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ACTUALIZACIN

Angina inestable
R. Salguero Bodes, I. Snchez Prez, M.J. Ruiz Cano y C. Senz de la Calzada Campos
Servicio de Cardiologa. Hospital Doce de Octubre. Madrid.

PUNTOS CLAVE Concepto. Sndrome coronario agudo en el que no se produce dao necrtico miocrdico. A efectos teraputicos los sndromes coronarios agudos se clasifican en funcin de la presencia o no de ascenso del segmento ST. Los sndromes coronarios agudos sin ascenso del ST son la angina inestable y el infarto sin onda Q. Manifestaciones clnicas, criterios diagnsticos y clasificacin. Suele presentarse con la aparicin ms o menos brusca de dolor tpico propio de isquemia cardaca (angina) de reposo, progresiva, de reciente comienzo, postinfarto o vasospstica. El electrocardiograma muestra cambios reversibles en el segmento ST o en la onda T, aunque a veces es normal. Tiene importancia pronstica. Las determinaciones analticas del dao miocrdico informan de la presencia de necrosis en menor o mayor medida, siendo las ms sensibles y especficas las troponinas cardioespecficas, cuya elevacin tiene implicaciones pronsticas. La angina vasospstica tiene una presentacin caracterstica y precisa de actuaciones teraputicas especficas. Estratificacin del riesgo. Debe llevarse a cabo como gua para la teraputica ms apropiada, el lugar donde llevarla a cabo y para establecer el pronstico. Pruebas de valoracin funcional. La ecocardiografa aporta informacin valiosa de cara al pronstico, y es util para evaluar las complicaciones. La monitorizacin electrocardiogrfica aade datos para la correcta evaluacin pronstica del paciente. La ergometra ayuda a clasificar a los pacientes con dolor torcico de riesgo y realizada previa al alta tras un sndrome coronario agudo (SCA) indica qu pacientes precisan una coronariografa. Seguimiento clnico de los pacientes. Los pacientes precisan de visitas peridicas para controlar los factores de riesgo, efectos secundarios del tratamiento, la nueva inestabilizacin o la aparicin de reestenosis tras la angioplastia.

Concepto
La angina inestable (AI) es un concepto clsico que hace referencia a un sndrome coronario cuya gravedad clnica es intermedia entre la angina estable y el infarto agudo de miocardio (IAM). Tambin se han empleado trminos como sndrome coronario intermedio o angina preinfarto para definir esta entidad. La AI se caracteriza por la aparicin de dolor torcico de tipo anginoso, compatible con la presencia de isquemia en el msculo cardaco en circunstancias que no son las propias de la angina estable, y que no se acompaa de una elevacin significativa en la concentracin srica de los marcadores de dao miocrdico o necrosis. Dado que la caracterstica que identifica a los pacientes con angina estable es precisamente la estabilidad clnica durante al menos dos meses en su presentacin (duracin, nivel de esfuerzo que la desencadena, intensidad del dolor), cuando no se reunan estas caractersticas nos encontramos ante un cuadro de AI. El mecanismo fisiopatolgico subyacente en la AI es en general, al igual que en el resto de los sndromes coronarios agudos (SCA), la complicacin aguda de una placa de aterosclerosis coronaria de caractersticas vulnerables que expone el material subendotelial al torrente sanguneo y se acompaa de formacin de un trombo, y cierto grado de espasmo arterial que no llega a ser completamente oclusivo, pues cuando la obstruccin es completa deviene la necrosis transmural y el desarrollo de un IAM con onda Q. En la actualidad, sin embargo, esta diferenciacin clsica de los sndromes coronarios agudos ha perdido buena parte de su valor, dado que en la mayor parte de las ocasiones el diagnstico diferencial entre una angina inestable y un infarto subendocrdico (sin onda Q, no transmural) no puede establecerse en el momento en que el paciente acude a recibir atencin mdica, dado que ser la elevacin de los marcadores de dao miocrdico en sangre (que acontece varias horas despus del inicio de los sntomas) la que permita su diferenciacin. Por este motivo, hoy da se establece una diferenciacin de los SCA en funcin de la presencia o ausencia de elevacin persistente del segmento ST en el electrocardiograma de superficie, pues este hallazgo acontece desde casi el
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

momento de la presentacin, y se acompaa de implicaciones pronsticas y teraputicas urgentes, dado que los pacientes que muestran un ascenso persistente del ST se benefician enormemente de la instauracin urgente de terapias de reperfusin coronaria como la fibrinlisis sistmica, o la angioplastia primaria, lo que constituye su principal objetivo teraputico, mientras que los que no presentan ascenso del segmento ST no se benefician de estas terapias lo suficiente como para justificarla habitualmente, y el objetivo teraputico radica en la estabilizacin de la placa de ateroma complicada para evitar la progresin a oclusin completa. Por este motivo, en el mbito clnico se emplean con frecuencia como sinnimos la AI y el SCA sin ascenso persistente del segmento ST (SCASAST) como muestra de la ausencia de necesidad de terapia urgente de reperfusin, si bien ser la evolucin de los marcadores de dao miocrdico la que dicte si el SCASAST fue una AI o un IAM sin onda Q.

antes. Con estos datos, se define la AI como la que aparece ante unas determinadas circunstancias (tabla 1). Dado que el grupo de enfermos con angina inestable supone una heterognea poblacin, es necesario realizar una clasificacin encaminada a establecer y evaluar pautas y estrategias disgnstico-teraputicas de la AI en funcin de una serie de caractersticas del paciente. De las mltiples clasificaciones propuestas, la ms empleada es la de Braunwald (tabla 2). Los hallazgos ms especficos en la exploracin fsica de que nos encontramos ante un SCA son la presencia de un soplo transitorio de insuficiencia mitral (por disfuncin isqumica de un msculo papilar) y la presencia de ritmo de galope por tercer y/o cuarto ruido durante el episodio de dolor, que nos informan en general de la presencia de disfuncin sistlica (acompaada de estertores crepitantes en bases pulmonares con frecuencia) o diastlica, respectivamente.

