 ml de solucin salina estril para mejorar la coagulacin. Un rgimen de la administracin intravenosa de antibiticos de amplio espectro, como la gentamicina, 1,5 mg / kg cada ocho horas, y metronidazol, o bien, 500 mg cada ocho horas, o clindamicina, 300 mg cada seis horas, se administran durante la carga est en su lugar. Si los embalajes no tiene control de la hemorragia, el reenvasado no se recomienda [33]. Embolizacin arterial - La embolizacin arterial por un radilogo intervencionista es una opcin si

la mujer se encuentra hemodinmicamente estable y personal y las instalaciones estn disponibles. Consulta con un radilogo intervencionista debe ser obtenido a principios de la evolucin del paciente. Esto facilita la toma de decisiones sobre la posible necesidad y oportunidad de un procedimiento. La toma de decisiones y la movilizacin de personal y equipo necesario, tener tiempo y, en algunos casos, un retraso significativo es probable que antes de los vasos uterinos pueden ser ocluida. La laparotoma se debe realizar si la mujer no es lo suficientemente estable como para esperar a que el procedimiento de embolizacin. Si se presenta coagulopata, que deben ser corregidas antes de la intervencin, aunque algunos radilogos seguir adelante mientras que la coagulopata est siendo tratado desde la hemorragia es generalmente la causa de la coagulopata. Otros consideran que la coagulopata una contraindicacin relativa para la eleccin de procedimientos intervencionistas, sin embargo, en situaciones de emergencia, puede llevarse a cabo como una medida para salvar vidas, incluso con coagulopata. Si la embolizacin no tiene xito, la ligadura de la arteria uterina puede ser tratado posteriormente. Por el contrario, la embolizacin despus de una ligadura de la arteria uterina no es ms difcil [34,35], aunque no imposible. En un estudio, la embolizacin arterial fue un xito en 10 de 11 casos de fracaso del tratamiento la ligadura quirrgica de la hemorragia postparto [36]. Por lo tanto, la embolizacin arterial uterina debe considerarse una opcin, incluso despus de la ligadura quirrgica no debido a la incompleta / ineficaz oclusin. La tcnica de la embolizacin es bsicamente el mismo que con otros procedimientos de embolizacin. (Ver "La radiologa intervencionista en el manejo de los trastornos ginecolgicos".) Angiografa diagnstica se realiza inicialmente en busca de un sitio de sangrado o hallazgos anormales vasculares, tales como la extravasacin, la comunicacin arteriovenosa anormal, pseudoaneurisma, espasmo o truncamiento (figura 4A-B). Gelfoam es el agente preferido para la embolizacin de las arterias uterinas o hipogstricas ya que la duracin de la oclusin es temporal (de dos a seis semanas), pero suficiente para reducir la hemorragia. Desarrollo lento del flujo arterial colateral se produce pocas horas despus de la embolizacin, y sirve para prevenir la isquemia [37,38]. El mdico del paciente debe vigilar su estado en la sala de angiografa en el momento del procedimiento y estar listo para proceder a la intervencin quirrgica si la paciente queda con inestabilidad hemodinmica. La comunicacin frecuente acerca del estado del paciente entre el radilogo intervencionista y el mdico es importante. Un procedimiento de embolizacin prolongado debe ser evitado si parece que hay pocas posibilidades de xito teraputico debido a la condicin del paciente puede deteriorarse y aumentar el riesgo de una intervencin quirrgica. Si el procedimiento no tiene xito y el tiempo lo permite, angiogrficas catteres baln de oclusin se puede colocar para ocluir temporalmente la arteria ilaca comn o hipogstrica (o incluso en la aorta) mientras se diriga a la sala de operaciones o durante la ciruga. Prolongada (48 horas) la

