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ACTUALIZACIN

Arritmias hipoactivas. Bloqueos auriculoventriculares

A. Garca Alberola, J. Martnez Snchez, M. Valds Mas y M. Valds Chvarri
Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.

PUNTOS CLAVE Disfuncin sinusal: etiologa. El automatismo sinusal puede afectarse por causas reversibles, como los frmacos, o por procesos estructurales o degenerativos crnicos, que condicionan la enfermedad del ndulo sinusal. Manifestaciones clnicas. Puede presentarse como bradicardia sinusal inapropiada y pausas sinusales o asociarse con taquiarritmias auriculares, dando lugar al sndrome bradicardiataquicardia La sintomatologa es variada y a menudo poco especfica, por lo que la relacin entre los sntomas y el progreso de la enfermedad no siempre es clara. Pronstico. El pronstico depende esencialmente de la cardiopata de base del paciente y de las posibles complicaciones emblicas de las arritmias rpidas auriculares en el caso del sndrome bradicardia-taquicardia. Bloqueo auriculoventricular: clasificacin. El bloqueo auriculoventricular puede estar localizado en el nodo auriculoventricular (suprahisiano), en el tronco del haz de His (intrahisiano) o en las ramas del haz de His (infrahisiano). Independientemente de la localizacin, puede ser de primer, segundo o tercer grado, siendo este ltimo el bloqueo completo. Etiologa y manifestaciones clnicas. Los bloqueos nodales pueden estar producidos por estmulo vagal, frmacos o isquemia aguda, a menudo son poco o nada sintomticos y suelen tener buen pronstico Por el contrario, los intra e infrahisianos son estructurales y progresan a menudo hacia el bloqueo completo con un ritmo sustitutivo lento e inestable, por lo que pueden tener manifestaciones clnicas paroxsticas graves (sncope) y constituyen habitualmente una indicacin de marcapasos definitivo.

Introduccin
Se denominan as las alteraciones del ritmo caracterizadas por un dficit del nmero de latidos, es decir, por una frecuencia cardaca menor de lo normal. Tambin se conocen como bradicardias o bradiarritmias en sentido amplio. Se dividen en dos grupos: las disfunciones sinusales y los bloqueos auriculoventriculares (AV).

Disfuncin sinusal
Concepto
Se trata de un conjunto de manifestaciones clnicas y electrocardiogrficas secundarias a un funcionamiento anormal del ndulo sinusal. Las manifestaciones ms frecuentes son la bradicardia sinusal inapropiada y las pausas sinusales. Adems del ndulo sinusal, a menudo estn afectados los marcapasos subsidiarios, por lo que los ritmos de escape pueden tambin ser anormales o inestables. Es tambin posible la alternancia de ritmos auriculares rpidos con fases de bradicardia o paro sinusal, configurando el llamado sndrome bradicardia-taquicardia1. La disfuncin sinusal puede ser transitoria, cuando se manifiesta en relacin con una causa aguda y reversible, como la administracin de un frmaco cardioinhibidor. Con mayor frecuencia se presenta como un proceso crnico, irreversible y generalmente progresivo, denominndose entonces enfermedad del ndulo sinusal (ENS). Ambas presentaciones pueden solaparse, de modo que un paciente
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con ENS subclnica puede presentar manifestaciones floridas de la enfermedad en relacin con algn elemento favorecedor y quedar nuevamente asintomtico tras la supresin del factor desencadenante.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (III)

Etiologa
Disfuncin sinusal transitoria (tabla 1) Existe una gran variedad de frmacos que pueden afectar la funcin sinusal o poner de manifiesto una ENS subclnica, como los bloqueadores beta, la amiodarona y los antiarrtmicos de clase IC. Otros frmacos con efecto antiarrtmico como los de clase IA y IB, el verapamil, el diltiazem y la digital tienen un efecto menos marcado. Menos frecuente es la disfuncin sinusal por frmacos simpaticolticos como la alfametildopa, por anestsicos generales o por frmacos con efecto psicotropo como el litio. Otras causas reversibles que pueden alterar el automatismo sinusal son los desequilibrios hidroelectrolticos, los procesos inflamatorios (miocarditis o pericarditis), la fase aguda del infarto de miocardio, la hipertensin intracraneal, el mixedema o la ictericia obstructiva. Cuando la disfuncin sinusal es predominantemente nocturna hay que sospechar un sndrome de apnea obstructiva del sueo como posible causa2. El tratamiento de la hipoventilacin suele corregir las manifestaciones de disfuncin sinusal y hace innecesaria la implantacin de un marcapasos3. TABLA 1
Principales causas de disfuncin sinusal transitoria
Hipertona vagal Sncope vasovagal Reacciones vagales Estmulo vagal por dolor, vrtigo, vmitos, etc. Frmacos Bloqueadores beta Calcioantagonistas (verapamil, diltiazem) Digital Otros antiarrtmicos Antidepresivos, litio Hipotiroidismo Hipotermia Alteraciones hidroelectrolticas Anorexia nerviosa Ictericia

dar lugar a sntomas paroxsticos como el presncope o el sncope. Las palpitaciones rpidas, eventualmente seguidas de mareo o sncope, pueden ocurrir en el sndrome bradicardiataquicardia, en el que el mareo suele ser secundario a la pausa sinusal producida en el momento de terminar la arritma auricular rpida4.