Electrocardiograma

Manifestaciones clnicas, criterios diagnsticos y clasificacin

Signos y sntomas

Las alteraciones electrocardiogrfica tpicas de los SCASAST son los cambios reversibles en el segmento ST (ascenso o descenso) o en la onda T (negativizacin o pseudonormalizacin de ondas T previamente negativas) durante la crisis de

El paciente con AI suele presentarse con la aparicin ms o TABLA 1 menos brusca (habitualmente aumenta de intensidad a lo larFormas clnicas incluidas en la angina inestable go de unos segundos) de dolor tpico propio de isquemia carAngina de reposo: de menos de una semana de evolucin (suele tener una duracin daca, es decir, dolor opresivo, centrotorcico (retroesternal) de los episodios superior a los 20 minutos) o precordial, irradiado a brazo izquierdo por el borde cubiAngina de esfuerzo de reciente comienzo: (de menos de 60 das) con al menos clase III de la CCS tal, mandbula y cuello, hombro y/o rea escapular, si bien Angina progresiva: agravamiento en los ltimos dos meses de la angina preexistente hay presentaciones atpicas del dolor en cuanto a su localizaen, al menos, un grado de la clasificacin de la CCS hasta, al menos, clase III o cin (epigstrica, abdominal, cervical, espalda, etc.). Hay que incremento en el nmero de episodios, su duracin o intensidad recordar que en los pacientes de edad avanzada, los diabtiAngina variante vasospstica de Prinzmetal: producida por espasmo arterial coronario cos y en el perodo perioperatorio, no es infrecuente que la Angina postinfarto de miocardio reciente angina inestable curse sin dolor sino con la presencia de Infarto sin onda Q (para algunos autores) equivalentes anginosos secundarios a disfuncin ventricuCCS: Canadian Cardiovascular Society. lar isqumica (disnea por congestin retrgrada secundaria al fallo miocrdico, astenia y fatigabilidad TABLA 2 u obnubilacin por fallo antergraClasificacin de la angina inestable propuesta por Braunwald en 1989 (modificada) con la incidencia relativa en porcentaje de cada tipo segn el estudio GUARANTEE do para mantener el gasto cardaco) o a sus complicaciones arrtmiCircunstancias clnicas cas (plpito, presncope, sncope o A. AI secundaria (en presencia B. AI primaria (en ausencia C. AI postinfarto muerte sbita). Como ocurre con Gravedad de un factor de condiciones (en las 2 semanas la angina estable, es prioritario diextracardaco extracardacas) tras un IAM) que agrava la isquemia) ferenciar las caractersticas del doI angina de reciente comienzo IA (1%) IB (31%) IC (< 1%) lor de las propias de otros cuadros grave o angina progresiva que se manifiestan con dolor tor(no de reposo) cico. En los SCA es menos freII angina de reposo subaguda IIA (1%) IIB (13%) IIC (< 1%) (entre 1 mes y 48 horas previas) cuente que la nitroglicerina consiIII angina de reposo aguda IIIA (3%) IIIB (50%) IIIC (< 1%) ga la desaparicin completa del (en las ltimas 48 horas) dolor. Segn la intensidad del tratamiento que recibe el paciente se clasifican en: Es prioritario determinar las 1. En ausencia de tratamiento para la angina estable caractersticas del dolor, el contex2. Bajo tratamiento convencional para la angina estable 3. Bajo tratamiento mximo tolerado para la angina estable to de su aparicin, su duracin, las Tambin se clasifican en funcin de la existencia o ausencia de descenso del ST en el ECG alteraciones electrocardiogrficas y AI: angina inestable; ECG: electrocardiograma; IAM: infarto agudo de miocardio. la presencia de sntomas acompa2590
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ANGINA INESTABLE