oclusin del catter con baln de la arteria hipogstrica solo, sin la embolizacin, se inform con xito para controlar la hemorragia en dos pacientes con inestabilidad hemodinmica [39]. Una revisin de la literatura de la embolizacin de la arteria uterina para el tratamiento de la hemorragia plvica relacionada con malignidad report una tasa de 97 por ciento de xito [35]. Otro anlisis que se describe una tasa de 95 por ciento de xito en controlar el sangrado relacionado con la hemorragia postparto, la tasa de fracaso fue baja (5 por ciento de los casos requirieron histerectoma) [38]. Una gran serie de 100 casos realizado en un centro nico en su mayora por un radilogo el 89 por ciento de xito para el control de la hemorragia posparto [36]. Las complicaciones serias son poco frecuentes y la morbilidad relacionada con el procedimiento de 3 a 6 por ciento es mucho menor que con la laparotoma [35,36,40]. Fiebre postembolizacin es la complicacin ms comn; otras complicaciones menos comunes incluyen la isquemia nalga, perforacin vascular, y la infeccin. Ovulacin y la menstruacin generalmente reanudar siempre y cuando el tero y los ovarios estn intactos. Los informes de casos y pequeas series de casos han informado de que la funcin menstrual y la fertilidad del retorno a los valores basales despus de la embolizacin arterial de la HPP, y los siguientes embarazos no experimentarn ningn incremento en el resultado adverso [41-51]. Esta experiencia parece contradecir los informes que describen la prdida del embarazo aument despus de la embolizacin de la arteria uterina para el tratamiento de los leiomiomas. Las posibles razones de esta discordancia son la edad por lo general ms joven de las pacientes embarazadas, la vascularizacin gran aumento del tero grvido (posiblemente permitiendo la formacin de ms suministro adecuado de sangre alternativa), y la ausencia de los leiomiomas en los pacientes grvidas. Tambin es posible que la embolizacin arterial del tero grvido se asocia con una mayor incidencia de prdida del embarazo posterior encima del valor inicial, pero hay una falta de apoyo a esta literatura. Activado recombinante del factor VIIa - VIIa recombinante factor humano ha sido aprobado por la Food and Drug Administration para el tratamiento de individuos con sangrado relacionado con hemofilia A e inhibidores de la B, los inhibidores adquiridos, y la deficiencia congnita del factor VII. Tambin se ha utilizado con xito fuera de la etiqueta para el control de sangrado en otras situaciones, como el sangrado intratable asociado con la atona uterina posparto, adherida la placenta o rotura uterina [52,53]. Esta terapia parece ser prometedor en la terapia estndar no [53,54]. Dosis de 16,7 a 120 mcg / kg como una nica inyeccin intravenosa durante unos minutos cada dos horas hasta que se logra la hemostasia han sido eficaces, y por lo general controlar el sangrado dentro de los 10 a 40 minutos de la primera dosis [52,55]. Sin embargo, la dosis apropiada de rFVIIa pueden ser muy diferentes, dependiendo de los niveles de factores de coagulacin presentes. A modo de ejemplo, un caso de sangrado a pesar de la administracin del rFVIIa para la hemorragia postparto atribuy el fracaso a nivel del paciente fibringeno baja (<60

mg / dL) [56]. Los autores sugirieron que la terapia agresiva con los componentes estndar de sangre debe realizarse antes de dar rFVIIa. (Ver "Los usos teraputicos de factor de coagulacin VIIa recombinante".) El medicamento es muy caro (alrededor de $ 1 por mcg) y puede aumentar el riesgo de tromboembolismo, por lo que debe reservarse para los casos de hemorragia intratable y coagulopata. INDICACIONES PARA laparotoma - Si los signos vitales son peores de lo esperado de la prdida estimada de sangre, la posibilidad de una hemorragia interna debe ser considerada, sobre todo en mujeres que tuvieron un parto vaginal operatorio o de lo contrario corren el riesgo de ruptura uterina (ver "Excluir ruptura uterina" ms arriba). Laparotoma para evaluar y tratar el sangrado plvico sospecha se debe realizar a travs de una incisin vertical la lnea media para proporcionar la exposicin tanto de la pelvis y el abdomen. Un retractor de la auto-contencin, tales como Balfour, ofrece la exposicin lateral adecuada. Sangrado extrauterino por lo general se pueden identificar sin dificultad. Si