Manifestaciones electrocardiogrficas
Aunque el ECG puede ser normal, es frecuente encontrar bradicardia sinusal, que puede ser marcada. En este sentido, la frecuencia cardaca en reposo vara mucho entre los individuos de la poblacin sana. Se ha estimado que el rango normal de frecuencias en reposo estara entre 46 y 93 latidos por minuto (lpm) para los hombres y entre 51 y 95 para las mujeres5-7. Durante la noche es frecuente encontrar frecuencias inferiores a 40 lpm en individuos jvenes, sobre todo deportistas, por lo que estos hallazgos no deben inducir a sobrediagnosticar una disfuncin sinusal8-11. Otra manifestacin electrocardiogrfica son las pausas sinusales, que se traducen por la ausencia de actividad auricular (ondas P) durante un perodo de tiempo ms o menos prolongado (fig. 1). Las pausas superiores a 3 s son raras en sujetos sanos. Por el contrario, pausas de ms de 2 s pueden observarse en ms del 10% de la poblacin, especialmente en individuos jvenes y atletas entrenados12. El enlentecimiento de la frecuencia sinusal o la existencia de pausas puede determinar la aparicin de latidos o ritmos de escape nodales (con complejos QRS similares a los registrados en ritmo sinusal) o ventriculares (con QRS ancho). En ocasiones la ENS se asocia a trastornos del sistema de excito-conduccin del corazn a otros niveles, pudiendo existir bloqueo AV y/o bloqueos de rama en el ECG. Finalmente, la aparicin de ritmos auriculares rpidos (generalmente fibrilacin auricular) que suelen terminar con pausas sinusales prolongadas y que alternan con fases de bradicardia sinusal son caractersticos del sndrome bradicardia-taquicardia (fig. 2).

Enfermedad del ndulo sinusal (tabla 2) En la mayor parte de los casos no hay una causa aparente, por lo que la enfermedad se considera idioptica. Se ha sugerido una relacin con la cardiopata isqumica a travs de la isquemia del ndulo sinusal, pero no existe una relacin causal clara entre ambas entidades.

Manifestaciones clnicas
La ENS puede ser totalmente asintomtica y sospecharse por encontrar una frecuencia cardaca anormalmente baja durante una exploracin fsica o un electrocardiograma (ECG) practicados por otros motivos. Los sntomas de la enfermedad pueden ser bastante inespecficos, especialmente en pacientes ancianos, consistiendo en cansancio fcil, astenia, fatigabilidad, mareos o incluso dificultad para concentrarse o trastornos de la personalidad, todo ello producido por la disminucin crnica del gasto cardaco secundario a una frecuencia sinusal anormalmente baja. Las pausas sinusales ms o menos prolongadas pueden

Diagnstico
Se debe sospechar la ENS en pacientes, sobre todo ancianos, con sntomas paroxsticos o crnicos de bajo gasto, en los que se documenta una frecuencia sinusal inapropiadamente baja durante la exploracin fsica o en un ECG estndar. El diagnstico suele ofrecer pocas dudas en casos extremos, pero puede ser difcil de establecer si la enfermedad es poco evidente en el momento de evaluar al paciente. La monitorizacin electrocardiogrfica continua durante 24 horas (registro de Holter) puede ayudar al diagnstico si se observan perodos con bradicardia marcada y/o pausas sinusales prolongadas. La mayora de los pacientes refieren sntomas espordicos y no los presentan durante un perodo de monitorizacin corto. Si existen, es importante confirmar que la aparicin del sntoma se relaciona con una cada de la frecuencia cardaca, completando as el diagnstico. En ocasiones ser necesaria una monitorizacin ms prolongada con registradores de eventos, o incluso con dispositivos implan12

TABLA 2

Principales causas de enfermedad del ndulo sinusal

Proceso degenerativo del sistema de excito-conduccin (edad) Enfermedades infiltrativas Sarcoidosis Hemocromatosis Amiloidosis Enfermedades del colgeno Miocardiopatas Enfermedades neuromusculares Traumatismo quirrgico Anomalas genticas

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ARRITMIAS HIPOACTIVAS. BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES

mediante la estimulacin externa, provoca una depresin del automatismo sinusal, por lo que al final de la estimulacin se produce una pausa que, en los sujetos sanos, es inferior a 1,5 s. Por el contrario, en pacientes con ENS, esta pausa, denominada tiempo de recuperacin sinusal (TRS) suele estar prolongada, ayudando as a establecer el diagnstico. Otro parmetro que puede alterarse es el tiempo de conduccin entre el ndulo sinusal y la aurcula, que se suele estimar de forma indirecta en el estudio electrofisiolgico. Por ltimo, este procedimiento permite tambin evaluar el estado de la conduccin AV, como veremos ms adelante, y la inducibilidad de arritmias auriculares rpidas, que pueden formar parte del sndrome bradicardia-taquicardia.