dolor tpico (aunque no imprescindibles para el diagnstico). En la angina inestable puede aparecer descenso del ST (ms frecuente en la angina progresiva), ascenso transitorio del ST (ms frecuente en la angina de reciente comienzo), inversin de la onda T con simetra en las ramas descendente y ascendente de la onda, evidencia de infartos previos (onda Q o equivalentes), alteraciones inespecficas de la repolarizacin, o incluso ser normal. El electrocardiograma aporta informacin pronstica dado que el descenso del segmento ST se asocia a la presencia de enfermedad coronaria multivaso o de tronco comn izquierdo, el ascenso transitorio del ST se asocia a estenosis crtica de la arteria responsable del SCA y los cambios dinmicos en la onda T tienen, en general, menor probabilidad de eventos fatales. Esta importancia se extiende ms all de la fase hospitalaria, de forma que los pacientes con ascenso transitorio del ST tienen una tasa de IAM o muerte superior a los que presentan descenso del ST, y stos superior a los que slo tienen alteraciones en la onda T. En algunos estudios se detect que la presencia inicial de alteraciones electrocardiogrficas que enmascaran las anomalas de la repolarizacin propias de la isquemia (bloqueo de rama izquierda, ritmo de marcapasos, hipertrofia ventricular izquierda, etc.) se asocia con un peor pronstico, probablemente asociado a la demora en el diagnstico y tratamiento que suponen. Hay que recordar que la presencia de bloqueo de rama izquierda (BRI) o el ritmo de marcapasos (que es similar, dado que en ambos casos la activacin despolarizante de los ventrculos comienza en la regin apical del ventrculo derecho distribuyndose desde ah al resto de la masa ventricular) convierte al electrocardiograma (ECG) en altamente insensible a la deteccin y localizacin de la isquemia. Por ese motivo, la presencia de un alto grado de sospecha clnica de IAM con o sin confirmacin enzimtica y bloqueo de rama izquierda de reciente aparicin o no conocido previamente obliga a plantearse el tratamiento de reperfusin urgente,

dado el mal pronstico de estos enfermos. El bloqueo de rama derecha en general no enmascara los cambios elctricos asociados a la isquemia (fig. 1). Adems, la cara posterior del ventrculo izquierdo no es explorada con las derivaciones electrocardiogrficas convencionales, luego los sndromes coronarios agudos de localizacin posterior estricta (aunque poco frecuentes) suponen un problema diagnstico. Derivaciones precordiales adicionales (V7, V8, V9) pueden ser de utilidad. Lo habitual es que tan slo se evidencien cambios recprocos en las derivaciones opuestas a la cara posterior, es decir, V1-V3, que obligan a la confirmacin con una tcnica de imagen (ecocardiografa, isotpica, etc.) que demuestre alteracin en esta localizacin para discernir el diagnstico.

Determinaciones analticas del dao miocrdico

Todas las molestias torcicas compatibles con SCA obligan a determinar biomarcadores de necrosis miocrdica. Los que estn disponibles en el medio asistencial en el momento actual son la lactato dehidrogenasa (LDH), aspartato aminotransferasa (GOT), creatinfosfocinasa (CPK), fraccin mb de la CPK (CPKmb), isoformas de CPKmb, troponinas cardioespecficas T o I: cTnT o cTnI y mioglobina. Todos son molculas que se encuentran en altas concentraciones en el citoplasma de las clulas miocrdicas, de forma que ante la disrupcin de la membrana celular que provoca la isquemia se produce el vertido de las mismas a la sangre, con la subsiguiente elevacin de sus niveles plasmticos. Troponinas cardioespecficas El marcador preferible en la actualidad es una troponina cardioespecfica (cTnI, cTnT). ste es, de todos los marcadores disponibles, el ms sensible y especfico de dao miocrdico, de forma que con pocas clulas que vean alterada la integridad de su membrana ya se detectan elevaciones significativas en plasma de Tn, hecho que no ocurre con otros marcadores como la CPK o la CPKmb. En general, un aumento de Tn > 0,1 ng/ml (aunque el punto de corte vara segn la tcnica de determinacin empleada) se considera indicativo de lesin con necrosis miocrdica, pero no es sinnimo de dao isqumico ya que la cardioversin, la embolia pulmonar, la taquicardia y la insuficiencia cardaca descompensada tambin pueden aumentarla. El riesgo de IAM o muerte en un paciente con un SCASAST en el primer mes de evolucin es aproximadamente del 20% en pacientes con Tn positivas, mientras que si son negativas, este riesgo es < 1%. Adems, existe una relacin directa entre el nivel de troponina medida y el riesgo de muerte (con valores de cTnI > 9 ng/ml, el riesgo de muerte en 6 semanas alcanza el 7,5%). La elevacin de troponinas cardioespecficas indica, adems, una mayor probabilidad de enfermedad coronaria difusa. Por tanto, los pacientes con troponinas elevadas deben considerarse de alto riesgo, aun en ausencia de otros criterios, si bien, la ausencia de su elevacin no es por s misma indicativa de bajo riesgo.
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Fig. 1. Electrocardiograma de 12 derivaciones de un paciente que acude al hospital por dolor anginoso de reposo, en el que se aprecia la presencia de bloqueo de rama derecha que no enmascara el descenso del segmento ST en derivaciones de la cara anterior y lateral (V3-V6, I y aVL) secundarias a isquemia miocrdica.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

CPKmb
La elevacin de la CPK total es poco especfica del dao miocrdico, pues se eleva ante mltiples circunstancias, siendo la ms importante el dao del msculo esqueltico. La fraccin mb de la CPK es relativamente exclusiva del msculo cardaco, y por ello ms especfica (aunque menos que las troponinas). Por ello se consideran significativas de dao miocrdico aquellas elevaciones en las cifras de CPK total en las que la fraccin mb supone ms del 10% del total. En la actualidad se pueden analizar diferentes isoformas de CPKmb. La mayor cardioespecificidad se obtiene con la determinacin de la CPKmb2.