un buque discreto es el responsable de la hemorragia, que se fija y se liga con material de sutura adecuado. Sangrado al lado del tero, sin puntos de sangrado claro se trata de la ligadura de los vasos uterinos. Como se mencion anteriormente, se realiza una laparotoma en un desgarro vaginal se ha extendido por encima de la bveda. Los muslos de la paciente han sido secuestrados en los estribos para permitir la ciruga para proceder simultneamente a travs de las rutas abdominal y vaginal, segn sea necesario, para una exposicin ptima y el acceso. Esto facilita la identificacin de la vejiga y los urteres, lo que minimiza la posibilidad de que inadvertidamente daar estas estructuras. La laparotoma es tambin indicado para el tratamiento de la atona uterina que no responde a las intervenciones conservadoras se ha descrito anteriormente. Los vasos uterinos se ligan y / o suturas de compresin uterina se colocan. La necesidad de una laparotoma es raro, ya que la combinacin de taponamiento con baln y la embolizacin de la arteria uterina controla el sangrado en prcticamente todos los casos. Las tcnicas quirrgicas para el control de la hemorragia en la laparotoma se analizan por separado. (Consulte la seccin "Gestin de la hemorragia post-parto en el parto por cesrea", seccin en "la arteria uterina y tero-ovricas ligadura de la arteria".) La histerectoma - La histerectoma es el ltimo recurso, pero no debe retrasarse en las mujeres que requieren un control rpido de la hemorragia uterina para evitar la muerte. Contina la prdida de sangre puede conducir a coagulacin intravascular diseminada debido a la prdida masiva de los factores de coagulacin. Hipovolemia severa, hipoxia tisular, la hipotermia, acidosis y puede resultar, que comprometen an ms el estado del paciente. Si el paciente no est ya en la

laparotoma y se ha desarrollado estas complicaciones adicionales, la correccin de las deficiencias propias de graves antes de la histerectoma, si es posible, podra salvar la vida [57,58]. (Ver "histerectoma periparto".) RESUMEN Y RECOMENDACIONES Se recomienda el tratamiento inicial de la hemorragia postparto primaria despus del parto vaginal incluyen masaje del fondo uterino, la colocacin de catteres intravenosos de gran calibre y sonda vesical, la infusin de cristaloides, la administracin de agentes uterotnicos, y la transfusin de productos sanguneos, segn sea necesario (Grado 1B). Comenzamos una infusin de oxitocina y luego inmediatamente continuar con las siguientes intervenciones, uno por uno hasta que la hemorragia se controla: una dosis de metilergonovina y un mximo de dos dosis de trometamina carboprost. La administracin de misoprostol despus de la oxitocina es una alternativa comn y aceptable. (Ver "Las intervenciones iniciales de" ms arriba). Si estas medidas no control de la hemorragia, le sugerimos que la gestin de secundaria incluyen la siguiente secuencia de intervenciones: la evaluacin y reparacin de laceraciones (si existe), la eliminacin de la retencin de placenta y las membranas fetales, taponamiento con baln uterino , y la ligadura de la arteria uterina (Grado 2C). Si la embolizacin arterial selectiva es fcilmente disponible, le sugerimos que este procedimiento antes de la laparotoma para la ligadura de la arteria uterina, teniendo en cuenta que la embolizacin es un procedimiento menos mrbida, y es ms difcil llevar a cabo despus de la ligadura, si la ligadura no tiene xito ( Grado 2C). Una lista de posibles intervenciones teraputicas se muestran en la tabla (tabla 2). (Ver "intervenciones secundarias" ms arriba). La laparotoma est indicada para el tratamiento de la atona uterina que no responde a las intervenciones ms conservadoras, o si se sospecha de hemorragia intraabdominal. (Ver "Las indicaciones para laparotoma" ms arriba). La histerectoma es un ltimo recurso, pero no debe retrasarse en las mujeres que tienen la coagulacin intravascular diseminada y requiere un control inmediato de la hemorragia uterina para evitar la muerte. (Ver "La histerectoma" ms arriba).