Pronstico
La mortalidad de la ENS, si no existe cardiopata asociada, es parecida a la de la poblacin sana. Parece ser superior en pacientes Fig. 1. Pausa sinusal (los 4 registros son continuos). Se observa bradicardia sinusal progresiva (A), que culmina con sndrome bradicardia-taquien una pausa sinusal prolongada (B y C). Finalmente aparece un ritmo nodal sustitutivo (ltimo complejo en C y dos primeros complejos en D), hasta que el ndulo sinusal recupera nuevamente el control del ritmo (ltimos 4 cardia, sobre todo porque desacomplejos en D). rrollan fenmenos emblicos en relacin con la aparicin de fibrilacin auricular16. Adems, los pacientes con este sndrome requieren habitualmente tratamiento antiarrtmico para prevenir las arritmias rpidas, asociado a estiFig. 2. Sndrome bradicardia-taquicardia. Tras una pausa sinusal se observa una taquicardia auricular irregular y no sostenida de 6 latidos, seguida por un ritmo nodal lento de escape (ltimos dos complejos). La alternancia mulacin cardaca permanente de ritmos auriculares rpidos y lentos por disfuncin sinusal define el sndrome bradicardia-taquicardia. para evitar la bradicardia sintomtica, por lo que estn expuestos a los posibles efectos secundarios de tables, que permiten el registro del ritmo cardaco durante los frmacos. La tasa de progresin hacia el bloqueo AV meses, y que pueden ser activados por el paciente cuando en los pacientes diagnosticados de ENS es de aproximadaste nota los sntomas que se quieren documentar. La realimente un 1%-2% por ao, y se relaciona a menudo con la zacin de una prueba de esfuerzo o la administracin de un administracin de frmacos antiarrtmicos para controlar frmaco taquicardizante, como la atropina, son especialmenlas arritmas rpidas si coexisten con la disfuncin sinusal. te tiles para diagnosticar una reserva cronotrpica inadecuada, que puede ser un mecanismo importante en la gnesis de los sntomas de la enfermedad13-15. Finalmente, y en Bloqueos auriculoventriculares casos seleccionados, la realizacin de un estudio electrofisiolgico puede ser til para confirmar el diagnstico. Para ello Concepto se introducen uno o ms electrocatteres por va percutnea (generalmente a travs de la vena femoral) y se posicionan en las cavidades derechas del corazn, permitiendo el regisEn los individuos sanos el paso del estmulo elctrico desde tro de la actividad elctrica y la estimulacin auricular. El el miocardio auricular al ventricular se efecta exclusivaaumento de la frecuencia auricular, durante 1-2 minutos, mente a travs del sistema especfico de conduccin. El im13
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (III)

pulso auricular alcanza el nodo AV (NAV) donde se conduce lentamente y desde aqu atraviesa el haz de His y sus ramas, llegando a sus ramificaciones terminales (fibras de Purkinke), desde donde activa el miocardio ventricular. Se entiende por bloqueo AV el retraso o fallo de la conduccin del estmulo desde las aurculas hasta los ventrculos. El bloqueo AV puede, por tanto, localizarse en el nodo AV (bloqueo nodal o suprahisiano), en el propio haz de His (bloqueo intrahisiano) o en las dos ramas del mismo (bloqueo infrahisiano), existiendo tambin la posibilidad de bloqueos asociados a varios niveles. El diagnstico de la localizacin del bloqueo no suele ser posible con el ECG estndar. Como norma general, en los bloqueos nodales e intrahisianos, la activacin ventricular se hace por las dos ramas del haz de His simultneamente, por lo que los QRS conducidos son estrechos, de morfologa normal. Por el contrario, los bloqueos infrahisianos suelen asociarse a trastornos de la conduccin intraventricular (bloqueos de rama) en los latidos conducidos, por lo que tpicamente generan ritmos de QRS ancho. Sin embargo, esta relacin no siempre se cumple. Cuando existen dudas, el diagnstico preciso de la localizacin requiere la prctica de un estudio electrofisiolgico. Este procedimiento consiste en introducir en el torrente circulatorio por va percutnea, normalmente a travs de la vena femoral, varios electrocatteres (catteres con electrodos en el extremo, que permiten registrar diferencias de potencial elctrico). Los catteres se manipulan desde el exterior con visin radioscpica y se sitan en contacto con el endocardio en distintas zonas del corazn, generalmente el pex del ventrculo derecho, la aurcula derecha alta y la zona del anillo tricuspdeo bajo la cual discurre el haz de His. De este modo, durante el ritmo sinusal se puede registrar la activacin auricular, la actividad elctrica que se genera al pasar el impulso por el haz de His y la activacin de los ventrculos. Se puede as medir el tiempo que el impulso elctrico tarda en atravesar el nodo AV (denominado intervalo AH) y el tiempo necesario para atravesar el haz de His y sus ramas (llamado intervalo HV). Los bloqueos de localizacin suprahisiana se caracterizan porque en ellos est alargado el tiempo de conduccin nodal (AH) o porque la onda P que se bloquea lo hace en el nodo y no genera, por tanto, actividad elctrica en el haz de His. Por el contrario, en los bloqueos infrahisianos est prolongada la conduccin desde el His hasta los ventrculos (intervalo HV) y, en caso de que se bloquee una onda P, se observa actividad hisiana siguiendo a la activacin auricular, pero sta no se sigue de la activacin ventricular correspondiente, ya que se detiene en las ramas del haz de His. Con esta tcnica se puede evaluar fcilmente la localizacin de los bloqueos AV y, adems, se puede obtener informacin complementaria sobre otras propiedades electrofisiolgicas del corazn (funcin sinusal, inducibilidad de otras arritmias) que pueden ser tiles para disear el tratamiento farmacolgico o no farmacolgico ptimo en caso de que sea necesario.