Otras exploraciones complementarias

El hemograma durante los SCA tpicamente muetra leucocitosis de estrs con neutrofilia por movilizacin del pool vascular marginal de neutrfilos, linfopenia relativa y eosinopenia. La concentracin plasmtica de colesterol (total y sus fracciones) medida en las primeras 24 horas de evolucin de un SCA no se ve artefactada por la reduccin que produce, ms all de este plazo, el propio episodio coronario. La radiografa de trax es muy til para excluir otras causas de dolor torcico (ensanchamiento mediastnico en casos de aneurisma artico, neumotrax, traumatismos seos torcicos como fracturas costales, derrame pericrdico, etc.). Adems, nos permite valorar datos de insuficiencia cardaca izquierda retrgrada (edema pulmonar), dilatacin de arterias pulmonares que sugiera hipertensin pulmonar, as como la existencia de cardiomegalia que sugiera la presencia de alguna cardiopata estructural crnica, e incluso qu cavidades estn dilatadas. La ecocardiografa doppler aporta informacin morfolgica y funcional del corazn, mostrando tpicamente hipoaquinesia en los segmentos miocrdicos sometidos a isquemia en el SCA, y permitiendo valorar las repercusiones de la misma en el nivel funcional (funcin ventricular sistlica y diastlica global o regional, presencia de insuficiencia mitral isqumica, complicaciones como el derrame pericrdico, etc.).

Mioglobina La mioglobina es el marcador de aparicin ms precoz, aunque muy inespecfica, y su utilidad puede estar en la clasificacin inicial de riesgo de los pacientes en los servicios de urgencias. Determinaciones como las de GOT o LDH, en la actualidad, han sido ampliamente superadas por las citadas previamente. Tras la reciente revisin de la definicin de IAM por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), cualquier aumento de los marcadores plasmticos especficos (isoformas de CPKmb, CPKmb total, troponina T o I) en el marco de un cuadro compatible con isquemia miocrdica justifica el diagnstico del infarto de miocardio. Sin embargo, se habla de dao miocrdico menor o microinfarto en aquellos pacientes TABLA 3 en los que se elevan las troponinas, pero no la CPK, o sta lo Cintica en plasma de los principales marcadores de lesin miocrdica hace en escasa cuanta (en general por debajo del doble del nivel normal, pues si supera el doble del valor de referencia Marcador Mioglobina cTnI cTnT CPKmb se habla ya, en general, de IAM en sentido clsico). Deteccin 1-2 h 2-4 h 2-4 h 3-4 h La recomendacin actual es, por tanto, la de emplear Sensibilidad mxima 4-8 h 8-12 h 8-12 h 8-12 h una troponina cardioespecfica como principal marcador de Valor mximo 4-8 h 10-24 h 10-24 h 10-24 h dao miocrdico en el SCA. Sin embargo, actualmente la Duracin 0,5-1 d 5-10 d 5-10 d 2-4 d determinacin seriada de CPKmb sigue siendo el marcador de h: horas; d: das; CPK: creatinfosfocinasa; CPKmb: fraccin mb de la CPK. eleccin para el diagnstico precoz de reinfarto, dado que las troponinas permanecen elevadas varios das. En TABLA 4 el SCA con ascenso persistente del Ventajas e inconvenientes de los principales marcadores de lesin miocrdica ST, dada la necesidad de reperfuVentajas Inconvenientes sin urgente muchas veces antes CPKmb Baja especificidad Anlisis rpido de que se evidencie la elevacin de Baja sensibilidad en IAM precoz (< 6 horas) Detecta reinfarto precoz los marcadores de dao miocrdio tardo (> 36 horas) co, su mayor relevancia es de cara Isoformas de CPKmb Especificidad similar a la CPK Deteccin precoz del IAM (CPKmb2 > 1,0 UI/l; CPKmb2/CPKmb1 > 1,5) a confirmar el diagnstico de forLa tcnica requiere una destreza especial ma retrospectiva, valorar la extenMioglobina Muy baja especificidad (no emplearse como Alta sensibilidad marcador nico) sin del IAM (proporcional al vaDeteccin precoz del IAM El regreso rpido a la normalidad limita su lor mximo de elevacin de los Deteccin reperfusin sensibilidad para formas de presentacin tardas marcadores) y, sobre todo, la eficaDe mxima utilidad para descartar IAM Baja sensibilidad en fase muy precoz Mayor sensibilidad y especificidad que cia de la terapia de reperfusin Troponinas (< 4-6 horas tras el comienzo de los sntomas) CPKmb (con la aparicin de un pico de y necesidad de nueva determinacin a las Permiten deteccin tarda 8-12 horas si la primera ha sido negativa concentracin srica precoz y eleEstratificacin de riesgo vado de los mismos). Valor pronstico Las caractersticas generales de Orientan el tratamiento ideal los principales marcadores se desDeteccin de reperfusin criben en las tablas 3 y 4.
IAM: infarto agudo de miocardio; CPK: creatinfosfocinasa; CPKmb: fraccin mb de la CPK.

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ANGINA INESTABLE

En los SCA se realizar de forma urgente ante la sospecha de complicaciones mecnicas, o ante la sospecha clnica de isquemia o infarto agudos que no puedan confirmarse por otros mtodos. Como indicaciones tardas destacar que aporta informacin de cara a la estratificacin pronstica del paciente antes del alta (sobre todo mediante la determinacin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo), y durante el seguimiento se indicar siempre que la situacin clnica del paciente as lo aconseje (deterioro, aparicin de complicaciones, etc.).

