1 SUFRIMIENTO FETAL AGUDO (SFA) El bienestar fetal intrauterino depende de la suficiencia de los intercambios transplacentarios.

El feto requiere para regular su homeostasis de un aporte adecuado de O2 y nutrientes de parte de la circulacin materna, y de la eliminacin de los desechos de su metabolismo. Segn la causa la interferencia con este intercambio se presentar lentamente o ms rpida//, pudindose distinguir: o SF agudo o SF subagudo o SF crnico

SFA y trabajo de parto: Si durante el trabajo de parto se produce una perturbacin brusca e intensa de dicho intercambio, las consecuencias inmediatas son: 1.) del aporte de O2 y glucosa hipoxia e hipoglucemia 2.) de CO2, cidos lctico y pirvico, por: Dificultad de su eliminacin Aumento de su produccin por degradacin en anaerobiosis de las reservas de glucgeno Cuadro de: hipoxemia, hipercapnia y acidosis metablica, que de persistir puede superar los mecanismos compensadores del feto y llevar al SFA. Respuesta fetal frente a la hipoxia: Depende de las caractersticas de la hipoxia (velocidad de instauracin, profundidad y duracin) y de otros factores (estado de oxigenacin previo, EG). Se distinguen 2 tipos de respuestas: 1.) Respuesta tipo 1: o Redistribucin de flujo sanguneo favoreciendo cerebro, corazn y GSR o Aguda: FCF (al comienzo puede no cambiar, pero se reducen la variabilidad y desaparecen las aceleraciones) o Prolongada: catecolaminas o Corregida: taquicardia de 30-60 minutos (signo de alerta) o Estas alteraciones pueden no comprometer la vida del feto pero son graves en el perodo neonatal (la hipoxia tisular pulmonar repercute en la produccin de surfactante) 2.) Respuesta tipo 2: o Se produce el cambio del metabolismo aerbico al anaerbico, que conduce a la acidosis metablica a la que se suma la acidosis respiratoria por la retencin de CO2 acidosis mixta o Puede producirse dao cerebral si la hipoxia es severa y prolongada o El agotamiento de las reservas de glucgeno y la alteracin de los sistemas enzimticos lleva a la falla cardaca, al dao tisular irreversible y, final//, a la muerte fetal Causas de SFA: Se las puede clasificar de acuerdo a qu circulacin es la afectada:

Circulacin materna Hipoventilacin Neumopatas Cardiopatas Hipotensin Compresin aorto-cava Anemias

Circulacin interteroplacentaria - Constriccin y esclerosis de los vasos por: o Gestosis o DBT o HTA esencial - Hemorragias por: o Placenta previa o Desprendimiento

Circulacin umbilical Circular ajustada Procbito Procidencia

Nota: respecto a la constriccin de los vasos, se puede agregar en el trabajo de parto, la compresin durante la contraccin de los vasos que atraviesan el miometrio. En condiciones normales, la circulacin se interrumpe con presiones intra-amnitica > a 70 mm Hg, pero en placentas daadas puede aparecer con < de 50 mm Hg. Existe un caso especial de SFA dado por la anemia fetal propia de la isoinmunizacin por factor Rh. => de esta manera, los factores que hemos considerado son capaces de provocar una perturbacin hemodinmica brusca durante el trabajo de parto, que conduzca a un SFA. Cmo se mide el compromiso fetal: 1.) Expulsin de meconio en el lquido amnitico: Episodio de hipoxia transitorio cambios circulatorios en el feto: - Vasodilatacin en los parnquimas esenciales (cerebro, corazn) - Vasoconstriccin a nivel intestinal, muscular, cutneo, entre otros El meconio es el contenido normal del intestino fetal la vasoconstriccin intestinal produce hiper-peristaltismo y relajacin del esfnter anal se vuelca el meconio en el saco amnitico. Durante el trabajo de parto, se lo descubre habitual// al romperse espontnea o intencional// la bolsa de las aguas. De acuerdo a sus caractersticas podemos determinar su antigedad: Reciente: es pastoso, suspendido en el lquido amnitico y de color verde rutilante (pur de arvejas). Ms antiguo: est disuelto en el lquido amnitico, sin grumos y con un color verde oscuro (mate cocido). La expulsin de meconio traduce entonces un episodio de hipoxia transitorio, que si no se acompaa de otras manifestaciones de SF, se lo debe considerar como un signo de alarma (la mortalidad asociada a la emisin de meconio es baja). Otras causas de aparicin de meconio: - Proceso fisiolgico de maduracin intestinal (se ve ms en embarazos prolongados).