TABLA 3 patas, y la cardiopata valvular Principales causas de reumtica o degenerativa. Tambloqueo auriculoventricular bin pueden ser debidos a procesos inflamatorios (miocarditis, endoCausas de bloqueo auriculoventricular nodal o carditis), infiltrativos (amiloidosis, suprahisiano sarcoidosis con afectacin cardaHipertona vagal ca), enfermedades reumticas Frmacos como la artritis reumatoide o la esBloqueadores beta pondilitis anquilopoytica y proceCalcioantagonistas (diltiazem, verapamil) sos con afectacin neuromuscular Amiodarona como la distrofia miotnica de Digital Steinert. La lesin traumtica del Alteraciones hidroelectrolticas sistema de conduccin durante la Infarto de miocardio inferior ciruga cardaca puede condicionar Causas de bloqueo bloqueos AV transitorios o permaauriculoventricular infrahisiano nentes. A menudo no se encuentra Enfermedad degenerativa del cardiopata estructural y se asume sistema de conduccin (ancianos) que el bloqueo es debido a un proMiocardiopatas ceso degenerativo que afecta de Frmacos forma especial al sistema de conAntiarrtmicos de clase I duccin cardaco (enfermedades Amiodarona de Lev y Lenegre). El bloqueo Infarto de miocardio anterior puede tambin observarse en situaciones como la isquemia aguda (tanto en la fase aguda del infarto de miocardio como, menos frecuentemente, durante las crisis de angina) o los trastornos hidroelectrolticos graves. El aumento del tono vagal puede producir bloqueo en el nodo AV, por lo que no es infrecuente encontrarlo en individuos jvenes o deportistas, sobre todo durante el sueo. Algunos frmacos, por su efecto depresor sobre la conduccin nodal, pueden tambin provocar bloqueos suprahisianos, como los bloqueadores beta, algunos calcioantagonistas (verapamilo, diltiazem) y otros antiarrtmicos (amiodarona). Otros, como los antiarrtmicos de clase I, tienen un efecto ms pronunciado sobre la conduccin en el haz de His y sus ramas, por lo que pueden precipitar bloqueos AV intra o infrahisianos17 (tabla 3).

Diagnstico electrocardiogrfico
Se distinguen tres grados de bloqueo AV: Bloqueo AV de primer grado Se caracteriza porque todos los impulsos auriculares son conducidos a los ventrculos, aunque con retraso. Esto se traduce en el ECG por un intervalo AV de duracin superior a la normal (mayor de 200 ms en adultos) (fig. 3). El bloqueo de primer grado suele estar localizado en el nodo, especialmente si el QRS es estrecho. No obstante, si existe un trastorno de conduccin intraventricular importante (bloqueo bifascicular) debe sospecharse una localizacin infrahisiana del bloqueo. En caso de duda, especialmente si el paciente ha presentado sntomas sugestivos de bajo gasto como sncope o presncope, un estudio electrofisiolgico puede ser til para decidir si el retraso en la conduccin se produce por encima o por debajo del haz de His. Tambin la realizacin de ejercicio o la administracin de atropina pueden ayudar al diagnstico: si el bloqueo es nodal, la conduccin debe me14