Formas especiales de angina inestable

Angina variante de Prinzmetal Se trata de un subgrupo de pacientes con AI que se caracterizan porque los episodios de isquemia coronaria son desencadenados por episodios de vasospasmo coronario, y no trombosis coronaria como ocurre habitualmente. Su incidencia es muy baja. La presentacin clnica de estos pacientes es muy caracterstica, dado que los episodios de dolor suelen tener un marcado predominio nocturno, aparecer en reposo, asociarse a elevacin transitoria del segmento ST y a un riesgo incrementado de arritmias, tanto taquicardias como bradicardias. Adems, los pacientes presentan, con relativa frecuencia, signos o sntomas de enfermedades caracterizadas por una elevada reactividad vascular (migraa, fenmeno de Raynaud, etc.). No obstante, es frecuente que la reaccin vasospstica grave tenga lugar en la vecindad de una placa aterosclertica coronaria, generalmente no obstructiva, por lo que parece que la disfuncin local del endotelio tiene un papel en la gnesis de este tipo de AI. La importancia capital de reconocer a los pacientes con sospecha de angina vasospstica radica en el hecho de que, al tener un mecanismo fisiopatolgico diferente, tambin son diferentes las medidas teraputicas que producen alivio de los sntomas isqumicos y mejora en la evolucin (en lugar de ser los bloqueadores beta el frmaco preferido, en estos pacientes son los vasodilatadores, como calcioantagonistas o nitratos, los que mejor respuesta teraputica producen, de hecho los bloqueadores beta, que son frmacos vasoconstrictores, pueden empeorar los sntomas). En este sentido, algunos de los SCA secundarios al empleo de cocana (que es vasoconstrictora por estimulacin alfa adrenrgica) son similares a la angina vasoespstica, sin olvidar que la cocana, adems, tiene efectos procoagulantes y se asocia con la aparicin de episodios trombticos coronarios. El diagnstico de sospecha se confirma mediante la prueba de la ergobasina o ergonovina, sustancia derivada del cornezuelo del centeno, que tiene propiedades vasoconstictoras intensas, de forma que en los individuos predispuestos, su empleo intravascular se asocia al desarrollo de espasmo coronario objetivable durante la realizacin de una coronariografa. Angina microvascular o sndrome X Caracteriza a un muy reducido subgrupo de pacientes, generalmente de sexo femenino y con mltiples factores de riesgo coronario, en los que se detecta la presencia de episodios
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de dolor torcico (generalmente asociados al esfuerzo, pero en ocasiones de reposo), en los que se puede detectar, mediante la realizacin de una ergometra o una prueba isotpica, que dichos episodios se acompaan de fenmenos isqumicos cardacos (cambios dinmicos en la repolarizacin en la ergometra o defectos reversibles de perfusin en las imgenes isotpicas) y, sin embargo, el estudio coronariogrfico no muestra lesiones. El diagnstico diferencial fundamental hay que hacerlo con la angina vasospstica, en la que tampoco suele haber lesiones coronarias o stas son poco significativas (la prueba de ergobasina resulta til). El mecanismo fisiopatolgico propuesto, en la actualidad, para este tipo de angina microvascular se basa en la asociacin de una disminucin del umbral del dolor y una inadaptacin del endotelio de la microvascularizacin coronaria, que no es capaz de sintetizar sustancias vasodilatadoras, como el xido ntrico, en cantidades suficientes ante situaciones en las que acontece un incremento de la demanda miocrdica de oxgeno. Por tanto, al ser la disfuncin endotelial el hecho clave en esta enfermedad, el tratamiento se lleva a cabo con frmacos capaces de mejorar las funciones del endotelio, fundamentalmente los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, o las estatinas, as como el nevibolol.

Estratificacin del riesgo

En la figura 2 se resume la recomendacin sobre el protocolo a seguir con un paciente que acude a urgencias con la sospecha elevada de SCA. Del mismo modo que la clasificacin de Braunwald aporta informacin etiopatognica de la AI y permite estratificar a los pacientes para definir el tipo de actitud teraputica ms apropiada, existen numerosas pautas y sistemas de valoracin del riesgo en los episodios de SCASAST. Los principales determinantes del pronstico, de forma resumida, son la probabilidad de enfermedad coronaria previa al episodio de SCA (fundamentalmente los ancianos, los diabticos y los pacientes con mltiples factores de riesgo coronario, pues tienen una mayor extensin y gravedad de las lesiones coronarias), la funcin ventricular y presencia de cardiopatas orgnicas, la forma clnica de presentacin de los sntomas (la angina de reposo constituye junto con la angina postinfarto la de mayor riesgo), el desarrollo de signos y sntomas de insuficiencia cardaca y las alteraciones electrocardiogrficas. Exponemos aqu una tan vlida como otras, adaptada de las recomendaciones de la American Heart Association (tabla 5). Esta determinacin del riesgo en el episodio de SCASAST es la que va a proponer el lugar donde el paciente debe ser tratado (unidad coronaria para los de riesgo elevado, hospitalizacin convencional para los de riesgo intermedio y estudio ambulatorio para los de riesgo bajo, previa realizacin de una prueba de evaluacin pronstica como la ergometra). Por otra parte, es tambin la estimacin inicial del riesgo, unida a la respuesta teraputica, la principal responsaMedicine 2005; 9(39): 2589-2597

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

Elevada sospecha de SCA Hay ascenso persistente del ST?