3 Corioamnionitis. 2 a estimulacin vagal (compresin transitoria del cordn o del polo ceflico).

2.) Monitoreo fetal o cardiotocografa fetal: La actividad cardaca del feto comienza alrededor de los 21-28 das desde la concepcin. Si bien posee automatismo, el SNA acta coordinando el ritmo cardaco para adaptarlo a las necesidades del organismo. El monitoreo fetal se expresa en un grfico donde el eje de las ordenadas corresponde a la frecuencia cardaca y el eje de las abscisas al tiempo (estudia como se comporta la FCF en funcin del tiempo). Valora 4 parmetros de actividad cardaca fetal: FC fetal: es normal entre 120-160 lpm Variabilidad: es la variacin de frecuencia que hay entre latido y latido (por la interrelacin simptico-parasimptico). Es normal entre10-25 (serruchito). Ascensos o aceleraciones: son aceleraciones transitorias de la FCF por encima de 15-20 lpm (su ausencia indica una cierta desconexin entre el feto y su entorno). Deceleraciones: descensos de la lnea de base de ms de 15 lpm, durante ms de 15-20 segundos (no estn presentes en condiciones normales) DIP tipo I: las + frecuentes, coinciden con las contracciones (estimulacin vagal por compresin de la cabeza fetal). DIP tipo II: decalaje de 20 seg respecto a la contraccin (son graves, indican acidosis fetal). DIP tipo III: inconstantes, suelen sugerir patologa del cordn (ptico intermedio). Signos de alarma: Deceleraciones variables Deceleraciones tardas aisladas y con variabilidad conservada Taquicardia fetal mantenida Disminucin de la variabilidad Signos severos: Deceleraciones tardas o DIP tipo II persistentes con prdida de la variabilidad Desaparicin de la variabilidad, registro plano (no relacionado con sueo fetal, prematurez extrema o drogas) Bradicardia fetal basal persistente o progresiva Patrn sinusoidal

3.) pH en cuero cabelludo fetal o test de Saling: El examen de sangre fetal es un procedimiento transvaginal que se realiza durante el trabajo de parto. Para este procedimiento se limpia el cuero cabelludo del feto, se punza y se oma una pequea muestra de sangre para evaluarla. Es necesario que la madre est quieta y con cierta dilatacin del cuello uterino y las membranas rotas. No se realizar en HIV o VHC (aumenta el riesgo de transmisin al feto). La tcnica de Saling permite evaluar el estado de acidosis fetal:

4 pH normal: 7,25-7,35 pH intermedio: 7,20-7,25 pH bajo: < 7,20 Complicaciones de la tcnica de Saling: Sangrado Hematoma en cuero cabelludo del feto Infecciones

4.) Oximetra de pulso: Mide el % de saturacin de O2 fetal. El sensor del oxmetro se coloca a travs del cuello uterino despus de la rotura de membranas y se aplica en el carrillo fetal (parte carnosa de la cara). Este mtodo a diferencia del monitoreo fetal, tiene la capacidad de medir directa// el estado de O2 en tiempo real y valorar minuto a minuto la oxigenacin fetal. La saturacin vara entre 30-70%, < a 30% nos habla de hipoxia fetal. Este mtodo es til para aquellos casos donde la FCF es intermedia (no es normal pero tampoco compatible con SFA); la oximetra define si se requiere nacimiento urgente o no. No presenta efectos adversos (solo impresiones cutneas transitorias).

Conducta: Signo leve leve leve Meconio asilado DIP I DIP III espordico y Bradicardia basal Tauicardia basal Meconio + alteraciones FCF DIP II DIP III repetido y grave Bradicardia basal grave Taquicardia basal grava Variabilidad de la basal mnima o nula Medicin de pH fetal > 7,20 < 7,20 Conducta activa Conducta activa: Primero debe mejorarse al feto intratero y luego proceder a la extraccin. Reanimacin intrauterina: 1.) Decbito lateral: evita la compresin por el tero gravdico de la aorta, ilacas primitivas y vena cava inferior, que supone el decbito dorsal. Permite un correcto flujo sanguneo que favorece los intercambios feto-maternos. 2.) Administracin de O2 a la madre: debe ser discontinua, por perodos no > a hora.

Actitud expectante

5 3.) Administracin de tero-inhibidores (frmacos B-adrenrgicos): actan restableciendo los intercambios feto-maternos por 2 mecanismos: Inhibiendo las contracciones uterinas Provocando vasodilatacin a nivel de la circulacin tero-placentaria Estas medidas deben ser aplicadas de inmediato al diagnstico y lo ms rpido posible. Es frecuente que exista un perodo inevitable entre la indicacin de cesrea y su realizacin, es por ello que los procedimientos de reanimacin intratero deben llevarse a cabo siempre. Cesrea de urgencia