Etiologa
Los bloqueos AV pueden aparecer en distintas cardiopatas estructurales como la cardiopata isqumica, las miocardio2430
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ARRITMIAS HIPOACTIVAS. BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES

mos despus, el PR se mantiene constante hasta que se produce el bloqueo de una onda P. En este caso, puede ser til comparar el intervalo PR previo a la onda P bloqueada con el de la primera onda P conducida en la secuencia. Este ltimo suele ser claramente ms corto en el caso del bloqueo tipo Wenckebach (comprense estos intervalos en las figuras 4 y 5). Por otro lado, la aparicin del bloqueo coincidiendo con bradicardia sinusal sugiere una hiperactividad vagal como causa del mismo, y traduce Fig. 3. Bloqueo auriculoventricular de primer grado. Se observa un intervalo PR muy prolongado (unos 500 ms), casi siempre un bloqueo tipo por lo que las ondas P (flechas) se inscriben al final de la onda T del complejo ventricular previo. Wenckebach. La localizacin de este tipo de bloqueo es casi siempre nodal, aunque puede darse en cualquier estructura del sistema de conduccin. Sus causas ms jorar con estas maniobras, mientras que no modifican o infrecuentes son las descritas para los bloqueos suprahisianos, cluso aumentan el grado de bloqueo cuando la localizacin entre ellas la hipertona vagal (no es raro encontrarlo por la del mismo es intra o infrahisiana. noche en jvenes o atletas) los frmacos que actan deprimiendo la conduccin por el nodo AV como los bloqueadoBloqueo AV de segundo grado res beta o el verapamil y la fase aguda del infarto de miocarSe caracteriza porque las ondas P son conducidas de forma dio inferior. Por el contrario, las maniobras fisiolgicas intermitente a los ventrculos, algunas se siguen de un QRS (ejercicio) o farmacolgicas (administracin de atropina), y otras no. Cuando la secuencia de conduccin y bloqueo se que mejoran la conduccin nodal, mejoran la relacin de repite de forma peridica, la relacin entre las ondas conduconduccin en este tipo de bloqueo, pudiendo incluso concidas y bloqueadas se expresa por un quebrado. Su numeravertirlo en un bloqueo de primer grado o normalizando por dor es el nmero de ondas P que existen en cada secuencia, completo la conduccin AV. y el denominador el nmero de ondas P conducidas en dicha secuencia. As, por ejemplo, en un bloqueo AV de segundo Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II. A difegrado con relacin de conduccin 3:2 existen 2 ondas P conrencia del anterior, en este tipo de bloqueo el intervalo PR ducidas y una bloqueada por cada 3 latidos auriculares. Se se mantiene constante, hasta que bruscamente una onda P distinguen dos tipos electrocardiogrficos de bloqueo de sedeja de conducir a los ventrculos (fig. 5). El fallo de congundo grado: duccin puede ser espordico o presentarse de forma intermitente generando una secuencia de conduccin 4:3, 3:2, Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach o Moetc. El diagnstico electrocardiogrfico suele ser concluyenbitz I. En este tipo de bloqueo se produce un alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda P se bloquea completamente y comienza nuevamente la secuencia (fig. 4). Tpicamente, aunque el PR se va alargando durante la secuencia de Wencebach, el incremento es menor al avanzar la secuencia, de modo que los intervalos RR van disminuyendo, hasta que se produce una pausa ventricular coincidiendo con la onda P bloqueada. Este es el comportamiento ms tpico del bloqueo tipo Wenckebach, pero existen formas atpicas. En concreto, el alargamiento del PR desde un latido al siguiente puede ser muy poco evidente, planteando el diagnstiFig. 4. Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Wenckebach. Obsrvese el alargamiento progresivo co diferencial con el bloqueo tipo del intervalo PR (marcado en milisegundos) previo a la onda P bloqueada (A). El PR posterior al bloqueo es ms Mobitz II, en el que, como verecorto que el ltimo previo a la P bloqueada (B).