No

Ingreso en unidad coronaria

ECG diagnstico y/o marcadores positivos (SCA definido)

ECG no diagnstico y marcadores negativos (SCA posible) Observacin Seriar ECG y marcadores (12 horas)

Riesgo alto Ingreso en planta convencional Riesgo medio

Dolor recurrente Cambios elctricos Marcadores positivos

Asintomtico ECG sin cambios Marcadores negativos

S Seguimiento ambulatorio No

Isquemia o disfuncin ventricular

Valorar isquemia (ergometra, istopos, eco-estrs) y si es positiva funcin ventricular (eco) previo al alta o ambulatorio

Fig. 2. Algoritmo de actuacin ante un paciente con sospecha alta de sndrome coronario agudo desde el servicio de urgencias.

TABLA 5

Estratificacin de riesgo en el SCASAST

Riesgo alto (al menos uno de los siguientes) Anamnesis Aceleracin de los sntomas en las 48 horas previas Riesgo intermedio (sin caractersticas de alto riesgo, pero debe haber una de las siguientes) IAM previo, enfermedad vascular perifrica, o vasculocerebral. Uso previo de AAS En reposo, prolongado (> 20 minutos), ya resuelta, con probabilidad moderada o alta de enfermedad coronaria Edad > 70 aos Angina clase III o IV de la CCS de nuevo comienzo en las 2 semanas anteriores, con probabilidad moderada o alta de enfermedad coronaria Riesgo bajo (sin caractersticas de riesgo alto o intermedio)

Caractersticas del dolor

En reposo, continuo, prolongado (> 20 minutos), o no controlable

Hallazgos clnicos

Edema de pulmn Soplo de IM nuevo o agravado Tercer tono Estertores nuevos o agravados Hipotensin, bradi o taquicardia Edad > 75 aos

Hallazgos ECG

Cambios transitorios > 0,05 mV del ST Bloqueo de rama nuevo o supuestamente nuevo Taquicardia ventricular sostenida

Inversiones > 0,2 mV (2 mm) de la onda T Ondas Q patolgicas antiguas

ECG normal o sin cambios

Marcadores cardacos

Elevado (cTnT o cTnI > 0,1 ng/ml)

En cifras lmites (cTnT > 0,01 pero < 0,1 ng/ml)

Normales

IM: insuficiencia mitral: ECG: electrocardiograma; IAM: infarto agudo de miocardio; AAS: cido acetilsaliclico; SCASAST: sndrome coronario agudo sin ascenso persistente del segmento ST; CCS: Canadian Cardiovascular Society.

ble de la decisin sobre la necesidad o no de emplear frmacos antiagregantes que ejercen su efecto mediante la inhibicin de la protena IIb/IIIa plaquetaria (ya que prcticamente slo han demostrado beneficio en los pacientes de alto riesgo) y la necesidad de realizar un estudio coronariogrfico de forma preferente en el paciente. A este respecto hay que resear que, en los ltimos aos, los avances en el campo de la revascularizacin coronaria percutnea no slo en cuanto a la mejora en sus resultados a corto y largo plazo, sino tambin en cuanto a la disminucin de la incidencia de complicaciones con los nuevos catteres, cada vez de menor calibre, vas de acceso (como la radial) y los dispositivos intracoronarios (guas y stent), han supuesto una generalizacin de los procedimientos, de forma que la indicacin de su realizacin en los pacientes con AI se ha ampliado, y la tendencia es a tomar actitudes intervencionistas en todos los pacientes que tengan riesgo alto y muchos de riesgo medio, sin necesidad de realizar pruebas de deteccin de isquemia y evaluacin pronstica previa, como se vena realizando hasta hace unos aos. Las principales complicaciones de la AI son las derivadas de la propia inestabilidad del paciente, que puede desarrollar insuficiencia cardaca congestiva, edema pulmonar (por fallo sistlico o insuficiencia mitral isqumica), shock cardiognico (con hipotensin, oliguria e hipoperfusin generalizada), arritmias (bradicardia sinusal, bloqueos auriculoventriculares, fibrilacin auricular), parada cardiorrespiratoria (generalmente por fibrilacin ventricular), de la inestabilidad de la placa de ateroma (oclusin completa y desarrollo de un IAM) o del empleo de las medidas empleadas en el tratamiento (hemorragias por antiagregacin o anticoagulacin, bradicardia o insuficiencia cardaca por bloqueadores beta o calcioantagonistas, arritmias por inotropos positivos, complicaciones de la coronariografa y/o angioplastia, etc.).
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ANGINA INESTABLE

Pruebas de valoracin funcional

Ecocardiografa
Ya se ha expuesto su utilidad en la AI para realizar el diagnstico diferencial (con entidades como la pericarditis aguda, la embolia de pulmn, diseccin artica, miocardiopata hipertrfica, etc.), para confirmar el diagnstico en casos dudosos, evaluar el grado de repercusin funcional de la isquemia, la presencia de disfuncin ventricular o de complicaciones como la insuficiencia mitral isqumica. Sin embargo, hay que destacar que la sensibilidad y especificidad de la ecocardiografa para descartar la presencia de un SCASAST es baja, por lo que no se recomienda su empleo rutinario en los servicios de urgencias a tal fin.

mal y una ergometra limitada por sntomas negativa suponen que el paciente tiene una supervivencia del 95% a los 5 aos. Por otra parte, el desarrollo de unidades de dolor torcico en los servicios de urgencias generalmente incluye la posibilidad de realizar una ergometra de forma precoz a los pacientes que acuden con dolor torcico sospechoso de isquemia, en los que se descarta un SCA y el riesgo de enfermedad coronaria es bajo o intermedio, con lo que se consigue disminuir el nmero de ingresos por dolor torcico con las implicaciones asistenciales que esto conlleva. La interpretacin de los resultados de la ergometra realizada tras un SCASAST es anloga a la de una realizada en un paciente con sospecha de isquemia cardaca o angina estable, manteniendo los mismos criterios de mal pronstico.

Monitorizacin electrocardiogrfica
El registro electrocardiogrfico continuo en los pacientes con SCASAST ha demostrado ser eficaz no slo para detectar la aparicin de arritmias que compliquen la situacin, sino tambin para valorar la presencia de espisodios isqumicos mediante la monitorizacin del segmento ST, que estn presentes hasta en el 15% de los pacientes. La mayor parte de esos episodios (80%) son asintomticos, y sin embargo se sabe que aquellos pacientes que los presentan en las primeras 48 horas tienen un pronstico peor que aquellos que no los presentan (tasa de IAM o muerte hospitalaria del 31% y del 9%, respectivamente). La sensibilidad para detectar eventos a largo plazo es baja, salvo para los episodios de infradesnivelacin del ST prolongados (ms de una hora).

Pruebas isotpicas y ecocardiografa de estrs

En algunos estudios parecen aportar beneficios adicionales a los de la ergometra convencional en trminos de evaluacin pronstica (dado que ambas presentan una mayor sensibilidad que la prueba de esfuerzo), pero, dada su menor disponibilidad y mayor coste, no se utilizan rutinariamente para la evaluacin pronstica del paciente tras el SCASAST, salvo contraindicacin para realizar la ergometra convencional.

Coronariografa
Es la prueba fundamental a realizar en el paciente con SCASAST de alto riesgo, o en los de riesgo intermedio, en los que las pruebas pronsticas advierten de riesgo incrementado. Las complicaciones de la tcnica son similares a las descritas para los pacientes con angina estable, si bien la probabilidad de que aparezcan es algo mayor, especialmente las complicaciones hemorrgicas, derivado del empleo de frmacos antiagregantes y anticoagulantes que precisan los enfermos con SCASAST. Por otra parte, en muchos de los pacientes que actualmente son sometidos a coronariografa precoz tras un SCASAST se localiza la lesin responsable del cuadro y se procede a su revascularizacin mediante intervencin percutnea en el mismo acto, lo que prolonga la duracin del procedimiento y lo hace ms complejo tcnicamente, haciendo que aumenten las complicaciones fatales, que tienen una incidencia algo menor del 1%. Adems, hoy da en pacientes jvenes (< 45-50 aos) la tendencia es a realizar coronariografa en prcticamente todos los casos tras un SCA, para establecer una adecuada evaluacin pronstica. Actualmente el valor de la coronariografa va mucho ms all de la simple capacidad de objetivar la extensin y gravedad de la enfermedad coronaria, gracias al desarrollo de las tcnicas de revascularizacin percutnea (angioplastia), de forma que una creciente mayora de los pacienMedicine 2005; 9(39): 2589-2597

Ergometra
La prueba de esfuerzo convencional no es segura si se lleva a cabo en los pacientes con un SCASAST o AI en las primeras 48 horas de evolucin desde que se consigui la estabilizacin clnica, ya que el riesgo de inducir eventos isqumicos graves es alto. En la actualidad, en los pacientes catalogados de alto riesgo se suele realizar una coronariografa directamente, pero los que presentan riesgo bajo o intermedio pueden beneficiarse de una estrategia que consiste en la estratificacin del riesgo global del paciente mediante ergometra previa al alta hospitalaria tras las citadas 48 horas de estabilidad con tratamiento mdico, de forma que la prueba sirve para detectar aquellos pacientes en los que se aprecian criterios de mal pronstico, pues a stos se les debera realizar una coronariografa previa al alta para valorar la necesidad y posibilidad de revascularizacin. Dado que la mayora de los eventos adversos ocurren en las primeras semanas desde el SCA, es preferible su realizacin previa al alta en lugar de realizarla de forma ambulatoria. Aunque el valor predictivo positivo de la ergometra para pronosticar eventos isqumicos es limitado, su valor predictivo negativo s es muy alto, de forma que un ECG nor39