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miocardiopatas y en valvulopatas, sobre todo en la enfermedad valvular artica degenerativa. En ancianos puede deberse a procesos degenerativos del sistema especfico de conduccin. Cuando se observa en jvenes, sin cardiopata estructural aparente y asociados a bloqueos de rama, deben buscarse antecedentes familiares, ya que se han descrito formas hereditarias de afectacin del sistema de conduccin ligadas a mutaciones en el gen SCN5A, involucrado en la formacin del canal inico de Na de la membrana celular. Fig. 5. Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz II. El intervalo PR (puntas de flecha) es consLa diferenciacin electrocardiotante antes y despus de la onda P bloqueada (flecha). grfica entre el bloqueo tipo Wenckebach y Mobitz no es posible si existe una relacin de conduccin fija 2:1, ya que no se puede valorar si existe alargamiento prote, pero como ya ha sido comentado, en ocasiones pueden gresivo del intervalo PR antes de la onda P bloqueada (fig. 6). plantearse dudas con los bloqueos de segundo grado de tipo El diagnstico del tipo de bloqueo puede hacerse si cambia la Wenckebach atpicos, especialmente cuando el QRS es norrelacin de conduccin, pasando por ejemplo de 2:1 a 3:2 en mal. La localizacin tpica del bloqueo tipo Mobitz es intra un momento dado. Este cambio puede favorecerse pidiendo al o infrahisiana. En el primer caso, bastante raro, las ondas P paciente que haga un esfuerzo o una maniobra vagal, mientras conducidas pueden generar complejos QRS de morfologa se registra el trazado electrocardiogrfico. De todos modos, normal, ya que el retraso en la conduccin se produce en el debe sospecharse un tipo Mobitz II si coexiste bloqueo de tronco del haz de His, por lo que la activacin ventricular, rama. aunque retrasada, es simultnea por las dos ramas. Con mayor frecuencia el bloqueo tipo Mobitz II se produce en pacientes con bloqueo de rama, en los que una de las ramas del Bloqueo AV de tercer grado o completo sistema de conduccin est siempre bloqueada y la restante Se define por la ausencia de conduccin de la actividad auritiene fallos peridicos que condicionan el bloqueo AV. La cular a los ventrculos. Si no existe ritmo de escape, esto gelocalizacin intra o infrahisiana de este tipo de bloqueo es la causa de que no mejore con las maniobras fisiolgicas o farmacolgicas que mejoran la conduccin nodal. Es ms, el aumento de la frecuencia sinusal producido por estas maniobras puede condicionar un empeoramiento del bloqueo, dando como resultado una disminucin de la frecuencia ventricular o incluso precipitando un bloqueo AV completo, por lo que no deben utilizarse si se sospecha un bloqueo tipo Mobitz II. Las causas de este tipo de bloqueo son las que producen bloqueos en el haz de His y sus ramas. Prcticamente no existe en individuos sanos, por lo que debe considerarse siempre patolgico. Puede aparecer en relacin con la administracin de frmacos antiarrtmicos de tipo I, as como durante el infarto agudo de localizacin anterior. Tambin se da en la Fig. 6. Bloqueo auriculoventricular de segundo con relacin de conduccin 2:1. Las ondas P estn sealadas con flechas. cardiopata isqumica crnica, en
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ARRITMIAS HIPOACTIVAS. BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES

nera una situacin de asistolia, al no activarse los ventrculos. Habitualmente, sin embargo, existe un ritmo de escape que comanda los ventrculos, y que se encuentra disociado del ritmo auricular del paciente. Por tanto, el ECG del bloqueo de tercer grado se caracteriza por la presencia de dos ritmos independientes: uno auricular y otro ventricular, que no guardan relacin entre s (fig. 7). En ocasiones, si se estudia un registro electrocardiogrfico de corta duracin, puede ser difcil de diagnosticar ya Fig. 7. Bloqueo auriculoventricular completo. Se observan dos ritmos regulares e independientes, el de las onque, observando slo unos pocos das P y el ritmo ventricular de escape, ms lento y de QRS estrecho. latidos, puede ser difcil descartar una relacin entre el ritmo auricular y ventricular. Para asegurar el diagnstico se debe obtey su significado no siempre es asimilable al del bloqueo comner un registro electrocardiogrfico de mayor duracin, en el pleto. que ser ms fcil observar la presencia de un ritmo ventricular regular disociado e independiente de la actividad elctrica auricular del paciente. El bloqueo AV de tercer grado Manifestaciones clnicas asociado a la fibrilacin auricular puede tambin plantear problemas diagnsticos. Si la frecuencia ventricular es lenta La capacidad del bloqueo AV para producir sntomas dependurante la fibrilacin auricular, la presencia de un ritmo vende fundamentalmente de la frecuencia ventricular resultante tricular regular, de QRS ancho o estrecho, debe sugerir el del mismo. Por su presentacin clnica, los bloqueos pueden diagnstico de bloqueo AV completo asociado. ser paroxsticos, cuando ocurren de forma intermitente, o El bloqueo de tercer grado puede localizarse en el permanentes. En el primer caso, los sntomas pueden prenodo, intra o infrahisiano. Cuando ocurre en el nodo AV el sentarse slo espordicamente, coincidiendo con los moritmo de escape suele originarse por encima de la bifurcamentos de aparicin del bloqueo, mientras en las formas percin del haz de His, su frecuencia es relativamente elevada manentes la sintomatologa, si la hay, es ms estable. (40-50 lpm) y el complejo QRS suele ser estrecho, a no ser que coexista un trastorno de conduccin intraventricular. Bloqueo AV de primer grado Las causas del bloqueo AV de tercer grado nodal en el adulEl bloqueo AV de primer grado es casi siempre asintomtito son similares a las descritas para el bloqueo tipo Wencco, ya que la frecuencia cardaca se mantiene si la funcin sikebach. Si se observa en un nio debe sospecharse la prenusal es normal. En casos poco frecuentes pueden aparecer sencia de bloqueo AV congnito, que se debe a la falta de sntomas debido al adelanto relativo de la contraccin auriconexin anatmica nodo-ventricular, y por tanto es percular con respecto a la ventricular, pudiendo incluso ocurrir manente desde el nacimiento. El ritmo de escape es alto, al final de la sstole si la frecuencia sinusal es alta. La distencon QRS estrecho y frecuencias aceptables, por lo que a sin auricular resultante puede originar por va refleja sntomenudo se tolera bien durante aos. Etiolgicamente se ha mas poco especficos como mareo, cansancio o dolor torcirelacionado con la existencia de enfermedades del tejido co similares a los que aparecen en el sndrome de marcapasos y a menudo relacionados con el ejercicio. Si se sospecha este conectivo en la madre o de anticuerpos anti-Rh0 en el suediagnstico, puede ser til efectuar una prueba de esfuerzo, ro materno, por lo que parece probable una patogenia inpara confirmar que el intervalo PR permanece inadecuadamunolgica en algunos casos. Respecto al bloqueo complemente prolongado durante el ejercicio, a pesar del increto infrahisiano, el ritmo de escape se originar en las zonas mento de la actividad simptica responsable de la taquicardia ms perifricas del sistema de conduccin, por lo que el sinusal fisiolgica en esta situacin. El pronstico del bloQRS generado ser ancho y su frecuencia ms lenta (20-40 queo AV de primer grado, en ausencia de cardiopata estruclpm). Adems, estos ritmos son, a menudo, inestables y tural, es bueno, y no se relaciona con el desarrollo de pueden desembocar en bradicardias extremas o pausas de bloqueos AV de grado ms avanzado en el futuro. Habitualasistolia ms o menos prolongadas. Las causas del bloqueo mente no requiere ninguna medida especfica. Incluso su AV de tercer grado con QRS ancho son similares a las desaparicin por la administracin de un frmaco que deprima critas para el bloqueo tipo Mobitz II. la conduccion nodal, como un bloqueador beta o verapamil, En ocasiones, el trmino bloqueo AV de alto grado se no obliga a suspenderlo si existe indicacin del mismo, aunutiliza para referirse a un bloqueo no completo, por persistir que se debe vigilar al paciente por si aparecen bloqueos de conduccin de la actividad auricular, pero en el que se progrado ms avanzado que puedan ser sintomticos. Por el duce bloqueo de varias ondas P consecutivas. Los mecaniscontrario, el antecedente de sncope o presncope en un pamos que generan este tipo de bloqueo pueden ser complejos,
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (III)