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

tes subsidiarios de revascularizacin pueden ser abordados mediante un tratamiento percutneo, sin necesidad de recurrir a la ciruga de by-pass aortocoronario convencional, con lo que esto supone para la estancia hospitalaria y la morbilidad asociadas al procedimiento de revascularizacin. Complicaciones De las complicaciones asociadas al procedimiento, la fundamental es el desarrollo de reestenosis, que es un problema clnico en ocasiones de difcil solucin. La reestenosis se produce en un 20%-40% de las lesiones tratadas mediante angioplastia simple, generalmente en los primeros 3-6 meses tras el procedimiento, como consecuencia de una hiperproliferacin del msculo liso y de la neontima (es, por tanto, una lesin anatomopatolgica diferente de la aterosclerosis) provocada por el dao endotelial que produjo la intervencin, que puede conducir a la reaparicin de la obstruccin hemodinmica de la luz del vaso. Son predictores de riesgo de la misma la diabetes, la actuacin sobre vasos finos o sobre injertos venosos. El empleo de stent (prtesis autoexpandibles, aunque en la actualidad se expanden con un baln de angioplastia sobre el que van montados), ha demostrado disminuir su incidencia en gran medida (en torno al 10%-20%), por lo que en la actualidad se emplean de forma casi rutinaria. Recientemente se han desarrollado unos modernos stent liberadores de frmacos antimitticos o antiproliferativos (rapamicina o paclitaxel) que evitan la hiperproliferacin endotelial patolgica, y consiguen disminuir as la incidencia de reestenosis hasta porcentajes realmente bajos (en torno al 5%-10%), lo que muy probablemente va a suponer una ampliacin en las indicaciones de revascularizacin mediante angioplastia frente a la ciruga convencional. La braquiterapia intracoronaria con el empleo de catteres, generalmente de iridio radiactivo que produce dao por radiacin en la pared arterial y por tanto impide la hiperproliferacin, es otra actuacin que se puede llevar a cabo para evitar esta reestenosis con alta eficacia aunque con dificultades de tipo logstico que la hacen un procedimiento poco generalizado en la actualidad. Mltiples ensayos con numerosos frmacos por va oral para prevenir la reestenosis, han obtenido resultados dispares y nada alentadores (estatinas, inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina [IECA], antagonistas de los receptores de la angiotensina [ARA-II], etc.). Actualmente se investiga la eficacia de los antiproliferativos como la rapamicina por va oral, aunque los resultados iniciales no son muy positivos. Habitualmente la reestenosis aparece entre los 3-6 meses despus del procedimiento, pudiendo detectarse con frecuencia mediante ergometra o por la aparicin de la angina. En ocasiones se precisa la reintervencin percutnea sobre el vaso, con mayor dificultad tcnica y resultados, en general, peores que en el procedimiento nativo, e incluso a veces la revascularizacin quirrgica. Otro problema que puede aparecer tras la realizacin de una angioplastia con stent es la trombosis aguda o subaguda (en el primer mes) secundaria a la disrupcin endotelial que produce el mismo. Clnicamente se presenta como un SCA
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en un paciente sometido recientemente a una intervencin coronaria percutnea. Este problema es excepcional si se realiza un adecuado tratamiento antitrombtico periprocedimiento (con el empleo de cido acetilsaliclico [AAS], clopidogrel, heparina convencional o de bajo peso molecular y, en determinados casos, de inhibidores de la glucoprotena IIb/IIIa) y tras el mismo (manteniendo la doble antiagregacin con AAS y clopidogrel al menos un mes despus la angioplastia con stent, 6-12 meses en caso de emplear stent liberadores de frmacos o de forma indefinida tras la braquiterapia). La anticoagulacin oral supone una alternativa algo menos eficaz y con mayor riesgo de complicaciones. Actualmente se ha generalizado el empleo de dispositivos de cierre percutneo del punto de puncin por diversos mecanismos que consiguen la deambulacin y alta precoz del enfermo, al evitar el reposo con o sin vendaje compresivo durante 24 horas que se suele realizar tras la puncin arterial femoral. Tambin por este motivo se emplea cada da ms el acceso radial.

Seguimiento clnico de los pacientes

El paciente con AI, una vez dado de alta, precisa de seguimiento peridico para evaluar el resultado de las intervenciones teraputicas encaminadas al control de la enfermedad coronaria y de los factores de riesgo acompaantes, y detectar de forma precoz los signos de una nueva inestabilizacin o del desarrollo de reestenosis en caso de haber sido intervenido de forma percutnea. Al igual que ocurre con los enfermos con ngor estable, es prioritaria la modificacin de hbitos de vida (ejercicio fsico, dieta cardiosaludable, abandono del tabaco, prdida de peso, etc.) y el control estricto de los factores de riesgo coronario para minimizar la progresin de la enfermedad. Los objetivos teraputicos en el control de los mismos son anlogos a los anteriores. En las visitas peridicas son necesarias la anamnesis y exploracin rutinarias, el electrocardiograma para detectar isquemia o el desarrollo de ondas Q asintomticas. La radiografa torcica se indica en casos de disfuncin ventricular. Ante la aparicin de signos de inestabilizacin de la situacin (aparicin de angina en un paciente previamente asintomtico o progresin de la misma en paciente con ngor estable) es necesario valorar la realizacin de una coronariografa. A los pacientes sometidos a revascularizacin percutnea suele prescribrseles la realizacin de una de deteccin de isquemia no invasiva (ergometra convencional en general) para realizar a los 6-12 meses, pues en caso de que haya habido desarrollo de reestenosis es en ese tiempo en el que se suele evidenciar clnicamente. Si el resultado es positivo, hay que realizar una nueva coronariografa. El ecocardiograma se indicar siempre que la situacin clnica del paciente as lo aconseje (deterioro, aparicin de complicaciones, etc.), pues es una tcnica no invasiva, fcilmente reproducible, de bajo coste y alta rentabilidad.
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ANGINA INESTABLE

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