ciente con bloqueo AV de primer grado y trastornos de la conduccin intraventricular debe hacer sospechar un bloqueo de alto grado paroxstico como origen del sncope. Este tipo de paciente requiere una evaluacin especializada, habitualmente con la prctica de un estudio electrofisiolgico: la documentacin de un bloqueo de primer grado infrahisiano basalmente o la aparicin de bloqueo infrahisiano con la estimulacin auricular o con la administracin de frmacos que empeoran la conduccin en el sistema His-Purkinje como la ajmalina, son una indicacin de que debe implantarse un marcapasos definitivo. Bloqueos AV de segundo y tercer grado Los sntomas en los bloqueos AV de segundo y tercer grado dependen de la frecuencia ventricular, de la presentacin sbita o progresiva del episodio de bloqueo y de otros factores como la presencia y gravedad de la cardiopata estructural o la coexistencia de otras patologas circulatorias. Si la frecuencia ventricular es buena, el bloqueo puede ser asintomtico. El paciente puede notar sensacin de fallo del latido cardaco o palpitaciones aisladas en relacin con las ondas P no conducidas. Si la frecuencia es ms lenta y el bloqueo es persistente, puede aparecer cansancio, fatigabilidad fcil, intolerancia al ejercicio, disnea o incluso un cuadro de franca insuficiencia cardaca. En pacientes ancianos los sntomas pueden ser difciles de diferenciar, y pueden adoptar la forma de apata, prdida de funciones superiores o alteraciones del comportamiento. Finalmente, cuando la frecuencia cardaca es muy lenta, pueden manifestarse signos de bajo gasto como obnubilacin, mareo, sudoracin profusa o, incluso, prdida de conciencia. Bloqueo AV tipo Wenckebach. El bloqueo de segundo grado tipo Wenckebach es frecuente, sobre todo en individuos jvenes y durante las horas nocturnas, y suele ser totalmente asintomtico. Su pronstico es bueno, y no requiere exploraciones complementarias ni terapia especfica en ausencia de otros elementos de riesgo. En otros pacientes sin cardiopata estructural el bloqueo de tipo Wenckebach tambin se considera benigno, raramente produce sntomas porque suele mejorar con el ejercicio, cuando se requiere elevar la frecuencia cardaca y no suele evolucionar hacia bloqueo AV completo. En pacientes con cardiopata, cuando se asocia a bloqueo de rama o cuando aparece o empeora con el esfuerzo, su pronstico es ms procupante y puede requerir la realizacin de pruebas complementarias, como el estudio electrofisiolgico, para aclarar su localizacin y sus posibles implicaciones teraputicas. Finalmente, en el infarto agudo de miocardio se asocia tpicamente a la necrosis de localizacin inferior, suele ser asintomtico y puede evolucionar a bloqueo completo, aunque, en general, se mantiene un buen ritmo de escape. Habitualmente regresa en unas horas o das, al ceder la fase aguda del infarto. Bloqueo AV Mobitz II. El bloqueo tipo Mobitz II es mucho menos comn y cuando aparece suele ser sintomtico. Si existe una causa aguda que lo justifique, como la administracin de antiarrtmicos de clase I o la irritacin causada durante un procedimiento quirrgico, su pronstico puede ser
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bueno y desaparece al ceder la causa. Por el contrario, los cuadros crnicos tienden a progresar hacia el bloqueo AV completo, con ritmos sustitutivos lentos e inestables, por lo que se trata de una condicin peligrosa para el paciente y se considera indicacin de marcapasos definitivo. En el infarto agudo de miocardio es poco frecuente, aparece en infartos de localizacin anterior, generalmente asociado a trastornos de conduccin intraventricular, y traduce una necrosis extensa, con afectacin de amplias reas del sistema de conduccin. En estos pacientes es un criterio de mal pronstico, incluso aunque evitemos la bradicardia con la implantacin de un marcapasos transitorio o definitivo. Bloqueo AV completo. Los sntomas del bloqueo completo dependen fundamentalmente de la frecuencia y estabilidad del ritmo de escape. El bloqueo congnito en nios suele ser bien tolerado, as como muchos casos de bloqueo nodal con QRS estrecho en el adulto. Es frecuente la intolerancia al esfuerzo, ya que la adaptacin de la frecuencia del ritmo de escape al ejercicio no es tan buena como la del ndulo sinusal. Los bloqueos infrahisianos son, en general, ms sintomticos y pueden manifestarse con signos marcados de bajo gasto, dado que el ritmo sustitutivo ventricular suele ser lento e inestable. El diagnstico del bloqueo AV de tercer grado persistente es fcil de realizar con el electrocardiograma. Si no se dispone del mismo en el momento de explorar al paciente, la exploracin fsica puede revelar datos que sugieren el diagnstico. Adems del pulso lento y regular, la auscultacin cardaca revelar un primer ruido de intensidad variable, debido a que el inicio de la sstole ventricular puede encontrar las vlvulas AV con un grado de apertura variable, dependiente del momento en que se produjo la contraccin auricular, que est disociada del ritmo ventricular y puede, por tanto, ocurrir en distintos momentos del ciclo segn los latidos. Si la apertura de la vlvula es mxima, la excursin de la misma generada por la contraccin ventricular producir un primer ruido intenso. Por el contrario, si las valvas estaban poco separadas, el cierre valvular producir un ruido menos intenso. La observacin del pulso yugular puede tambin ayudar a establecer el diagnstico, debido al mismo fenmeno de disociacin AV se producen de forma intermitente contracciones auriculares que coinciden con la sstole ventricular y encuentran las vlvulas AV cerradas. Como consecuencia, el impulso auricular se transmite retrgradamente y genera una potente onda en el pulso yugular. La existencia peridica de estas ondas auriculares denominadas ondas A can en el pulso yugular es tambin un signo de disociacin AV y en combinacin con un pulso lento sugiere de forma clara el diagnstico de bloqueo AV completo. Los bloqueos completos de carcter paroxstico que ocurren de forma muy espordica pueden ser difciles de detectar. No es raro que estos pacientes presenten conduccin AV normal de forma habitual y se encuentren totalmente asintomticos. La sbita aparicin del bloqueo suele traducirse en sncope o presncope, debido a una asistolia o bradicardia extrema que puede resolverse en segundos o en pocos minutos. El diagnstico en estos casos se plantea clnicamente como el de un sncope de origen no determinado, y puede ser difcil de sospechar si el paciente no estaba monitorizado o no
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ARRITMIAS HIPOACTIVAS. BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES

hubo constancia de pulso lento durante el episodio. Es una buena norma considerar que cualquier sncope en un paciente con alteraciones de la conduccin AV, incluso si se trata de un bloqueo aparentemente benigno o de un trastorno de conduccin intraventricular con PR normal, puede deberse a bloqueo AV paroxstico. La monitorizacin electrocardiogrfica ambulatoria de 24 horas en estos casos es poco sensible para establecer el diagnstico18-20 y en general el paciente con estas caractersticas debe ser remitido a una unidad de arritmias para una evaluacin especializada, que puede requerir un estudio electrofisiolgico21,22 o incluso el implante de un dispositivo subcutneo de registro electrocardiogrfico de larga duracin23,24.

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